Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos

Última actualización el 15/05/2021

0

Introducción

El bloqueo de la articulación cigoapofisaria torácica mediante bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos es una de las posibilidades de BLOQUEO DE LAS FACETAS TORÁCICAS  englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX

En  esta técnica la  diana terapéutica son los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos -   son  ramos  que   discurren  posteriormente desde el nervio  espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la proceso transverso de la vértebra torácica

Figura 1 .- Bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos lumbares . El objetivo de este procedimiento  es  denervar las  facetas torácicas    Para  ello se deben abordar las  ramos  mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos torácicos   bajo control  radioscópico  o ecográfico  El ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos se origina en el nervio espinal por fuera de foramen intervertebral  se dirige hacia atrás y se divide  en: 1)  un ramo medial  que inerva los   músculos  y aponeurosis ( multífido    y  músculo erector de la columna dorsal)  así como a las facetas torácicas ;  y  2)  un ramo lateral que inerva  los músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio  y los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo - . En  este procedimiento es necesario  tener en cuenta que  :  1)   por cada faceta torácica es necesario actuar sobre 2  ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos para tener en cuenta la incierta inervación  de las  facetas torácicas  ;  2) La localización de punto  diana  varía  en  función  de cuál sea  la  faceta   afectada :   1) Ramo medial  de  T1-T4 y T9-T10 :  el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su  infiltración se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio.  2) Ramo medial en los niveles mediotorácicos ( T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su infiltración se  dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la superficie dorsal de la costilla  que se articula con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica  . ( ver articulación costotransversa) ; 3)  Ramo medial en los niveles  T11 y T12  :  El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La infiltración  se realiza de forma análoga  a la  de los  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4    En todos los casos se deposita en cada diana una cantidad de anestésico local sólo o con corticoide  en un  volumen total de 0,5-1 ml  

 

 

Esta técnica se debe de diferenciar de otra  de las posibilidades de bloqueo de facetas torácicas  : el BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA TORÁCICA

 

Anatomía

Para   realizar  este  bloqueo  es necesario  conocer   :

1) La anatomía de la  columna  vertebral torácica  

2) La  anatomía de la faceta torácica 

 

Figura 1. Inervación de las facetas torácicas. En todos los niveles la rama medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico sale desde el ramo dorsal dentro de 5 mm desde el margen lateral del foramen intervertebral. Desde su origen la rama medial pasa dorsalmente e inferiormente, pero muy lateral dentro del espacio intertransverso. Cuando está opuesta al extremo de la apófisis transversa de la vertebra  torácica  la rama medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico se curva dorsalmente a través del espacio intertransverso, llegando al final de la parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica . Entra en el compartimiento posterior de la espalda cruzando este borde, y discurre caudalmente sobre la superficie de la apófisis transversa de la vértebra torácica   en un plano de clivaje entre los orígenes del músculo semiespinoso torácico y el músculo multífidus. Después el nervio corre inferiormente y medialmente, sobre la parte dorsal del músculo multífidus. En niveles torácicos altos una rama de la rama medial continúa hacia la línea media donde se hace cutánea. En los niveles inferiores falta una rama cutánea.

De cada rama medial del  ramo primario  posterior de los  nervios raquídeos torácicos  surgen dos tipos de ramas articulares. Una rama ascendente surge donde la rama medial pasa caudal a la articulación zigapofisaria. Las ramas descendentes nacen donde la RM cruza la ap transversa, y pasa a la articulación aneja debajo.
El  curso de las ramas mediales es lateral a la articulación , con una localización variable dependiendo del segmento vertebral,  en  general localizadas en la parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica 

 

