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Valoración y evaluación del dolor Versión imprimible

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Contenido

GENERALIDADES

- La valoración del dolor debe ser individualizada.
- Debido al gran número de características intrínsecas y extrínsecas ligadas al dolor , su evaluación es a menudo difícil y obliga a recurrir a diversas tecnicas que engloban aspectos verbales , conductuales y fisiológicos.
- La valoracion del dolor es importante porque:

      1. Una mala valoración del dolor implica una mala decisión terapéutica [1] y viceversa, una evaluación correcta del dolor se asocia con a un buen tratamiento del mismo [2]
      2. Es necesaria para valor la eficacia de diferentes tratamientos [3] [4]

Cuadro1.jpeg

- A la hora de valorar el dolor debemos tener en cuenta:

    • 1.- La SUBJETIVIDAD DEL DOLOR: nadie mejor que el propio paciente sabe si le duele y cuánto le duele. La valoracion por parte del paciente a cerca de su propio dolor se ve muy influenciada por la dimnesion psicosociologica, que a su vez depnde del nivel sociologico (Cultura y valores culturales, valores etico/religiososo, contexto social)y nivel individual (personalidad, cualificacion del dolor, tolerancia, aceptacion, resoancias del paciente que dependen de su estado de animo, como inquietud, exasperacion, resignacion, utilizacion, desesperacion, derivacion. Existen ademas circunstancias especiales, como los cuedros de insensibilad al dolor.

Fig.1

    • 2.-Los CAMBIOS EN LA INTENSIDAD del dolor a lo largo del dia. Estos cambios siguen un patron circadiano [5]
    • 3.-La EXISTENCIA DE UNA SINTOMATOLOGÍA ACOMPAÑANTE AL DOLOR :
      • (1) Fisiológica: ejm: aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, sudoración o palidez.
      • (2) Conductual: ejm: llorar, gemir , tensar los músculos o hablar sobre el dolor que sienten.

- Dos son las premisas que deberán cumplir cualquier método cuyo objetivo sea medir el dolor:

      1. FIABILIDAD (error de medida que puede cometerse al utilizar un instrumento determinado)
      2. VALIDEZ (capacidad de un instrumento de evaluación para conseguir el objetivo que pretende).
      3. VERSATILIDAD( posibilidad de utilización en distintos tipos de dolor y ámbitos)
      4. APLICABILIDAD (no precisar de un entrenamiento especial para su aplicación).

COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN DEL DOLOR

Evaluación clínica

Anamnesis

- Orientada hacia la obtención de respuestas sobre las características clínicas del dolor : inicio del dolor y tiempo de evolución, localización, perfil temporal, severidad, la calidad , factores que alivian o empeoran el dolor y tratamientos analgésicos recibidos.
- Dirigida a la búsqueda de la etiología del dolor experimentado intentando dar respuesta a si corresponde a un síndrome de dolor específico, su extensión y progresión de la enfermedad.
- Debe servir para poder identificar los principales componentes del dolor- especialmente el componente nociceptivo y/o neuropático del dolor estudiado- ( fig 2 ).

    • Cuadro22.jpeg

- Como recordatorio podemos utilizar el acronimo ALICIA:

    • Aparicion
    • Localizacion
    • Irradiacion
    • Caracteristicas
    • Intensidad
    • Alivio

-Las escalas utilizadas para la valoración del dolor se explican con más detalle en un apartado específico denominado Escalas para la valoración del dolor.

Examen físico

General

- Hay que prestar atención a elementos como estado general, estado de la piel ( cambios tróficos , edema, elementos inflamatorios, cambios de coloración, cambios temperatura, cambios en la sudoración) , perfusión proximal y distal, búsqueda de efectos secundarios a las medicaciones sobre diferentes sistemas
- Generalmente se valora la sintomatologia acompañante al dolor, tanto fisiológica (aumento de la TA y FC , sudoración o palidez) como conductual (llorar , gemir , tensar los músculos o hablar sobre el dolor que sienten). No obstante, en contra de lo que generalmente se piensa , ninguno de los signos físicos mantiene una relación proporcional a la magnitud del dolor experimentado por el paciente. Lo cierto es que incluso cuando el dolor es intenso , hay períodos de adaptación fisiológica y conductual , lo que conlleva a períodos de signos mínimos de dolor o ausencia total de estos. Así:

