Anatomía del sacro

El sacro es un hueso corto, impar, central y  simétrico de forma triangular constituido por la fusión de las cinco vertebras sacras (SI a SV).Su superficie dorsal es convexa,siendo esta característica es más acentuada en la mujer .La superficie anterior es cóncava.

Figura 1. Sacro . El  hueso  sacro  es un hueso de forma triangular constituido por la fusión de las cinco vértebras sacras (SI a SV). Este  hueso es  uno  de los  componentes  de  la columna vertebral y se localiza en la porción posterior de la cavidad pelviana entre  los 2  huesos coxales.  Entre sus  características  destacar :  1) La presencia del  promontorio :  es una masa central situada  en el  borde superioranterior del  sacro  que marca la frontera  entre la  cavidad abdominal y la pelvis; 2) La existencia de cuatro orificios ubicados lateralmente a cada lado de este hueso, por los cuales pasan las ramas anteriores de los nervios sacros y los cuatro orificios sacros posteriores que contienen las ramas posteriores de los nervios sacros;  3)  La presencia de diversas articulaciones: 1.- la   articulación  lumbosacra  :  articulación existente entre  quinta  vértebra lumbar y el sacro;  2.- La  articulación  sacroilíaca :  articulación  con la superficie articular   del  hueso coxal  ; 3.-La  articulación sacrococcígea  :  articulación  con el cóccix . En  esta  estructura  el cuerpo de la  vértebra sacra es grande  y más  ancho  transversalmente ,  su  borde anterior en proyección  es el  promontorio del sacro . Laterales al cuerpo están las alas del sacro  que constan del  elemento costal fusionado y la apófisis transversa.  Cruzan  el  ala en  sentido anterior  el  tronco simpático lumbar ,  el tronco lumbosacro  y el  nervio obturador , en este orden de medial a lateral ; 4)  El hiato sacro 

Localización :  Está  situado en la parte posterior  de la  pelvis,  entre los  huesos ilíacos

Figura 2.  Relaciones del  sacro. La superficie anterior, cóncava, se relaciona con la cavidad pélvica. El promontorio, masa central situada  en el  borde superioranterior del  sacro , marca la frontera  entre  la  cavidad abdominal y la pelvis . A través  de los cuatro orificios ubicados lateralmente a cada lado de este hueso  pasan las ramas anteriores de los nervios espinales sacros anteriores  y los cuatro orificios sacros posteriores que contienen las ramas posteriores de los nervios espinales sacros. Lateralmente se encuentra la superficie articular la cual se une con el hueso ilíaco formando la articulación  sacroilíaca  

Figura  3. Relaciones del  sacro .  La parte superior del sacro se continúa con las últimas vértebras lumbares y la parte inferior con el cóccix

A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios espinales sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales 

Forma :   

• El sacro femenino es más corto, ancho y más curvo entre S II y S III que el sacro masculino
• En la posición  anatómica , la superficie superior del sacro adopta una pendiente hacia abajo  y adelante  de 30 º  o más .  A partir  de aquí  el sacro  se  dirige hacia atrás  antes  de curvarse hacia abajo por  encima  de la cavidad pélvica .  En este  sentido  ,  podedemos  considerar  que  en  la posición oblicua  que  tiene  , pueden   distinguirse  4  caras, una base y un vértice:

Cara  anterior    

• Es cóncava  hacia  adelante y  abajo 
• Presenta en la línea mediana 4 salientes  : las líneas transversales del sacro , que exteririzan la soldadura  de las 5 v´rertebras  sacras
• En los  extremos de cada línea se disponen los  forámenes  sacros anteriores, que se prolongan  en sentido lateral , por canales transversales de diferente orientación  , que convergen hacia la escotadura ciática mayor  
• Esta cara está delimitada por  3 bordes : 

1.-Borde superior y anterior , convexo ; su parte media corresponde al  cuerpo dela primera vértebra sacra y dforma con la quina vértebra lumbar un ángulo  conocido con el nombre de promontorio .  A ambos lados , el  borde es convexo  y romo y corresponde al borde inferior de los alerones del sacro 

2  y  3 .-Los bordes laterales :  tienen  3 segmentos : anterior, concavo hacia abajo  y adelante  ,  es el borde anterior de la superficie articular ; medio  , cóncavo  hacia abajo  , continúa con la escotadura ciática mayor del  hueso coxal ; posterior , oblicuo hacia abajo , atrás y medial  , hacia el vértice del sacro 

