Acido hialurónico

Última actualización el 08/02/2022

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Introducción

El ácido hialurónico (AH)  es un polisacárido de alto peso molecular que se encuentra de forma natural en numerosos tejidos y órganos del cuerpo humano  -  Ejm  : epidermis, tejido conectivo, cartílagos, líquido sinovial, ojos, etc.- . Esta sustancia  es biocompatible con el cuerpo humano. Una de sus propiedades más importantes es la capacidad para atraer y retener el agua, lo que hace que esos tejidos se mantengan en buenas condiciones .

Cabe  reseñar :

1.-El ácido hialurónico es una sustancia viscosa y elástica que normalmente fabrica la articulación y que compone el líquido sinovial. En su estado normal, este líquido sinovial es muy rico en ácido hialurónico, que lubrica las superficies articulares por sus propiedades viscosas y las protege de los golpes por sus propiedades elásticas. Cuando se desarrolla la artrosis, el líquido sinovial pierde ácido hialurónico, lo que hace al cartílago más vulnerable a las fuerzas de fricción y compresión.

2-.Hay un abanico de presentaciones comercializadas con diferentes cantidades, concentración y PM de AH, volúmenes y número de administraciones, que permiten realizar una terapia individualizada por paciente. 

3.-Se  emplea como  técnica de viscosuplementación  en las  infiltraciones intraarticulares. En este  sentido fue usado por primera vez como terapia farmacológica para osteoartrosis de rodilla en los años 70 1. y fueron aprobados por primera vez en Japón e Italia en 1987 y en EE.UU. en 19972 . En la  actualidad se emplean en diferentes articulaciones que  presentan  cambios degenerativos, artrosis o afectación del cartílago como la rodilla aunque la cadera y el tobillo

4.-Las inyecciones de ácido hialurónico buscan  disminuir el dolor articular y mejorar el estado funcional de la articulación artrósica o degenerativa, más particularmente,  de la rodilla.   Esta  sustancia actúa más lentamente que las infiltraciones de corticoides intraarticulares, pero su efecto es más duradero, y puede durar entre 6 meses y 1 año.  Asimismo  se  emplea  en pacientes  con condropatías rotuliana o en otras localizacione.  Algunos estudios científicos sugieren que podrían ralentizar la evolución de la osteoartrosis aunque se están ampliando estos conocimientos en la actualidad sin evidencias a día de hoy. 

5.-En casos de condropatías en pacientes más jóvenes por lo general se aplican varias inyecciones semanales. En artrosis más evolucionadas es habitual una sola inyección cuyo efecto puede abarcar desde 6 meses a un año no pudiendo asegurar su efecto

 

Generalidades

  • El ácido hialurónico (AH)  es un glicosaminoglicano presente en todos los tejidos del cuerpo, matriz extracelular y revistiendo vasos sanguíneos. En el ser humano, es abundante en la piel, y está presente en el humor vítreo, el cordón umbilical, el líquido sinovial, el tejido esquelético, las válvulas cardíacas, el pulmón, la aorta, la próstata, la túnica albugínea, los cuerpos cavernosos y esponjoso del pene.
  • Es producido principalmente por células mesenquimales además de otros tipos. Más específicamente , se sintetiza en la membrana plasmática en lugar del aparato de Golgi -  a diferencia del resto  de los  glicosaminoglicanos- . Esta síntesis  la lleva a cabo unas enzimas de membrana denominadas sintasas del ácido hialurónico, de las que hay tres tipos en vertebrados (HAS1, HAS2, HAS3) y se expresan de forma diferencial en los tejidos. La síntesis ocurre en la cara citosólica de la membrana plasmática donde se van ensamblando los monosacáridos, y a medida que se va sintetizando la cadena de ácido hialurónico va siendo transferida al espacio extracelular. Aunque las tres enzimas sintetizan ácido hialurónico, la HAS2 es la que parece sintetizar las cadenas más largas. Curiosamente un gen homólogo al de la enzima HAS1 se ha encontrado también en algunas bacterias, las cuales lo sintetizan para aumentar su movilidad, probablemente estas bacterias captaron el gen de los animales
  • En un hombre medio de 70 kilogramos de peso puede haber una cantidad total de 15 gramos de ácido hialurónico en su cuerpo, y un tercio de éste se degrada y sintetiza cada día.. Se sintetiza en la membrana plasmática por la enzima del Ácido Hialurónico Sintasa (AHS)
  • Se encuentra en la matriz extracelular y en la superficie celular de la mayoría de los tejidos humanos.
  • En 1986, Balazs et al. propusieron el nombre de ?hyaluronan? (hialuronato) para referirse tanto al AH como a su sal (hialuronato sódico). Este término hace referencia por tanto a la molécula independientemente de su estado de disociación3
  • El ácido hialurónico es igual en todo el cuerpo y debido a esto es biocompatible al ser aplicado en los seres humanos, tiene diversos usos que lo hacen actualmente objeto de investigaciones. 

