Bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular

En el caso de las  facetas  L1-L2, L2-L3, L3-L4

1º.-Mediante una proyección anteroposterior  se debe obtener una  imagen clara de las vértebras lumbares y localizar las áreas a tratar. Para ello  hay  que obliterar todas las placas terminales dobles, esto es hay que  mover el brazo en C en dirección craneosacra  para que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen.

Figura 1.  RX en proyección anteroposterior.  Eliminación doble contorno  (modificado de 6) . El primer paso para  localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una imagen clara de las vértebras lumbares (hay  que obliterar todas las placas  terminales dobles).  Esto  se  hace angulando el intensificador  de imagen ,  que  está en  el  eje AP , un poco caudalmente . Esta  maniobra hace que el  borde inferior se convierta en una única línea  en la imagen  de rayos  X.  De manera ocasional  se elimina el doble contorno  terminal  moviendo el eje  del  arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente. En  esta proyección el ramo medial de la rama posterior  de los  nervios raquídeos lumbares   L1,L2,L3 y L4  discurre  por fuera del foramen intervertebral  y  por encima de lo que sería el proceso transverso de la   vértebra lumbar -  De  ellas   salen  Las  ramas  articulares inervan la  articulación  cigoapofisaria  por encima  y por  debajo  de  dicha  articulación  .

2º.-Rx oblicuo (10-30º) para visualización de las  facetas lumbares : derecha y/o izquierda, donde se identificará la imagen radiológica del ?perrito escocés?, que consiste en aproximar la columna facetaria y la apófisis espinosa al lado contralateral . El  grado  de oblicuidad   suele  ser unos  15 º  es hasta que la faceta  "rompa" el disco  en  1/ 3- 2/3. SIRVE PARA  LOCALIZAR EL PUNTO DIANA.  Posteriormente,  el haz se gira en un plano sagital desde la posición anterior a la posterior, lo que permite la identificación y visualización de los pilares articulares de las  vértebras  lumbares involucradas  en la constitución de las articulaciones facetarias 

Figura  2  . RX  de  columna lumbar en proyección oblicua.  El  grado  de oblicuidad  que suele realizarse  es hasta que la faceta ? rompa el disco "  en  1/ 3- 2/3. Bajo  esta  visión se consigue la visión clásica del ?perro escocés? . Importante:  la rotación excesiva puede hacer que la porción anterior de la articulación  se  vea en en perfil. Esto debe de evitarse ya que  hará imposible la colocación de la aguja en la articulación.Por otra parte, la oblicuidad que se requiere para visualizar las facetas lumbares  superiores  es menor  que la  que  se  requiere  en  las  inferiores : 30 grados vs hasta 60 grados 7

En caso de las  facetas  L4-L5 y L5-S1

•  No utilizamos visión oblicua para estas facetas.  Recordar :   en la faceta  L5-S1 la zona súpero-interna de la apófisis transversa será sustituida por igual posición del ala sacra 

Figura 1.- RX  de  columna lumbar en proyección AP  

• Previa a su  realización   necesario  conocer  debemos  las  Imágenes ecográficas de las facetas lumbares
• El target más frecuente consiste en localizar el punto de intersección entre la base del proceso articular superior  de una vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra    .  Se  busca  actuar  sobre los  ramos mediales de los ramos primarios posterior esde los nervios raquídeos lumbares

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica  en  eje  transversal .  Se coloca  sonda curva  con una orientación transversal con respecto al eje mayor del paciente  en el nivel  a bloquear, de modo perpendicular a la línea formada por las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares. Se observa una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente a la apófisis espinosa de la  vértebra lumbar. Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas   El  espacio articular de las  facetas lumbares  es visible lateralmente a las láminas como una imagen hipoecogénica entre las apófisis articulares superiores e inferiores  . Lateralmente y en localización profunda respecto a las  láminas son visibles los procesos transversos como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior  =  Imagen de " 3 escalones": lateral y profundo, el proceso transverso; intermedio, la articulación facetaria/proceso articular superior (variable en función del plano); y medial y superficial el ligamento interespinoso

Figura 2. Posición de la sonda ecográfica  en  eje  longitudinal paramedial a nivel de las  facetas lumbares   .    Se coloca  sonda curva  con una orientación longitudinal con respecto al eje mayor del paciente  a unos  3-4 cm laterales a los procesos  espinosos  de las  vértebras lumbares en el nivel  a bloquear.  Este  corte para  realizar  punción puede  ser útil  en   facetas lumbares  bajas cuando las crestas ilíacas pueden  dificultar la punción  en plano  con la sonda en una posición transversal.  

