Introducción
El bloqueo del ganglio impar es un bloqueo nervioso sobre el sistema nervioso autónomo englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENA SIMPÁTICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA , 2) los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENAS SIMPÁTICAS PARA ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL
En esta técnica la diana terapéutica es un ganglio perteneciente al tronco simpático : el ganglio impar
Figura 1 . Ganglio impar. El ganglio impar es un ganglio del tronco simpático localizado en el espacio retrorectal (extraperitoneal). Más específicamente se sitúa sobre la fascia pélvica parietal, por detrás de la fascia peritoneal y el recto, en la superficie ventral del sacro o a la primera vértebra del cóccix. Es anterior a la articulación sacrococcígea . Constituye la fusión de las dos cadenas simpáticas sacras Este ganglio está involucrado la inervación del periné, porción distal del recto, ano, uretra terminal, vulva y tercio distal de la vagina
Este procedimiento se utiliza para el tratamiento del dolor perineal , recto distal y los tercios distales de la uretra y la vagina. También se utiliza en la coccidoginia , sacroileítis y dolor anal crónico,
Palabras clave : Ganglion impar block (GIB)
Anatomía
Posición y Preparación del Paciente
Posición
- El paciente se coloca en decúbito prono sobre una almohadilla en la región pélvica para reducir la lordosis.
- Rotación interna de las piernas y separación de las nalgas para favorecer el acceso a la articulación sacrococcígea.
Preparación del paciente
- Entrega y firma de consentimiento informado.
- Canalización de vía venosa periférica y monitorización básica (ECG, PANI, SpO2).
- Valorar sedación/ansiolisis.
- Desinfección zona de punción
Material
- Solución antiséptica de Povidona Yodada o Clorhexidina.
- Campo quirúrgico estéril.
- Aguja espinal (generalmente 22G, de 8 o 12 cm en función del paciente).
- Contraste radiológico.
- Si se realiza bajo control ecográfico : ecógrafo, funda estéril para ecógrafo, gel estéril o solución antiséptica para transmisión de ultrasonido.
- Si se realiza bajo control radioscopia: fluoroscopio, delantal plomado, funda estéril para fluoroscopio.
- Anestésico local para el lugar de punción (1- 2 ml de Lidocaina 1%).
- Anestésico local para la realización del bloqueo (2-10 ml de Bupivacaina 0.25%, pudiéndose añadir 40-60 mg de Triamcinolona) o neurolíticos (Alcohol, Fenol).
Descripción del Procedimiento
El ganglio impar puede ser infiltrado utilizando diversos abordajes : 1) Ano-coccígeo. Técnica original, descrita por Plancarte y sus colaboradores. Se precisa una aguja angulada para acceder a la cara anterior de la articulación sacrococcígea, y no es una técnica muy utilizada por el elevado riesgo de perforación rectal así como de fragmentación de la aguja.; 2) Sacrococcígeo. Técnica más utilizada en la actualidad, que describiremos a continuación. 3) Intercoccígeo. Utilizada especialmente en pacientes con fusión de la articulación sacrococcígea. 4) Paracoccígeo. Utilizada en pacientes en los que no es posible el abordaje sacrococcígeo o intercoccigeo.
Todas estas técnicas se realizan bajo visión directa, ya sea mediante el uso de fluoroscopia, ultrasonido o TC, y resulta fundamental conocer previamente la presencia de infiltración de sacro o cóccix en caso de patologías oncológicas, lo que podría condicionar o impedir la realización de la técnica.
El fluoroscopio (arco en C) debe colocarse sobre el cóccix . Mediante una proyección AP localizamos la línea media y la articulación sacrococcígea , que si bien normalmente coincide con el pliegue interglúteo, a veces se encuentra alterada por cirugías previas en la zona. Se suele utilizar una aguja o varilla metálica como marcador.
Mediante una proyección lateral se identifica la profundidad de la articulación sacrococcígea.
Colocamos la sonda ecográfica de forma transversal a la linea media para obtener una vista transversal del hiato sacro. En esta visión identificamos los cuernos sacros, el vértice del hiato sacro, la base del sacro y el ligamento sacrococcígeo.
A continuación giramos el transductor 90° para obtener una visión longitudinal del hiato sacro. La parte cefálica del transductor debería quedar colocada entre los dos cuernos sacros. Identificamos el hiato sacro, y la primera hendidura caudal con respecto al mismo se corresponde con la unión sacro-coccígea.1
Figura 1. Imagen ecográfica transversal de la unión sacrococcígea. Modificado de 2
Figura 2 Imagen ecográfica longitudinal de la unión sacrococcígea. Modificado de 1
1.- En caso de utilizar radioscopia
- Vídeo de la técnica : Youtube: Bloqueo del Ganglio Impar guiado por fluoroscopia. Universidad del Valle.
