Introducción
El bloqueo de los nervios esplácnicos - más específicamente de los nervios esplácnicos torácicos inferiores - es un bloqueo nervioso sobre el sistema nervioso autónomo englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENAS SIMPÁTICAS PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENA SIMPÁTICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA
En este técnica la diana terapéutica son los nervios esplácnicos torácicos inferiores
Figura 1. Nervios esplácnicos torácicos inferiores. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores son nervios esplácnicos encargados de suministrar inervación simpática al abdomen a través de fibras eferentes simpáticas (autónomas) y transmitir la sensación visceral a través de fibras aferentes viscerales. Estos nervios pertenecen a la estructura extraneural del sistema nervioso simpático . Estos nervios pertenecen a la estructura extraneural del sistema nervioso simpático. Recorrido: Son nervios toracoabdominales (en la cavidad torácica se localizan es un limitado espacio entre la pleura lateralmente, el mediastino posterior ventralmente, las vértebras torácicas lateralmente y las uniones pleurales a la vértebra dorsalmente . Atraviesan el correspondiente pilar del músculo diafragma para transportar fibras simpáticas presinápticas a los ganglios preaórticos). ¿Cuáles son?. Existen 3 nervios esplácnicos torácicos inferiores: 1) El nervio esplácnico mayor . Su origen aparente son los ganglios de la cadena simpático torácica quinto a noveno ( o décimo) en los niveles de la columna torácica TV a TIX (TX) . Discurre sobre los cuerpos de las vértebras torácicas y a medida que desciende se torna más anterior. Penetra en el abdomen cruzando el pilar del músculo diafragma y termina en el plexo celíaco. Es, por tanto, un nervio toracoabdominal; 2) El nervio esplácnico menor. Su origen aparente son los ganglios de la cadena simpático torácica noveno y décimo (o décimo y undécimo ) a nivel de la columna torácica en los niveles vertebrales TX -TXI . Llega a los ganglios del plexo mesentérico superior tras cruzar el pilar del músculo diafragma por un orificio diferente al nervio esplácnico mayor. Es, por tanto, un nervio toracoabdominal; 3) El Nervio esplácnico inferior o imo. Su origen aparente es el duodécimo ganglio de la cadena simpático torácica desde el nivel de la columna torácica TXII . Este nervio llega a la cavidad abdominal cruzando el músculo diafragma a través del triángulo (foramen) intercostal junto a.la cadena simpático torácica profundos al ligamento arqueado medial . Llega al plexo renal
.
Esta técnica está indicada en dolor abdominal no controlable con medidas convencionales cuyo origen sean vísceras abdominales superiores
Figura 2 . Parte eferente del sistema nervioso autónomo (modificado de 1) . El sistema nerviosos simpático es un sistema cuyo origen es la médula espinal, entre los segmentos medulares T1 y L2 ( L3) en el asta intermediolateral de la médula espinal , desde donde sus fibras pasan primero al tronco simpático y desde ahí a los tejidos y órganos que son estimulados por ellos . Las fibras simpáticas postsinápticas salen de los troncos simpáticos de diferentes maneras dependiendo de su destino: 1) Las fibras destinadas a la distribución parietal dentro del cuello, la pared corporal y los miembros pasan desde los troncos simpáticos hacia los ramos anteriores adyacentes de todos los nervio raquídeo a través de ramos comunicantes grises. De ahí se se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos ( funciones vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras ) . 1) las fibras destinadas a la cabeza pasan desde los ganglios del tronco simpático cervical a través de ramos arteriales cefálicos para formar un plexo periarterial carotídeo, 3) las fibras destinadas a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., el corazón) pasan a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares. Las fibras simpáticas presinápticas implicadas en la inervación de las vísceras de la cavidad abdominal (p. ej., el estómago) y de las vísceras de la cavidad pélvica ( ejm : el útero el recto ) pasan a través de los troncos simpáticos hacia los ganglios prevertebrales por los nervios esplácnicos abdominopélvicos. Las fibras postsinápticas procedentes de estos ganglios prevertebrales forman plexos periarteriales, los cuales siguen las ramas de la aorta abdominal hasta alcanzar su destino
