Bloqueo del compartimento del psoas

Última actualización el 28/07/2019

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Introducción

Una de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR  es el  bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) por vía posterior o bloqueo  del compartimento del psoas. Este bloqueo  nervioso  es un BLOQUEO PARAVERTEBRAL  en el que se aborda el  PLEXO LUMBAR  por vía posterior en el interior de la masa  del  músculo psoas mayor

Figura 1.-   Bloqueo del plexo lumbar  por vía posterior  o  bloqueo del compartimento del psoas  . La  diana terapéutica de  este procedimiento  es  el  plexo lumbar .  A diferencia del bloqueo paravertebral toracolumbar   ( bloqueo de las raíces espinales de T10 a L1  )  ,  el  bloqueo paravertebral lumbar hace referencia al  bloqueo de los  nervios raquídeos lumbares de L1 a L5. Mediante  este  bloqueo nervioso  está  asegurado el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico,    el bloqueo del nervio genitofemoral, el  bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral , el  bloqueo del nervio obturador,  y el  bloqueo del nervio femoral implicados en la sensibilidad de la región proximal del miembro inferior

 

El bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) por vía posterior o bloqueo  del compartimento del psoas  es, dentro de las  POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR, el que que  bloquea íntegramente, con una sola punción, el PLEXO LUMBAR. La vía anterior (  bloqueo 3 en 1 )  , está en controversia, ya que se trata de un bloqueo de troncos terminales. Otras   POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR , como el  BLOQUEO 3 EN 1  , no  presentan la misma  eficacia  para el bloqueo  de  todos los ramas terminales  del  PLEXO LUMBAR .Asimismo, los catéteres colocados  en la parte posterior también se pueden fijar de forma más segura , con menos posibilidades de fugas e infecciones.1

Este procedimiento   esté  indicado para la realización de    PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES  ,   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN ,   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIXy los    PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA.Ello  se debe  a que  el PLEXO LUMBAR   inerva  las extremidades inferiores , la pared anterolateral del abdomen  y los genitales externos.

El bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) por vía posterior o bloqueo  del compartimento del psoas puede ser suplido con la realización de un bloqueo perimedular o neuroaxial. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar  un  balance beneficio / riesgo .

 Palabra clave:  posterior lumbar plexus block (PLPB)

Anatomía

  • La  diana terapéutica de  este procedimiento  es  el  plexo lumbar . 

Figura 1 . Constitución del plexo lumbar .  El plexo lumbar es el  plexo nervioso que corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el  nervio raquídeo torácico T12.  De  él  surgen    RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR  . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor

  • La ubicación del plexo lumbar en el interior de la masa del músculo psoas mayor constituye el fundamento del abordaje por vía posterior del  plexo lumbar también conocido como bloqueo del compartimento del psoas. 

Figura  2.  Músculo psoas mayor  . El músculo psoas mayor es un músculo par  localizado en  la  pared posterior del abdomen.    Este músculo  está situado en una capa más superficial que el  músculo ilíaco. y lateral  a las  vértebras lumbares   Su forma es alargada y fusiforme (estrecha en los extremos y ancha en el centro). Se divide en dos láminas pegadas una con la otra pero con diferentes terminaciones sobre la vértebras. Se llama  psoas mayor, puesto que alrededor del 50% de la población dispone de otro músculo de proporciones más pequeñas situado delante suyo, el psoas menor.  El músculo psoas mayor se origina  en la cara lateral de los  cuerpos de la   vértebra torácica T XII  y  vértebras lumbares   LI a LV, formando arcadas superpuestas sobre dos niveles de profundidad: Unas terminaciones se insertan sobre las apófisis transversas de las  vértebras lumbares  . Frente a estas,  otras inserciones llegan a los laterales de los cuerpos vertebrales y a los discos intervertebrales  entre  vértebra torácica T XII  y  vértebras lumbares  I a IV   .  Desde  su  inserción proximal   desciende un poco hacia fuera y atraviesa la pelvis formando un codo sobre el borde anterior del ilíaco, donde se haya una bolsa serosa que evita roces excesivos. Pasa inferolateralmente, profundo al ligamento inguinal .  Su inserción distal: termina en el trocánter menor (fémur).  Una relación importante  de este músculo  que hay que reseñar  es la inclusión del plexo lumbar  en su porción posterior , anterior a las apófisis transversas  de las  vértebras lumbares    Este músculo  está inervado   por   el plexo lumbar a través de las ramas anteriores de las  nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3.  .  Su  acción: 1) Con la columna lumbar fija: Actúa sobre la cadera, produciendo flexión del fémur con un poco de aducción y rotación externa. 2) Con el fémur fijo: Actuando desde los dos lados, produce una flexión del tronco a partir de la zona lumbar. / Actuando desde un solo lado, a la extensión lumbar se le añade una inclinación homolateral y una rotación contralateral. Es interesante reseñar  que , en colaboración con sus respectivos sinérgico-antagonistas, los músculos paravertebrales lumbares principalmente, desempeñan una importante función estabilizadora de la columna lumbar para la postura erecta.   Importante  : Los musculos psoas  (  músculo psoas mayormúsculo psoas menor  )  y el músculo ilíaco  a menudo  se describen en conjunto como músculo iliopsoas cuando se analiza la flexión del muslo  . El iliopsoas es el principal flexor del muslo  , es un poderoso flexor  del  tronco.

