Bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico

La correcta realización  de este bloqueo se lleva colocando la sonda ecográfica (lineal) ligeramente por encima de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS)  inmediatamente superior y paralela a una línea imaginaria que une espina ilíaca anterosuperior ( EIAS ) y ombligo) .  Existe bibliografia que recomienda la realización del  bloqueo desde un punto medial e  inferior a la espina ilíaca anterosuperior ( EIAS ) , es decir , inferior o en el mismo ligamento inguinal  . Esto nos puede levar a realizar un bloqueo del nervio femorocutáneo lateral o  un bloqueo del nervio femoral   sin anestesiar  los nervio iliohipogástrico y nervio  ilioinguinal

En este  caso  se visualiza  una línea hiperecogénica que deja sombra acústica y que se corresponde con la espina ilíaca anterosuperior ( EIAS )  . Medial a ella visualizamos los tres planos musculares de la pared abdominal que corresponden, de superficial a profundo, a los músculos oblicuo externo del abdomen, múscuo oblicuo interno del abdomen y  músculo transverso del abdomen. Entre los músculo oblicuo interno del abdomen y el  músculo transverso del abdomen visualizaremos los nervios como estructuras pequeñas, aplanadas, de apariencia hipoecogénica, que debemos diferenciar de imágenes vasculares que se encuentran en la proximidad a este nivel, ramas de la arteria ilíaca circunfleja profunda. Por debajo del  músculo transverso del abdomen se visualiza el peritoneo y el movimiento de las asas intestinales.

Figura  1.  Localicación   ecográfica de los nervio  ilioinguinal  y nervio illiohipogástrico.Tras localizar la  espina ilíaca anterosuperior ( EIAS )  se coloca la sonda (lineal) ligeramente por encima de la cresta ilíaca y paralela a una línea imaginaria que une espina ilíaca anterosuperior ( EIAS )  y el ombligo,   .  En  esta proyección se  visualiza una línea hiperecogénica que deja sombra acústica y que se corresponde con la cresta ilíaca  y el plano transverso del abdomen  (plano  entre los músculo oblicuo interno del abdomen y el  músculo transverso del abdomen ) . En  este plano se observan 2 estructuras redondeadas-ovaladas que identificamos como los nervios nervio  ilioinguinal - lateral -  y nervio illiohipogástrico- medial - acompañados de un vaso pulsátil que es la arteria ilíaca circunfleja profunda. Nota :  es muy importante el uso de doppler color para descartar el paquete vascular ílíaco circunflejo profundo que también pasa en el plano interfascial entre estos dos músculos

Recordar :

1. En ocasiones es difícil diferenciar claramente los tres planos musculares, ya que el músculo oblicuo externo del abdomen se adelgaza a medida que nos acercamos hacia la línea media abdominal
2. Los nervios se localizan  más o menos  a 1,5 cm de la cresta ilíaca  en esta proyección , con el nervio nervio  ilioinguinal más cerca del cresta ilíaca Los nervios suelen estar muy próximos entre sí  y localizados interfascialmente. 
3. Por debajo del músculo transverso del abdomen se pueden observar  movimientos peristálticos del intestino. 
4. Dentro de la división fascial  puede verse medial   a  los nervio  ilioinguinal  y nervio illiohipogástrico  entre  la  parte plana del músculo oblicuo interno del abdomen  y la unión  del  músculo transverso del abdomen una  estructura nerviosa  que corresponde al  nervio subcostal 
   el bloqueo nervioso dará como resultado una distribución aberrante de la anestesia.
5. Es posible que sea necesario inclinar la sonda ya sea caudal o cefálica para optimizar la imagen

Tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea se  realiza  punción  con aguja 22G 50 - 80 mm   

2 posibilidades :  a) Sin técnica de imagen   ; b)  cmediante abordaje ecográfico

1.- Sin  técnicas de imagen 

• Han sido descritas varias técnicas basadas en la inserción de la aguja a una distancia preespecificada medial e inferior a la  espina ilíaca anterosuperior ( EIAS ), con un punto final entre uno y dos pops de paso de fascia.  Desafortunadamente, el curso y la localización de los nervio  ilioinguinal  y inervio illiohipogástrico con respecto a la espina ilíaca anterosuperior ( EIAS )  varia significativamente con la edad y entre individuos. 
• Estas  técnicas   se  basan  en  :  

- Posteriormente a la  espina ilíaca anterosuperior ( EIAS ), los nervio  ilioinguinal  y inervio illiohipogástrico descansan sobre el plano transverso del abdomen (TAP), aunque a menudo atravieran el plano transverso del abdomen (TAP) cerca de la  espina ilíaca anterosuperior ( EIAS ) 

- Inferomedialmente a la espina ilíaca anterosuperior ( EIAS ), ascienden para atravesar el músculo oblicuo interno del abdomen-MOI-   y se situan en el plano entre el  músculo oblicuo interno del abdomen-MOI-  y la aponeurosis del músculo oblicuo externo (MOE). 