Figura 2.Trayecto de los ramos mediales de los ramos dorsales de los  nervios raquídeos torácicos  . Los  ramos mediales de los ramos dorsales de los nervios raquídeos torácicos   comparten básicamente la misma anatomía general en todos los niveles torácicos. Sin embargo, el trayecto preciso del nervio difiere en los niveles medios torácicos de los de niveles torácicos superiores e inferiores.  Así ,  existe un  trayecto arquetípico constante en los niveles altos (T1-T3) y en los inferiores (T9-T10). No  obstante , el trayecto de las ramas mediales de T11 y T12 difieren por la diferente anatomía ósea en estos niveles. La apófisis transversa de T12 es sustancialmente más corta que en otros niveles. En consecuencia, el ramo medial  de T11 discurre a través de la raíz de la apófisis articular superior de T12. El ramo medial de T12 asume un curso análogo a los de las ramas mediales lumbares. Por otra  parte,  en niveles torácicos medios (T4-T8), los ramos mediales no siempre asumen contacto con la apófisis transversa. A veces el nervio está suspendido en el espacio intertransverso a su paso dorsal. Asume un trayecto paralelo a los vistos en otros niveles, pero se desplaza algo superiormente. En lugar de cruzar el borde superior de la apófisis transversa, el nervio entra en el compartimiento posterior de la espalda pasando dorsalmente por el medio del espacio intertransverso, y envuelve al músculo multífidus, por encima del nivel de la apófisis transversa. En el resto de su trayecto se separa de la apófisis transversa por el músculo multífidus. A través de su trayecto el nervio no asume relaciones de contacto con hueso.

 

 

 *Esta descripción de las ramas mediales de la parte media del tórax no es constante en todos los individuos o en todos los niveles. Hay variaciones. En algunos el nervio puede asumir la relación clásica con la apófisis transversa, pero en otros, o en el lado contralateral del mismo individuo, el nervio puede seguir un trayecto "suspendido". Los ramos mediales de T6 y T7 parecen de forma constante estar suspendidos en el espacio intertransverso. Los nervios de T4, T5 y T8 pueden a veces cruzar el extremo de la apófisis transversa. Hay variaciones en estos niveles.

 

Tabla  1.  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos   sobre los  que  actuar  en función  de la  faceta torácica   a denervar ( modificado  de1 ) 

 

Faceta torácica 

  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos a denervar

Nivel  de punción  sobre la   apófisis transversa de la vértebra torácica 
TI-TII

 

TII-TIII
TIII-TIV









 
TIV-TV
TV-TVI
TVI-TVII
TVII-TVIII
TVIII-TIX
TIX-TX
TX-TXI
TXI-TXII
TXII-LI

 

 

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición  del paciente 

  • Para realizar la técnica mediante radioscopia,  el paciente se debe colocar en decúbito prono,  y con una almohada debajo del abdomen para disminuir lordosis, se procede a la antisepsia y la colocación de campos estériles. También  es  recomendable otra almohada  debajo  de los pies para aumentar el confort  del paciente.

  • Cuando la técnica se realiza guiada por ecografía  el paciente se puede colocar sentado, en decúbito lateral y en prono. La posición sentado ofrece la ventaja de la sencilla colocación respecto al decúbito lateral. Si se coloca al paciente sentado, la columna debe estar flexionada y la frente apoyada. 

Figura 1  Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 2. Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) lespina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.;  4)  El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de  la vértebra torácica T II  a la vértebra torácica TVII  .  Es habitual contar las  apófisis espinosas de las vértebras torácicas  (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra).  Por lo general, la primera  apófisis espinosa de la vértebra  torácica TI  es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea  longitudinal  a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las  articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos  las  apófisis transversas de las vértebras torácicas  (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan  más lateralmente  a la  línea  correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha).  La línea punteada indica  que  las apófisis espinosas de las vértebras torácicas  se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior

 

Figura 2.  Proyecciones superficiales de los  músculos de la pared torácica posterior 

 

Preparación del paciente :  

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.34
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar técnicas intervencionistas5. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado..
  • Monitorización estándar..
  • En relación a la sedación se recomienda llevar a cabo una sedación consciente siguiendo las recomendaciones estándar de la ASA . En caso de emplearse sedación, ésta debe ser mínima para evitar dificultades a la hora de interpretar los resultados del bloqueo diagnóstico
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica . 
  • Deberán estar disponibles : 1) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

 

 

 

 

 

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 3-9  cm .En el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal 
  • Aguja 22 G o 25G 80-100mm.  
  • Agujas de cargar, aguja subcutánea e intramuscular para infiltrar el aneséstésico local 
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Llave de tres pasos con alargadera. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, en  caso de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Monitorización.
  • Marcador cutáneo en  caso  radioscopia (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

 

 

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) .  Se necesita poco volumen, pero algo mayor que en la zona cervical y lumbar , dado que la rama medial de la raíz posterior es muy variable en su recorrido por la apófisis transversa.
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

-->Un detalle menor es de importancia crítica para registrar el procedimiento. El número segmentario del nervio es el mismo que el número de la vértebra desde la que nace el ramo dorsal. Cuando los ramos mediales  cruzan una apófisis transversa de la vértebra torácica  , ésta será la de una vértebra con un número segmentario superior. Cada ramo medial inerva la articulación de su propio segmento y la de debajo.

