Introducción
El bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medio axilar o bloqueo serrato-intercostal o bloqueo BRILMA es un bloqueo fascial descrito en 20121 englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX . Más específicamente, el bloqueo BRILMA es uno de los BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL en el que se administra anestésico local entre el músculo serrato anterior y los músculo intercostales externos, a nivel de la línea medio axilar, a la altura del espacio intercostal entre la 4ª y la 5ª costillas .
Figura1 . Representación esquemática del plano fascial donde se deposita el anestésico ( Fuente : 2 )
La administración de anestésico a este nivel permite bloquear las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales en su salida hacia la piel, así como, mediante difusión, las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales que continúan su trayecto entre los músculos intercostales interno e íntimo. Así, se bloquea la principal inervación de la mama, incluyendo el complejo aréola-pezón de manera completa. Asimismo , exite bibliografía que afirma que mediante este bloqueo también se consigue la analgesia del compartimento axilar por su abordaje en su pared medial, alcanzando los dermatomas T2-T3, así como se el nervio intercostobraquial - rama cutánea lateral del 2º nervios intercostal ( T2) ( este último nervio suele bloquearse utilizando el BLOQUEO DEL NERVIO INTERCOSTOBRAQUIAL Y DEL CUTÁNEO MEDIAL DEL BRAZO )
Figura 2 . Bloqueo BRILMA. Tras colocar al paciente en decúbito supino con la extremidad superior del lado a bloquear en abducción a 90º , la sonda se coloca en posición craneocaudal en línea medio axilar, visualizándose desde superficie a profundidad , el tejido subcutáneo, el músculo serrato anterior , las costillas, los músculos intercostales y la pleura. La aguja se introduce desde caudal a craneal en plano con respecto al transductor colocando la punta de la aguja por debajo del músculo serrato anterior entre la 4ª y la 5ª costilla . Se verifica correcta colocación aguja con hidrodisección con 3 ml de solución salina . Posteriormente se inyectan 15 ml de anestésico, unos 3 ml por segmento a bloquear. Es posible la recolocación de la aguja hacia niveles más craneales sin necesidad de nuevas punciones si se precisa, aunque con una correcta posición de la punta de la aguja en el plano interfascial se visualiza una fácil y correcta dispersión del anestésico. Los expertos recomiendan la búsqueda con la punta de la aguja de la costilla para evitar punciones inadvertidas en la musculatura intercostal o más profundamente hacia la pleura; la búsqueda de la costilla permite inyectar el anestésico por debajo del músculo serrato anterior de manera más segura, observándose la dispersión correcta del AL en el plano interfascial, entre el músculo serrato ante-ior y los músculos intercostales externos de los niveles a bloquear3
Este BLOQUEO NERVIOSO , al igual que otros BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL , son procedimientos muy utilizados para el manejo del dolor postoperatorio tras cirugía mamaria .
Este bloqueo posee una ventaja con respecto al bloqueo de los nervios intercostales , y es que el bloqueo BRILMA se realiza mediante punción única administrando el anestésico local por encima de los músculos intercostales y por debajo del músculo serrato anterior , mientras que los bloqueo de los nervios intercostales resulta de la inyección de AL en el interior de los músculos intercostales, produciendo abombamiento de estos, realizándose múltiples punciones en diferentes espacios intercostales, y es posible una diferencia en el riesgo de toxicidad por alta vascularización de estos músculos, a diferencia del espacio interfascial en donde se inyecta en el BRILMA,
En caso de querer conocer los procedimientos realizados en la pared posterior ir a BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA POSTERIOR
Anatomía
?Realizar un bloqueo regional es un ejercicio de anatomía aplicada? Alon P. Winnie
El bloqueo de las ramas intercostales en la línea medio axilar denominado bloqueo Brilma o bloqueo serrato intercostal se realiza en un plano interfascial. Las fascias se componen de tejidos conectivos de fibras de colágeno que se extienden a través de todo el cuerpo. Hay tres capas conectivas fundamentales en el cuerpo humano: fascia superficial, fascia profunda y capas fasciales relacionadas con el músculo. El espacio interfascial profundo representa el objetivo para los bloqueos del plano interfascial como es el caso del bloqueo BRILMA. La fascia profunda es independiente del músculo y forma la vaina de nervios y vasos. El anestésico local inyectado dentro de estos espacios interfasciales buscará planos de descompresión y caminos de menor resistencia4.
