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Bloqueo de los nervios esplácnicos

Última actualización el 26/09/2022

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Bloqueo de los nervios esplácnicos
  1. Introducción
  2. Anatomía
  3. Posición y Preparación del Paciente
  4. Material
  5. Descripción del Procedimiento
  6. Cuidados Posteriores
  7. Indicaciones
  8. Contraindicaciones
  9. Complicaciones

Introducción

El bloqueo de los nervios esplácnicos - más específicamente de los nervios esplácnicos torácicos inferiores -  es un  bloqueo nervioso sobre el sistema nervioso autónomo englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENAS SIMPÁTICAS PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENA SIMPÁTICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA 

En este técnica la diana terapéutica son los  nervios esplácnicos torácicos inferiores 

Figura 1. Nervios esplácnicos torácicos inferiores. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores son nervios esplácnicos encargados de suministrar inervación simpática al abdomen a través de fibras eferentes simpáticas (autónomas) y transmitir la sensación  visceral a través de fibras aferentes viscerales. Estos nervios pertenecen a la  estructura extraneural del sistema nervioso simpático . Estos nervios pertenecen a la  estructura extraneural del sistema nervioso simpático. Recorrido: Son nervios toracoabdominales (en la cavidad torácica se localizan es un limitado espacio entre la pleura lateralmente, el mediastino posterior ventralmente, las  vértebras torácicas  lateralmente y las uniones pleurales a la vértebra dorsalmente . Atraviesan el correspondiente pilar del músculo diafragma para transportar fibras simpáticas presinápticas a los ganglios preaórticos). ¿Cuáles son?. Existen 3 nervios esplácnicos torácicos inferiores: 1) El nervio esplácnico mayor .  Su origen aparente son los ganglios de la cadena simpático torácica quinto a noveno  ( o décimo)  en los niveles de la columna torácica TV a TIX (TX)  . Discurre sobre los cuerpos  de las  vértebras torácicas  y  a  medida que  desciende  se  torna más anterior. Penetra en el abdomen cruzando el pilar del músculo diafragma y termina en el plexo celíaco. Es, por tanto, un nervio toracoabdominal; 2) El nervio esplácnico menor. Su origen aparente son los  ganglios de la cadena simpático torácica noveno y décimo (o décimo y undécimo ) a nivel de la columna torácica en los niveles vertebrales TX -TXI . Llega a los ganglios del plexo mesentérico superior tras cruzar el pilar del músculo diafragma por un orificio diferente  al  nervio esplácnico mayor. Es, por tanto, un nervio toracoabdominal; 3) El Nervio esplácnico inferior o imo. Su origen aparente es el duodécimo ganglio de la cadena simpático torácica desde el nivel de la columna torácica TXII . Este nervio llega a la cavidad abdominal cruzando el músculo diafragma a través del triángulo (foramen) intercostal junto a.la cadena simpático torácica profundos al ligamento arqueado medial . Llega al plexo renal 

.  

 

Esta técnica está indicada en dolor abdominal no controlable con medidas convencionales cuyo origen sean vísceras abdominales superiores  

Figura 2 .  Parte  eferente  del  sistema nervioso  autónomo   (modificado  de  1) .    El  sistema nerviosos simpático  es un  sistema cuyo  origen es la médula espinal, entre los segmentos medulares T1 y L2 ( L3)  en el asta intermediolateral de la médula espinal  , desde donde sus  fibras  pasan primero al   tronco simpático  y desde ahí a los tejidos y órganos que son estimulados por ellos .  Las fibras simpáticas postsinápticas salen de los  troncos simpáticos de diferentes maneras dependiendo de su destino: 1)  Las fibras destinadas a la distribución parietal dentro del cuello, la pared corporal y los miembros pasan desde los troncos simpáticos  hacia los ramos anteriores adyacentes de todos los nervio raquídeo a través de ramos comunicantes grises.  De ahí  se   se distribuyen por medio del   nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  ( funciones  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras )  .   1)  las  fibras destinadas a la cabeza pasan desde los ganglios  del  tronco simpático cervical a través de ramos arteriales cefálicos para formar un plexo periarterial carotídeo, 3)   las fibras destinadas  a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., el corazón) pasan a través de los  nervios esplácnicos cardiopulmonares. Las fibras simpáticas presinápticas implicadas en la inervación de las vísceras de la cavidad abdominal  (p. ej., el estómago) y de las vísceras de la cavidad pélvica  ( ejm : el útero el recto  )  pasan a través de los  troncos simpáticos hacia los ganglios prevertebrales  por los nervios esplácnicos abdominopélvicos.  Las fibras postsinápticas procedentes de estos  ganglios prevertebrales  forman plexos periarteriales, los cuales siguen las ramas de la aorta abdominal hasta alcanzar su destino