Tabla  1.  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos   sobre los  que  actuar  en función  de la  faceta torácica   a denervar ( modificado  de6 ) 

  Faceta torácica 

  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos a denervar

Nivel  de punción  sobre la   apófisis transversa de la vértebra torácica 
TI-TII

 

TII-TIII
TIII-TIV









 
TIV-TV
TV-TVI
TVI-TVII
TVII-TVIII
TVIII-TIX
TIX-TX
TX-TXI
TXI-TXII
TXII-LI

 

Figura 1. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de la facetas torácicas  afectada

 

 

  • En todos los casos se deposita en cada diana una cantidad de anestésico local sólo o con corticoide  en un  volumen total de 0,5-1 ml  
  • Los niveles de inyección se seleccionan en función del dolor o sensibilidad local y la evidencia de la imagen por imágenes de la enfermedad 
  • Si el dolor es bilateral, las inyecciones se realizan de forma bilateral.
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

1.-El nivel torácico se identifica contando hacia arriba desde el nivel T12 donde la duodécima y más baja costilla se une a la vértebra torácica TXII   o contando  hacia abajo desde la  vértebra torácica TI  (TI se identifica utilizado rayos  por su gran proceso transversal que se articula con la  cabeza de la primera costilla )

Figura  1.  Posición  del  arco en  C para obtención  de una imagen en proyección AP .  En  esta  proyección se  se deben  de  visualizar las  siguientes  estructiras  :  1) La parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica; 2) El borde de la costilla  ;  3La zona medial a la base gruesa de la apófisis transversa de la vértebra torácica a lo largo de la parte posterior de la lámina de la vértebra torácica

 

2.-La localización de punto  diana  varía  en  función  de la  faceta  afectada :   1)En caso  de querer actuar sobre el ramo medial  de  T1-T4 y T9-T10 :  el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su  infiltración se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio.  2) En caso de querer actuar sobre el ramo medial en los niveles mediotorácicos ( T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su infiltración se  dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la superficie dorsal de la costilla  que se articula con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica  . ( ver articulación costotransversa) ; 3) En caso de querer actuar sobre el ramo medial en los niveles  T11 y T12  :  El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .En este último caso la punción se realiza de forma análoga  a la  de los  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 

Figura 2. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de las facetas torácicas  afectadas

 

I. -En  caso  de  abordar  facetas en  región torácica superior 

  • Tras colocación  del rayo en proyección  AP   se quita el doble contorno  moviendo el intensificador  en dirección  craneocaudal para facetas  superiores 
  • En   las facetas torácicas  superiores   el  ramo medial  de T1-T4  está  más  más medial que en los niveles inferiores (B).   Es  decir ,  en  estos niveles la diana se encuentra a nivel de la superficie dorsal  de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  , opuesto al extremo lateral de su borde superior (algo medial al extremo). Esencialmente, se localiza en el extremo medial de la curva de la esquina.

Figura 3.   Proyección   AP   de la columna torácica alta   ( se  actúa  sobre los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T1-T4   )  ( modificado de 7 ) Las apófisis transversas de  estas vértebras  son prominentes . La base de  la apófisis transversa  se une al proceso articular superior justo superolateral al pedículo   En la  imagen las flechas señalan los objetivos  diana para  la  infiltración 

 

 

  • En la siguiente imagen se ve la vista AP mostrando una aguja en posición correcta a nivel de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica TIV  para bloquear el ramo medial de T3 (A) y cómo el contraste  inyectado en el punto diana permanece localizado a la región atravesada por el nervio diana (B)

Figura 4.   Proyección   AP   de la columna torácica  

 

 

 