Cara posterior  

• Es irregular en la cara mediana  y  se observan  desde la base  al  vértice : 1) una escotadura  de concavidad  superior, origen  del conducto  sacro ;  2)  una  cresta saliente   que  representa a las  apófisis  espinosas de las vértebras sacras;  3)  la cresta sacra media  ,  cuya parte inferior se  continúa con un orificio  con  forma invertida , el hiato sacro 
• Lateralmente,  a la cresta sacra ,  a ambos lados : el canal sacro, que corresponde a las soldaduras de las láminas vertebrales  .
• Más lateral  aún   , la  cresta  sacra intermedia , que  resulta  de la unión  de las apófisis  articulares  .  A nivel  de SV, estos tubérculos  forman , a ambos lados  de la  línea media, las  astas del sacro , que limitan lateralmente la  parte inferior del canal  sacro  y  responden a las  astas del cóccix  
• Laterales a los tubérculos se observan los  cuatro  forámentes sacros posteriores , lás laterales que los  anteriores , y por último , la cresta sacra lateral  , que presenta la soldadura de las apófisis transversas 

Caras laterales   

• Su parte superior es ancha y constituye una verdadera cara,  y la inferior se adelgaza y  forma un borde , 
• La parte superior  presenta la carilla  auricular , amplia superficie para el  hueso coxal ,más saliente  hacia  adelante.  Detrás  de  ella  se observa  una sperfici  irregular  , con excavaciones  más o menos profundas  para inserciones ligamentosas  y con orificios para la penetración  de vasos  : la fosa cribosa

Base

• Su parte media está constituida por una superficie oval , que representa  el cuerpo  de la primera vértebra  sacra  ; el borde inferior  saliente  responde al ángulo lumbosacro. Por detrás de  esta superficie  ese observa el  foramen superior del  conducto  sacro ; el ángulo  posterior  es redondeado  y los  extremos  están ocpados por un canal  que  se extiende desde el  primer foramen sacro posterior hasta el  último foramen  intervertebral  .  
• En sentido  más lateral se observa  a  cada lado  una superficie  triangular , plana, de eje mayor  transversal  : las alas del sacro . 
• Sobre el borde posterior de la base, entre el cuerpo y el  ala , se elevan las apófisis  articulares superiores  , cuyas superficies  miran hacia atrás  , medialmente  ,  y se articulan  con las apófisis articulares inferiores de la quinta vértebra lumbar    

Vértice 

• En la línea media hay una carilla elíptica  de eje mayor transversal  , convexa  en todos los  sentidos  , que se articula con la base cóncava  del   cóccix

En el  sacro se  insertan los  músculos: 1) En la  base : el músculo ilíaco ; 2) en la  cara anterior :el  músculo piramidal ;  3)  en los tramos laterales: el músculo isquicoccígeo ;  4) En la  cara posterior: el músculo dorsal ancho , el musculo dorsal largo ( es un músculo  que constituye la parte medial del platisma lumbosacro . Se  extiende  desde  el  Hueso cóccix hasta el  sacro  )  ,  el  músculo iliocostal ( El músculo  iliocostal o también llamado sacrolumbar es un músculo largo   englobado  dentro  del  denominado  músculo erector de la columna que se extiende a los de lados de la columna vertebral y que se encarga de realizar un movimiento en particular que involucra a todo el raquis, pero que sólo se produce cuando las fibras de ambos lados de la espalda se contraen.

Elementos anatómicos relacionados con el sacro a reseñar por su importancia a la hora de realización de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor     

1.-Agujeros  sacros

• Tanto en la cara anterior del sacro como en su  cara  posterior  existen  4 pares de agujeros  sacros. Estos  agujeros no son  congruentes  entre sí .

Figura  1.  Forámenes sacros.   En la cara anterior del sacro hay cuatro forámentes sacros anteriores a cada lado por donde salen las ramas  anteriores  de los nervios espinales sacros  y entran las arterias sacras laterales.  Por otra parte, en la cara posterior del sacro  se pueden identificar los forámentes sacros posteriores derechos e izquierdos. Los forámenes sacros son redondeados y su tamaño disminuye cuanto más caudales . Todos ellos se comunican con el conducto sacro  .

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A)Los agujeros sacros posteriores   

• Son generalmente cuatro , están situados bilateralmente en posición paramedial y casi paralelamente a la cresta ilíaca .Tienen un diámetro de 1 cm y están situados entre 1,5 y 2 centímetros uno del otro

Figura  5 .  Forámenes sacros posteriores   .   Por  su importancia  a la hora  de  realizar  técnicas como   el   bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal  o  el  bloqueo del plexo hipogástrico inferior  es importante  conocer la  localización  de   los  agujeros  sacros posteriores :  1.-El  agujero S1   posterior se localiza 1 cm medial a la cresta ilíaca posterosuperior del hueso coxal ;  2.- El  agujero  S2  posterior  se localiza 1 cm medial y 1 cm inferior a la espina ilíaca posterosuperior del hueso coxal;  3.-El  agujero S3 está a  mitad  de camino  entre  S2 Y S4 ;  4.- El  agujero  S4  está justo lateral y superior  al  cuerno del sacro.

B) Los  agujeros sacros anteriores :  llegamos a través de los agujeros sacros posteriores.