Nombre comercial y forma farmacéutica

  • El  ácido  hialurónico  se presenta como  un producto inyectable en forma de gel para inyectar en las zonas a tratar. Hay fundamentalmente dos tipos:
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    • Reticulado: se presenta en forma de gel (densa), lo que permite que mantenga la estabilidad durante más tiempo (6 a 9 meses).
    • No reticulado: es líquido y conserva su estabilidad durante menos tiempo (aproximadamente 3 meses).

 

  • Existen  múltiples productos de AH autorizados como productos sanitarios y uno como medicamento, el Hyalgan®. Estas presentaciones difieren en cantidades, concentración y peso molecular de AH, volúmenes y número de administraciones. El registro de estos productos como medicamentos en lugar de como productos sanitarios supone la realización de ensayos clínicos de mayor calidad que permitieran una mejor selección.
En la  actualidad  existe  un abanico de presentaciones comercializadas con diferentes cantidades, concentración y peso molecular  de AH, volúmenes y número de administraciones, que permiten realizar una terapia individualizada por paciente
Si  nos  centramos  en el  PM  : hay  AH  de alto peso molecular, representados por hylano G-F, que son moléculas de hialurónico entrecruzadas y preparados de bajo peso molecular.
  • Método de obtención
    • Originalmente se obtenían los preparados de AH de tejidos de origen animal, en concreto de la cresta de gallo4, 5, mediante procesos de extracción y purificación. Posteriormente se han desarrollado otras vías de biosíntesis como la biofermentación a partir de cultivos bacterianos de especies de estreptococo.
    •  De las presentaciones actualmente disponibles tan solo Hyalgan® y Synvisc® se obtienen a partir de la cresta de gallo. Estos productos podrían provocar reacciones de hipersensibilidad en pacientes con alergia a proteínas procedentes de aves, por tanto, están contraindicados en este grupo de pacientes.
    •  Las presentaciones obtenidas por medios biotecnológicos a partir de bacterias podrían, por su parte, producir infecciones por bacterias Gram positivo, como se describe en la información de algunos de estos productos.
Recordar : La diferencia en los métodos de obtención de las preparaciones de AH no tiene repercusión en la eficacia6

 

  • Composición  :

    • Algunos preparados poseen algunas peculiaridades en lo que respecta a su composición:

