Introducción
El bloqueo de la fascia ilíaca (FICB) es una de las posibilidades de bloqueo del plexo lumbar englobada dentro de los procedimientos farmacológicos realizados sobre plexos para el alivio del dolor en las extremidades inferiores . En este caso, al igual que el bloqueo 3 en 1 , el acceso al plexo lumbar se realiza por vía anterior a nivel del ligamento inguinal siendo su diana el "compartimiento de la fascia ilíaca ", es decir, el espacio que tiene como techo o pared superficial la fascia iliaca - es la fascia formada por la fusión de la aponeurosis dos músculos, el músculo psoas y el músculo ilíaco- - y como piso, o pared profunda, el músculo ilíaco y el músculo psoas mayor;
Figura 1. Fascia ilíaca y compartimento de la fascia ilíaca a nivel inguinal. La fascia iliaca es una fascia formada por la fusión de la aponeurosis dos músculos, el músculo psoas y el músculo ilíaco.. Esta fascia recubre la parte posterior de la cavidad abdominal y de la cavidad pélvica. Con el paciente en decúbito supino, el "compartimiento de la fascia iliaca" está delimitado de la siguiente manera: 1) La fascia iliaca es su techo, o pared superficial; por encima de ella se encuentra una capa de grasa y el tejido areolar laxo, y después el peritoneo parietal de la pelvis; 2) En su piso, o pared profunda, están las fibras de los músculo ilíaco y el músculo psoas mayor; 3) En su pared lateral están el hueso ilíaco y músculo ilíaco 4) En su pared medial están el músculo psoas mayor y la fascia iliopectinea; 5) En su pared cefálica están la fascia transversalis y el ligamento inguinal 6) En su pared caudal esta formada por los músculos del piso pélvico . Dentro del compartimento de la fascia ilíaca transcurren una serie de nervios: 1) el nervio cutáneo femoral lateral,2) el nervio femoral y 3) el nervio obturador . Cada uno de estos tres nervios abandona el compartimiento del psoas en un sitio distinto y recorre la pelvis de una manera diferente. 1) El nervio cutáneo femoral latera abandona el compartimento del psoas por la cara lateral del tercio superior, recorre la pelvis por debajo de la fascia iliaca y por encima del músculo ilíaco y sale de la pelvis por debajo del ligamento inguinal, en su tercio externo; 2) El nervio femoral sale del plexo por la cara lateral del tercio medio del músculo psoas mayor, recorre la pelvis por el surco formado entre los músculo ilíaco y el músculo psoas mayor y sale de la pelvis en el tercio medio, por debajo de los vasos femorales; 3) El nervio obturador sale por la cara medial del tercio inferior del músculo psoas mayor, pasa por delante de la articulación sacroíliaca acompañado por la arteria obturadora hasta entrar en el canal subpubiano, donde abandona la pelvis por el tercio interno, entre los músculos aductores y el pectineo
Este bloqueo se considera un bloqueo fascial realizado en la pared abdominal posterior en el que se consigue la infiltración de tres ramas principales del plexo lumbar : el nervio femoral , el nervio obturador y el nervio cutáneo femoral lateral . Ello se debe a la disposición anatómica subfascial de estas ramas y la distribución cefálica del anestésico local hasta el compartimento del psoas a nivel de la fosa ilíaca. Es así como se consigue un bloqueo del nervio femoral , un bloqueo del nervio obturador y un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral . Para ello la solución se inyecta dentro del ?compartimiento de la fascia iliaca " . Más específicamente esta técnica se basa en la realización de un bloqueo fascial en la que la extensión de la solución administrada por debajo de la fascia ilíaca afecte al nervio femoral , al nervio cutáneo femoral lateral y al nervio obturador , aunque éste último no de manera constante.
Figura 2. Bloqueo de la fascia ilíaca realizado con referencias anatómicas .El lugar de punción se sitúa un centímetro por debajo de la unión de los tercios medio y externo del ligamento inguinal con un ángulo de entrada de 45 grados hasta atravesar la fascia lata primero y la fascia ilíaca ilíaca después, momento en que percibiremos sendos clicks aponeuróticos (especialmente con una aguja de Tuohy 18G). A continuación, se reduce la angulación con la piel a 30 grados y se avanza 1 cm más la aguja en dirección cefálica. La aguja no penetra en el compartimiento específico del nervio femoral .