• Procedimiento  a  realizar :

1.-Estudio de la  columna lumbar  mediante corte longitudinal  y  paramedial tal  y como se explica en las imágenes ecográficas de las facetas lumbares

Figura 3.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares (  modificado  de 8 ) .  Mediante  este corte  se  aprecia que  las superficies articulares de las  facetas lumbares  son  curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM  sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2)  tienen una suerficie convexa  . Es el  corte   donde  se  aprecia la  imagen en ?jorobas de camello? ( representan los procesos articulares articulando uno sobre otro ) 

Figura 4.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares  con identificación estructuras(  modificado  de 8 )   . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.

2.- Tras  obtención  de  dicho  corte , nos desplazaremos hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si bien todas las láminas se visualizan como líneas hiperecoicas discontínuas, la cara posterior del sacro se visualizará como una línea contínua hiperecoica que nos permitirá distinguirla y poder marcar cranealmente los diferentes niveles lumbares. 

3.-Una vez hayamos podido establecer la correcta posición de cada nivel, colocamos la sonda en posición transversal para localizar la articulación facetaria correspondiente. Hay  que  buscar   el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa. Hay dos métodos (recomendamos la realización de ambos para evitar puncionar un nivel inadecuado): El primero es el marcaje cutáneo de cada nivel previamente, durante la exploración sonográfica; el segundo, consiste en situar la articulación objetivo en el centro de la imagen en la pantalla durante la aproximación parasagital y girar la sonda hacia axial sin perder en ningún momento la articulación como centro de la imagen

Figura 5 .  Corte  transversal  a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares  (  modificado  de 9 )  .    En este corte  1) Los procesos espinosos aparecen  como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. ; 2) Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas  ; 3) El  espacio articular de las  facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar  (  asterisco en la figura 5  )   es visible lateralmente a las láminas como una imagen hipoecogénica entre las apófisis articulares superiores e inferiores ; 4) Lateralmente y en localización profunda respecto a las  láminas son visibles los procesos transversos (  líneas de color naranja  en la figura 4) como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior; 5) El  músculo multífidus lumbar ( círculos verdes en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es visible lateralmente a las apófisis espinosas; 6) El  músculo erector de la columna ( líneas amarillas en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es  visible lateralmente al músculo multífidus lumbar y superficialmente  a los procesos transveros de las   vértebras lumbares ( línea naranja en de color naranja  en  la  figura 4 )  ; 7) Las   facetas lumbares  y los  procesos transveros de las   vértebras lumbares forman una característica imagen en escalera de dos pasos . siendo la  faceta lumbar el paso superior y el  proceso transverso de la vértebra lumbar el paso más profundo 

Figura 6. Corte  transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares   con identificación  de músculos propios de la espalda  (  modificado  de 9 ) .  Cuando el transductor es firmemente posicionado en el nivel deseado, una sombra de tres pasos (?en forma de escalones?) de la vértebra lumbar se hace evidente: la estructura hiperecoica más superficial es el ligamento interespinoso o  la apófisis  espinosa,  con la  articulación  cigoapofisaria colocada justo inferior y lateral a la misma y la apófisis transversa situada más abajo  y lateralmente .

4.-  En todo momento   una  visión longitudinal    (sonda en posición paralela a la línea interespinosa), desplazándonos lateralmente y observando las facetas y luego las apófisis transversas visualizando la  imagen característica en ?tridente?.  nos sirve para recolocar la aguja de tal modo que se encuentre posicionada en el borde craneal del proceso transverso.

Figura 7.  Corte  transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares

1.- En caso de utilizar radioscopia

I.-A la hora de infiltrar las  facetas lumbares  L1-L2, L2-L3, L3-L4

• Una vez visualizada la  faceta lumbar  se dirige la aguja hacia la articulación que se va a infiltrar ;  se realiza contacto  con el proceso articular inferior y se avanza ligeramente hasta penetrar en la articulación  

Figura 1. Representación radiológica del bloqueo intraarticular de las facetas lumbares  L1-L2, L2-L3, L3-L4. La  aguja se dirige hacia la articulación que se va a infiltrar hasta penetrar ligeramente en la misma