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición 

  • La posición del paciente es en decúbito prono o lateral ( posición de Sims ) . 

Figura 1 .  Posición de Sims  . Es una posición entre decúbito lateral y  decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo, con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás, extendido, el superior flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la inferior.  Se coloca una almohada bajo: la cabeza; el brazo superior, flexionado, apoyándolo a la altura del hombro; la pierna superior flexionada a la altura de la cadera.  Se  recoienda  que  la espalda se curve hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionada unos 50-70º (posición de Sims).   Esta posición   es la recomendable si precisamos abordar además el nervio ciático, aunque tiene como contrapartida que podemos perder la perpendicularidad de la aguja y penetrar en el espacio peridural o intratecal. 

  • Se  ha  descrito pinchar  el  plexo lumbar  vía posterior  con  paciente  en  decúbito  supino  2

 

Preparación del paciente 

  • Monitorización del paciente 
  • Sedación del paciente
  • Desinfección  zona de punción

Material

Equipamiento
  • Regla flexible graduada en cm
  • Aguja de neuroestimulación de 22-25G de 50-150 mm de bisel corto dependiendo del punto de bloqueo
  • Neuroestimulador.
  • Si  se utiliza  radioscopia
    • Arco de radioscopia
    • Contraste  radiológico
  • Si  se utiliza ecógrafo :
    • Equipo de ultrasonidos con sonda curva (rango de frecuencias de 2 y 5 MHz).
    • Gel de conductor estéril.
    • Agujas recubiertas con polímeros ecogénicos, aisladas de punta roma y bisel corto de 85-100mm.
    • Funda y apósito estériles para protección de la sonda ecográfica.
    • Neuroestimulador de nervio periférico y electrodo cutáneo (para realizar técnica ecoguiada de forma mixta).
  • Guantes estériles, gasas, agujas para cargar e infiltar localmente, jeringas para anestésicos locales (5ml ó 10ml). 
Fármacos
  • Para Bloqueo quirúrgico Mepivacaina 1.5%, Bupivacaína/Levobupivacaina 0.25%, Ropivacaína 0.5%
  • Para analgesia: Inyecciones repetidas de Bupivacaína/Levobupivacaina al 0.25% o Ropivacaína al 0.2% cada 8 horas o bien mediante perfusión continua mediante catéter  de Bupivacaína/Levobupivacaina  0.125% o Ropivacaína 0.2%

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • La vía posterior para el abordaje del  plexo lumbar  se realiza en la zona paravertebral lumbar a la altura de  las  vértebras lumbares LII y LV.  En  este  sentido  ,  en un  estudio realizado en cadáveres   se presentan como excesivamente laterales los  abordajes clásicos - incluído el modificado por Capdevila -  y excesivamente medial  el propuesto por Pandin  345
  • Constituye el único abordaje del  plexo lumbar que obtiene un bloqueo prácticamente constante de sus ramas terminales: La inyección de anestésico en el espacio paravertebral a la altura de las vértebras lumbares LIV o LV permite en la mayoría de los casos la anestesia de los nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal,el nervio genitofemoral el nervio cutáneo femoral lateral, el  nervio obturador y el nervio femoral.  y a menudo también de los nervios formados a niveles más altos del  plexo sacro
  • Es un bloqueo dependiente de volumen, requiriendo entre 20 y 40 cc de volumen para asegurar una alta eficacia (menos volumen para analgesia, más para anestesia). En este caso el uso de ecografía para guiar la infiltración no parece haber disminuido demasiado estas necesidades; en un reciente estudio de dosis mínima efectiva de Sauter et al se estableció una dosis mínima eficaz en el 95% de los casos de 35 ml.6  

