Introducción
A la hora de realizar una evaluación del dolor de entidades clínicas que se manifiestan con dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccoix es necesario conocer algunas peculiaridades cuando se realiza la anamnesis del dolor
En el caso del dolor lumbar , en la anamnesis del dolor lumbar intentaremos :
1) Conseguir una primera clasificación del dolor lumbar . Aunque existen diferentes maneras de hacerlo, proponemos:
--En primer lugar realizar una valoración temporal para saber si es una lumbalgia aguda, en forma de ataque, con o sin episodios previos similares, o bien una lumbalgia crónica
-- En segundo lugar, subclasificar el dolor lumbar como dolor lumbar de tipo mecánico (el que mejora con el reposo, puede presentar rigidez, pero de menos de 30 minutos y suele respetar el descanso nocturno) o dolor lumbar de tipo inflamatorio (el que empeora con el reposo, presenta una rigidez acusada de más de 30 minutos, interrumpe el sueño y responde a antiinflamatorios no esteroideos (AINE)1.
Tabla 1 . Características del dolor lumbar de tipo mecánico e inflamatorio
MECÁNICO | INFLAMATORIO |
---|---|
Inicio súbito. | Progresivo. |
Empeora con el ejercicio. | Mejora con el ejercicio. |
Mejora con el reposo. | Empeora con el reposo. |
Diurno. | Nocturno. |
No rigidez matinal. | Rigidez matinal. |
Estado general normal. | Afectación del estado general |
Paciente inmóvil. | Paciente inquieto. |
Antecedentes previos | No antecedentes previos |
I.-La lumbalgia mecánica ( constituye el 90% de las lumbalgias ) puede ser debida a alteraciones estructurales de la columna y a sobrecarga funcional y postural. El dolor mecánico se relaciona con la movilización, mejora con el reposo y no suele aparecer durante la noche espontáneamente.
La lumbalgia mecánica se suele caracterizar:
En estos casos
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II.-La lumbalgia de tipo inflamatorio ( constituye el 10% de las lumbalgias ) ocasiona un dolor continuo que no cede con el reposo, apareciendo durante el sueño
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Reseñar :
- Entre las entidades más frecuentes de lumbalgia aguda
De tipo mecánico : destacamos las hernias discales
De tipo inflamatorio : destacamos la fracturas o aplastamientos vertebrales
- Entre las entidades más frecuentes en el entorno de la lumbalgia crónica
De tipo mecánico : destacamos la osteoartrosis en sus diferentes localizaciones
De tipo inflamatorio : destacamos las espondiloartropatías inflamatorias y las metástasis
- En tercer lugar , obtener información que permita realizar una clasificación del dolor lumbar en funciones de patrones clínicos determinados por la localización d elos síntomas dominantes
Figura 1.- Patrones clínicos de dolor lumbar (Modificado de 2)
2) Descartar signos de alarma El reto más importante en el evaluación del dolor lumbar es diferenciar al 95% cuyo origen son procesos musculoesqueléticos benignos del 5% cuya lumbalgia es producida por enfermedades específicas que precisan un rápido y adecuado tratamiento. En esta tarea pueden resultar útiles los ?signos de alarma? que ayudan a descartar los procesos de mayor gravedad. También se debe tener en cuenta que en aproximadamente el 80% de los casos no será posible llegar a un diagnóstico específico.
Tabla 1. Señales de alerta (banderas rojas) en la lumbalgia3
Fiebre . Infección del trato urinario .Infección de piel , herida penetrante próxima a columna vertebral |
Síndrome constitucional o pérdida de peso inexplicable |
Déficits neurológicos graves, e instauración brusca o rápidamente progresivos ( anestesia perineal , ciática bilateral, incontinencia fecal, retención urinaria,... ) |
Antecedentes de cáncer o alta sospecha actual de padecerlo |
Traumatismos previos significativos |
Primer episodio después de los 50 años o antes de los 20 años |
Cirugía reciente sobre el raquis o el tracto urinario |
Tratamiento crónico con corticoides. Historia de osteoporosis |
Uso de drogas por vías parenterales, inmunosupresión o SIDA |
Ausencia de mejoría tras 6 semanas de tratamiento de dolor lumbar no quirúrgico |
Imposibilidad persistente de flexionar 5 grados la columna vertebral |
Tabla 1. Señales de alerta (banderas rojas) según procesos
2) Debe incluir una clara descripción del dolor de espalda hecha por el propio paciente y debe constar si el paciente experimenta dolor asociado en la pierna . Se debe determinar si hubo algún acontecimiento precipitante de la aparición del dolor o si ésta fue de carácter más bien gradual . Es preciso establecer si es un proceso recidivante o progresivo . Preguntar cuándo se manifiesta y si éste se agudiza o se alivia cuando está acostado . También si hay irradiación y características .