Figura   6 .  Forámenes sacros anteriores   . 

2.- El hiato sacro 

• El hiato sacro es un defecto en la parte inferior de la pared posterior del sacro, formado por la falta de la lámina de SV y parte de SIV.  
• Tiene la forma  de  una U  o V invertida 
• Se identifica a la palpación por la presencia d elos cuernos sacros  (  remanentes  de las  apófisis articulares  de SV ) 
• Está cubierto por la membrana sacrococcígea (continuación de los ligamentos vertebrales anteriores y posteriores) y ligamentos sacrococcígeos  (  una  continuación del ligamento amarillo  )  que conectan el cóccix con el sacro.
• Pueden  existir múltiples variables anatómicas   . Así ,   cuando están presentes las láminas de SV, puede ser tan pequeño como de 1 a 2 mm haciendo imposible la introducción de la aguja o estar completamente obturado haciendo imposible su localización, pero la distancia intercornal media es de 17 mm (10-39 mm), la profundidad del espacio caudal de 3,5 mm (1-8 mm) y la distancia de piel a la pared anterior del canal caudal de 21 mm (10-39 mm). 
• Este  espacio es la diana de la  técnica epidural  caudal   y la  radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal )

3.-Conducto  sacro o canal sacro 

Figura 7. Conducto sacro 

• Tiene forma triangular en una sección transversal y se curva con el sacro.  
• Prolonga el conducto  vertebral , se  estrecha  y aplana progresivamente hacia abajo  .
• Tiene una capacidad de  unos  10 a 27 ml  
• Morfología  externa :
  • En el vértice  del sacro , su pared posterior desaparece  y se  observa  el hiato sacro   limitado  por las astas inferiores  del  sacro  .
  •  A ambos lados de los ángulos laterales  del conducto sacro  se ven los forámenes intervertebrales  , por los cuales transcurren  los  nervios espinales sacros. Simples en su origen y transversales laeralmente, cada uno  de ellos  da origen  a 2  conductos  : uno  dirifido  hacia adelante , que  termina  en el  foramen  sacro anterior  ; el otro , posterior , que termina en el foramen sacro posterior  
  • El orificio inferior  o  hiato  sacro    tiene forma variable   , según los procesos de soldadura de las vértebras .  Esta  estructura  es  el sitio  de punción de la  TÉCNICA EPIDURAL CAUDAL
•   Contenido : 

1) Las meninges espinales. Se extienden hasta la vértebra SII. Estas meninges espinales  conforman  el saco dural (que termina entre SI y SIII) . A partir de aquí, el  filum terminale ( piamadre ),  atravesando la duramadre espinal , desciende para mezclarse con el periostio sobre el dorso del cóccix

Figura  8.  Contenido del conducto sacro   ( modificado  de 1 ) 

Figura 9. Saco dural    El volumen del saco dural, una vez extraídos todos sus componentes es de aproximadamente 34 ml. en especímenes de huesos secos.

2) Grasa   y  plexo  venoso epidural  :     El espacio en torno a la duramadre espinal  y  sus prolongaciones se llena con grasa laxa y el plexo venoso vertebral interno  (  El plexo venoso epidural normalmente finaliza en SIV   pero puede continuar más abajo. La mayoría de estos vasos se concentran en la porción anterior del canal. )  .  

3) En el interior del saco dural se encuentran las raíces de los nervios espinales sacros  y los ganglios de las raices posteriores de los nervios espinales sacros . En  este  sentido   recordar 

A.-  En  relación  a los ganglios de las raices posteriores de los nervios espinales sacros

• El ganglio de S1 está a mitad de camino entre el borde superior del sacro y el agujero de SI
• El ganglio de S2 está entre los agujeros de SI y SII 
• Los ganglios de S3, S4 y S5 están situados debajo del agujero de SII

B.- En relación las ramas anteriores y posteriores de las raíces nerviosas de S1-4  :  salen por sus respectivos forámenes sacros anteriores y posterior

Figura 10. Nervios espinales sacros. Corte horizontal, vista superior. Los nervios espinales sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior: Estos  ramos  anteriores  y posteriores  de los nervios espinales sacros  emergen por separado  por los agujeros  sacros ventrales y dorsales:1) Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros pélvicos. 2)  Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S1, S2, S3 y S4  abandonan el sacro por los orificios sacros dorsales.  3)  Las ramas primarias posteriores de los nervios  espinales sacros S5   y los  nervios coccígeos  salen a través del hiato sacro  

Radiología  :  Ver radiografía convencional para el estudio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix

Ecografía   :

• Imágenes  relacionadas  con  el  sacro  :    ver   ecografía de la columna vertebral sacra  
• Imagenes relacionadas  con  los   nervios espinales sacros   :  ver  imágenes  ecográficas  de las  raíces espinales  sacras