  1.  El Monovisc®, el Fermathron® y el Durolane® son ligeramente reticulados. La técnica por la que se consiguen estos entrecruzamientos difiere de unos productos a otros.
  2. El Synvisc® está compuesto por hilanos, productos derivados del hialuronato (sal sódica de AH), en concreto por hilano G-F 20. Éste contiene polímeros entrecruzados de hilano A e hilano B producidos a partir de un extracto aviar altamente purificado. El hilano A tiene un PM medio de aproximadamente 6.000 KDa y el hilano B es un gel hidratado12. Esta estructura le confiere una permanencia más prolongada en la articulación, pasando de 72 horas para AH fluidos a 44-58 días.
  3. Renehavis® es una combinación de un AH de bajo (1.000 KDa) y alto PM (2.000 KDa) que aporta, en una sola inyección, propiedades de viscoinducción y viscosuplementación.
  4.  Hymovis® introduce una mínima modificación química al AH, la adición de una cadena alquílica con grupos amida. Sus cadenas laterales alquílicas y los grupos amida asociados forman interacciones hidrofóbicas reversibles que aumentan la viscosidad y elasticidad del producto. Al contrario que los AH reticulados, con enlaces rígidos, Hymovis puede recuperar completamente su elasticidad tras impactos mecánicos repetidos, mecanismo descrito como tecnología MO.RE®. Además es más resistente a la despolimerización por la hialuronidasa con respecto al AH no modificado lo que le confiere mayor tiempo de permanencia en la articulación22.
  5. Otras presentaciones combinan AH con otros productos como triamcinolona (Cingal®), sulfato de condroitina (Arthrum HCS®) o sorbitol (Synalis va®). La combinación de un corticoide con AH proporciona un alivio a corto plazo del dolor por la acción del corticoide y un efecto a largo plazo de lubricación y soporte mecánico proporcionado por el AH17.
  • La mayoría de las presentaciones están diseñadas para su administración por vía intraarticular. En la tabla 1 se resumen las características de las preparaciones con alguna peculiaridad en cuanto a la composición y a la vía de administración.

Tabla  1.  AH  con  alguna peculiaridad por vía de administración o composición   (  sacada de 7 ) 

 

Características químicas

  • El AH es un polímero lineal de alta viscosidad compuesto por unidades repetidas de N-acetil-D-glucosamina y D-glucoronato sódico unidos en posición ?-1,3 y ?-1,4 por puentes glucosídicos8
  • Para el manejo  del dolor y  aumentar la vida media dentro de la articulación, el AH ha sido modificado, aumentando su peso molecular para lograr un aumento en su vida media 9; creando así varios tipos de AH, los cuales han sido enmarcados dentro de un mismo grupo terapéuticoSin embargo, enmarcarlos dentro de un solo grupo ha generado controversia sobre si deben o no ser incluidos todos los AH dentro de un mismo grupo farmacológico 10. Esto es debido a que se han encontrado diferencias tanto en su eficacia como en su seguridad, atribuidas a las diferencias en el peso molecular. Los AH de alto peso molecular son los que podrían producir una mejor respuesta clínica, con una eficacia y seguridad mayor que los de bajo peso molecular (16)

Farmacocinética

  • El AH, tras su administración, se distribuye fundamentalmente entre el líquido sinovial, los ligamentos y músculos próximos a la articulación11. Se metaboliza fundamentalmente en el hígado, siendo excretado parcialmente por vía urinaria en forma de N-acetil-D-glucosamina y D-glucosamina. Sin embargo, alrededor del 80% de la dosis administrada por vía IA se excreta como CO2 a través del aparato respiratorio11
  • El AH es "limpiado" de la articulación artrósica en menos de 1 día 9; por esta razón, para aumentar la vida media dentro de la articulación, el AH ha sido modificado, aumentando su peso molecular para lograr un aumento en su vida media 9; creando así varios tipos de AH, los cuales han sido enmarcados dentro de un mismo grupo terapéutico
  • El metabolismo del Ácido Hialurónico (AH) es muy dinámico. La vida de las moléculas de AH puede variar entre 1 y varios días. Se degrada por varios tipos de enzimas: Hialuronidasa, beta-D glucoronidasa, betaD-N-acetil-hexosaminidasa; siendo la primera la má importante.También se puede degradar en los lisosomas tras endocitosis mediada por receptor. En aquellos tejidos que están bien drenados por vasos linfáticos se suele eliminar el ácido hialurónico por la vía linfática, si el área de drenaje no puede seguir la linfática, se utiliza la vía hemática desde donde pasa a la sangre y es degradado fundamentalmente por las células endoteliales de los capilares sinusoidales en el hígado; el 30% del AH se elimina a través del hígado. Una parte del AH también se elimina en los propios nódulos linfáticos y 1% es excretado diariamente por los riñones.12