Este bloqueo - descrito por primera vez por Dalens en 1985 para analgesia postoperatoria en niños1 - es una variación del bloqueo del nervio crural o femoral con indicaciones similares a las de dicho bloqueo 2
El bloqueo de la fascia ilíaca , junto con el resto de POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR, están indicados para cirugías como artroscópicas de rodilla, reconstrucciones del ligamento cruzado anterior, artroplastia de rodilla o cadera, analgesia en fracturas diafisárias de fémur o del cuello femoral; como parte de regímenes multimodales en el tratamiento del dolor. Asimismo , al asociarlo con el BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO permite realizar cualquier procedimiento quirúrgico en miembro inferior- No obstante, la eficacia como técnica anestésica para cirugías en el muslo que comprometan la cara interna puede estar limitada porque el BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR es menos predecible, dado que está ubicado en otro plano muscular
En comparación con el BLOQUEO 3 EN 1 , el FICB proporciona un bloqueo nervioso más consistente y eficaz sin la necesidad de un equipo especializado ni de habilidades desarrolladas Asimismo , es un sitio menos incómodo para dejar catéteres en proximidad del PLEXO LUMBAR
Palabras clave : bloqueo compartimental iliofascial (BCIF), bloqueo fascia ilíaca, fascia iliaca compartment block (FICB),
Anatomía
Para su realización es preciso conocer la anatomía de la pared abdominal en la zona inguinal. En este sentido el bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca es un bloqueo en el que se realiza un abordaje anterior del plexo lumbar
En este bloqueo la solución se inyecta dentro del ?compartimiento de la fascia iliaca " . Más específicamente esta técnica se basa en la realización de un bloqueo fascial en la que la extensión de la solución administrada por debajo de la fascia ilíaca afecte al nervio femoral , al nervio cutáneo femoral lateral y al nervio obturador , aunque éste último no de manera constante.
Figura 1. Compartimento del la fascia ilíaca . Sección transversal justo debajo de la espina ilíaca anterosuperior
- Con el paciente en decúbito supino, el ?compartimiento de la fascia iliaca? está delimitado de la siguiente manera:
- La fascia iliaca es su techo, o pared superficial; por encima de ella se encuentra una capa de grasa y el tejido areolar laxo, y después el peritoneo parietal de la pelvis;
- En su piso, o pared profunda, están las fibras los músculo ilíaco y el músculo psoas mayor;
- En su pared lateral están el hueso ilíaco y músculo ilíaco
- En su pared medial están el músculo psoas mayor y la fascia iliopectinea;
- En su pared cefálica están la fascia transversalis y el ligamento inguinal
- En su pared caudal esta formada por los músculos del piso pélvico.
- Contenido :
- Hay una capa celulo-adiposa delgada y exclusivamente celulosa sobre el músculo psoas mayor y un poco más gruesa y sembrada en los islotes gracientes sobre el músculo ilíaco.
- Nervios : Por él transcurren 1) el nervio cutáneo femoral lateral,2) el nervio femoral y 3) el nervio obturador . Cada uno de estos tres nervios abandona el compartimiento del psoas en un sitio distinto y recorre la pelvis de una manera diferente. 1) El nervio cutáneo femoral lateral abandona el compartimento del psoas por la cara lateral del tercio superior, recorre la pelvis por debajo de la fascia iliaca y por encima del músculo ilíaco y sale de la pelvis por debajo del ligamento inguinal, en su tercio externo; 2) El nervio femoral sale del plexo por la cara lateral del tercio medio del músculo psoas mayor, recorre la pelvis por el surco formado entre los músculo ilíaco y el músculo psoas mayor y sale de la pelvis en el tercio medio, por debajo de los vasos femorales; 3) El nervio obturador sale por la cara medial del tercio inferior del músculo psoas mayor, pasa por delante de la articulación sacroíliaca acompañado por la arteria obturadora hasta entrar en el canal subpubiano, donde abandona la pelvis por el tercio interno, entre los músculos aductores y el pectineo
Recordar : Con este abordaje el anestésico local difunde principalmente a nivel subfascial a la altura del musculo ilíaco y del músculo psas mayor alcanzando raramente la región lumbar.