La inervación de la pared torácica es llevada a cabo por los nervios intercostales. Los nervios intercostales se originan de las ramas anteriores del primer al undécimo nervio espinal torácico, estos abandonan el canal medular por los orificios de conjunción. El nervio torácico espinal da una rama posterior para la inervación de la musculatura paravertebral y una rama anterior que dará lugar a los nervios intercostales. Los nervios intercostales muestran sucesivas divisiones, lateral y anterior, que inervarán la cara lateral y anterior de la pared torácica, respectivamente. 5
El ramo cutáneo lateral del nervio intercostal emerge a la piel desde los músculos intercostales interno-íntimo, pasando a través de los músculos intercostales externos y atravesando el músculo serrato anterior en la línea media axilar. A su llegada al tejido subcutáneo se bifurca en una rama anterior y otra posterior.
El bloqueo Brilma fue descrito por Fajardo et al en 2012, este bloqueo se realiza en el plano interfascial comprendido entre el serrato anterior y los músculos intercostales externos en la línea medio axilar 6. El bloqueo surge tras estudio sobre cadáveres que evaluó la distribución de azul de metileno en el espacio fascial serratointercostal 7.
La amplitud del bloqueo brilma abarca desde el 2º al 6º espacio intercostal ya que la inervación sensitiva de la mama es proporcionada por las ramas cutáneas del 2º al 6º nervio intercostal y el complejo aureola-pezón del 3º al 5º siendo la rama cutánea 4º la más importante 1. Además la mama recibe en su parte superior inervación de ramas supraclaviculares del plexo cervical superficial 5.
La técnica permite mediante punción única en el plano interfascial bloquear las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales en su salida hacia la piel y mediante difusión, las ramas cutáneas anteriores, entre 2º y 6º espacio intercostal.
Posición y Preparación del Paciente
El bloqueo se puede realizar con pacientes despiertos, sedados o bajo anestesia general. La preparación del paciente incluye monitorización estándar. La posición del paciente suele ser en decúbito supino o lateral con el lado afectado en posición superior con el brazo estirado o abducido 90º.
Material
- Equipo de ultrasonografía con transductor lineal de alta frecuencia (8-13 MHz)
- Set de bloqueo nervioso periférico (Gel de ultrasonido estéril, Funda ecográfica estéril)
- Aguja larga 85-100 mm 22G o epidural Touhy 18G.
- Liquido desinfectante en el área a abordar.
Levobupivacaína 0,25%-0,5 % 15 ml (3 ml por cada espacio intercostal a bloquear). También se puede emplear ropivacaína 0,2 ? 0,75% o lidocaína 1-2% 8. No hay estudios que confirmen el volumen o concentración de anestésico local necesario para realizar bloqueo exitoso 1 7
Descripción del Procedimiento
- Al realizar punción única se emplea menor dosis efectiva de anestésico local teniendo en cuenta que el espacio intercostal es de elevada absorción vascular implicando mayor riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales 9.
- La utilización de AL con adrenalina en estos bloqueos no prolonga significativamente la duración del bloqueo, pero puede hacer más lenta su absorción sistémica.
- El bloqueo Brilma posee la ventaja de punción única respecto al bloqueo de los nervios intercostales. En el bloqueo intercostal se deposita el anestésico local en el interior de los músculos intercostales produciendo abombamiento de estos con difícil difusión a niveles superiores además de realizarse múltiples punciones en diferentes espacios aumentando así las complicaciones.
- Los músculos intercostales se comportan como haces musculares entrecruzados que resultan altamente porosos permitiendo su fácil difusión, mientras que el músculo serrato anterior es difícil de penetrar 7.
- Si complicaciones técnicas como obesidad, gigantomastia es preferible usar sonda convex de baja frecuencia.
- Durante la disección axilar el N.Torácico largo puede lesionarse y provocar Sd. De escápula alada, la inyección de AL en un plano superficial al serrato anterior puede producir una parálisis parcial de este nervio, produciendo este efecto adverso y perder así la objetividad de comprobar su lesión quirúrgica. Mediante el bloqueo Brilma, realizado en un plano profundo al serrato anterior se perdería la capacidad de bloquear el nervio torácico largo y provocar así su bloqueo 10
- Se han descritos casos clínicos en la literatura en los que se ha ejecutado el bloqueo Brilma asociado o no a otros bloqueos de la pared torácica como técnica anestésica en pacientes de alto riesgo en cirugía mamaria, evitando la anestesia general 1112.
Vídeo : Brilma
El procedimiento consiste en depositar anestésico local en el plano interfascial comprendido entre el músculo serrato anterior y músculo intercostal externo, para ello es preciso colocar la máquina de ultrasonidos frente al anestesista sin que el paciente obstruya visibilidad y así mejorar la ergonomía durante la técnica.
El transductor del ecógrafo se coloca en la línea media axilar a nivel del sexto espacio intercostal en posición longitudinal al eje del cuerpo, esto es, en sentido transversal a la parrilla costal (posición cráneocaudal).