  • Es un bloqueo profundo y no compresible ( a diferencia de su realización por vía anterior , que sí es compresible).  Por ello  ES  UNA  TÉCNICA  POTENCIALMENTE PELIGROSA POR  SUS  RELACIONES  ANATÓMICAS  (  EN EL INTERIOR  DEL  músculo psoas mayor HAY  VASOS IMPORTANTES  )   . Como  consecuencia  , el bloqueo lumbar por vía posterior requiere las mismas precauciones que el bloqueo neuraxial respecto a los tratamientos anticoagulantes y antiagregante
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • Existen diferentes abordajes para localizar el plexo lumbar, debido a que cada autor describe sus propias modificaciones.
  1. L4 (Capdevilla) - se identifica el pto medio de L4 y la línea intercrestas, se traza una línea paralela a L4 que pasa por la cresta iliaca posterosuperior y en el punto donde esta líne se intersecta con las intercrestas es el sitio de pinción. Se avanza la aguja hasta contacta con el proceso lateral de L4 y se redirige caudalmente. 
  2. L4 (Alternativo)- sobre la línea intercrestas se marca un punto da 4 cm de la línea media de L4 y en este sitio se punciona, se avanza la aguja hasta contactar con el proceso lateral de L4 y se redirige la aguja 5-10 cm cranealmente. 
  3. L4-L5 (Winnie)- se identifica el pto medio de L4-L5 y la línea intercrestas, se traza una línea paralela a L4-L5 que pasa por la cresta iliaca posterosuperior y en el punto donde esta línea se intersecta con las intercrestas es el sitio de punción. Se avanza la aguja hasta contactar con el proceso lateral de L5 y se redirige caudalmente. 
  4. L4 (Chayen) - se identifica L4 y se traza una línea de 3 cm caudalmente y luego otra lateral de 5 cm, éste es el punto de punción, se avanza la aguja hasta contactar con el proceso lateral de L5 y se redirige la aguja cranealmente. 
  5. L3 (Parkinson) - se localiza la línea media de L3-L4 y 3-4 cm lateral se introduce la aguja hasta contactar con el proceso lateral de L3, se redirige caudalmente. 
  • En cada uno de los abordajes se introduce la aguja hasta contactar con el proceso espinoso de L3,L4 o L5 de acuerdo al sitio de punción, se redirige la aguja en sentido caudal o craneal hasta obtener respuesta del músculo cuadrado lumbar, se realiza aspiración previa a la administración del anestésico local.

 

Mediante Ecografía

Generalidades

  • Como  vídeos  de  referencia    :  1.- video de Vicente Roqués - bloqueo del plexo lumbar posterior con ecografía  
  • Inicialmente se describió la exploración en plano sagital con el signo del ?tridente? (figura 1), que permitía localizar las apófisis costiformes o transversas de las  vértebras lumbares  y dirigir la aguja entre ellas hacia el espesor del músculo psoas mayor, localizando el  plexo lumbar mediante neuroestimulación. Con el paso del tiempo se han ido describiendo nuevas rutinas de exploración y técnicas de punción a lo largo del eje transversal, desde las iniciales en sentido anteroposterior (figura 2) a las más recientes, que se realizan en sentido lateromedial, pasando por orientaciones oblicuas intermedias (Fig ) que permiten visualizar todo el espesor del psoas -sin la interferencia de la sombra acústica generada por las apófisis transversas o las articulaciones facetarias-, el agujero de conjunción y, en ocasiones, los elementos del plexo. También se favorece así una adecuada visualización de la aguja cuando ésta se introduce en dirección postero-anterior debido al ángulo formado entre los haces de ultrasonidos y la superficie de la aguja, más perpendicular a medida que la sonda se coloca más latera

Figura  1  .  Abordaje longitudinal paramedial  del plexo lumbar por vía posterior  .  Se aprecia  ventana acústica entre apófisis transversas en una exploración sagital, o imagen del ?Tridente?, observándose el psoas y, más profundo, el retroperitoneo. Imágenes propias del autor. 