Posición y Preparación del Paciente
Se coloca el paciente en decúbito supino, con el muslo a bloquear en ligera abducción y rotación externa.
Material
- Aguja : la punción puede realizarse con una aguja No. 18 de bisel corto o con una aguja peridural; si se desea hacer varias inyecciones o una infusión continua, puede utilizarse un equipo para instalar un catéter. Para este bloqueo no se requiere el uso de aguja aislada ni de estimulador de nervio periférico.
- Jeringas
- Monitor.
- Ecógrafo con sonda lineal
- Alargaderas para la aguja de inyección ( Permiten mejor manipulación ).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Es útil conocer las referencias anatómicas para realización de este bloqueo . Para ello se traza la línea del ligamento inguinal entre la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis y se divide en tres tercios iguales El sitio de punción se localiza en un punto distal a la unión entre el tercio externo y los dos tercios (medio e interno) del ligamento inguinal; la distancia entre el ligamento inguinal y el sitio de punción varía entre 0.5 y 1 cm, de acuerdo con la edad del paciente.
Figura 1 . Referencias para la punción del bloqueo de la fascia ilíaca o bloqueo iliofascial
- Este bloqueo se ha realizado desde hace décadas utilizando puntos de referencia y una técnica de pérdida de resistencia.No obstante , con la introducción de la ecografía se hizo evidente que las inyecciones "a ciegas" sin la guía ecográfica a menudo no se realizan en el plano adecuado. Por ello actualmente se considera que la técnica suprainguinal guiada por ecografía es mejor que la técnica infrainguinal "clásica", ya que permite que la solución anestésica se extienda de forma más consistente sobre el plexo lumbar. En consecuencia, la técnica suprainguinal resulta en una mayor eficacia analgésica en comparación con el abordaje infrainguinal3
- Es un bloqueo fascial por lo que su éxito es variable dependiendo del volumen de anestésico local empleado. En el 100 % de los casos bloquea el nervio femoral en un 90% el nervio cutáneo femoral lateral, siendo este porcentaje mucho menor para el nervio obturador y la rama femoral del genitofemoral
- Hay autores que recomiendan el bloqueo iliofascial frente al bloqueo femoral para la inserción de catéteres en el plexo lumbar por vía anterior debido a que se obtiene una eficacia analgésica similar con menor coste económico y de tiempo de inserción4
- Existe bibliografía en la que se usan catéteres para prolongar la analgesia
Con el paciente en supino colocamos el transductor lineal paralelo al pliegue inguinal hasta visualizar la arteria femoral, el músculo iliopsoas y la fascia ilíaca.
- En este corte veremos los vasos sanguíneos e inmediatamente lateral y profunda a la arteria y vena femorales se encuentra una gran estructura hipoecoica, el músculo iliopsoas ( formado por fibras de los músculo ilíaco y el músculo psoas mayor )
- El músculo iliopsoas está cubierto por una fina capa de fascia de tejido conjuntivo, que se puede ver separando el músculo del tejido subcutáneo superficial al mismo
- .El nervio femoral hiperecoico debe verse encajado entre el músculo iliopsoas y la fascia ilíaca, lateral a la arteria femoral.
- La fascia lata? (superficial en la capa subcutánea) es más superficial y puede tener más de una capa.
Figura 1. Imagen ecográfica a nivel del pliegue inguinal . La orientación anatómica comienza de la misma manera que con el bloqueo femoral: con la identificación de la arteria femoral a nivel del pliegue inguinal.