II:- En caso de abordar facetas en  la región torácica media 

  • Tras colocación  del rayo en proyección  AP se quita el doble contorno moviendo el intensificador  en dirección caudo craneal para las inferiores. Posteriormente  puede  el arco rotarse en dirección oblicua ipsilateral unos 5°-10°, hasta que se note la diferencia del proceso transverso con las costillas, lámina y pulmón..
  • El punto de entrada  de la aguja  variará  en  función  de la  faceta  afectada 

1) En  caso de querer  actuar  sobre  los  ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T5-T8  . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso. No obstante,  el abordaje inicial es como en los niveles torácicos típicos, y se basa en primero identificar los extremos de las apófisis transversas en una visión AP. Sin embargo, en lugar de dirigir la punta de la aguja  a  la apófisis transversa el objetivo inicial es la superficie dorsal de la costilla que se articula con la apófisis trasversa de la vértebra torácica( ver articulación costotransversa)

 

Figura 5.   Proyección   AP   en  caso de querer  actuar  sobre los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T5-T8 . Se muestra la visión AP de la columna torácica media en la que se ha colocado una aguja a nivel de la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII y otra aguja por encima de ela apunta al objetivo para un bloqueo del ramo medial de T6, que está detrás de la sexta costilla. La diana para el ramo medial de T5 está marcada con un punto, detrás de la quinta costilla

Figura 6   Proyección   AP   en  caso de querer  actuar  sobre el ramo medial  del  ramo  primario  posterior  del nervio raquídeo torácico T6 (modificado de 8). Se muestra la imagen radiológica de la trayectoria de la aguja alineada con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII, de foma que la punta de la aguja divide en dos partes el  aborde superolateral de la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII

 2) En caso  de querer  actuar  sobre  los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T9 y T10  :  el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su  infiltración se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio. 

Figura 7.  Diana  a la  hora  de realizar una  infiltración de los   ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T9 y T10 En las siguientes imágenes se observa  que el punto de entrada a estos niveles  es el  margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica

Figura 8. Proyección AP a la hora de realizar el bloqueo de la articulación cigoapofisaria torácica mediante bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 8). Con el arco de fluoroscopia rayo en PA se localizan los niveles patológicos y se colocan en el centro de la imagen.Una vez identificados los niveles se inclina el arco de fluoroscopia de forma cráneo-caudal en el plano axial para eliminar el doble contorno de los cuerpos vertebrales y visualizar las apófisis  transversas  de  la vértebra torácica  . Posteriormente el arco puede rotarse en dirección oblicua ipsilateral unos 5°-10°, hasta que se note la diferencia del proceso transverso con las costillas, lámina y pulmón..  En la  imagen se muestra la imagen radiológica de la trayectoria de la aguja alineada con la apófisis  transversas  de  la vértebra torácica  TIX derecha  y el  ramos medial  del ramo primario posterior del  nervio raquídeo torácico derecho T8. La punta de la aguja divide en dos partes el borde superolateral de la apófisis transversa. 

 

 

III:- En caso de abordar facetas en  la región torácicas inferiores 

Figura 9. Proyección  AP de la columna torácica baja   ( se  actúa  sobre los ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos T11-T12 )  ( modificado de 7 )  Las apófisis transversas de  estas vértebras  son poco prominentes y a veces difíciles de ver  . La base de  la apófisis transversa se une al proceso articular superior justo superolateral al pedículo, y el pedículo se utiliza como un punto de referencia para localizar el objetivo diana   En la  imagen las flechas señalan los objetivos  diana para  la  infiltración  en los niveles de T10 a L1

 

Mediante Ecografía
  • Previa a su  realización   necesario  conocer  las  imágenes ecográficas de las facetas torácicas
  • Se suele usar  un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 3-9 cm con el fin de visualizar tanto el  ligamento amarillo como las estructuras óseas  Aun así en el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal .
  • Especificaciones :

1.-Localizar el  nivel facetario  donde  se va a realizar la  técnica en cuestión . Para  saber  el  nivel  en el que nos  encontramos  es  útil  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial , justo detrás del  ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula  no estorbe hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.   Una  vez localizado   marcar   la piel  para  delimitar la ubicación  del  transductor

Figura 1. Cómo contar  vértebras torácicas  . Hay  que  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

 

2.-Realizar un corte transversal de la columna dorsal o torácica a nivel de las lámina de las vértebras torácicas .   