En la imagen ecográfica, de superficial a profundo, observaremos tejido celular subcutáneo y grasa en el plano más superficial, en el plano intermedio se apreciará el músculo serrato anterior y las costillas. Entre las costillas se disponen los músculos intercostales (externo, interno e íntimo). En el plano profundo, pleura y pulmón. La profundidad del campo consta de 2 a 4 cm.
Se introduce la aguja en plano respecto el borde inferior del transductor siguiendo una dirección de caudal a craneal. Se posiciona la punta de la aguja entre la fascia del músculo serrato anterior y la fascia del músculo intercostal externo. Se puede realizar hidrodisección para comprobar normoposición 7.
Se inyecta anestésico local 15 ml en total (3 ml por cada espacio) desde el sexto hacia segundo espacio intercostal, avanzando la aguja de caudal a craneal para la correcta difusión del AL hasta espacios intercostales superiores. Aspirar cada 5 ml de infusión para evitar la inyección intravascular. No se ha estudiado como la mecánica respiratoria puede modificar la distribución de AL 7.
Durante el procedimiento es necesario la visión continúa de la trayectoria y punta de la aguja para reducir el riesgo de complicaciones asociadas a la mala colocación de la misma. Para evitar punción pleural, una medida de seguridad es buscar el contacto óseo con el borde superior de la costilla y redirigir la aguja por encima de la costilla para abordar el espacio fascial 1.
Debe evitarse la inyección intercostal o intraserrato ya que el abombamiento de dichos músculos bloquearía el espacio interfascial e imposibilitaría la difusión del anestésico local hacia niveles más craneales 1.
Se pueden colocar catéteres ecoguiados para analgesia continúa. Se introduce catéter epidural 20 G a través de aguja Touhy más allá de 3 cm de la punta de la aguja. En determinadas circunstancias se pueden normoposicionar catéteres bajo visión directa del campo quirúrgico. Es recomendable tunelizar el catéter para evitar migraciones. Se puede dejar perfusión de levobupivacaína 0,125% a ritmo de 5-10 ml/h con bomba de perfusión o infusión elastomérica. El catéter puede ser mantenido durante 5 días 713.
Cuidados Posteriores
- Vigilancia clínica neurológica y cardiológica con ECG ante la posibilidad de intoxicación sistémica por anestésicos locales.
- Vigilancia clínica de efectividad del bloqueo
- Vigilancia respiratoria para descartar complicaciones como punción pleural
Indicaciones
- Procedimientos menores de mama y pared torácica. El bloqueo brilma proporciona analgesia intraoperatoria y postoperatoria adecuada para cirugía no reconstructiva de mama como mastectomía y axila como linfadenectomía o biopsia de ganglio centinela 10
- El bloqueo abarca el dolor en las cirugías que incluyen el complejo aureola-pezón
- Traumatismos torácicos y fracturas costales en cuidados intensivos produciendo mejoría de los parámetros respiratorios al mejorar la dinámica respiratoria y la tos. Se puede desarrollar en el contexto de colocación de tubos de drenaje torácico 8 10
- Dolor crónico postmastectomía y postoracotomía
- Braquiterapia intersticial sobre lecho quirúrgico
- Cirugía de pared abdominal alta. Este supuesto requerriría la ejecución de Brilma modificado cuya punción se establece a nivel desde T7 hasta T11 para cubrir inervación intercostal anterior de pared abdominal alta 14.
Contraindicaciones
- Negativa del paciente
- Infección en el sitio de punción
- Dificultades técnicas como panículo adiposo en ecografía mayor a 3 cm, obesidad mórbida, mamas voluminosas, implantes mamarios, en cuyos casos se presenta dificultad técnica.
- Presencia de enfisema subcutáneo en el lugar de punción.
- La coagulopatía se considera contraindicación relativa ya que esta técnica puede ser una alternativa a las técnicas centrales como el bloqueo paravertebral, valorar riesgo/beneficio15.
Complicaciones
La inyección de anestésico local en el plano interfascial comprendido entre el serrato anterior y los músculos intercostales externos es relativamente simple con baja tasa de complicaciones 13.
- Inyección intravascular
- Punción pleural y neumotórax
- Punción de la arteria torácica lateral que junto la arteria acromiotorácica son ramas de la arteria axilar responsables de la irrigación de la musculatura torácica y la glándula mamaria 7
- Infección en el lugar de punción
- Toxicidad por anestésicos locales dado que el plano intercostal es de alta absorción sistémica 15
Anexo
Los bloqueos del plano interfascial constituyen alternativa a bloqueos del neuroeje como el paravertebral o la epidural torácica con menor incidencia de complicaciones aunque no se han desarrollado estudios comparativos entre dichas técnicas. Los bloqueos centrales siguen considerándose el gold standard de la anestesia de la pared torácica 15.
Se muestra una tabla comparativa con las características de los diferentes bloqueos de la pared torácica 5 10:
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 10/12/2020