Posteriormente , desplazaremos la sonda lateralmente varios centímetros hasta visualizar el músculo sartorio cubierto por su propia fascia, así como la fascia ilíaca. Un mayor movimiento lateral del transductor revela la espina ilíaca anterosuperior
Figura 2: Imagen ecográfica a nivel de la espina iliaca anterosuperior con sonda en una orientación transversal . De lateral a medial se muestran el músculo tensor de la fascia lata (TFLM), el músculo sartorio (SaM), el músculo ilíaco, la fascia ilíaca, el nervio femoral y la arteria femoral (FA). Los 1/3 lateral, medio y medial se obtienen dividiendo la línea entre la arteria femoral y la espina ilíaca anterosuperior en tres secciones iguales de 1/3.
1.- Sin técnicas de imagen
- Tras localizar el punto de punción en un punto distal de entre 0.5 y 1 cm a la unión entre el tercio externo y los dos tercios (medio e interno) del ligamento inguinal se introduce aguja perpendicular a la piel, con ligera inclinación cefálica. De superficial a profundo se atraviesan las siguientes capas: piel, tejido celular subcutáneo, fascia lata (sensación del primer ?plop?), fascia iliaca (sensación del segundo ?plop?), y espacio subfascial (mínima resistencia a la inyección). El sitio de inyección esta localizado entre 15 y 30 mm de profundidad en el 95% de los casos
Figura 1. Bloqueo de la fascia ilíaca realizado con referencias anatómicas .El lugar de punción se sitúa un centímetro por debajo de la unión de los tercios medio y externo del ligamento inguinal con un ángulo de entrada de 45 grados hasta atravesar la fascia lata primero y la fascia ilíaca ilíaca después, momento en que percibiremos sendos clicks aponeuróticos (especialmente con una aguja de Tuohy 18G). A continuación, se reduce la angulación con la piel a 30 grados y se avanza 1 cm más la aguja en dirección cefálica. La aguja no penetra en el compartimiento específico del nervio femoral .
- En este caso el bloqueo es mas fácil si se realiza ?como una peridural?, con aguja gruesa de punta no cortante ,lo cual favorece la identificación del paso de las fascias, y se avanza ejerciendo presión continua sobre el émbolo la jeringa, para identificar el sitio de inyección por perdida de resistencia. Todo el tiempo, mientras se inyecta, con el dedo índice de la mano no dominante se hace presión distal al sitio de punción, y una vez terminadas las inyecciones es importante hacer presión firme y sostenida sobre el sitio de punción para facilitar la difusión del anestésico local
2.-Utilizando ecografía
- Una vez localizada la fascia ilíaca introducimos la aguja en plano desde lateral a medial hasta atravesar la fascia ilíaca depositando el anestésico local entre la fascia y el músculo iliopsoas (aproximadamente 3 cm lateral al nervio femoral).
1.- Sin técnicas de imagen
- Sensación de pérdida de resistencia en caso de usar aguja de Tuhoy
2.-Utilizando ecografía
- Administración de salino previo a la infiltración : Produce el desplazamiento inferior del músculo ilíaco
- Observar la dispersión de la solución. en el plano fascial en la que se encuentran los nervios
- Saber :
1) En cuanto a la concentración
- Para una analgesia prolongada podemos administrar una dosis única de bupivacaína al 0,375-0,5 % o ropivacaina al 0,5-0,75% con un volumen amplio (30-40ml) o instaurar una perfusión continua con bupivacaína al 0,25% o ropivacaina al 0,375% para la dosis inicial (20 ml) y al 0,125-0,25 % o 0,2-0,375%, respectivamente, para la perfusión
2) En cuanto al volumen :30-40 mL
- El volumen de anestésico local depende de la indicación del bloqueo. Para tolerar un manguito de isquemia en el muslo es suficiente con 10 ml pero para una analgesia postoperatoria en dosis única podemos administrar hasta 40 ml. En caso de combinación con otros bloqueos (ciático, obturador) se recomienda limitar el volumen a unos 14-20 ml (para no alcanzar dosis tóxicas del anestésico local), siempre y cuando recordemos que son lugares de poca absorción sistémica y que nos permiten un margen mayor de dosis total5.