Figura 2 . Corte transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales  de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )   .En este corte  se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales  . De medial a lateral son: 1) las apófisis espinosas:  Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior; 2) las  láminas: las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas en  forma de tobogán; y 3) las apófisis transversas: a diferencia de las  apófisis transversas de la vértebras lumbares , que están más o menos en ángulo recto con el cuerpo vertebral de la vértebras lumbares, las apófisis transversas de las vértebras dorsales  se dirigen hacia atrás (  hacia la piel ) .  En la imagen se  visualiza la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI  junto  con el proceso articular superior de la vértebra torácica TVII la apófisis trasversa de la vértebra torácica TVII  debido a la angulación de la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVI   

3.-Tras  mover  el  transductor   un poco más lateralmente  y visualizar la  apófisis transversas de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y la costilla,   se  desliza suavemente el transductor caudalmente hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice .   A  este  nivel  se  localiza   la   apófisis articular inferior   de la vértebra dorsal  estudiada  (  a nivel  de las facetas torácicas 

Figura 37. Corte transversal a la altura de las   apófisis articular  de las vértebra dorsal    . En la imagen se  visualiza la  apófisis tarticular de las vértebra dorsal TVI  

  • Aspectos a considerar :  

1.-  La sombra acústica de la  lámina  de las vértebras dorsales  y  de la   apófisis transversa  de las vértebras dorsales  desaparece

2.- Se aprecia la sombra acústica de la apófisis articular inferior  dela vértebra dorsal  medialmente.  Esta estructura oscurece la presencia  del foramen intervertebral 

3.-  Se aprecia lateralmene  a la  apófisis articular inferior  dela vértebra dorsal  la  parte apical  del  espacio paravertebral torácico  , la  pleura  y el  tejido pulmonar  . También el ligamento costotransverso superior 

4.-La ventana acústica  es significativamente menor que a nivel de la apófisis transversa 

 

Figura 28. Corte  transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • En la actualidad, las técnicas sin imagen para el bloqueo del ramo medial están obsoletas dada la precisión y seguridad que proporcionan la radioscopia y la ecografía.

2.-Utilizando radioscopia 

  • Tras localización del punto diana  se realiza la punción en función de la localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos teniendo en cuenta cuáles son las facetas torácicas afectadas (ver anteriormente).  En todos los casos: 1) Se debe considerar la relación con las costillas  puesto que pueden dificultar la  visualización radiológica de la apófisisis transversa de la vértebra torácica ,  especialmente en  pacientes con osteoporosis.;  2) La aguja debe siempre colocarse dorsal al hueso diana, desde el punto de penetración en piel. Nunca debe salirse de ese perímetro para evitar producir un neumotórax.

Figura 1. Infiltración de los  ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos  en  región torácica media  ( modificado de 7 ) 

 

Figura 2. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de la facetas torácicas  afectadas.   En  caso  de querer  actuar  sobre:  1) Ramo medial  de  T1-T4 y T9-T10 :  el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su  infiltración se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio.  2) Ramo medial en los niveles mediotorácicos ( T5-T8 ) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su infiltración se  dirige la punta de la aguja hacia la superficie dorsal de la costilla  que se articula con la  apófisis trasversa de la vértebra torácica  . ( ver articulación costotransversa) ; 3)  Ramo medial en los niveles  T11 y T12  :  El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La infiltración  se realiza de forma análoga  a la  de los  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 

 

 

  Para bloquear una  faceta cualquiera  se debe  de bloquear el ramo medial  del nivel superior y del  mismo nivel  de la  faceta 

 

Figura 2 Proyección lateral de la columna torácica en un  bloqueo de la articulación cigoapofisaria torácica mediante infiltración de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 9). La punta de la aguja  debe estar colocada en la línea facetaria, siempre posterior al agujero foraminal. Se debe mantener contacto óseo.

Figura 3   Proyección lateral de la columna torácica en un  bloqueo de la articulación cigoapofisaria torácica mediante infiltración de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 9). La punta de la aguja  debe estar colocada en la línea facetaria, siempre posterior al agujero foraminal. Se debe mantener contacto óseo.

