Anamnesis del dolor localizado en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix

Generalidades 

• Ver  la  anamnesis del paciente con dolor
• Información que se considerante relevante preguntar: Edad. Profesión y actividad laboral habitual. Existencia de patología reumatológica o sistémica previa.  Hábitos tóxicos.   Características del dolor: mecánico/inflamatorio. Momento de aparición del dolor relación con el ejercicio, antecedente traumático. Irradiación del dolor. Otras manifestaciones neurológicas. Otros síntomas: fiebre, pérdida de peso  Terapias  está utilizando  el paciente  y  su eficacia
• Es importante, tanto en la fase inicial como en la fase evolutiva, detectar la presencia o no de los denominados ?signos de alarma del dolor lumbar o red flags ? (tabla 1) , que pueden variar el pronóstico de la enfermedad, obligando al médico a ser más exhaustivo para establecer un diagnóstico preciso y un tratamiento específico.

Tabla  1: Signos de alarma del dolor lumbar o red flags (  Modificada  de  4 ) 

   -->Interrogar  sobre parestesias  o  debilidad  ,  incontinencia  o estreñimiento  del intestino  o vejiga   :  en  caso  de aparecer  inmediata  evaluación  neurológica

Especificaciones

• Debe incluir una clara descripción del dolor hecha por el propio paciente y debe constar si el paciente experimenta dolor asociado en la pierna . Se debe determinar si hubo algún  acontecimiento precipitante de la aparición del dolor   o si ésta fue de carácter más bien gradual . Es  preciso  establecer  si es un proceso recidivante o progresivo . Preguntar  cuándo se manifiesta  y si éste se agudiza  o se alivia cuando está acostado . También  si  hay irradiación   y sus características.
• Aunque existen diferentes maneras de hacer la  anamnesis del dolor, proponemos:

1) Realizar una valoración temporal para saber si la lumbalgia es una lumbalgia aguda , en forma de ataque, con o sin episodios previos similares -un dolor intenso, de presentación súbita, suele originarse por una lesión discal o de los músculos paravertebrales (¿desinserción?, ¿hematoma?) -, o bien una lumbalgia crónica que evoluciona a temporadas, aunque el paciente disfrute de episodios asintomáticos.  Asimismo es útil  definir lo más precisamente posible el horario de los dolores, lo cual no siempre resulta fácil  En este sentido  , la  lumbalgia mecánica, máxima al final del día, aumenta por los esfuerzos y los cambios de posición y se alivia con el reposo. En cambio la lumbalgia inflamatoria despierta al paciente durante la noche, culmina al empezar el día, necesita un desentumecimiento matutino y se agrava por efecto del reposo ( para más información  ver clasificación del dolor lumbar en función si la etiología es de tipo mecánico  o inflamatorio  )  Lamentablemente, el horario del síntoma no siempre se ajusta a este esquema, ya que puede revestir una modalidad mixta- . Así ,   aunque  el horario típico de la lumbalgia común es de tipo «mecánico», mientras que el de la lumbalgia secundaria es «inflamatorio», la discartrosis en período de crisis inflamatoria con reacción edematosa de los platillos vertebrales (Modic) suele manifestarse por una lumbalgia inflamatoria, mientras que algunas afecciones raquídeas tumorales o las fracturas lo hacen por una lumbalgia mecánica

2) Valorar las características del dolor en función de si es una lumbalgia mecánica  (el que mejora con el reposo, puede presentar rigidez, pero de menos de 30 minutos y suele respetar el descanso nocturno) o lumbalgia de tipo inflamatorio (el que empeora con el reposo, presenta una rigidez acusada de más de 30 minutos, interrumpe el sueño y responde a antiinflamatorios no esteroideos (AINE)5. 

3) También  es útil  precisar la localización del dolor - lumbar y /o glúteo- y  su irradiación (dolor referido  lumbar  -  ejm :  dolor lumbar referido de estructuras viscerales  o dolor radicular lumbar

Ejm : 

1. La irradiación del dolor por debajo de la rodilla indica con más probabilidad un  dolor radicular lumbar que aquél que sólo irradia a la cara posterior del muslo (dolor referido) como  en el caso del dolor facetario lumbar.
2. Un dolor local paravertebral puede ser de origen interapofisario posterior o iliolumbar
3. En la estenosis lumbar la sintomatología no pasará de las rodillas; además, puede descartarse en ausencia de afección vesical (generalmente retención o incontinencia de esfuerzo), anestesia en silla de montar y/o dolor unilateral o bilateral con debilidad de las extremidades. La claudicación de las extremidades inferiores se manifiesta como un gran dolor acompañado de parestesias y pérdida de fuerza tras caminar algunos metros, que el enfermo alivia sentándose e inclinándose hacia delante. Se produce exclusivamente en estenosis centrales 
4. Un dolor en forma de franja puede ser de origen discal o interapofisario posterior   .