Figura 2  Abordaje  transversal  en el espacio intervertebral  de las  vértebras lumbares por  debajo de las  apófisis transversas  de las   vértebras lumbares .Se pueden apreciar los  MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR como el  músculo psoas mayor.   En  esta  exploración  la sombra acústica de la articulación facetaria lumbar no permite apreciar el  músculo psoas mayor en su totalidad

 

 

Figura 4. Abordaje oblicuo  que permite la visualización de la totalidad del músculo psoas mayor, el agujero de conjunción y, en este caso elementos del plexo lumbar (****). Modificado  de 7

 

 

 

 

Diferentes  abordajes

I.-Abordaje longitudinal paramedial 

  • Se debe posicionar la sonda curva sobre la piel de la región paravetebral, 3 ó 4 cm paralela a la línea media que une las apófisis espinosas vertebrales (L1,L2,L3,L4,L5,S1). La marca de la sonda adoptará una orientación craneal, obteniendo una imagen longitudinal de la región evaluada. Se debe mover la sonda hasta visualizar sacro. Se aconseja una profundidad de 10-15 cm. Una vez localizada la apófisis transversa de L5, se mueve la sonda cranealmente, identificando las apófisis transversas de L4,L3 y L2. Después se recomienda reducir la profundidad para obtener una mejor resolución de las estructuras nerviosas y bajr la ganancia total, ya que a este nivel el plexo lumbar se encuentra rodeado de tejido muscular (músculo psoas) y por tanto la imagen será má oscura y el perineuro será más facilmente visualizable. Se define como el "signo del tridente" a las sombras acústicas de las apófisis transversas de las vértebras lumbares L2,L3 y L4. Las interlíneas entre dichas estructuras (ventanas acústicas), se conforman por múltiples imágenes estriadas hiperecoicas sobre un fondo hipoecoico, correspondiente al músculo psoas; en cuya región posterior se pueden observar otras estructuras hiperecoicas más gruesas que las fibras musculares, con un recorrido oblicuo a éstas, que representan las raices del plexo lumbar.

II.-Abordaje paremdial transverso

III.-Abordaje Shamrock

 

 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • Se han descrito numerosos abordajes basados en referencias externas. La mayor parte de ellos toman como referencia la línea que une ambas crestas ilíacas estableciendo el punto de introducción dentro de estas líneas entre 3 y 4 cm por fuera de la línea interespinosa o en su intersección con una perpendicular que pase por la espina ilíaca postero-superior .

Figura  1. Puntos de referencia tradicionales para el bloqueo del plexo lumbar posterior. Las líneas de construcción están en ángulo recto con los planos corporales de las  vértebras lumbares.  Abreviaturas : L3 ? L5 = procesos espinosos de las respectivas vértebras lumbares; PSIS = espina ilíaca superior posterior (sacado de  8 ) 