-La mayoría de técnicas guiadas por puntos de referencia anatómica recomiendan inyectar en este plano, mediante un único pop fascial de penetración en la aponeurosis del MOE. 

- Dos pops fasciales: inyección doble en el plano transverso del abdomen (TAP) y el plano inmediatamente superficial (entre MOI y MOE) para cubrir la variación anatómica en el curso de los nervios II e IH.  Mismo éxito de bloqueo en: 1 cm inferomedial, 1-2 cm medial, 2 cm medial a EIAS 

Figura 1.   Bloqueo  mediante punción  Inferomedial a la espina ilíaca anterosuperior ( EIAS )  1 centímetro por dentro y a nivel de la espina se punciona hacia adentro y caudal, utilizando una aguja de bisel corto, buscando atravesar piel, TCS y aponeurosis del músculo oblicuo mayor (pop aponeurótico) por debajo de la misma se inyecta en abanico (1-3 cm de ancho). Los nervios discurren entre el oblicuo mayor y menor a este nivel.

• La tasa de fallo de este bloqueo  utilizando referencias anatómicas es de hasta un 20-40%, incluso en manos expertas, por lo que resulta complicado recomendar una técnica particular sobre las demás. 

2..-Utilizando  ecografía 

• Tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea se  realiza  punción  con aguja 22G 50 - 80 mm   .  El   abordaje  se  se puede realizar tanto en plano como fuera de plano  - causa menos disconfort -. Sin embargo ,dada la cercanía del peritoneo,  es más recomendable el acceso en plano desde medial a lateral identificando la punta de la aguja en todo su trayecto (viceversa podemos encontrar dificultad de punción con la cresta ilíaca ) 
• La punta  de el agua   debe  dirigirse  a la diana   localizada en el plano  que  separa los músculos transverso  y oblicuo  interno
• Se recomienda avanzar la  aguja  mediante  técnica de hidrodisección con  bolos de 0,5-1 ml de suero fisiológico para confirmar la posición de la punta de la aguja mientras se avanza hasta llegar al plano interfascial adecuado
• En ocasiones es difícil diferenciar los tres planos musculares del abdomen, ya que el músculo oblicuo externo (MOE) se adelgaza a nivel infraumbilical a medida que nos acercamos hacia la línea media abdominal. Es importante considerarlo a la hora de depositar el anestésico local, por el riesgo de situar éste en un plano inadecuado, entre el músculo transverso del abdomen y el peritoneo; o en un plano más profundo y lateral al músculo transverso del abdomen o bajo la fascia ilíaca  que cubre al músculo ilíaco pudiendo asociarse  a un   bloqueo del plexo lumbar
• Una  vez  introducida la aguja  en el plano fascial  entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen  se puede  realizar hidrodisección previa  a la administración de la solución  aunque  no  siempre es fácil  por la resistencia del tejido conectivo.   Ello permite una mejor difusión  craneal   y  caudal de la solución administrada en caso que no hayamos sido capaces de visualizar los nervios en cuestión

     Figura  2. Punción ecográfica   de los nervio  ilioinguinal  y nervio illiohipogástrico

• Admnistración de  salino previo  a la infiltración : Produce el desplazamiento inferior del músculo transverso del abdomen
• Observar  la dispersión de la solución. en el plano fascial en la que se encuentran los nervios

• Con 1 ó 2 cc de anestésico local es suficiente para el bloqueo de los nervios inguinales.
• En    bloqueos nerviosos periféricos   para control del dolor   postoperatorio  : 
  • Se  suele  administrar    una  solución  de  AL  en un volumen  de  10-15 ml 

1.-AL :

a)  lidocaína 0,5-1 %

b)   bupi 0,25 %  proporciona una anlgesia efectiva  durante 6- 8 horas  en una herniorrafia inguinal  ;  0,3 ml/ kg s/a )  o  0,5 %

b)  levobupivacaína 0,25 %    o  0,5 %

c)  ropivacaína 0,1- 0,2 % 

• En  caso  de realizarse infusiones perineurales  :   Ropicaína 0,5 %  a  2 ml /  h  o  ropivacaína 0,2 % a  4 ml /  h

• En  dolor  crónico  : 

  • Se suele administrar una solución  de 6-8 ml  anestésico local   ( Ejm :  bupivacaína 0,5 %  )  +  corticoide (  Ejm  :   40  mg  de metilpredisolona ,  20 mg triamcinolona )