- Al aumentar la concentración del anestésico local podemos reducir el volumen a administrar en la estimulación selectiva (por ejemplo, 3ml de ropivacaina 1% por respuesta o 6ml de ropivacaina al 0,5% por respuesta)6
- En caso de perfusión continua habitualmente se administran volúmenes de 5-10 ml/h tras un bolus inicial de 20 ml7
- Administrando 30 ml de anestésico local se ha observado en adultos un buen bloqueo del nervio femoral y del nervio femorocutáneo aunque con poco efecto sobre el nervio obturador (se bloquea en 35% de los casos) pero con una eficacia analgésica comparable a la técnica paravascular clásica 8. Con este abordaje el anestésico local difunde principalmente a nivel subfascial a la altura del m. ilíaco y del m. psoas alcanzando raramente la región lumbar.
Cuidados Posteriores
- Vigilar signos de sangrado
- No se puede dar de alta al paciente hasta que esté seguro que puede caminar sin ayuda
Indicaciones
1.- En el tratamiento del dolor agudo
- Además de su utilización intraoperatoria combinado con el bloqueo del nervio ciático o con una anestesia general en el caso de la anestesia combinada, su indicación princeps es la analgesia postoperatoria en:
1- la fractura de cadera 1, 9: En este caso hay bibliografía que ha estudiado el mecanismo de acción del bloqueo de fascia ilíaca y el bloqueo 3 en 1 en estos casos correlacionando el resultdo obtendio con imágenes obtenidas con resonancia magnética : La dispersión de la solución anestésica sugiere que la solución asciende como máximo hasta L5 donde el nervio femoral emerge en el borde lateral del psoas . La dispersión se extiende lateralmente para cubrir el nervio cutáneo femoral lateral ; sin embargo, la solución anestésica no viaja tan medial como para llegar al nervio obturador a nivel de L5, por lo que es poco probable que se alcancen las ramas articulares del nervio femoral. Por lo tanto, el efecto analgésico del bloqueo de fascia ilíaca y el bloqueo 3 en 1 puede estar más asociado con la relajación del músculo cuádriceps al bloquear el nervio femoral10. El bloqueo PENG puede ser una mejor opción es este caso al cubrir las tres ramas justo entre la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopectínea
2- las reconstrucciones patelares y plastias de LCA: en dosis única o en perfusión, permite un control del dolor postoperatorio muy efectivo.
3- la artroplastia total de rodilla:
4- la amputación infracondílea: combinado con un bloqueo del nervio ciático (abordajes parasacro, glúteo o subglúteo) y siempre en perfusión para disminuir la incidencia de miembro fantasma.
5- la artroplastia de cadera11: de menor eficacia que en la artroplastia de rodilla, numerosos autores prefieren el bloqueo lumbar mediante un abordaje posterior para esta indicación.
2.- En el tratamiento del dolor crónico
- -En casos muy selectivos permite un control del dolor y reducir el consumo de mórficos en fases terminales.
Contraindicaciones
- No hay contraindicaciones específicas aparte de las contraindicaciones generales de los bloqueos regionales como la infección en el sitio de punción , alergia a las soluciones administradas, neuropatías , etc
Complicaciones
La morbilidad y el índice de fracasos de este bloqueo son muy bajos.
Complicaciones específicas :
1.-De la punción:
- Punción vascular: arterial o venosa (hematoma retroperitoneal o inguinal). En caso de realizar sin técnicas de imagen la punción vascular ocurre hasta en el 10% aunque con una compresión momentánea se evitan la aparición de hematomas en la mayoría de los casos y no obliga a interrumpir la realización del bloqueo. Recordar : Debido a la presencia de estructuras vasculares es muy importante estar atentos a la inyección intravascular (aspiraciones suaves y repetidas, administración fraccionada del anestésico local).
- Punción de estructuras intraperitoneales: Hemoperitoneo, neumoperitoneo, peritonitis.
2.-De la inyección:
- Complicaciones locales: Inyección intraneural. Bloqueo del simpático lumbosacro: habitualmente bien tolerado.
- Toxicidad sistémica por anestésicos locales
- Reacciones alérgicas: Anestésico local, soluciones de lavado, látex de los guantes o equipos
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas . En caso de considerar retirada de ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSi y /o ANTICOAGULANTES seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
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Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 06/05/2022