  • En general los abordajes más mediales tienen mayor riesgo de extensión epidural o de introducción de la aguja en el neuroeje, mientras que los más laterales presentan mayor riesgo de pinchar el retroperitoneo, especialmente si se realiza a niveles más altos (L3). Se realiza con el neuroestimulador conectado a amperajes más altos de los habituales (1.5 mA) y se busca respuesta del cuádriceps. La aguja debe dirigirse perpendicular a todos los planos, sin desviaciones. Es habitual contactar con la apófisis transversa a 4-6 cm de profundidad, en cuyo caso se debe retirar la aguja y redireccionarla 5-10º cefálica o caudalmente. Si no se encuentra respuesta a 10 cm o 2 cm más allá de la apófisis transversa convendría reconsiderar la situación y recalcular el punto de entrada. La respuesta debe mantenerse hasta 0.4-0.5 mA, y desaparecer por debajo para minimizar la posibilidad de inyección intraneural. La contracción de los aductores es una respuesta válida, aunque indican una posición bastante medial de la aguja. La de los isquiotibiales indica estimulación del tronco lumbosacro, debiéndose repetir la punción más lateralmente
  • El punto elegido dependerá de las necesidades de bloqueo:
  1. Si lo que pretendemos es bloqueo para herniorrafia inguinal, haremos el abordaje a nivel L1-2  a aproximadamente 3cm de la línea media y acompañaremos del un bloqueo peravertebral torácico a nivel T11
  2. Cuando pretendamos un bloqueo del plexo lumbar el abordaje lo haremos a nivel L4-5 entre 3 y 4cm de la línea interespinosa. Este punto de punción es diferente a los clásicos, la razón es porque la línea que pasa por la EIPS y paralela a las espinosas es demasiado externa como se ha demostrado con estudios anatómicos y radiológicos
  3. Los bloqueos más altos L3-2-1, debemos hacerlos como máximo a 3cm de la línea interespinosa para evitar la punción renal, máxime si hacemos un abordaje del lado derecho.
  • En los abordajes posteriores del plexo lumbar es obligatorio el empleo de neuroestimulación en aras a reducir complicaciones y aumentar su efectividad. Las respuestas motoras obtenidas deben servir para orientarnos sobre la posición real de la aguja.   El procedimiento  a seguir  es el siguiente  :  Iniciamos el avance de la aguja colocada perpendicularmente a la piel en el plano sagital postero-anterior (intensidad de la estimulación entre 1.5-2mA con una duración de estimulación de 0.1ms). Al progresar lentamente, la aguja atraviesa piel, tejido celular subcutáneo, lámina superficial de la fascia lumbosacra, masa muscular lumbosacra ( músculo erector de la columna lumbar), lámina profunda de la fascia lumbosacra,  músculo cuadrado lumbar y por último el  músculo psoas mayor.  Las respuestas más frecuentes durante la realizaciónde la técnica son :
  1. Estimulación de los músculos sacrolumbares o del  músculo cuadrado lumbar. Se trata de una respuesta frecuente con la progresión de la aguja a través de la masa muscular. Nos indica una dirección de la aguja, en principio, correcta, aunque superficial  aunque demasiado medial con el consiguiente riesgo de bloqueo neuroaxial.. Desde este punto, la profundidad a la que debe encontrarse respuesta  del nervio femoralno debe superar los 30 mm. 
  2. Estimulación del nervio femoral. Contracción del cuádriceps. Es la respuesta idónea.
  3.  Estimulación del  nervio obturador o de una rama obturatriz. Contracción de los aductores. Indica una posición demasiado medial de la aguja. Debemos retirar la aguja y dirigirla lateralmente.
  4.  Flexión - adducción -  de la cadera sobre la pelvis. y  ascensión de la rótula .Correspondería a la estimulación de una raíz motriz del  músculo psoas mayor. Si  redirigimos  la aguja  en en dirección cefálica o caudal  debería obtenerse respuesta de  nervio femoral.
  5. Estimulación del plexo sacro. Probablemente por una punción excesivamente caudal o una estimulación del tronco lumbosacro en posición muy medial. Reposicionar la aguja en dirección cefálica y/o lateral.
  • El contacto óseo con la apófisis transversa de las vértebras lumbares durante la punción, lejos de ser un evento evitable, constituye una referencia de profundidad de gran utilidad (muy especialmente en pacientes obesos), y a pesar de poder resultar molesto para el paciente puede ayudar a evitar complicaciones.
  • La  profundidad del  plexo lumbar es variable (entre 60 y 120mm), hasta que encontramos la apófisis transversa de la vértebra lumbar (del nivel elegido) o la repuesta motriz en el territorio del nervio femoral, (contracción del cuadriceps) tras percibir que atravesamos la aponeurosis profunda del  músculo cuadrado lumbar. Una vez localizamos la apófisis transversa reorientamos la aguja en posición cefálica o caudal 5º y profundizamos no mas de 2cm. Los estudios anatómicos si han demostrado la constancia de la distancia entre el borde posterior de la apófisis transversa  de la vértebra lumbar y el plano de las raíces lumbares (1.5-2cm)
  • EN  CASO  DE   REALIZAR  CATETERIZACIÓN NERVIOSA :
    • Existe bibliografía  que  aboga por el uso  de  catéteres  nerviosos a  este nivel   pues la infusión  de solución  analgésica   proporciona  un  alivio de  mejor  calidad  que la analgesia  intravenosa  , 
    • A diferencia del catéter colocado el  bloqueo del plexo lumbosacro por vía anterior , los catéteres se pueden fijar  más fácilmente  debido   que la musculatura paravertbral    ayuda  a su  fijación  
    • La  correcta colocación del  catéter  puede  verificarse  mediante  uso  de radioscopia  e introducción de contraste 

 

 