Aunque las indicaciones para el bloqueo del nervio esplácnico son esencialmente las mismas que las del bloqueo del plexo celíaco, la mayor tasa de complicaciones asociadas con el bloqueo del nervio esplácnico sugiere que debe reservarse para pacientes con dolor abdominal superior y retroperitoneal que no responde al bloqueo del plexo celíaco. No obstante, hay un interés renovado  en  la   realización  del  bloqueo de los nervios esplánicos  en  detrimento  delbloqueo del plexo celíaco por  : 

 1. El bloqueo de los nervios esplácnicos de forma bilateral colocando la punta de la aguja dentro del compartimento paravertebral  torácico medial a la cavidad pleural y muy cerca de los nervio esplácnico mayor  y nervio esplácnico menor (en el tercio posterior del cuerpo vertebral de TXI ) se asocia a  un alivio  del dolor  de mejor calidad y de mayor duración  que realizando  un  bloqueo del plexo celíaco2, 3

2.-Porque a la hora de realizar el bloqueo de los nervios esplácnicos hay una relación anatómica menos variable con las estructuras circundantes, ya que se encuentra en un pequeño espacio triangular con puntos de referencia y límites bien definidos y, por lo tanto, es más fácil conseguirse en comparación con el bloqueo del plexo celíaco convencional4

Es importante reseñar  que,  a pesar de que los términos «bloqueo» y «neurólisis» se utilizan indistintamente, el primero se refiere al uso de esteroides y/o anestésicos locales con el objetivo de inhibir de forma temporal las funciones de los nervios  en pacientes con una enfermedad benigna (como la pancreatitis crónica), mientras que el segundo hace referencia a las técnicas que inyectan alcohol o fenol a los pacientes con una enfermedad maligna . 

 

Esta  técnica  puede  asociarse  a la  realización  de  una  radiofrecuencia pulsada   de los  nervios esplácnicos  .  Incluso  más ,  existe bibliografía  que  afirma  que la    radiofrecuencia   de los  nervios esplácnicos puede  ser  una alternativa para  este  procedimiento  5  , 6 ( en  el  caso de bloqueos neurolíticos la  radiofrecuencia convencional   se  asocia  a  lesiones  circunscritas y  controladas ) 

Palabras clave : splanchnic nerve block 

Anatomía

Para   realizar  este  bloqueo  es necesario  conocer   :

1)  La  anatomía  de los nervios esplácnicos torácicos inferiores

2) La  anatomía  de la columna  torácica  

3) La anatomía  del músculo diafragma

4) La anatomía del compartimento paravertebral  torácico

Figura  3.  Diana  del  bloqueo  de los  nervios  esplácnicos ( modificado de 7 ) 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

  • Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono, con  una almohada bajo el abdomen y los brazos del paciente deben estar colocados hacia adelante para evitar que las extremidades superiores  interfieran en las imágenes obtenidas en la proyección lateral. La  cabeza hacia un lado . 

Figura 4.  Colocación paciente 

 

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.8, 9
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   10. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

  

Material

Equipamiento

Equipamiento

  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Aguja 22G  de10 cm ó una agua de Chiba
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  •  Rotulador de piel (opcional).
  • En  caso  de utilizar  radioscopia :  arco en C

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Si abordaje clásico posterior

Figura 5. Posición del arco del intensificador para realizar el bloqueo de los nervios esplácnicos   . Visualización  de la  columna  torácica en  una proyección anteroposterior.    Se aprecian  las placas terminales alineadas - mirar  sobre todo la superior-  y la presencia de un proceso transversal superpuesto con la cintura (zona de mayor concavidad) de los cuerpo vertebral de TXI y cuerpo vertebral de TXII

 

Figura 6. Proyección oblicua  para localizar el punto diana en la vértebra torácica TXI del  bloqueo de los nervios esplácnicos. El punto de entrada es la unión del  cuerpo vertebral de TXI con la 11ª costilla.  A la  altura  de la  vértebra torácica TXI, el punto de entrada no debe exceder los 4 cm desde la línea media para evitar la punción  de la pleura

Figura 7. Proyección postero anterior con inclinación craneocaudal con un ángulo de unos 20º asociado a una proyección oblicua para localizar el punto diana en la vértebra torácica TXI del  bloqueo de los nervios esplácnicos.