4) Otros ítems  que  deben  de  ser preguntados son  la intensidad del dolor  con una herramienta reproducible como la escala visual analógica, para que sirva de elemento de comparación durante el seguimiento del paciente,  así  como  los factores que agravan el dolor o que lo alivian: 

Ejm  :

1. El dolor que desaparece con el reposo y que se genera a partir de la movilización de la columna se denomina  lumbalgia mecánica 
2. El dolor que persiste con el reposo o la inmovilidad se considera de lumbalgia de tipo inflamatorio 
3. El dolor que impide el sueño o se incrementa por la noche sugiere un origen tumoral
4. La posición sedente empeorará la sintomatología discal pero no la de la estenosis del canal raquídeo (estenosis central)
5.  La claudicación con un perímetro de marcha fijo y el alivio en cifosis o en posición sentada mueven a sospechar un estrechamiento del conducto raquídeo; la actitud antálgica con «ruptura» raquídea y el dolor desencadenado por las maniobras de Valsalva sugieren un origen discal . 

5) Por último, el clínico debe evaluar la repercusión personal (ocio, vida familiar), socioprofesional (permisos laborales por enfermedad, pérdida de empleo) y buscar si existen trastornos del estado de ánimo (ansiedad, depresión).

• Perlas que pueden orientar al  diagnóstico :

  • En relación  a los  antecedentes personales :  Un antecedente de neoplasia incita a buscar un foco secundario en la columna vertebral.  . Un antecedente de fractura espontánea o causada por un traumatismo leve, así como el antecedente de osteoporosis, inducen a buscar una fractura. Los tratamientos corticoides a largo plazo ocasionan una inmunosupresión y también una osteoporosis secundaria
  • La lumbalgia  mecánica  es por naturaleza fija y continua y es muy probable que el dolor  empeore hacia el final del día  y mejore con el descanso
  • El dolor originado en el disco  a menudo es de tipo ardiente , fijo y continuo  y puede ser constante.
  • La  flexión  de la columna  a menudo provoca aumento  del dolor relacionado con  las enfermedades  discales, mientras que  el movimiento en  extensión  empeora el dolor  de la carilla articular.
  • El dolor radicular  se irradia por debajo de la rodilla , puede asociarse a entumecimiento  y/o parestesias  y  a menudo mejora con el descanso.
  • Los síntomas de claudicación neurógena (deambulación limitada por el dolor en la pierna) sugieren una participación neurológica
  • Los tumores de la médula se  asocian con frecuencia  a un dolor tenebrante  que empeora de noche  y que no cede con el reposo  en cama .
  • Se sospechará que el dolor es visceral cuando en la anamnesis o la exploración encontramos signos o síntomas relacionados con otros órganos, como hematuria (litiasis renal), metrorragia (patología ginecológica), alteración del ritmo intestinal, rectorragia, etc. (digestivo), que precisarán pruebas complementarias con las que determinar su orige
  • ¿Hay antecedentes de enfermedades  sistémicas que puedan estar  afectando la columna  vertebral . Ejm:  Dolores referidos  de otras patologías como pancreatitis, aneurisma de aorta, nefrolitiasis Osteomielitis vertebral:  investigar la presencia de infección  reciente ,  fiebre , inmunosupresión  o  antecedentes  de  uso  de  drogas  vía parenteral. 

• Signos  de alarma : 

-->Interrogar  sobre parestesias  o  debilidad  ,  incontinencia  o estreñimiento  del intestino  o vejiga   :  en  caso  de aparecer  inmediata  evaluación  neurológica

• Los patrones clínicos  del dolor  lumbar son los  siguientes : 

1.- Dolor discogénico lumbar    Dolor fijo lumbar, central, algunas veces  en glúteos   Se agrava  siempre   con los movimientos o posiciones de flexión del tronco.   Es constante o intermitente. Puede haber dolor irradiado hacia la pierna pero es menos relevante. Se instala lentamente y se mantiene semanas ( unas 3 semanas dolor importante, otras 3 semanas mejorando) .  Puede  ser incapacitante durante este plazo .  En  unos pocos  casos  puede comenzar bruscamente  y cursar  en el tiempo como un   patrón facetario lumbar, pero la localización  y el agravamiento con la flexión  permanecen invariables. Puede haber bloqueo lumbar  y  es doloroso el intento  de movilización  ,  presentando un Lasègue lumbar o Goldthwaith (  + )  en el que no  hay dolor radicular (  Lasègue  verdadero ) al  elevar la pierna  estirada  .  . Al paciente le cuesta coger una postura de reposo en  la que disminuya el dolor  , que vuelve al moverse 