2.-Utilizando radioscopia 

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3.-Utilizando  ecografía 

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Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • En los abordajes posteriores del plexo lumbar es obligatorio el empleo de neuroestimulación en aras a reducir complicaciones y aumentar su efectividad. Las respuestas motoras obtenidas deben servir para orientarnos sobre la posición real de la aguja. 
  • Hacer  dosis  test  con  3 ml  de  AL   (  bupi  0,25 %  +  ad  1 / 200000  )  .  :  observar la pérdida  de  respuesta   de neuroestimulaci  a  0,5 mA  y  recuperándose  a  1,5-  2 Ma. 
  • Aspirar  antes  de  realizar infiltración
  • Comprobar  que la presión  al  inyectar  es  inferior  a  20 psi  (  S I  ES MAYOR NO CONTINUAR )

2.-Utilizando radioscopia 

  • Aspirar  antes  de  realizar infiltración
  • Contraste radiológico previa  a  administración  solución 

3.-Utilizando  ecografía 

  • Visualizar el  punto  de inyección   por  eco  (  SI NO  SE  VE NO  CONTINUAR  
  • Aspirar  antes  de  realizar infiltración
  • Hacer  dosis  test  con  3 ml  de  AL   (  bupi  0,25 %  +  ad  1 / 200000  )  .  :  observar la pérdida  de  respuesta   de neuroestimulaci  a  0,5 mA  y  recuperándose  a  1,5-  2 Ma. 
  • Comprobar  que la presión  al  inyectar  es  inferior  a  20 psi  (  S I  ES MAYOR NO CONTINUAR )
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  • Para Bloqueo quirúrgico Mepivacaina 1.5%, Bupivacaína/Levobupivacaina 0.25%, Ropivacaína 0.5%

Cuando se utiliza la técnica de inyección única para las indicaciones quirúrgicas se prepara un volumen de 20-30 ml de bupivacaína al 0,25-0,5% sin sobrepasar la dosis de 3mgr/kg de peso. O se puede utilizar ropivacaína al 0,75% con un volumen de 20-30 ml con una dosis máxima de 3 mgr/kg.

  • Para analgesia: Inyecciones repetidas de Bupivacaína/Levobupivacaina al 0.25% o Ropivacaína al 0.2% cada 8 horas o bien mediante perfusión continua mediante catéter  de Bupivacaína/Levobupivacaina  0.125% o Ropivacaína 0.2%

 Para procedimientos diagnásticos o terapéuticos se utiliza un volumen de 20 ml, con una dosis de bupivacaína o rOpivacaína de 1,5 mgr/kg. Se puede asociar como coadyuvante la clonidina a 1 microgr/kg para prolongar el efecto analgésico. 

Tras cateterización nerviosa  se suele  realizaruna infusión de  2 mg/ ml  de ropivacaina a 0.15 ml/ kg/ h   o  de un  anestésico local  de  características similares    (  produce    bloqueo  del  nervio  femoral y bloqueo  del  nervio  obturator en  un  85% de pacientes  con  un alivio  de  gran  calidad analgésica  sin  necesitar  de  opiodes  ni   asociarse  a  efectos indeseables  )  .  Se suelen  peferir  infusiones  con  bajas concentraciones de  anestésico local  a  una  velocidad en torno a 10 ml / h  

 

 

 

 

 

Cuidados Posteriores

Indicaciones

I.  Alivio  del  dolor agudo

1.- En cirugías

  • En la actualidad el  bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) por vía posterior o bloqueo  del compartimento del psoas.  es una técnica avanzada no exenta de riesgos que permite la anestesia de los nervios femoral, cutáneo femoral lateral y obturador con un solo pinchazo. La tendencia a realizar bloqueos periféricos que minimicen el bloqueo motor de cara a favorecer una deambulación precoz hace que su uso para analgesia tras artroplastia de rodilla no esté extendido. En el caso de la artroplastia de cadera se considera la técnica de bloqueo nervioso periférico más efectiva, superior a bloqueos más distales, y con mejor perfil que la bloqueo epidural, aunque el aceptable control que se consigue en este caso con analgesia sistémica y las características particulares del bloqueo pueden limitar su aplicación en este campo
  • Es importante recordar  que, a diferencia del  abordaje por vía anterior  del plexo lumbosacro  - BLOQUEO 3 EN 1-   , con el abodje posterior-transpsoas- es más fácil bloquear el nervio obturador puediendo  obviar la necesidad de bloquear el n obturador de forma adicional.  No o bstante   saber  que  La efectividad del abordaje posterior con las técnicas descritas no es del 100% principalmente por fracaso en el bloqueo del nervio obturador. A pesar de que los tres nervios (cutáneo lateral de la cadera, femoral y obturador),  discurren por el psoas, quedaría explicada la menor incidencia de bloqueo del obturador por la  variación de la  distribución anatómica 
  • Indicaciones  específicas  : 