      1. Fisiologicamente, el cuerpo busca el equilibrio , ya que algunas respuestas fisiológicas no podrían mantenerse sin que al final se produjera un daño para la persona , por lo que estos parámetros pueden regresar a la normalidad durante períodos de tiempo.
      2. Conductualmente, también se produce la adaptación, ya que el dolor es agotador y este agotamiento puede hacer que el paciente se quede dormido ; es muy frecuente entre los profesionales de la salud oir comentarios como “ no se pone el calmante porque está dormido “ , haciendo sinónimos el sueño y la ausencia del dolor . Como se sabe bien en el contexto anestésico , esta asunción es incorrecta.
Neurológico

- El examen sensitivo ha de ser muy exhaustivo ya que debe de evaluarse la presencia de alodinia, hiperalgesia, hipoestesias, anestesias, etc . Para ello hay herramientas como los algómetros de presión , los filamentos de von Frey o los estimuladores con termostato.

- Últimamente ha resurgido un viejo método para la evaluación de la sensibilidad del paciente a distintas modalidades sensitivas como es la exploración sensorial cuantitativa computerizada ( ESCC ) – quantitative sensory testing ( QST)- . Este último método es una línea prometedora en dolor neuropático.

Osteomuscular

-Hay que examinar el sistema osteomuscular sobre el que repercuten múltiples patologías dolorosas .


Valoración psicológica del paciente

- La evaluacion psicologica forma parte del examen global del paciente con dolor y así ha de explicarse al individuo antes de llevarse a cabo. El objetivo fundamental es conocer si existen factores conductuales y psicológicos asociados al cuadro doloroso , así como determinar la necesidad de tratamiento psicológico apropiado.

Exploraciones complementarias

- Son todas aquéllas que ayuden a comprender los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a un dolor.

- De entre ellas destacan el estudio de velocidad de conducción nerviosa, electromiografía, termografía , potenciales evocados cerebrales , RMN funcional , PET y la prueba térmica cuantitativa somatosensorial.

ESCALAS PARA LA VALORACIÓN DEL DOLOR

- Con el fin que la valoración del dolor sea lo más individualizada y correcta posible se han ido creando y validando una serie de escalas. Estas escalas se suelen sistematizar según sean :

- Estas escalas se suelen aplicar durante la anamnesis del paciente con dolor

VALORACIÓN DEL DOLOR EN DETERMINADAS SITUACIONES

ATENDIENDO AL TIEMPO DE INSTAURACIÓN DEL DOLOR:AGUDO VS CRÓNICO

La valoración del dolor suele variar según consideremos si el dolor es agudo o crónico

ATENDIENDO AL TIPO DE DOLOR SEGÚN MECANISMOS NEUROFISIOLÓGICOS : NOCICEPTIVO VS NEUROPÁTICO

- La valoración del dolor depende de la correcta identificación de los mecanismos fisiopatológicos que lo producen
( figura __ )

    • Tipo dolor.png

- Para ver más información ver los partados específicos  :

OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL DOLOR

PSICOLOGÍA DEL DOLOR

DOLOR Y NEUROIMAGEN

MODELOS DE DOLOR

UNIDADES DE DOLOR

BIBLIOGRAFÍA

  1. Von Roenn JH , Cleeland CS, Gonin R , et al . Physician attitudes and practice in cancer pain management . Annals of Internal Medicine 1993 ; 119 : 121 - 126
  2. Gould TH , Crosby DL, Harmer M , et al . Policy for controlling pain after surgery : effect of sequential changes in management . British Medical Journal 1992 ; 305 : 1187 - 1193
  3. Collins SL, Edwards J , Moore RA, et al . seeking a simple measure of analgesia for mega-trials : is a single global assessment good enough ? Pain 2001 ; 91 : 189 - 194
  4. Jenkinson C , Carroll D , Egerton M , et al . Comparison of the sensitivity to change of long and short form pain measures. Quality of Life Research 1995 ; 4 : 353-357
  5. Labrecque G , Vanier MC . Biological rhytms in pain and in the effects of opioid analgesics . Pharmacol Therapeut 1995 ; 68 : 129 - 147

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