Aunque las indicaciones para el bloqueo del nervio esplácnico son esencialmente las mismas que las del bloqueo del plexo celíaco, la mayor tasa de complicaciones asociadas con el bloqueo del nervio esplácnico sugiere que debe reservarse para pacientes con dolor abdominal superior y retroperitoneal que no responde al bloqueo del plexo celíaco. No obstante, hay un interés renovado en la realización del bloqueo de los nervios esplánicos en detrimento delbloqueo del plexo celíaco por :
1. El bloqueo de los nervios esplácnicos de forma bilateral colocando la punta de la aguja dentro del compartimento paravertebral torácico medial a la cavidad pleural y muy cerca de los nervio esplácnico mayor y nervio esplácnico menor (en el tercio posterior del cuerpo vertebral de TXI ) se asocia a un alivio del dolor de mejor calidad y de mayor duración que realizando un bloqueo del plexo celíaco2, 3
2.-Porque a la hora de realizar el bloqueo de los nervios esplácnicos hay una relación anatómica menos variable con las estructuras circundantes, ya que se encuentra en un pequeño espacio triangular con puntos de referencia y límites bien definidos y, por lo tanto, es más fácil conseguirse en comparación con el bloqueo del plexo celíaco convencional4
Es importante reseñar que, a pesar de que los términos «bloqueo» y «neurólisis» se utilizan indistintamente, el primero se refiere al uso de esteroides y/o anestésicos locales con el objetivo de inhibir de forma temporal las funciones de los nervios en pacientes con una enfermedad benigna (como la pancreatitis crónica), mientras que el segundo hace referencia a las técnicas que inyectan alcohol o fenol a los pacientes con una enfermedad maligna .
Esta técnica puede asociarse a la realización de una radiofrecuencia pulsada de los nervios esplácnicos . Incluso más , existe bibliografía que afirma que la radiofrecuencia de los nervios esplácnicos puede ser una alternativa para este procedimiento 5 , 6 ( en el caso de bloqueos neurolíticos la radiofrecuencia convencional se asocia a lesiones circunscritas y controladas )
Palabras clave : splanchnic nerve block
Anatomía
Para realizar este bloqueo es necesario conocer :
1) La anatomía de los nervios esplácnicos torácicos inferiores
2) La anatomía de la columna torácica
3) La anatomía del músculo diafragma
4) La anatomía del compartimento paravertebral torácico
- El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es colocar de forma bilateral la punta de la aguja dentro del compartimento paravertebral torácico medial a la cavidad pleural y muy cerca de los nervio esplácnico mayor y nervio esplácnico menor (La punta de la aguja debe de situarse en la unión del tercio anterior del cuerpo vertebral con los dos tercios posteriores de la vértebra torácica TXI ) . Gracias a ello se consige un alivio del dolor de mejor calidad y de mayor duración que realizando un bloqueo del plexo celíaco 2
Figura 3. Diana del bloqueo de los nervios esplácnicos ( modificado de 7 )
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen y los brazos del paciente deben estar colocados hacia adelante para evitar que las extremidades superiores interfieran en las imágenes obtenidas en la proyección lateral. La cabeza hacia un lado .
Figura 4. Colocación paciente
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.8, 9
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares 10. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
Equipamiento
- Paños, gasas y guantes estériles
- Aguja 22G de10 cm ó una agua de Chiba
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas.
- Rotulador de piel (opcional).
- En caso de utilizar radioscopia : arco en C
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- El abordaje de nervios esplácnicos debe ser guiado por fluoroscopia o tomografía, y actualmente sólo existen dos tipos de abordaje: clásico posterior y transdiscal
- La técnica del abordaje de los nervios esplácnicos no difiere mucho del abordaje clásico retrocrural del plexo celíaco
- Realizar el bloqueo de forma bilateral colocando la punta de la aguja dentro del compartimento paravertebral torácico medial a la cavidad pleural y muy cerca de los nervio esplácnico mayor y nervio esplácnico menor (La punta de la aguja debe de situarse en la unión del tercio anteriod del cuerpo vertebral con los dos tercios posteriores de la vértebra torácica TXI ) se consige un alivio del dolor de mejor calidad y de mayor duración que realizando un bloqueo del plexo celíaco2. No obstante, hay autores que no recomiendan hacerlo en la misma sesión para evitar el riego de producir un nuemotórax bilateral
- Es imperativo que la aguja se coloque medialmente contra el cuerpo vertebral de la vértebre torácica para reducir la incidencia de neumotórax.
Si abordaje clásico posterior
- Tras colocación de paciente en decúbito porno se busca en una proyección posteroanterior la duodécima costilla ,los cuerpos vertebrales de TXI, TXII y el cuerpo vertebral de LI. Para ello es útil seguir el borde inferior de la duodécima costilla hasta el cuerpo vertebral de TXII.e identificar posteriormente las apófisis espinosas de TXI y TXII y la apófisis espinosa de LI .
Figura 5. Posición del arco del intensificador para realizar el bloqueo de los nervios esplácnicos . Visualización de la columna torácica en una proyección anteroposterior. Se aprecian las placas terminales alineadas - mirar sobre todo la superior- y la presencia de un proceso transversal superpuesto con la cintura (zona de mayor concavidad) de los cuerpo vertebral de TXI y cuerpo vertebral de TXII
- En esta proyección posteroanterior se oblicua el rayo unos 15 º para visualizar mejor los ángulos costovertebrales: el punto de entrada es la unión del cuerpo vertebral de la vértebra torácica con la costilla correspondiente .
Figura 6. Proyección oblicua para localizar el punto diana en la vértebra torácica TXI del bloqueo de los nervios esplácnicos. El punto de entrada es la unión del cuerpo vertebral de TXI con la 11ª costilla. A la altura de la vértebra torácica TXI, el punto de entrada no debe exceder los 4 cm desde la línea media para evitar la punción de la pleura
- Hay autores que tras obtener la proyección posteroanterior inclina el fluoroscopio craneocaudalmente con un ángulo de unos 20º para exponer más la concavidad del cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo11, 12. Ello permite un mejor paso de la aguja poniendo la punta más cercana a la mayor concavidad (cintura) del cuerpo vertebral. Este enfoque intenta minimizar el riesgo de neumotórax. Con este ángulo se " mueven " las apófisis transversas de las vértebras torácicas más cranealmente apreciándose mejor el punto donde la aguja debe insertarse desde la piel justo lateral al punto medio del cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo.
Figura 7. Proyección postero anterior con inclinación craneocaudal con un ángulo de unos 20º asociado a una proyección oblicua para localizar el punto diana en la vértebra torácica TXI del bloqueo de los nervios esplácnicos.
Si abordaje transdiscal
Si abordaje clásico posterior
- Vídeo : Splanchnic Nerve Block for chronic Abdominal pain
- Tras localizar el punto de entrada mediante una proyección posteroanterior con inclinación craneocaudal de unos 20º (para exponer más de la concavidad de la cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo y oblicuar el rayo unos 15 º ( para visualizar mejor los ángulos costovertebrales ) se infiltran los planos superficiales con anestesia local
- Posteriormente se introduce la aguja ( aguja 22G de 10 mm o aguja de Chiba) desde la piel justo lateral al punto medio del cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo- ejm TXI - en visión túnel en íntimo contacto con la cara lateral del cuerpo vertebral
Figura 8. Abordaje del bloqueo de los nervios esplácnicos
- El avance debe hacerse muy lentamente permaneciendo tan cerca como sea posible del borde lateral del cuerpo vertebral de la vértebra torácica para reducir la incidencia de neumotórax .