Mecanismo de acción

  • El ácido hialurónico contrarresta el efecto del envejecimiento en la piel, en particular la formación de arrugas, reemplazando el volumen de líquido perdido; además incrementa la producción de colágeno y afecta la morfología de los fibroblastos.
  • Las propiedades atribuidas al AH como agente en el manejo de la osteoartritis  sintomática son13:
  1. Promover la viscoelasticidad y asociarse a una condroprotección secundaria a la reducción de la apoptosis del condrocito y a un aumento en la proliferación de los mismos, así como al estímulo en la síntesis de proteoglicanos (por tanto, no sólo suplementa sino que, además, promueve la producción intrínseca de líquido sinovial).
  2. Efecto mecánico: actúa como lubricante en la interacción física y mecánica entre tejidos adyacentes, y como soporte viscoelástico manteniendo la separación entre tejidos-->  Previenie la degeneración por disminución de la fricción y mejora de la absorción de impactos a nivel articular 14.
  3. Efecto antinflamatorio :  se le atribuye al AH un efecto inhibitorio de la expresión de algunos mediadores pro inflamatorios como IL-1beta, IL-8, IL-6, PGE2 y el factor de necrosis tumoral (TNF alfa). T
  4. Efecto analgésico :  atribuido a la interacción del AH con las terminaciones nerviosas a nivel articular y a una reducción de la acción de los nociceptores articulares secundario al efecto mecánico ya descrito 14.

  • Se sostiene que el AH exógeno presenta algún mecanismo biológico porque el producto desaparece de la articulación en 1-2 días y el efecto dura meses15    El mecanismo de acción  no se conoce con exactitud. Se cree que el AH exógeno induce la síntesis de AH endógeno; posiblemente estimulando el proceso de regeneración articular. En los estudios in vitro de las articulaciones con artrosis los sinoviocitos expuestos al AH exógeno mostraron nueva síntesis de AH.16

 

El objetivo del tratamiento de AH  sería tanto la atenuación del dolor y de la impotencia funcional como la restauración de la homeostasis articular. Se piensa que a corto plazo el efecto terapéutico se debe a las características físicas del fármaco. A largo plazo la recuperación de la movilidad, favorecida por la disminución del dolor, promovería una serie de acontecimientos que restaurarían el flujo transsinovial, con lo que la articulación recuperaría su metabolismo normal y el líquido sinovial sus propiedades reológicas 

Lugar de acción

  • Intraarticular    (  ver  efectos en mecanismo de acción  )  

Acciones farmacológicas

Efecto analgésico
  • El efecto analgésico se produce durante un periodo de tiempo breve.
  • La viscosuplementación tiene un alivio del dolor retardado con poco efecto observado en las dos primeras semanas tras la inyección17, 18. Sin embargo su efecto es más duradero que el de los corticoides18, 1920 
  • La duración de la eficacia del HA en las articulaciones depende en cierta medida de sus características de PM, cantidad y concentración pero no solo de éstas ni en relación proporcional con las mismas.No obstante , la bibliografía no permite discernir cuales son las características determinantes para la eficacia de estos productos, la cantidad de AH, el volumen, el PM, la concentración o el número de enlaces cruzados21
Otros efectos clínicos
  • En dermatología :   El ácido hialurónico, como potente atrayente de agua  permite la hidratación de la piel por la acción fisiológica de retención acuosa;2223 además proporciona firmeza y suavidad en la piel por la lubricación de las fibras de colágeno;(3) sirve como barrera defensiva ya que impide el movimiento de ciertos patógenos. 
  • En el área de ortopedia proporciona estabilidad mecánica a las articulaciones24
  • En oftalmología lubrica la superficie conjuntival, debido que provoca la hidratación y aumento de viscosidad, así como retención de fluidos en la superficie del ojo; facilita el transporte de solutos iónicos y la homeostasis25.
  • En oncología sirve para el impulso de la migración celular con la curación de las heridas.