3.-Utilizando  ecografía 

Figura 4. Infiltración de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  bajo control ecográfico usando un abordaje  transversal. Tras  haber  colocado la sonda  transversal  a la  altura  de las  láminas vertebrales y localizado  el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  se  introduce la aguja  en el plano de lateral  a media hasta que la punta de la aguja se apoya en la   esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica objetivo .  También  se  puede plantear  descender  el  transductor  más  caudalmente   y   abordar el espacio intertransverso  en  búsqueda  del  ramo medial  del  ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos .  En la figura se muestra el trayecto de la aguja para realizar un bloqueo del ramo medial  en  caso  de  buscar la  esquina superolateral de la apófisis transversa de la vértebra torácica

 

 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • En la actualidad, las técnicas sin imagen para el bloqueo del ramo medial están obsoletas dada la precisión y seguridad que proporcionan la radioscopia y la ecografía.

2.-Utilizando radioscopia 

 

Figura 1. Comprobación con medio  de contraste del  bloqueo de la articulación cigoapofisaria torácica mediante infiltración de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos  (modificado de 9).  

 

3.-Utilizando  ecografía

  • Mediante hidrodisección se comprueba la correcta colocación de la punta de la aguja.

 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

 

Volumen :

 

Número e intervalo de inyecciones 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  

 

 

SE  CONSIDERA  RESULTADO POSITIVO    si  0.5 ml de lidocaína al 1% con reducción del dolor de un 80% durante al menos dos horas y 0.5 ml de Bupivacaína al 0.25% con alivio del 80% durante al menos 3 horas

Cuidados Posteriores

  • Tras realizar el procedimiento, se debe mantener al paciente en observación durante al menos dos horas, con monitorización básica de las constantes vitales. 
  •  Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
  •  En caso de sospecharse un neumotórax se debe realizar una radiografía de tórax urgente.

 

Indicaciones

Generalidades : Ver INDICACIONES DEL BLOQUEO DE LAS FACETAS TORÁCICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

 

Especificaciones :

  • Con el fin de realizar una evaluación de los resultados de esta técnica Manchikanti y cols10 evaluaron la efi cacia de la infiltración de la rama medial en el dolor torácico crónico. Incluyeron 55 pacientes consecutivos que cumplían criterios diagnósticos de síndrome facetario torácico. La infiltración de la rama medial se realizó con anestésicos locales con o sin corticoides. El resultado mostró diferencias significativas en las escalas numéricas de dolor y un alivio significativo del dolor (mayor del 50%) en el 71% de los pacientes a los 3 y 6 meses, en el 76% de los pacientes a los 12 meses, en el 71% a los 24 meses y en el 69% a los 36 meses, comparado con las medidas basales. Hubo una mejoría funcional signifi cativa al año, 2 años y 3 años, con mejoría de la función psicológica.
  • Posteriormente Manchikanti publicó un estudio aleatorizado, doble ciego, con 48 pacientes sometidos a infi ltración de la rama medial torácica, utilizando bupivacaína comparada con bupivacaína y betametasona, concluyeron que había alivio del dolor en ambos grupos, tanto a corto como a largo plazo, sin diferencias significativas entre los grupos 11
  • Una revisión sistemática publicada por  Boswell  y cols en 200712 evalúa la efectividas de 3 tipos de técnicas intervencionistas realizadas a nivel facetario (infiltraciones intraarticulaes, bloqueo de los ramos mediales y neurotomía). La principal variable de estudio era el alivio del dolor. Además del alivio del dolor se recogieron variables relacionadas con la mejoria funcional, el estado psicológico y la reincorporación al mundo laboral . Para las inyecciones intraarticulares facetarias y los bloqueos del ramo medial el alivo a corto plazo se definió como un alivio que duraba menos de 6 semanas, y alivo a largo plazo para un alivio de 6 semanas o más.En el caso de la neurotomía por radiofrecuencia del ramo medial,el alivo del dolor a corto plazo se definió como un alivo del dolor durante menos de 3 mesesy un alivo del dolor cuando duraba 3 meses o más.  En el caso de los bloqueos del ramo medial, infiltraciones repetidas a intervalos definidos proporcionaron un alivio de dolor a largo plazo. Los autores concluyeron que en el caso de las infiltraciones facetarias intraarticulares la evidencia de alivio del dolor a corto y largo plazo es limitada en el caso del dolor cervical, y moderada en el dolor lumbar. En el caso de la infiltracion y de la neurotomía de los ramos mediales de los ramos posteriores la evidencia es moderada para el alivo del dolor a corto y largo plazo. En el caso de la neurotomia del ramo medial, la evidencia es moderada para el alivio del dolor a corto ylargo plazo. La evidencia en el caso de la neurotomía del ramo medial a nivel torácico es indeterminada.   