- Este avance debe de combinarse con proyección del arco de rayos en visión lateral para controlar la profundidad de la aguja . Así , en caso de realizar la punción en el cuerpo vertebral de la vértebra torácica TXI : la punta de la aguja se sitúa en la unión del tercio anterior del cuerpo vertebral de la vértebra torácica con los dos tercios posteriores del cuerpo vertebral de la vértebra torácica
Figura 9 . Proyección lateral con la punta de la aguja en la diana
- Al devolver el intensificador de imagen al plano posteroanterior la punta de la aguja debe estar en el borde lateral del cuerpo vertebral de la vértebra torácica objetivo por debajo del ángulo costovertebral
Figura 10 . Proyección posteroanterior con la punta de la aguja en la diana
Si abordaje transdiscal
Si abordaje clásico posterior
- En proyección AP asegurar que la aguja está en contacto con el cuerpo vertebral
- Administración de contraste : tras aspiración negativa se administran 3-5 ml de contraste. El contraste debe de difundir en sentido craneocaudal adyacente a los cuerpos vertebrales de TX , TXI y TXII
Figura 11. Verificación de la correcta colocación de la aguja en un bloqueo de los nervios esplácnicos. A.Proyección posteroanterior : se aprecia la distribución del contraste adherido al cuerpo vertebral T11 (lado izquierdo). B.-Proyección lateral : se aprecia la punta de la aguja en la unión del tercio anterior y dos tercios posteriores del cuerpo vertebral con material de contraste extendido a nivel del cuerpo vertebral de TXI
Si abordaje transdiscal
- En construcción
En caso de bloqueos reversibles
- Anestésicos locales : si es bloqueo terapéutico : bupivacaína 0,5 % o ropivacaína 0,375 % ; si es bloqueo diagnóstico : bupivacaína 0,25 ó ropivacaína 0,2 %
- Corticoides: triamcinolona 40 mg
Volumen
- 5 a 7 ml de la solucin por cada lado. Si sólo se realiza una punción única : de 10 a 15 ml
Número e intervalo de inyecciones
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones
En caso neurolisis
- La administración de agentes neurolíticos en los nervios esplácnicos abdominopélvicos tiene interés debido a su menor variabilidad anatómica en relación a estructuras circundantes y a su mayor accesibilidad percutánea13 , 14, 15. No obstante, hasta ahora no hay una evidencia superior de la neurólisis química frente a la radiofrecuencia convencional de nervios esplácnicos en los pacientes con cáncer de páncreas.
- Ejm sustancias : 2ml de anestésico local y pasados 5 minutos fenol 6-7 % o alcohol 70 % entre 12 y 15 ml
Recordar : Tras inyección de la solución se inyecta 1 ml de de solución salina normal al 0,9% durante la extracción de la aguja
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
- Se debe vigilar el estado neurológico, signos de dificultad respiratoria y los signos vitales.
- Se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
Indicaciones
Esta técnica está indicada en dolor abdominal no controlable con medidas convencionales cuyo origen sean vísceras abdominales superiores . Más específicamente
- Dolor abdominal de las vísceras abdominales superiores de origen oncológico ( Ejm cáncer pancreático )
- Dolor crónico benigno abdominal refractario al tratamiento farmacológico
- Hay bibliografía que afirma que el bloqueo de nervios esplácnicos es incluso más efectivo que el bloqueo del plexo celiaco para dolor abdominal crónico benigno16
- Ejm :
- Dolor causado por pancreatitis crónica, adherencias viscerales posquirúrgicas, trastornos de motilidad16
- Tratamiento del síndrome de encefalopatía neurogastrointestinal mitocondrial
Contraindicaciones
- La insuficiencia respiratoria
- El neumotórax unilateral
- La presencia de adhesiones pleurales
- Infección local
- Coagulopatías
- Aneurisma de la aorta abdominal
- Adherencias leurales
- Distorsión anatómica por invasión tumoral
Complicaciones
Las complicaciones en el abordaje de los nervios esplácnicos son infrecuentes.
Específicas
- Hemiparálisis diafragmática con sensación de disnea . Puede ser debida al bloqueo anestésico del nervio frénico, produciéndose una elevación del hemidiafragma
- Hipotensión y diarrea autolimitadas . Son consecuencia de la simpaticólisis, aunque con menor frecuencia que con el bloqueo del plexo celíaco.
- Neumotórax por ser un procedimiento torácico . Se recomienda un control radiográfico posterior
- Parestesias. Pueden aparecer si hay contacto de la aguja con las raíces dorsales torácicas
- Inyección vascular accidental con trombosis y/o embolia
- En caso de aadministración de agentes neurolíticos : neuritis , Isquemia medular con paraparesia y paraplejia
- Otras complicaciones raras reportadas en la literatura son:
- la lesión del ductus torácico, sospechosa cuando se aspira fluido amarillento y turbio a través de la aguja
- La inyección intradiscal e intravascular, que siempre debe ser verificada previamente con contraste radiopaco.
- punción epidural o intratecal
- Discitis cuando se realiza el abordaje intradiscal
- Lesión renal
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de alto riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
- Neuroanatomía clínica , por Richard S. Snell Vol. 7ª edición
- Splanchnic block at T11 provides a longer relief than celiac plexus block from nonmalignant, chronic abdominal pain. , por Kapural L, Lee N, Badhey H, McRoberts WP, Jolly S. en Pain Manag. Vol. Mar 1;9(2) , en las páginas 115-121 , año 2019
- Comparative Study of the Effects of the Retrocrural Celiac Plexus Block Versus Splanchnic Nerve Block, C-arm Guided, for Upper Gastrointestinal Tract Tumors on Pain Relief and the Quality of Life at a Six-month Follow Up. , por Shwita AH, Amr YM, Okab MI. en Korean J Pain Vol. Jan;28(1) , en las páginas 22-31 , año 2015
- A review of the thoracic splanchnic nerves and celiac ganglia , por Loukas M, Klaassen Z, Merbs W, Tubbs RS, Gielecki J, Zurada A. en Clin Anat. Vol. Jul;23(5) , en las páginas 512-22. , año 2010
- Radiofrequency Lesioning of Splanchnic Nerves P. , por Prithvi Raj ,B. Sahinler ,M. Lowee en Pain Practice Vol. 2 ( 3 ) , en las páginas 241-247 , año 2002
- Percutaneous splanchnic nerve radiofrequency ablation for chronic abdominal pain. , por Garcea G, Thomasset S, Berry DP, Tordoff S. en ANZ J Surg. Vol. Aug;75(8) , en las páginas 640-4 , año 2005
- Sympathetic nerve block and neurolysis , por Lee CJ, Lee SC. en Minimally Invasive Percutaneous Spinal Techniques . .Kim D, Kim KH, Kim YC, eds. Philadelphia: Saunders; , en las páginas 173 , año 2010
- Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
- por Werkgroep Infectie Preventie
- The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
- Radiofrequency ablation of splanchnic nerves for control of chronic abdominal pain , por Kapural L en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management Vol. 19 , en las páginas 138-142 , año 2015,
- Celiac plexus block and neurolysis , en Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine . James P. Rathmell MD , año 2011
- Management of chronic upper abdominal pain in cancer: transdiscal blockade of the splanchnic nerves. , por Plancarte R, Guajardo-Rosas J, Reyes-Chiquete D, Chejne-Gómez F, Plancarte A, González-Buendía NI, Cerezo-Camacho O, Lee A, Medina-Santillan R. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Nov-Dec;35(6) , en las páginas 500-6 , año 2010
- Ahmed A, Arora D. Fluoroscopy-guided Neurolytic Splanchnic Nerve Block for Intractable Pain from Upper Abdominal Malignancies in Patients with Distorted Celiac Axis Anatomy: An Effective Alternative to Celiac Plexus Neurolysis —A Retrospective Study. Indi , en J Palliat Care Vol. Jul-Sep 23(3) , en las páginas 274-281. , año 2017
- Comparative Study of the Effects of the Retrocrural Celiac Plexus Block Versus Splanchnic Nerve Block, C-arm Guided, for Upper Gastrointestinal Tract Tumors on Pain Relief and the Quality of Life at a Six-month Follow Up. , por Shwita A, Amr Y, Okab M. en Korean J Pain Vol. 28 ( 1 ) , en las páginas 22-31 , año 2015
- Splanchnic block at T11 provides a longer relief than celiac plexus block from nonmalignant, chronic abdominal pain. , por Kapural L, Lee N, Badhey H, McRoberts WP, Jolly S. en Pain Manag. Vol. Mar 1;9(2) , en las páginas 115-121 , año 2019
Última actualización el 26/09/2022