Posología y administración

El AH   se  administra   por  vía intraarticular  

  • La selección de una u otra presentación de AH dependerá también de la articulación a tratar. Para las articulaciones pequeñas se utilizaran las presentaciones de bajo volumen. También hay que tener en cuenta las preferencias del paciente, como la preferencia a recibir menor número de inyecciones, eligiendo en este caso las presentaciones de una sola administración. 
  • Un ciclo de tratamiento con AH, en general, requiere varias administraciones. Habitualmente se administran una vez a la semana durante 3-5 semanas consecutivas26, 27. Sin embargo,  hay disponibles  presentaciones de administración única con cantidades de AH que van desde 20 mg en Durolane SJ® a 88 mg en Monovisc® (Tabla 1). Para las articulaciones pequeñas hay presentaciones de bajo volumen (1 mL), Durolane SJ®, Ostenil mini®, Orthovisc mini® o Suplasyn md® de 0,7 mL (Tabla 3). En última instancia, el número de infiltraciones variará según la situación clínica de cada paciente y la evolución de su patología.
Las presentaciones que requieren una inyección única pueden ser más cómodas para el paciente ya que reducen el número de visitas a un centro hospitalario y el número de inyecciones, con el consiguiente menor riesgo asociado28. Por otra parte las presentaciones de varias administraciones pueden ser elegidas por el profesional sanitario para hacer un seguimiento más estrecho de la evolución del paciente29. Al elegir entre una única administración o administraciones múltiples se deben tener en cuenta los efectos adversos de la inyección, la dificultad de acudir al hospital, la pérdida de días de trabajo, los costes asociados y las preferencias de los pacientes30

 

Tabla 1.  Presentaciones de AH  de administración " única " (  sacada de 7 ) 

Tabla 2.  Presentaciones de AH  de administración " múltiple " (  sacada de 7 ) 

 

  • La adición de corticoides intaarticulares mejora los síntomas de la primera semana y las puntuaciones funcionales de la viscosuplementación, pero no más allá. No parece aumentar la probabilidad de efectos adversos31.
    • La combinación del AH con corticioides tiene la ventaja de presentar el efecto sinérgico de ambos tratamientos en una sola inyección. 

Efectos adversos

  • El AH puede precipitar al entrar en contacto con sales de amonio cuaternario, como el cloruro de benzalconio. Éste es un componente habitual de algunos desinfectantes, utilizados tanto para la desinfección tópica previa a la administración como en equipos médicos o quirúrgicos.
  • El AH   posee un perfil de seguridad y tolerancia adecuado. Los efectos adversos más frecuentes están relacionados con el sitio de la inyección y son dolor, hinchazón o derrame, reacciones cutáneas localizadas (eritema, equimosis) y prurito32. Hay casos aislados descritos de artritis pseudogotosa y artritis aguda31

  • Respecto al perfil de seguridad   el  AH  ha demostrado ser muy bien tolerados durante largos periodo de tiempo de observación, de meses o incluso un año333435 Las preparaciones obtenidas de material biológico o por biosíntesis presentan, en ambos casos, infrecuentes reacciones adversas. La biofermentación tiene la ventaja de que se puede producir de manera ilimitada a gran escala. Al no tener proteínas animales evita la posible transmisión de enfermedades animales o reacciones alérgicas. Algunos estudios obtienen menor número de reacciones adversas con productos obtenidos por biofermentación frente a los obtenidos a partir de material biológico3334

 

Indicaciones

  • Las particulares propiedades del ácido hialurónico hacen que  tenga  múltiples aplicaciones terapéuticas : 

1.-En el  tratamiento de enfermedades degenerativas de las articulaciones como la osteoartritis ( OA ) .

  • La osteoartritis es la enfermedad articular más común de la población mundial, presenta cambios histológicos en el cartílago y puede causar limitaciones funcionales. Se caracteriza por la degeneración del cartílago y la proliferación simultánea de hueso, cartílago y tejido conectivo. 
  • Fundamento para usar el AH:  El AH está presente a elevadas concentraciones en el líquido sinovial, siendo su constituyente mayoritario36373839 . Se cree que mejora sus características. Por otra parte , el AH  tiene propiedades visco elásticas que tienen un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis del líquido sinovial. En la osteoartitis  el peso molecular (PM) y la concentración de AH están reducidas4041. El concepto de viscosuplementación con AH consiste en la administración de inyecciones IA de soluciones viscoelásticas de hialuronato o sus derivados con el objetivo de restablecer las propiedades reológicas del líquido sinovial alterado en la articulación artrósica4243
La  infiltraciones de  AH  tienen una doble finalidad: reducir el dolor y lograr una apreciable regeneración del cartílago.
  • La indicación  prínceps  del  AH   es  la INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA
    • El AH es una molécula que se encuentra intrínsecamente en la articulación de la rodilla, dándole propiedades viscoelásticas  al líquido sinovial 14. A medida que la artrosis progresa, la concentración natural de AH disminuye, reduciendo las propiedades mecánicas/viscoelásticas propias del líquido sinovial 14
    • La infiltración  intraarticular   de AH  ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la OA degenerativa43444546 y algunos autores la califican como el tratamiento más efectivo y más seguro47  .No obstante,  las recomendaciones  actuales  ( 2019)  para el uso de HA intraarticular para la artrosis de rodilla tienden a ser menos favorables que las de las inyecciones de corticoides intaarticulares.

Tabla 1.  Ácido hialurónico en el tratamiento de la osteoartritis  *

Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos - AAOS-  ( 2013) 48 Sociedad Internacional de Investigación sobre Osteoartritis- OARSI-  ( 2014) 49 Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención - NICE-  ( 2014) 50

Colegio Americano de Reumatología - ACR-( 2012) 51

No recomendados Resultados no concluyentes  No recomendados Resultados no concluyentes 

* Guías clínicas seleccionadas publicadas en los últimos 10 años.

 

  • La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos ( 2013)  recomienda encarecidamente no utilizar HA para la artrosis de rodilla sintomática48. Esta recomendación se formó sobre la base de un metanálisis de 14 estudios .  No obstante , persiste la falta de consenso en el tratamiento en la comunidad ortopédica, lo que ha provocado una aparente desconexión entre lo recomendado por la AAOS y lo que ocurre en la práctica clínica52.
  • La Sociedad Internacional de Investigación sobre Osteoartritis- OARSI-  ( 2014) 49 es más  favorable en relación al uso  del AH   . En este  caso  sugieren  que la eficacia de la HA para la artrosis de rodilla es ?incierta?. La recomendación de incertidumbre de OARSI se formó sobre la base de tres metaanálisis5354 , 55. El primero de estos metanálisis mostró que los efectos a largo plazo de la HA intraarticular eran superiores a los corticoides intaarticulares.; sin embargo, el AH no se comparó con la solución salina como placebo en este estudio, lo que genera dudas sobre la validez de las conclusiones53. El segundo metanálisis  comparó HA con placebo y mostró que el tamaño del efecto favoreció a HA en la semana 4 (0,31; IC del 95%: 0,17 a 0,45), alcanzó su punto máximo en la semana 8 (0,46; IC del 95%: 0,28 a 0,65) y luego mostró una tendencia hacia abajo, con efectos residuales todavía presentes en la semana 24 (0,21; IC del 95%: 0,10-0,31)54 . Por el contrario, los resultados del tercer metanálisis  revelaron que los beneficios de la HA para los pacientes con OA sintomática fueron mínimos o inexistentes y desaconsejaron el uso de HA debido a un mayor riesgo de daño55. La aparente desconexión entre las conclusiones de estos dos estudios probablemente se deba al uso de datos más nuevos, la exclusión de estudios con menos de 100 pacientes por grupo de tratamiento y la inclusión de cinco pacientes adicionales.
  • El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención - NICE-  (2014) 50 y  el  Colegio Americano de Reumatología - ACR-( 2012) 51  tampoco  las  consideran  como un tratamiento  efectivo 
  • A pesar de ello    una revisión sistemática de 2018 en la que se compararon los tratamientos no quirúrgicos para la artrosis de rodilla mostró "pruebas sólidas" de efectos de tratamiento clínicamente importantes cuando se utilizan formulaciones de HA intraarticular con un Mr de entre 1.500 y 6.000 kDa.56 La publicación continuada de recomendaciones contradictorias, junto con la falta de consenso sobre el tratamiento entre los médicos, indica que todavía existe la necesidad de ensayos pragmáticos bien diseñados para evaluar la efectividad real de la palabra HA intraarticular para la OA.