Si abordaje transdiscal 

  •  

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

Si abordaje clásico posterior

Figura 8. Abordaje  del  bloqueo de los nervios esplácnicos 

 

SIEMPRE hay que asegurarse que la punta de la aguja está en una situación  retrocrural y alejada de la parte posterior de la aorta descendente

 

Figura 9 .  Proyección lateral  con la punta de la aguja  en la  diana 

 

Figura 10 .  Proyección posteroanterior  con la punta de la aguja  en la  diana 

 

 

Si abordaje transdiscal 

  •  

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

Si abordaje clásico posterior

  • En proyección  AP asegurar  que la aguja  está en  contacto  con el cuerpo vertebral 
  • Administración de contraste : tras aspiración negativa  se  administran  3-5 ml  de contraste.  El contraste debe de difundir en  sentido craneocaudal adyacente a los cuerpos vertebrales de TX ,  TXI y  TXII

Figura 11. Verificación de la correcta colocación de la aguja en un bloqueo de los nervios esplácnicos. A.Proyección   posteroanterior : se aprecia  la distribución del  contraste adherido al cuerpo vertebral T11 (lado izquierdo). B.-Proyección lateral :  se aprecia la punta de la aguja en la unión del tercio anterior y dos tercios posteriores del cuerpo vertebral con material de contraste extendido a nivel del cuerpo vertebral de TXI 

Si abordaje transdiscal 

  • En construcción 

 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

En  caso  de  bloqueos  reversibles 

  • Anestésicos locales :  si es  bloqueo terapéutico  :   bupivacaína 0,5 % o ropivacaína 0,375 %   ;  si  es bloqueo diagnóstico  :  bupivacaína 0,25 ó ropivacaína 0,2 % 
  • Corticoides: triamcinolona  40 mg 

 

Volumen

  • 5 a 7 ml de la solucin  por cada  lado.   Si sólo  se  realiza una punción única :  de  10  a 15 ml  

Número  e intervalo de inyecciones 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones 

En  caso  neurolisis  

 

Recordar : Tras inyección de la solución se inyecta  1 ml de  de solución salina normal al 0,9% durante la extracción de la aguja

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias  
  • El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado. 
  • Se debe vigilar  el estado neurológico, signos  de dificultad respiratoria   y los signos vitales.
Después de haber realizado esta técica la vigilancia se orienta fundamentalmente al estado cardiovascular y la ventilación
  • Se les debe  de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien
  •  Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
  •  Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
  • Se debe de advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 

Indicaciones

Esta técnica está indicada en dolor abdominal no controlable  con  medidas convencionales cuyo origen sean vísceras abdominales superiores  . Más específicamente  

 

  1. Dolor abdominal de las vísceras abdominales superiores de origen oncológico  ( Ejm    cáncer pancreático ) 
  2. Dolor crónico benigno abdominal refractario al tratamiento farmacológico
  • Hay  bibliografía  que  afirma  que el bloqueo de nervios esplácnicos es incluso más efectivo que el bloqueo del plexo celiaco para dolor abdominal crónico benigno16
  • Ejm :
    • Dolor causado por pancreatitis crónica, adherencias viscerales posquirúrgicas, trastornos de motilidad16
    • Tratamiento del síndrome de encefalopatía neurogastrointestinal mitocondrial

 

 

 

Contraindicaciones

  • La insuficiencia respiratoria
  • El neumotórax unilateral
  • La presencia de adhesiones pleurales
  • Infección local
  • Coagulopatías
  • Aneurisma de la aorta abdominal
  • Adherencias leurales
  • Distorsión anatómica por invasión tumoral 

Complicaciones

Las complicaciones en el abordaje de los nervios esplácnicos son infrecuentes.  