- Tras infiltración del lugar de punción (Lidocaína 1% 1,5 ml aproximadamente) introducimos una aguja espinal (generalmente 22G, de 8 o 12 cm en función del paciente) y avanzamos con control radiológico lateral para visión de la profundidad en caso de fluoroscopia, hasta que la punta de la aguja se localice en la cara anterior de la unión sacrococcígea.
2.-En caso de utilizar ecografía
- Tras infiltración del lugar de punción (Lidocaína 1% 1,5 ml aproximadamente) avanzamos la aguja hasta el punto de pérdida de resistencia, lo que indica la colocación de la punta de la aguja anterior al ligamento sacrococcígeo. La limitación del uso de la ecografía en esta técnica radica en la dificultad para identificar con precisión la profundidad de la aguja, así como la visualización del fluido inyectado debido a los artefactos óseos sacros y coccígeos.
1.- En caso de utilizar radioscopia
- Inyectamos entre 1 y 3 ml de contraste, dibujándose en la pantalla el signo de la coma, un apóstofre invertido en la cara anterior de la articulación. Si realizamos una proyección AP observaremos una imagen redondeada a nivel de la articulación.
Figura 1 . Visión lateral y AP de la articulación sacrococcígea tras inyección de contraste. Modificado de 3
2.-En caso de utilizar ecografía
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Tras verificar la colocación correcta de la aguja, se administra el anestésico local (2-10 ml de Bupivacaina 0.25%, pudiéndose añadir 40-60 mg de Triamcinolona) o la solución neurolítica (Alcohol o Fenol).
Cuidados Posteriores
- Limpieza de la zona con solución antiséptica de Povidona Yodada o Clorhexidina.
- Colocación de apósito sobre punto de punción.
- Valoración del resultado mediante la escala EVA.
- Seguimiento por parte de la Unidad del Dolor.
- Proporcionar teléfono de contacto para consulta de eventualidades.
Indicaciones
- Coccigodinia.
- Dolor perineal idiopático.
- Tenesmo doloroso.
- Proctalgia fugax.
- Vulvodinia.
- Dolor crónico posquirúrgico/postraumático.
- Hiperhidrosis.
- Prostatitis crónica.
- Proctitis actínica.
- Dolor asociado a trombosis hemorroidal.
- Dolor neuropático perineal (neuralgia postherpética).
- Endometriosis.
- SDRC.
- Neoplasias: cáncer de recto, útero, endometrio, cuello uterino, vejiga y lesiones metastásicas.
Contraindicaciones
- Coagulopatía o anticoagulación sistémica.
- Infección del sitio de punción.
- Desconocimiento de la técnica.
- Alergia al fármaco.
- No consentimiento por parte del paciente.
- Se considera contraindicación relativa la invasión tumoral al sacro. 3
Complicaciones
La complicación más temida de esta técnica es la perforación accidental del recto. Para reducir esta posibilidad, se emplea el abordaje sacrococcígeo en vez del clásico abordaje a través del ligamento ano-coccígeo. 4
Otras posibles complicaciones incluyen la fragmentación de la aguja durante la realización de la técnica, la inyección epidural, la inyección intraperiostio o intravascular, la formación de hematomas, infección local, neuropatías por lesión nerviosa directa, o el reflujo del anestésico a través de los forámenes sacros. Sin embargo, las complicaciones durante la realización de esta técnica no son demasiado frecuentes.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de riesgo bajo
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
- A prospective study to evaluate the efficacy of ultrasound-guided ganglion impar block in patients with chronic perineal pain. , por Ghai A, Jangra P, Wadhera S, Kad N, Karwasra RK, Sahu A, Jaiswal R en Saudi J Anaesth Vol. 13(2) , en las páginas 126-130 , año 2019
- Ultrasound-Guided Ganglion Impar Block: A Technical Report , por Chia-Shiang Lin, MD Jen-Kun Cheng, MD, PhD Yung-Wei Hsu, MD Chien-Chuan Chen, MD Hsuan-Chih Lao, MD Chun-Jen Huang, MD, PhD Peter H. Cheng, DO Samer Narouze, MD, MS en Pain Medicine Vol. 11 , en las páginas 390–394 , año 2010
- Procedimientos a nivel de ganglio impar , por C. E. Restrepo-Garces, C. M. Gomez Bermudez, S. Jaramillo Escobar, L. Jazmin Ramirez y J. F. Vargas en Rev Soc Esp Dolor Vol. 20(3) , en las páginas 150-154 , año 2013
- Modified aproach to block the ganglion impar (ganglion of Walter) , por Wemm K Jr , SabersKi L. en Reg Anesth Vol. 20 , en las páginas 544-5 , año 1995
Última actualización el 07/09/2019