1.-Intraoperatorias:  para todos los procedimientos quirúrgicos en la región de la cadera o del iembro inferior en combinación con el bloqueo del ciático.9  . La técnica debe combinarse con un BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO para anestesiar toda la extremidad inferior

2.-Terapéuticas: dolor postoperatorio de cadera y rodilla,

2. Otros dolores agudos

  •  Postraumático de adera, dolor por osteoartritis, dolor por movilización de cadera, 

II.- En el  dolor  crónico 

  • enfermedar arterial oclusiva, sdr de dolor regional complejo tipo I y II, edema postradioterapia, dolor postamputación, neuropatía diabética, dolor tumoral en cadera o pelvis. 10

 

Contraindicaciones

  • Anticoagulación sistémica; riesgo de dsarrollar un hematoma compresivo con daño neurológico permanente en un compartimento cerrado.
  • Pacientes que presenten neuropatías en evolución: evitar agravar una patología previa.
  • Infecciones en sitio de punción o sistémicas generalizadas: evitar contaminación bacteriana de un compartimento cerrado.
  • Alergia a Anestésicos Locales .
  • Negativa del paciente.

Complicaciones

Esta técnica tiene una incidencia alta de complicaciones en comparación con  la de otros bloqueos regionales periféricos 11.  En  este  sentido   , podría ser el bloqueo periférico que se asocia a más complicaciones mayores Estas  complicaciones  vienen dadas principalmente por las características y relaciones anatómicas de este espacio:

  1. La cercanía con el neuroeje hace que la extensión epidural o incluso intradural del bloqueo no sea infrecuente, habiéndose descrito casos de anestesia espinal total. Estas complicaciones son más frecuentes en punciones mediales o por medialización inadvertida de la aguja. Parece que la extensión epidural y contralateral es más frecuente cuando la inyección se realiza utilizando presiones elevadas.
  2. Se ha descrito la punción de estructuras retroperitoneales (riñones, uréteres o vasos) y peritoneales.
  3. La posibilidad de que se produzcan hematomas en el psoas con compresión del plexo, y la dificultad para aplicar medidas de compresión para favorecer la hemostasia en caso de sangrado hacen que este bloqueo esté desaconsejado en casos de déficits de coagulación.
  4. La importante vascularización de la zona favorece tanto la inyección intravascular inadvertida como una mayor reabsorción del anestésico local y se han reportado numerosos casos de intoxicación grave. El requerimiento de volúmenes elevados aumenta este riesgo

Por otra parte,  la debilidad muscular debida al bloqueo motor residual es causa de caídas. En un metaanálisis  se pone de manifiesto que el riesgo de caídas es mayor en el bloqueo continuo del plexo lumbar comparado con el bloqueo por punción única.

 

De entre las  complicaciones   reseñar  :  

  1. Toxicidad aguda por anestésico local por punción venosa ( vena lumbar ascendente)
  2. Anestesia espinal total por punción raquídea[i]. Extensión peridural: en ambos caso es por punción muy medial
  3. Punción peritoneal o ureteral.  Por punción muy profunda
  4. Punción renal. Por punción medial, profunda. El mayor riesgo existe cuando la punción se realiza a nivel de L3 y sobre todo en el lado derecho
  5. Secuelas neurológicas por la compresión del plexo por un hematoma.

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

  • Es un bloqueo profundo y no compresible ( a diferencia de su realización por vía anterior , que sí es compresible).  Por ello  ES  UNA  TÉCNICA  POTENCIALMENTE PELIGROSA POR  SUS  RELACIONES  ANATÓMICAS  (  EN EL INTERIOR  DEL  músculo psoas mayor HAY  VASOS IMPORTANTES  )   . Como  consecuencia  , el bloqueo lumbar por vía posterior requiere las mismas precauciones que el bloqueo neuraxial respecto a los tratamientos anticoagulantes y antiagregante

Consentimiento informado 

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Referencias bibliográficas del artículo

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Última actualización el 28/07/2019

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