Específicas 

  • Hemiparálisis diafragmática con sensación de disnea . Puede ser debida al bloqueo anestésico del nervio frénico, produciéndose una elevación del hemidiafragma
  • Hipotensión y  diarrea  autolimitadas  .  Son  consecuencia  de la  simpaticólisis, aunque con menor frecuencia que con el bloqueo del plexo celíaco.
  • Neumotórax  por  ser  un procedimiento torácico  .  Se  recomienda un control radiográfico posterior
  • Parestesias. Pueden aparecer si hay contacto de la aguja con las raíces dorsales torácicas
  • Inyección  vascular accidental con trombosis  y/o embolia
  • En  caso  de  aadministración  de  agentes neurolíticos    : neuritis  , Isquemia medular con paraparesia y paraplejia
  •  
  • Otras complicaciones raras reportadas en la literatura son:
    • la lesión del ductus torácico, sospechosa cuando se aspira fluido amarillento y turbio a través de la aguja
    • La inyección intradiscal e intravascular, que siempre debe ser verificada previamente con contraste radiopaco.
    • punción epidural o intratecal
    • Discitis cuando se realiza el abordaje intradiscal
    • Lesión  renal 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Neuroanatomía clínica , por Richard S. Snell Vol. 7ª edición
  2. Splanchnic block at T11 provides a longer relief than celiac plexus block from nonmalignant, chronic abdominal pain. , por Kapural L, Lee N, Badhey H, McRoberts WP, Jolly S. en Pain Manag. Vol. Mar 1;9(2) , en las páginas 115-121 , año 2019
  3. Comparative Study of the Effects of the Retrocrural Celiac Plexus Block Versus Splanchnic Nerve Block, C-arm Guided, for Upper Gastrointestinal Tract Tumors on Pain Relief and the Quality of Life at a Six-month Follow Up. , por Shwita AH, Amr YM, Okab MI. en Korean J Pain Vol. Jan;28(1) , en las páginas 22-31 , año 2015
  4. A review of the thoracic splanchnic nerves and celiac ganglia , por Loukas M, Klaassen Z, Merbs W, Tubbs RS, Gielecki J, Zurada A. en Clin Anat. Vol. Jul;23(5) , en las páginas 512-22. , año 2010
  5. Radiofrequency Lesioning of Splanchnic Nerves P. , por Prithvi Raj ,B. Sahinler ,M. Lowee en Pain Practice Vol. 2 ( 3 ) , en las páginas 241-247 , año 2002
  6. Percutaneous splanchnic nerve radiofrequency ablation for chronic abdominal pain. , por Garcea G, Thomasset S, Berry DP, Tordoff S. en ANZ J Surg. Vol. Aug;75(8) , en las páginas 640-4 , año 2005
  7. Sympathetic nerve block and neurolysis , por Lee CJ, Lee SC. en Minimally Invasive Percutaneous Spinal Techniques . .Kim D, Kim KH, Kim YC, eds. Philadelphia: Saunders; , en las páginas 173 , año 2010
  8. Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
  9. por Werkgroep Infectie Preventie
  10. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
  11. Radiofrequency ablation of splanchnic nerves for control of chronic abdominal pain , por Kapural L en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management Vol. 19 , en las páginas 138-142 , año 2015,
  12. Celiac plexus block and neurolysis , en Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine . James P. Rathmell MD , año 2011
  13. Management of chronic upper abdominal pain in cancer: transdiscal blockade of the splanchnic nerves. , por Plancarte R, Guajardo-Rosas J, Reyes-Chiquete D, Chejne-Gómez F, Plancarte A, González-Buendía NI, Cerezo-Camacho O, Lee A, Medina-Santillan R. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Nov-Dec;35(6) , en las páginas 500-6 , año 2010
  14. Ahmed A, Arora D. Fluoroscopy-guided Neurolytic Splanchnic Nerve Block for Intractable Pain from Upper Abdominal Malignancies in Patients with Distorted Celiac Axis Anatomy: An Effective Alternative to Celiac Plexus Neurolysis —A Retrospective Study. Indi , en J Palliat Care Vol. Jul-Sep 23(3) , en las páginas 274-281. , año 2017
  15. Comparative Study of the Effects of the Retrocrural Celiac Plexus Block Versus Splanchnic Nerve Block, C-arm Guided, for Upper Gastrointestinal Tract Tumors on Pain Relief and the Quality of Life at a Six-month Follow Up. , por Shwita A, Amr Y, Okab M. en Korean J Pain Vol. 28 ( 1 ) , en las páginas 22-31 , año 2015
  16. Splanchnic block at T11 provides a longer relief than celiac plexus block from nonmalignant, chronic abdominal pain. , por Kapural L, Lee N, Badhey H, McRoberts WP, Jolly S. en Pain Manag. Vol. Mar 1;9(2) , en las páginas 115-121 , año 2019

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