3) Debe de complementarse con la exploración física de la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix y la realización de Eexploraciones complementarias para el dolor en la xona lumbar, columna lumbar , sacro y cóccix
Contenido del artículo
Generalidades
- Ver la anamnesis del paciente con dolor
- Información que se considerante relevante preguntar: Edad. Profesión y actividad laboral habitual. Existencia de patología reumatológica o sistémica previa. Hábitos tóxicos. Características del dolor: mecánico/inflamatorio. Momento de aparición del dolor relación con el ejercicio, antecedente traumático. Irradiación del dolor. Otras manifestaciones neurológicas. Otros síntomas: fiebre, pérdida de peso Terapias está utilizando el paciente y su eficacia
- Es importante, tanto en la fase inicial como en la fase evolutiva, detectar la presencia o no de los denominados ?signos de alarma del dolor lumbar o red flags ? (tabla 1) , que pueden variar el pronóstico de la enfermedad, obligando al médico a ser más exhaustivo para establecer un diagnóstico preciso y un tratamiento específico.
Tabla 1: Signos de alarma del dolor lumbar o red flags ( Modificada de 4 )
-->Interrogar sobre parestesias o debilidad , incontinencia o estreñimiento del intestino o vejiga : en caso de aparecer inmediata evaluación neurológica
Especificaciones
- Debe incluir una clara descripción del dolor hecha por el propio paciente y debe constar si el paciente experimenta dolor asociado en la pierna . Se debe determinar si hubo algún acontecimiento precipitante de la aparición del dolor o si ésta fue de carácter más bien gradual . Es preciso establecer si es un proceso recidivante o progresivo . Preguntar cuándo se manifiesta y si éste se agudiza o se alivia cuando está acostado . También si hay irradiación y sus características.
- Aunque existen diferentes maneras de hacer la anamnesis del dolor, proponemos:
1) Realizar una valoración temporal para saber si la lumbalgia es una lumbalgia aguda , en forma de ataque, con o sin episodios previos similares -un dolor intenso, de presentación súbita, suele originarse por una lesión discal o de los músculos paravertebrales (¿desinserción?, ¿hematoma?) -, o bien una lumbalgia crónica que evoluciona a temporadas, aunque el paciente disfrute de episodios asintomáticos. Asimismo es útil definir lo más precisamente posible el horario de los dolores, lo cual no siempre resulta fácil En este sentido , la lumbalgia mecánica, máxima al final del día, aumenta por los esfuerzos y los cambios de posición y se alivia con el reposo. En cambio la lumbalgia inflamatoria despierta al paciente durante la noche, culmina al empezar el día, necesita un desentumecimiento matutino y se agrava por efecto del reposo ( para más información ver clasificación del dolor lumbar en función si la etiología es de tipo mecánico o inflamatorio ) Lamentablemente, el horario del síntoma no siempre se ajusta a este esquema, ya que puede revestir una modalidad mixta- . Así , aunque el horario típico de la lumbalgia común es de tipo «mecánico», mientras que el de la lumbalgia secundaria es «inflamatorio», la discartrosis en período de crisis inflamatoria con reacción edematosa de los platillos vertebrales (Modic) suele manifestarse por una lumbalgia inflamatoria, mientras que algunas afecciones raquídeas tumorales o las fracturas lo hacen por una lumbalgia mecánica
2) Valorar las características del dolor en función de si es una lumbalgia mecánica (el que mejora con el reposo, puede presentar rigidez, pero de menos de 30 minutos y suele respetar el descanso nocturno) o lumbalgia de tipo inflamatorio (el que empeora con el reposo, presenta una rigidez acusada de más de 30 minutos, interrumpe el sueño y responde a antiinflamatorios no esteroideos (AINE)5.
3) También es útil precisar la localización del dolor - lumbar y /o glúteo- y su irradiación (dolor referido lumbar - ejm : dolor lumbar referido de estructuras viscerales o dolor radicular lumbar
Ejm :
- La irradiación del dolor por debajo de la rodilla indica con más probabilidad un dolor radicular lumbar que aquél que sólo irradia a la cara posterior del muslo (dolor referido) como en el caso del dolor facetario lumbar.
- Un dolor local paravertebral puede ser de origen interapofisario posterior o iliolumbar
- En la estenosis lumbar la sintomatología no pasará de las rodillas; además, puede descartarse en ausencia de afección vesical (generalmente retención o incontinencia de esfuerzo), anestesia en silla de montar y/o dolor unilateral o bilateral con debilidad de las extremidades. La claudicación de las extremidades inferiores se manifiesta como un gran dolor acompañado de parestesias y pérdida de fuerza tras caminar algunos metros, que el enfermo alivia sentándose e inclinándose hacia delante. Se produce exclusivamente en estenosis centrales
- Un dolor en forma de franja puede ser de origen discal o interapofisario posterior .
4) Otros ítems que deben de ser preguntados son la intensidad del dolor con una herramienta reproducible como la escala visual analógica, para que sirva de elemento de comparación durante el seguimiento del paciente, así como los factores que agravan el dolor o que lo alivian:
Ejm :
- El dolor que desaparece con el reposo y que se genera a partir de la movilización de la columna se denomina lumbalgia mecánica
- El dolor que persiste con el reposo o la inmovilidad se considera de lumbalgia de tipo inflamatorio
- El dolor que impide el sueño o se incrementa por la noche sugiere un origen tumoral
- La posición sedente empeorará la sintomatología discal pero no la de la estenosis del canal raquídeo (estenosis central)
- La claudicación con un perímetro de marcha fijo y el alivio en cifosis o en posición sentada mueven a sospechar un estrechamiento del conducto raquídeo; la actitud antálgica con «ruptura» raquídea y el dolor desencadenado por las maniobras de Valsalva sugieren un origen discal .
5) Por último, el clínico debe evaluar la repercusión personal (ocio, vida familiar), socioprofesional (permisos laborales por enfermedad, pérdida de empleo) y buscar si existen trastornos del estado de ánimo (ansiedad, depresión).
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Perlas que pueden orientar al diagnóstico :
- En relación a los antecedentes personales : Un antecedente de neoplasia incita a buscar un foco secundario en la columna vertebral. . Un antecedente de fractura espontánea o causada por un traumatismo leve, así como el antecedente de osteoporosis, inducen a buscar una fractura. Los tratamientos corticoides a largo plazo ocasionan una inmunosupresión y también una osteoporosis secundaria
- La lumbalgia mecánica es por naturaleza fija y continua y es muy probable que el dolor empeore hacia el final del día y mejore con el descanso
- El dolor originado en el disco a menudo es de tipo ardiente , fijo y continuo y puede ser constante.
- La flexión de la columna a menudo provoca aumento del dolor relacionado con las enfermedades discales, mientras que el movimiento en extensión empeora el dolor de la carilla articular.
- El dolor radicular se irradia por debajo de la rodilla , puede asociarse a entumecimiento y/o parestesias y a menudo mejora con el descanso.
- Los síntomas de claudicación neurógena (deambulación limitada por el dolor en la pierna) sugieren una participación neurológica
- Los tumores de la médula se asocian con frecuencia a un dolor tenebrante que empeora de noche y que no cede con el reposo en cama .
- Se sospechará que el dolor es visceral cuando en la anamnesis o la exploración encontramos signos o síntomas relacionados con otros órganos, como hematuria (litiasis renal), metrorragia (patología ginecológica), alteración del ritmo intestinal, rectorragia, etc. (digestivo), que precisarán pruebas complementarias con las que determinar su orige
- ¿Hay antecedentes de enfermedades sistémicas que puedan estar afectando la columna vertebral . Ejm: Dolores referidos de otras patologías como pancreatitis, aneurisma de aorta, nefrolitiasis Osteomielitis vertebral: investigar la presencia de infección reciente , fiebre , inmunosupresión o antecedentes de uso de drogas vía parenteral.
- Signos de alarma :
-->Interrogar sobre parestesias o debilidad , incontinencia o estreñimiento del intestino o vejiga : en caso de aparecer inmediata evaluación neurológica
- Los patrones clínicos del dolor lumbar son los siguientes :
1.- Dolor discogénico lumbar Dolor fijo lumbar, central, algunas veces en glúteos Se agrava siempre con los movimientos o posiciones de flexión del tronco. Es constante o intermitente. Puede haber dolor irradiado hacia la pierna pero es menos relevante. Se instala lentamente y se mantiene semanas ( unas 3 semanas dolor importante, otras 3 semanas mejorando) . Puede ser incapacitante durante este plazo . En unos pocos casos puede comenzar bruscamente y cursar en el tiempo como un patrón facetario lumbar, pero la localización y el agravamiento con la flexión permanecen invariables. Puede haber bloqueo lumbar y es doloroso el intento de movilización , presentando un Lasègue lumbar o Goldthwaith ( + ) en el que no hay dolor radicular ( Lasègue verdadero ) al elevar la pierna estirada . . Al paciente le cuesta coger una postura de reposo en la que disminuya el dolor , que vuelve al moverse
2.- Dolor facetario lumbar : Dolor fijo lumbar y/o glúteo a veces con irradiación no metamérica: dolor referido a glúteo, ingle, cresta iliaca, cara anterior del muslo, trocánter . Se agrava con la extensión del tronco y aumenta con su repetición. Siempre intermitente. Nunca empeora con los movimientos o posiciones de fl exión del tronco. La irradiación no sobrepasa la rodilla. Se instaura rápidamente y desaparece en días. Recidivante. Es más acusado por las mañanas al levantarse de la cama disminuyendo a lo largo del día Se alivia paseando, se agrava al permanecer quieto de pie, están mejor en la cama acostados de lado o boca arriba con las rodillas flexionadas y en las posturas que disminuyen la lordosis lumbar y se acentúa cuando están mucho tiempo en decúbito supino con las extremidades extendidas (fi n de semana) y al permanecer tiempo sentado y levantarse (conducir). Desaparece a lo largo del día para volver al finalizar la jornada En unos pocos casos su cronología puede ser como la del patrón de dolor discogénico, manteniendo la clínica descrita.