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  • ¿ Qué  AH  utilizar ?
    • En  relación  al Peso molecular ( PM)
      • La existencia de productos de AH con diferentes pesos moleculares ( PM )  nos lleva a plantear cuál es la mejor preparación para pacientes con OA. Se conoce que el mecanismo de acción del AH  varía según el PM debido a que el tipo de interacción que establece el AH con los receptores de AH en la membrana celular depende del PM . La estimulación máxima de la síntesis endógena de AH se produce con PM de alrededor de 500 KDa y disminuye con PM alrededor de 3.000 57
      • Cabría proponer que las presentaciones de peso molecular intermedio sean más adecuadas para los pacientes con bajo grado de degeneración articular donde podría haber respuesta tisular y todavía se podría estimular la reparación57. Las moléculas de bajo PM de AH tienen una débil unión a los receptores para promover la biosíntesis de AH y las de medio PM se unen en mayor medida58  
      • Se ha barajado la hipótesis de que al aumentar el PM de preparación de AH y prolongar así el tiempo de permanencia del AH en la articulación su eficacia mejoraría, el efecto viscoelástico en el cartílago resultaría más beneficioso59, 60, 61. A parte de reducir la inflamación de la articulación y la sensibilidad nociceptiva se puede sugerir que la administración de AH de alto PM, tras la despolimerización en el líquido sinovial en moléculas de medio PM, pueda tener efecto de viscoinducción en la membrana del cartílago62.
      • En la  actualidad   algunos estudios dan resultados a favor de las presentaciones de alto PM y otros no muestran diferencias7 .
    • En  relación  al Peso molecular ( PM) 
      • Se podría plantear como una desventaja la mayor viscosidad de las preparaciones con entrecruzamientos por la mayor resistencia a la administración pero en el estudio de Diracoglu et al. no hubo inconvenientes en este sentido63. No obstante ,  En referencia a la viscosidad no se han encontrado, por tanto, resultados concluyentes.
    • En relación  a la concentración  del AH
      • Se ha sugerido que la concentración del AH puede ser más importante respecto al efecto clínico que el peso molecular64.

 

2.-Para sustituir el líquido sinovial que se pierde en la realización de artroscopias  (  viscosuplementación ) 

  • Asimismo, en el deporte de élite se usa para recuperar con mayor rapidez las lesiones articulares (tobillo, rodilla, etc.).

3.-En  patologías periarticulares e incluso del tendón  

3.-Como cicatrizante de heridas y úlceras de decúbito en aplicación tópica.

  • Se encuentra incluido dentro del grupo D03 del código internacional ATC, concretamente con el código D03AX05.