II:-A la hora de infiltrar las facetas  L4-L5 y L5-S1

• No utilizamos visión oblicua para estas facetas.
• En la  faceta   L5-S1  puede ser necesario mover el punto de inserción de la aguja un poco más inferior y lateral para evitar la cresta ilíaca posterosuperior 

Figura 1.- RX  de  columna lumbar en proyección AP  .  Visión túnel  de la  aguja  

2.-En caso de utilizar  ecografía

•  Tras  obtener   una correcta inagen   de la    faceta lumbar    que se va a infiltrar   se  prepara la piel con una solución antiséptica  e  infiltra la piel  con anestésico local  con una aguja intramuscular  sin  profundizar  hasta el hueso 

• Se introduce aguja  22  G  bajo visión  en túnel en  dirección  a la  diana  ya comentada  ,  es decir  , en  el  punto que se encuentra a medio camino en la línea de unión existente entre el proceso articular superior y la apófisis transversa  -  es el lugar donde las ramas mediales  del ramo primario posterior de  los nervios raquídeos lumbares  L1,L2,L3 y L4   emerge debajo del ligamento mamiloaccesorio--.

Figura 1.- RX  de  columna lumbar en proyección oblicua  .  Visión túnel  de la  aguja  

2.-En caso de utilizar ecografía

• Tras localización  del punto de intersección entre la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa. en eje  transversal   procederemos  a la  punción . Para ello  se infiltra la  piel y tejido celular subcutáneo (TCS) con anestésico local (AL) y se introduce la aguja en eje largo  hasta  realizar contacto óseo  en la parte más craneal  delpunto  de confluencia entre  el proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de la vértebra lumbar

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de las ramas posteriores de los   nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 y L4   en  eje  transversal sobre las apófisis espinosas de las vértebras lumbares .  Punción  en  el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de la vértebra lumbar. 

6.-Este mismo procedimiento lo repetiremos para el abordaje de los lados izquierdo y derecho excepto a nivel de L5-S1 ya que la presencia de la cresta iliaca no nos permitirá introducir la aguja en ?eje largo?. A este nivel, la aguja se introducirá en ?eje corto? hasta contactar con la escotadura vertebral superior

1.- En caso de utilizar radioscopia

• Una vez  que  se  considera que la  aguja  está  en el interior de la faceta lumbar  comprobar la correcta  colocación  de la  aguja  con una pequeña  cantidad  de  contraste yodado  (  0,2-0,5 ml  ) 

I.-En  la infiltración de las facetas lumbares LI-LII , LII-LIII y LIII-LIV 

Figura 1. Comprobación con medio  de contraste del  bloqueo intraarticular en proyección oblicua de las articulaciones facetarias  Se demuestra que la aguja se proyecta en el hueco inferior de la articulación.

II.-En  la infiltración de las  facetas lumbares LIV-LV y LV-SI  L4-L5 y L5-S1

Figura 1. Comprobación con medio  de contraste del  bloqueo intraarticular en proyección oblicua de las articulaciones facetarias . Se aprecia  un artrograma claro, con un contraste superior en la articulación (flecha). Se demuestra que la aguja se proyecta en el margen inferior de la articulación facetaria L4-L5 (flecha). La punta de la aguja debe quedar dentro del hueco inferior de la articulación. Tenga en cuenta que este paciente tiene un nivel algo de transición, con un "L5" muy bajo.

• Se puede  comprobar mediante una  proyección lateral que la aguja  no avanza más allá del macizo articular 

Figura 2.- RX  de  columna lumbar en proyección lateral  . Las  agujas no avanzan más allá  del  macizo articular 

 2.- En caso de utilizar ecografía

• Hidrolocalización 

Generalidades  .

• Ver SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES ARTICULARES

Especificaciones

I) Sustancias administradas intraarticularmente encaminadas a modular el  dolor minimizándolo o aboliéndolo 

A.- Fármacos analgésicos como los anestésicos locales intraarticulares , los corticoides intraarticulares y los AINES intraarticulares

Anestésicos locales

• Los anestésicos locales (lidocaína y/o bupivacaína) actúan bloqueando transmisión neuronal y, en cierta medida, tienen un efecto antiinflamatorio10
• Ejm  sustancias  administradas : 
  • Bupivacaína 0,5% 
  • Lidocaína 2 % 