2.- Dolor facetario lumbar  : Dolor fijo lumbar y/o glúteo a veces con irradiación no metamérica: dolor referido a glúteo, ingle, cresta iliaca, cara anterior del muslo, trocánter . Se  agrava con la extensión del tronco y aumenta con su repetición. Siempre intermitente.  Nunca empeora con los movimientos o posiciones de fl exión del tronco. La irradiación no sobrepasa la rodilla. Se instaura rápidamente y desaparece en días. Recidivante. Es más acusado por las mañanas al levantarse de la cama disminuyendo a lo largo del día  Se alivia paseando, se agrava al permanecer quieto de pie, están mejor en la cama acostados de lado o boca arriba con las rodillas flexionadas y en las posturas que disminuyen la lordosis lumbar y se acentúa cuando están mucho tiempo en decúbito supino con las extremidades extendidas (fi n de semana) y al permanecer tiempo sentado y levantarse (conducir). Desaparece a lo largo del día para volver al finalizar la jornada   En unos pocos casos su cronología puede ser como la del patrón de dolor  discogénico, manteniendo la clínica descrita.

3.- Dolor radicular lumbar   dolor en el miembro inferior por debajo del glúteo ,  con signos de radiculopatía . Irradiación metamérica que sobrepasa la rodilla y  es  influido por el movimiento o posición  de la  columna . Se le agarrota la espalda al inclinarse hacia adelante . Tiene  zonas acorchadas en la pierna o pie, o pérdida de fuerza ( puntillas, talones ) :  la  radiculopatía srrá irritativa o deficitaria  .  Maniobras de estiramiento radicular claramente positivas. Dura semanas o meses . 

4.- Dolor lumbar secundario a estenosis de canal o estenosis espinal  . Dolor dominante por debajo de la nalga, intermitente, que se desencadena por la actividad, sobre todo la marcha, a unos cientos de metros se ven obligados a detenerse, con dolor de tipo radicular que comienza desde los muslos hacia distal (claudicación neurógena)  Cede con el reposo en flexión del tronco o cambio de postura. La presentación más típica nos muestra un paciente que camina inclinado hacia delante, empeora al inclinar el tronco hacia atrás con dolor irradiado a glúteo.  Sobresalen los síntomas subjetivos. El cuadro es crónico, con una evolución de varios años , con lumbalgias de repetición . La exploración es  anodina , sin  signos irritativos.    . Es importante   realizar  diagn´stico diferencial  con la  claudicación de las  extremidades inferiores de origen vascular 

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la claudicación de las extremidades inferiores

5.- Dolor miofascial lumbar  Dolor   que  comparte  síntomas  con otras  síndromes como el  dolor facetario lumbar , el -dolor radicular lumbar y   el  síndrome  sacroilíaco  

6.- Síndrome cluneal o síndrome de la charnela toracolumbar Dolor localizado en la zona lumbosacra que, a diferencia del de origen lumbosacro, no cursa con bloqueo antálgico, sino que el dolor aparece relacionado con los movimientos de rotación y lateroflexión del tronco. Puede asociar dolor en la cara lateral del muslo y/o trocánter, dolor inguinal e incluso dolor pseudovisceral. 

7.-  Dolor de la articulación sacroilíaca Dolor unilateral sobre región glútea en sedestación Dolor referido a miembro inferior y excepcionalmente al pie Positividad de 3 ó más de los 7 test provocadores descritos  en el cuestionario  ( aproximación , distracción , fabere , torsión pélvica, presión axial, dedo de Fortin y Gillet ) Es un dolor más intenso a primera hora.  Se incrementa con el movimiento, sobre todo cambio de postura de sentado a bipedestación o rotación

8.- Dolor psicógeno lumbar Dolor de difícil comprensión, constante, exagerado, que dirige la actividad en pacientes con conducta manipuladora, trastornos del sueño, labilidad emocional, alteraciones de la personalidad y frecuentadoras de diversas consultas. Dolor que cambia de localización con expansión del conjunto de síntomas. Anticipan un mal pronóstico con deterioro en vez de recuperación. MÍltiples tratamientos interrumpidos. Obsesión por encontrar la causa exacta de su dolor y poca disposición a considerar la posibilidad de un componente no orgánico. Muy incapacitados para las lesiones que se pueden objetivar. Habilidades físicas premórbidas inconscientemente exageradas. Pérdida de la líbido, deterioro de la situación familiar, malestar laboral, empleo inestable, etc.

• : Otros  aspectos  a considerar :

1) En  ancianos importante  distinguir  entre claudicación neurógena  y  claudicación  vascular .  

*Diagnóstico diferencial  claudicación neurógena ? claudicación  vascular :  la  claudicación  neurógena  se alivia  al subir  una pendiente  o al inclinarse hacia  adelante  en una silla  y  se agudiza al bajar una pendiente . Sin  embargo , una claudicación  vascular  se agudiza  ante cualquier  tipo de ejercicio  y  se alivia con el descanso.

Tabla 1.  Diferencias entre una claudicación vascular y una claudicación  neurógena 

2) En  función  de la  localización  del dolor