3.- Dolor radicular lumbar dolor en el miembro inferior por debajo del glúteo , con signos de radiculopatía . Irradiación metamérica que sobrepasa la rodilla y es influido por el movimiento o posición de la columna . Se le agarrota la espalda al inclinarse hacia adelante . Tiene zonas acorchadas en la pierna o pie, o pérdida de fuerza ( puntillas, talones ) : la radiculopatía srrá irritativa o deficitaria . Maniobras de estiramiento radicular claramente positivas. Dura semanas o meses .
4.- Dolor lumbar secundario a estenosis de canal o estenosis espinal . Dolor dominante por debajo de la nalga, intermitente, que se desencadena por la actividad, sobre todo la marcha, a unos cientos de metros se ven obligados a detenerse, con dolor de tipo radicular que comienza desde los muslos hacia distal (claudicación neurógena) Cede con el reposo en flexión del tronco o cambio de postura. La presentación más típica nos muestra un paciente que camina inclinado hacia delante, empeora al inclinar el tronco hacia atrás con dolor irradiado a glúteo. Sobresalen los síntomas subjetivos. El cuadro es crónico, con una evolución de varios años , con lumbalgias de repetición . La exploración es anodina , sin signos irritativos. . Es importante realizar diagn´stico diferencial con la claudicación de las extremidades inferiores de origen vascular
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la claudicación de las extremidades inferiores
5.- Dolor miofascial lumbar Dolor que comparte síntomas con otras síndromes como el dolor facetario lumbar , el -dolor radicular lumbar y el síndrome sacroilíaco
6.- Síndrome cluneal o síndrome de la charnela toracolumbar Dolor localizado en la zona lumbosacra que, a diferencia del de origen lumbosacro, no cursa con bloqueo antálgico, sino que el dolor aparece relacionado con los movimientos de rotación y lateroflexión del tronco. Puede asociar dolor en la cara lateral del muslo y/o trocánter, dolor inguinal e incluso dolor pseudovisceral.
7.- Dolor de la articulación sacroilíaca Dolor unilateral sobre región glútea en sedestación Dolor referido a miembro inferior y excepcionalmente al pie Positividad de 3 ó más de los 7 test provocadores descritos en el cuestionario ( aproximación , distracción , fabere , torsión pélvica, presión axial, dedo de Fortin y Gillet ) Es un dolor más intenso a primera hora. Se incrementa con el movimiento, sobre todo cambio de postura de sentado a bipedestación o rotación
8.- Dolor psicógeno lumbar Dolor de difícil comprensión, constante, exagerado, que dirige la actividad en pacientes con conducta manipuladora, trastornos del sueño, labilidad emocional, alteraciones de la personalidad y frecuentadoras de diversas consultas. Dolor que cambia de localización con expansión del conjunto de síntomas. Anticipan un mal pronóstico con deterioro en vez de recuperación. MÍltiples tratamientos interrumpidos. Obsesión por encontrar la causa exacta de su dolor y poca disposición a considerar la posibilidad de un componente no orgánico. Muy incapacitados para las lesiones que se pueden objetivar. Habilidades físicas premórbidas inconscientemente exageradas. Pérdida de la líbido, deterioro de la situación familiar, malestar laboral, empleo inestable, etc.
- : Otros aspectos a considerar :
1) En ancianos importante distinguir entre claudicación neurógena y claudicación vascular .
*Diagnóstico diferencial claudicación neurógena ? claudicación vascular : la claudicación neurógena se alivia al subir una pendiente o al inclinarse hacia adelante en una silla y se agudiza al bajar una pendiente . Sin embargo , una claudicación vascular se agudiza ante cualquier tipo de ejercicio y se alivia con el descanso.
Tabla 1. Diferencias entre una claudicación vascular y una claudicación neurógena
2) En función de la localización del dolor