Corticoides

• La bibliografía  existente  sobre  los corticoides intraarticulares  es  contradictoria respecto a la eficacia  sobre el dolor y   la funcionalidad.11, 12, 13 , 14 Aun  así  existen artículos  recientes   como el de  Kwak et al 15  que  demuestran una disminución significativa en el dolor facetario lumbar tras la inyección intraarticular de corticoides, independientemente de la gravedad de la osteoartrosis  de la faceta lumbar
• Ejm sustancias  administradas:
  • Triamcinolona  : 10-20mg  triamcinolona.
  • Metilprednisolona :-Jung et al16 encontraron que, con una inyección de 80 mg de metilprednisolona en cada faceta lumbar sintomática es eficaz para el alivio dle dolor . El mayor alivio se produjo  a las cuatro semanas,  tras lo cual el nivel de dolor aumentó gradualmente. 
• Cuidado: Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona  tras  bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular ocurre dentro de las 24 horas. La mediana de la vida media de eliminación terminal fue de 213 horas, pero los niveles de cortisol iniciales se suprimen durante un promedio de 4,4 días. Esta vida media prolongada conlleva tener que vigilar los efectos endocrinos de la triamcinolona y el posible riesgo de interacciones farmacológicas graves en pacientes que tomen medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides.17

Volumen

•  0,5- 1 ml de solución  por cada   faceta lumbar para disminuir la posibilidad  de falsos positivos?

Número  e intervalo de inyecciones 

• No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
• Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos
• Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea  mayor  del 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente

B.- Medicamentos biológicos   .Se pueden dividir en cuatro subcategorías: 

1ª:-Terapias no celulares:  

• Sus efectos terapéuticos dependen de moléculas complejas grandes individuales o de mezclas específicas de moléculas
• Dentro de esta subcategoría se incluyen productos como 1.-La fracción de peso molecular de la albúmina (la LMWF5A), 2.-Los inhibidores de TNF-alfa (ejm: anticuerpos monoclonales IgG anti-TNF - ejm : infliximab (INF), adalimumab, golimumab (GOL) y certolizumab (CTZ) - y la forma  soluble del  receptor  del  TNF- alfa : Ejm :etanercept (ETN), 3.-Los antagonistas competitivos de citokinas como los antagonistas de la IL-1 (ejm: anakinra)  y los antagonistas de la IL-6 (ejm: tocilizumab), 4.-El anticuerpo monoclonal  anti CD-20 ; 5.- la proteína de fusión moduladora de la actividad de las células T:el abatacept (ABT); 6.- la  alfa2 macroglobulina;  7.- Factores de crecimiento  (ejm: la eptotermina alfa, sprifermin )   

 2º.-Terapias con células expandidas: 

• Son "fábricas" de medicamentos biológicos que están sujetas a una estricta supervisión regulatoria.
• Como ejemplo  citar  las células madre mesenquimales (MSCs ) 

 3º.-Terapias génicas

• Introducen genes que producen proteínas beneficiosas o compensan genes anormales.
• Por lo general, estos productos son producidos a través de la técnica del ADN recombinante (biotecnología), es decir una forma de ADN que no existe de forma natural y que para su producción ha sido necesario combinar secuencias de ADN que no se podrían producir de forma natural con el objeto de lograr nuevas funciones
•  Ejm: TissueGeneC:  son células de condrocitos normales y células de condrocitos transducidas que sobreexpresan el factor de crecimiento TGF-?1 para modificar los síntomas de la osteoartritis durante un período prolongado

 4º.- Terapias con células autólogas en la diana

• Son mezclas heterogéneas que contienen células (o productos celulares) que se derivan de sangre autóloga, médula ósea o tejido adiposo y, a menudo, se administran a pacientes sin autorización.
• Ejm : 1)  Derivados  de  los  tejidos adiposos ( Ejm :  1.-la Fracción Vascular Estromal (FVS), 2.- Inyecciones autólogas de tejido adipos o injertos de grasa  ) ;  2)   Derivados  de  los de la sangre  (  Ejm :1.- plama rico en plaqutas ( PRP ) ,2.- El concentrado de aspirado de médula ósea (  BMAC ) , 3) El nstride kit de solución de proteína autóloga (APS ) 

II) .Viscosuplementación :  el  ácido hialurónico -tanto de alto como de bajo peso molecular-,

III ) Combinación de  sustancias  -viscosuplementación 

• Ejm  :  medicamentos  que   mezclen  el  ácido hialurónico con el corticoide  (ejm :  Cingal®)