4.- En Oftalmología  : En el ojo seco 

  • El ojo seco es una de las enfermedades oftalmológicas más frecuentes, donde la opción terapéutica más conocida es en muchos casos las lágrimas artificiales; de estas existen una gran variedad en el mercado que varían desde sus principios activos hasta la presencia de sus conservantes. El ojo seco es una alteración que se produce en la superficie de la córnea y la conjuntiva por falta de lágrimas, como consecuencia la superficie del ojo no está bien lubricada, lo que puede dar origen a molestias oculares, problemas visuales y lesiones en la córnea y la conjuntiva. El AH combinado en soluciones liquidas hace que las mismas sean de alta viscosidad, y por lo tanto más confortables al lubricar mejor el ojo; a esta propiedad se le llama capacidad pseudoplástica. Contiene también una gran adhesión al epitelio corneal lo que le confiere mucha estanqueidad (permite que las soluciones no corran con fluidez) permitiendo que las soluciones se mantengan por mayor tiempo en la superficie del ojo.
  • Dentro de la variedad de lágrimas artificiales utilizadas para el tratamiento del ojo seco se han comparado dos tipos que pueden ser las más prometedoras y eficientes para el bienestar de los pacientes, estas son; el hialuronato sódico y el alcohol polivinílico. El alcohol polivinílico tiene la capacidad de disminuir la tensión superficial del agua, de aumentar la estabilidad de la misma y favorecer su conformación, su viscosidad es constante e independiente del movimiento. Es de fácil esterilización, compatible con la mayoría de los fármacos oftalmológicos y tiene muy poca toxicidad   epitelial; en cambio el ácido hialurónico posee una capacidad pseudoplástica que hace que las soluciones sean de alta viscosidad y más confortables para el ojo; además proporciona una gran adhesión al epitelio corneal.

5.-En Oncología 

  • El receptor CD44 para AH tiene un papel clave en el desarrollo de múltiples neoplasias, ya que tiene funciones en la adhesión celular, el desarrollo embrionario y la degradación del hialuronato65. Las diversas variantes de CD44 tienen papel clave en la activación de metástasis en diversos tumores como mostraron Gunhert y cols. al cambiar CD44s por un CD44v y lograr metástasis en un tumor no metastatizante.66
  • El Ácido Hialurónico (AH) se incrementa notablemente en el tejido pulmonar tumoral en relación al normal y ello es más relacionado en el subtipo escamoso, esto debido a la proteína de unión CD44v6 (isoforma de la CD44) que se expresa en tumores no microcíticos67. En líneas celulares tumorales no microcíticas el AH aumenta y puede proteger la migración y capacidad invasiva; asimismo, su unión al CD44s potencia la secreción de ciertas metaloproteasas de matriz (MMP2), lo que puede ser de interés en el proceso invasivo. 

 

6.En ginecología para el ?Manejo de la atrofia vulvovaginal posmenopáusica,?

  • Una de las aplicaciones del AH en ginecología es como hidratante vaginal para reemplazar las secreciones vaginales, ya que retiene agua aproximadamente cien veces su peso y luego la libera lentamente, por lo cual es de los más utilizados

7.- En cirugía plástica como una alternativa no invasiva que ayuda a rejuvenecer la piel. 

  • El ácido hialurónico (AH) por sus funciones en hidratación, lubricación y estabilización celular, representa una alternativa en el tratamiento del envejecimiento facial y se ha utilizado durante más de una década en el llenado de tejidos blandos para corregir depresiones en piel, las arrugas y pliegues en piel. Actualmente se conoce que el AH es biodegradable, lo reabsorbe el cuerpo y tiene duración de 4-12 meses
  • También el AH se utiliza como microimplante, que se presenta en forma de gel visco-elástico, biodegradable, transparente y estéril. Se emplea para reducir líneas de expresión, en especial las del surco nasogeniano. Debido a que sus efectos perduran alrededor de 6 meses, se hace necesaria la repetición del tratamiento una o 2 veces al año; se inyecta de manera superficial en la piel, integrándose de manera natural en los tejidos sin producir fibrosis por reacción a cuerpo extraño, y por lo tanto, sin alterar las características de la piel, con efecto beneficioso para la misma. Proporciona mayor hidratación y volumen a la dermis mientras dura el microimplante, actuando como relleno e hidratación tisular 

8.-Otras

  • Tratamiento de la cistitis intersticial, mediante su introducción en la vejiga.
  • Tratamiento de problemas cutáneos como la lipodistrofia, ya sea originada por terapias con exceso de esteroides o por el tratamiento antirretroviral de las personas infectadas por el VIH.
  • En odontología se utiliza para mejorar la cicatrización y regenerar las encías y la mucosa oral, así como en el tratamiento quirúrgico de la disfunción de la articulación temporomandibular. 

 

 

 

Referencias bibliográficas del artículo

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Última actualización el 08/02/2022

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