.

 

Contraindicaciones

-- Infección local o sistémica

-- Coagulopatía

-- Inestabilidad de las funciones vitales

-- Alteracion anatómica

-- Falta de consentimiento informado

-- Son contraindicaciones relativas el embarazo y la alergia a contrastes

Complicaciones

  •  La proximidad de la médula espinal  y  de los  nervios raquídeos torácicos hace imperativa la realización de este procedimiento únicamente por personal entrenado y con experiencia en las técnicas intervencionistas de dolor con una adecuada formación anatómica.
  • Las complicaciones son poco frecuentes, especialmente si el bloqueo facetario se realiza empleando la técnica descrita para conseguir una adecuada colocación de la aguja con seguridad. Las complicaciones son debidas al posicionamiento de la aguja o a la administración de medicamentos.
  • Dentro de las posibles complicaciones se incluyen:
  1. Inflamación local y dolor en la zona de punción, es lo más frecuente
  2. Exacerbación del dolor
  3. Reacción adversa o alergia al contraste o a los fármacos administrados
  4. Complicaciones neurológicas: se han descrito pero son excepcionales las parestesias, sensación de acorchamiento, parálisis. En caso se que se realice una punción demasiado medial se pueden producir punciones a nivel epidural, subdural, o subaracnoideo, asi ocomo traumatismos de la médula espina y de las raíces nerviosas. La punción demasiado profunda entre las apófisis transversas puede provocar una lesión de la raíz
  5. Infecciones: absceso en el punto de punción, espondilodiscitis, artritis séptica, absceso epidural, meningitis química. Son muy poco frecuentes si se realiza el procedimiento en condiciones de asepsia y antisepsia.
  6. Complicaciones vasculares: hematoma epidural o en punto de punción.
  7. Neumotórax, como posible complicación de los procedimientos realizados a nivel torácico

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain (Asipp) , en Manchikanti, L. , año 2007
  2. Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine , por Sang Ho Moon, Song Lee, Jae Il Lee, en J Korean Orthop Assoc. Vol. Apr;50(2): , en las páginas 93-106. , año 2015
  3. Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
  4. por Werkgroep Infectie Preventie
  5. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
  6. Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain (Asipp) , en Manchikanti, L. , año 2007
  7. Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine , por Rathmell, James P. en Lippincott Williams & Wilkins (LWW) , año 2011
  8. Thoracic Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Injection— Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Frank J.E. Falco, Brian D. Steinmetz, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine. Editores Rathmell, James P. Vol. Edition: 2nd , en las páginas 369-374 , año 2011
  9. Thoracic Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Injection— Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Frank J.E. Falco, Brian D. Steinmetz, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Authors: Michael B. Furman , en las páginas 369-375 , año 2018
  10. Evaluation of therapeutic thoracic medial branch block effectiveness in chronic thoracic pain: A prospective outcome study with minimum 1-year follow up. , por Manchikanti L, Manchikanti KN, Manchukonda R, Pampati V, Cash KA. . 2006;9:97-105. en Pain Physician Vol. 9 , en las páginas 97-105 , año 2006
  11. Effectiveness of thoracic medial branch blocks in managing chronic pain: a preliminary report of a randomized, double-blind controlled trial. , por Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Cash KA, Pampati V. en Pain Physician. Vol. 11 , en las páginas 491-504 , año 2008
  12. Systematic Review of Therapeutic Facet Joint Interventions in Chronic Spinal Pain , por Boswell MV, Colson JD, Sehgal N, et al. A en Pain Physician Vol. 10 , en las páginas 229-253. , año 2007

Última actualización el 15/05/2021

Imprimir

Comentarios

No hay comentarios

Añadir comentario

Créditos

Raquel Saldaña Casado

ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN