Introducción
El bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block) es uno de los BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED ABDOMINAL englobado dentro de las PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX que se realiza a nivel de la pared abdominal posterior y permite una expansión de una solución analgésica posterior al músculo cuadrado lumbar a través de la fascia toracolumbar
Figura 1. Músculo cuadrado lumbar . El músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en la pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y es más ancho en su región inferior . Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca , en el ligamento iliolumbar y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares inferiores . Desde ahí se dirige hacia arriba y hacia dentro y se inserta en la porción medial del borde inferior de la última costilla y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares . El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, la cual es hiperecogénica - la hoja anterior es más delgada que la posterior - . Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continua posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar. Relaciones a reseñar son : es un músculo que se encuentra lateral al músculo psoas mayor . Por otra parte : A) en la cara anterior de este músculo: 1) el músculo cuadrado lumbar está cruzado , en la parte superior de su cara anterior , por el ligamento arcuato lateral del diafragma ; 2) el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo ; 3) las ramas del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este músculo - ejm el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal - ; 4) A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la fascia renal ( fascia de Zuckerlandl ) ; B) en la cara posterior de este músculo : el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente , por el músculo dorsal ancho. La inervación del músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3 a través del plexo lumbar . Sus acciones son : 1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral lumbar ; 2) fija la XII costilla durante la inspiración . Como movimiento funcional básico reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo .
Este bloqueo fue descrito por primera vez por Blanco y cols.1 como un bloqueo "posterior" alternativo al bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen para su uso en abdominoplastias
En este bloqueo las dianas terapéuticas son : el nervio iliohipogástrico , el nervio ilioinguinal , las ramas ventrales de los nervios raquídeos torácicos T12 y las ramas ventrales de nervios raquídeos lumbares L1 y L2 .Posiblemente también alcanza las ramas ventrales de los nervios raquídeos torácicos hasta T5 y las ramas ventrales de nervios raquídeos lumbares hasta L5
Figura 2 .- Bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block) . El bloqueo cuadrado lumbar (QL block) es un bloqueo fascial que se realiza a nivel de la pared abdominal posterior y permite una expansión de una solución analgésica posterior al músculo cuadrado lumbar a través de la fascia toracolumbar.- es una estructura ricamente inervada . Existen diversos abordajes: 1) QL block tipo 1 (lateral): Se administra la solución analgésica en el borde anterolateral del músculo cuadrado lumbar, entre la capa anterior de la fascia toracolumbar (que es una extensión de la fascia transversalis) y el músculo 2) QL block tipo 2 (posterior): la solución analgésica se deposita posterior al músculo cuadrado lumbar, en el plano fascial entre el músculo cuadrado lumbar y la capa media de la fascia toracolumbar. Este espacio se conoce como triángulo interfascial lumbar. 3) QL block tipo 3 (anterior): La solución analgésica se deposita en el espacio anterior al músculo cuadrado lumbar, entre la capa anterior de la fascia toracolumbar y el músculo psoas
En el bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block) se alcanza un nivel metamérico mayor que con el bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen - de T6 a L1 en el bloqueo del músculo cuadrado lumbar , de T10 a a T12 en el bloqueo TAP - . Presumiblemente, el QL block bloquea las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (T7- T11) , además de los ramos cutáneos de los nervio subcostal( T12 ) , el nervio iliohipogástrico ( L1 ) y el nervio ilioinguinal ( L1 ) Esto puede ser explicado por la expansión dorsal del anestésico local hacia el espacio paravertebral lumbar
Figura 3 Trayecto de los nervios del plexo lumbar en relación con el riñón ( modificado de 2) Entre la fascia renal en la zona del polo inferior y los músculos de la pared abdominal posterior se encuentra el trayecto de los nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal procedentes del plexo lumbar , que son responsables de la inervación sensitiva de la ingle . Más superior en la cara posterior de los riñones se encuentran los nervios intercostales T11 y T12 ( este último llamado nervio subcostal ) . El nervio genitofemoral discurre más inferior y no ocntacta con el riñón , sino con el uréter RECORDAR : el estrecho contacto entre el riñón y los nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal explica por qué las enfermedades renales, como la inflamación de la pelvis renal o el enclavamiento de un cálculo en esta región pueden ocasionar un dolor referido a la región inguinal
El bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block) ha demostrado su eficacia en el alivio de dversas localizaciones . En este sentido dependiendo del abordaje utilizado se puede proporcionar analgesia a la pared abdominal, la cadera y posiblemente otras áreas.
Este bloqueo lo diferenciamos de la infiltración del músculo cuadrado lumbar .En este último caso lo que se pretende es la infiltración de puntos gatillo en el interior del músculo cuadrado lumbar
Anatomía
Aunque el mecanismo exacto del bloqueo cuadrado lumbar se desconoce, se cree que la expansón de la solución anestésica utilizando la fascia toracolumbar como estructura vehiculizadora juega un papel primordial en el mecanismo de acción del bloqueo cuadrado lumbar. Así , se ha visto en estudios clínicos que el nivel dermatomérico alcanzado con el QL block es mayor (T6 a L1) que con el bloqueo TAP (T10 a T12). Presumiblemente, el QL block bloquea las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (T6 a L1) e incluso actúa sobre ramas de los nervios espinales lumbares . Por otra parte, el hecho de aplicar el anestésico local sobre la fascia toracolumbar con una rica vascularización e inervación sensorial. puede contribuir a potenciar la eficacia analgésica de este bloqueo 3
Figura 3 Trayecto de los nervios del plexo lumbar en relación con el riñón ( modificado de 2) Entre la fascia renal en la zona del polo inferior y los músculos de la pared abdominal posterior se encuentra el trayecto de los nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal procedentes del plexo lumbar , que son responsables de la inervación sensitiva de la ingle . Más superior en la cara posterior de los riñones se encuentran los nervios intercostales T11 y T12 ( este último llamado nervio subcostal ) . El nervio genitofemoral discurre más inferior y no ocntacta con el riñón , sino con el uréter RECORDAR : el estrecho contacto entre el riñón y los nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal explica por qué las enfermedades renales, como la inflamación de la pelvis renal o el enclavamiento de un cálculo en esta región pueden ocasionar un dolor referido a la región inguinal
En este bloqueo se alcanza un nivel metamérico mayor que con el bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen - de T6 a L1 en el bloqueo del músculo cuadrado lumbar , de T10 a a T12 en el bloqueo TAP - . Presumiblemente, el QL block bloquea las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (T7- T11) , además de los ramos cutáneos de los nervio subcostal( T12 ) , el nervio iliohipogástrico ( L1 ) y el nervio ilioinguinal ( L1 ) Esto puede ser explicado por la expansión dorsal del anestésico local hacia el espacio paravertebral lumbar
Posición y Preparación del Paciente
Distintas posiciones del paciente posibles, con ventajas e inconvenientes, para adaptarse a distintas situaciones:
1. Decúbito lateral: proporciona mayor exposición de las estructuras neuroaxiales, y mayor estabilidad para manejo de la sonda de ecógrafo y aguja. Además, es más cómodo para pacientes despiertos y permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar, auqnue requeriría reposicionamiento del paciente en caso de requerir bloqueo bilateral. En esta posición se pueden realizar todos los abordajes incluidos en este bloqueo
2. Decúbito supino: útil en pacientes anestesiados-intubados en los que las movilizaciones pueden ser difíciles. Facilitaremos el acceso mediante inclinación lateral del tronco, colocando material en forma de cuña bajo el costado. Inconvenientes de esta posición: imposibilidad de visualizar el área paravertebral. Únicamente será posible realizar bloqueo del cuadrado lumbar posterior o lateral; el abordaje transmuscular (anterior) no es posible en posición supina.
3. Decúbito prono: posición de elección, facilitando el abordaje colocando una almohada bajo el abdomen. Facilita la realización del bloqueo bilateral, sin necesidad de cambiar de posición. Permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar. Inconvenientes: esta posición no sería posible en postoperatorios de cirugía abdominal, y sería logísticamente difícil en pacientes intubados.
4. Sedestación: requiere mayor colaboración por parte del paciente. Permite realización de todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar y facilita el bloqueo bilateral, sin necesidad de reposicionamiento del paciente.
Material
- Ecógrafo con transductor cónvex de baja frecuencia (2-6 MHz)..Las sondas de alta e intermedia frecuencia, podrían apreciar con más precisión los planos fasciales en algunos pacientes, como en niños.
- Aguja 22 G 80-100mm
- Alargadera venosa. Recomendado ya que permite que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento
- Jeringas para medicación
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Paños estériles
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administra
Descripción del Procedimiento
1) En relación a la colocación de la sonda ecográfica : Para realizar la punción, la sonda queda localizada entre la cresta iliaca y la 12ª costilla . Después : 1º.- Orientar el transductor cranealmente y desplazar ligeramente la parte craneal de la sonda hacia medial y la parte caudal hacia lateral ayuda a obtener una imagen más definida del músculo cuadrado lumbar . En general, este músculo es hipoecoico, en contraste con el músculo músculo psoas mayor más hiperecoico, pero similar en ecogenicidad en el niño ; 2º.- Mientras se realiza el bloqueo, visualizar el polo inferior del riñón - movilización riñón con movimientos respiratorios- ( incluso puede visualizarse el lóbulo inferior del bazo y del hígado ) . Sobre todo Así evitamos cualquier lesión visceral. ; 3º.-Aplicar doppler color previamente a la inserción de la para identificar las ramas abdominales de las arterias lumbares (o de cualquier otro vaso cercano) y así evitarlas durante el procedimiento
2). Si el músculo cuadrado lumbar es pequeño y difícil de delinear, puede engrosarse mediante la abducción y flexión lateral de la cadera hacia el mismo lado
3) Mientras se realiza el bloqueo, especialmente con el abordaje subcostal, es común visualizar el polo inferior del riñón , el lóbulo inferior del hígado y bazo. Se debe tener precaución para evitar cualquier lesión visceral.
4) Como en la mayoría de los bloqueos fasciales, el volumen de anestésico local es más importante que la concentración, y típicamente se requieren 20-40 ml de anestésicos locales para lograr la propagación y los efectos analgésicos deseados.
5) Se han descrito diferentes abordajes para el bloqueo QL y se han nombrado de diferentes maneras, QL1-QL4, en función de lugar de inyección tomando como referencia el músculo cuadrado lumbar No se han realizado grandes estudios que comparen estos abordajes para saber cuál es o qué combinación es más efectiva. En la actualidad se sonsideran que los bloques QL 1 y QL 2 proporcionan una cobertura de T7 a L11 , mientras que el bloqueo QL3 cubren una extensión comprendida entre T10-L4 4 y T6 / 7-L1 / 2 en otro . El bloqueo QL4 proporciona cobertura dermatómica de T7 a 125
Figura 1. Abordajes del bloqueo del cuadrado lumbar : Nomenclatura, trayectoria y localización punta de la aguja ( modificado de 6 ) 1. QL1, también conocido como abordaje lateral, implica la inyección de anestésico local en la cara lateral del músculo cuadrado lumbar donde entra en contacto con la fascia profunda de la pared abdominal anterolateral (fascia transversalis) 2.-QL2 - o abordaje posterior- se localiza en la parte posterior del músculo cuadrado lumbar. El anestésico local se inyecta entre el músculo cuadrado lumbar y la fascia toracolumbar. La fascia toracolumbar separa el músculo cuadrado lumbar del músculo dorsal ancho 3.- . QL3- o abordaje anterior- implica depositar el anestésico local en la porción anterior del músculo cuadrado lumbar que está en contacto con el músculo psoas mayor. 4.-QL4 implica la inyección directa de anestésico local en el cuerpo del músculo cuadrado lumbar
I.- En el abordaje lateral o QL1 block
- Se suele realizar con el paciente en decúbito supino
- Implica la inyección de anestésico local en la cara lateral del músculo cuadrado lumbar donde entra en contacto con la fascia profunda de la pared abdominal anterolateral (fascia transversalis)
- La aguja se suele dirigir de anterior a posterior hacia la unión del músculo transverso del abdomen cónico y borde lateral del músculo cuadrado lumbar .
- El anestésico se va a distribuir en un sentido proximal y caudal, no en sentido longitudinal hacia delante lo que correspondería con una infiltración más anterior (a nivel del TAP). Permite una mejor analgesia de la pared anterolateral del abdomen alcanzando un nivel metamérico superior (T6-L1).
Figura 1. Abordaje lateral del bloqueo cuadrado lumbar ( modificado de 7 ) . Se coloca la sonda en eje transversal sobre la musculatura de la pared lateral del abdomen. Se desliza posteriormente siguiendo al músculo oblicuo externo hasta que termina (signo del gancho) y localizamos elmúsculo dorsal ancho . Anterior a él y más profundo, localizamos el margen anterior del músculo cuadrado lumbar. La aguja se inserta en plano desde una posición anterolateral a posteromedial. Se administra el anestésico local en el borde anterolateral del músculo cuadrado lum bar, entre la capa anterior de la fascia toracolumbar (que es una extensión de la fascia profunda de la pared abdominal anterolateral (fascia transversalis)) y el músculo.
II.- En el abordaje posterior o QL2 block
- Se suele realizar en paciente en decúbito lateral o decúbito prono
- Implica la inyección de anestésico local en la parte posterior del músculo cuadrado lumbar.
- El anestésico local se inyecta el anestésico local se deposita en el espacio anterior al músculo cuadrado lumbar, entre la capa anterior de la y la fascia toracolumbar ( capa anterior ) y el músculo psoas mayo. La fascia toracolumbar separa el músculo cuadrado lumbar del músculo dorsal ancho
III.- En el abordaje anterior o QL3 block
- Se suele realizar en paciente en decúbito lateral o decúbito prono
- Implica depositar el anestésico local en la porción anterior del músculo cuadrado lumbar que está en contacto con el músculo psoas mayor
- Si lo hacemos más cranealmente el anestésico local se deposita entre la porción anterior del músculo cuadrado lumbar y la fascia profunda de la pared abdominal anterolateral (fascia transversalis)
Figura 3. Abordaje anterior del bloqueo cuadrado lumbar ( modificado de 7 ) Enfoque paramediano oblicuo transversal. Transductor transversal - Se muestra la trayectoria posteroanterior de la aguja. La imagen externa y las imágenes de ultrasonido muestran la posición de la sonda de ultrasonido con una flecha indicando la trayectoria de la aguja. La aguja se avanza desde una posición posterior hacia anterior a través del músculo erector de la espina y el músculo cuadrado lumbar (también llamado abordaje transmuscular) y el anestésico local se deposita en el espacio anterior al músculo cuadrado lumbar, entre la capa anterior de la y la fascia toracolumbar ( capa anterior ) y el músculo psoas mayo
Figura 2. Abordaje anterior del bloqueo cuadrado lumbar (modificado de 7).Se muestra abordaje longitudinal paramedial con proyección oblicua y la trayectoria de la aguja caudal a craneal. Para obtener este corte el transductor de ultrasonido es colocado aproximadamente de 6 a 8 cm (variable con el habitus del cuerpo del paciente) lateral al proceso espinoso lumbar a nivel L1-2 con proyección oblicua justo por encima del punto de cruce del músculo erector de la columna lumbar y el músculo cuadrado lumbar. La imagen externa y las imágenes de ultrasonido muestran la posición de la sonda de ultrasonido con una flecha que indica la trayectoria de la aguja.
IV.- En la inyección directa de anestésico local en el cuerpo del músculo cuadrado lumbar o QL4 block
- Tras localización punto diana bajo control ecográgico introducción aguja utlizando técnica de hidrodisección
- Antes de la inyección del agente farmacológico, se controla mediante hidrodisección con suero fisiológico (1- 2 ml) la correcta posición del extremo distal de la aguja en el músculo.
- Es recomendable aplicar Doppler color para detectar presencia de arteriar en la cara posterior del músculo cuadrado lumbar o cualquier otro vaso cercanos al proceso de la apófisis transversa
- Se debe observar un especial cuidado en no lesionar el riñón.
- Requiere grandes volúmenes de anestésico local para obtener un bloque eficaz . Así , se recomiendan volúmenes de 0.2 a 0.4 mL / kg (20-30 mL) en bloqueos unilaterales
Ejm: bupivacaína 0,25 ml 20 ml
- Se debe de considerar la dosis de anestésico local en función del tamaño del paciente para garantizar que no se exceda la dosis máxima segura, especialmente con bloqueos bilaterales. Los planos de tejido y músculo QL son áreas vasculares, y como se describe, las ramas abdominales de las arterias de la madera están cerca de la inyección anestésica local
Cuidados Posteriores
- Vigilar signos de sangrado
- No se puede dar de alta al paciente hasta que esté seguro que puede caminar sin ayuda
Indicaciones
1.- En dolor crónico
- El músculo cuadrado lumbar es considerado por muchos autores la causa muscular más frecuente de dolor lumbar. Su afectación puede ser severamente incapacitante al desempeñar un importante papel estabilizador del raquis, pudiendo hacer intolerable la carga del peso corporal en bipedestación
3.- En dolor postoperatorio
1)En el alivio del dolor postoperatorio en cirugía de abdomen y pelvis 8, 9, 10
- El bloqueo QL proporciona una gran área de inhibición sensorial debido a la amplia distribución de la solución administrada . Por ello las indicaciones para los bloqueos QL son extensas en los procedimientos abdominales, ya sea como un único bloqueo o combinándolos con otro bloqueo . Los componentes que pueden beneficiarse pueden ser el visceral incisional / somático y / o intraabdominal de la pared abdominal de T6 a L1
- Las indicaciones son: a) laparotomía exploradora, resección intestinal, ileostomía, apendicectomía y colecistectomía abierta/laparoscópica; b) cesárea11, histerectomía abdominal total; c) prostatectomía radical abierta, transplante renal y nefrectomía y d) abdominoplastia e injertos óseos de cresta ilíaa
- Se ha usado como inyección única y como infusión continua.
- La mayoría de la literatura disponible sobre la comparación entre el bloqueo QL y el bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen son informes de casos, series de casos y pequeños estudios; no obstante, los resultados han demostrado que los bloqueos QL ofrecen un bloqueo sensorial somático más amplio que los bloqueos TAP que usan el mismo volumen del anestésico local, confieren cobertura adicional para el dolor visceral, proporcionan una mayor duración y una mejor analgesia, y tienen un mayor efecto ahorrador de opioides , probablemente debido a la diseminación paravertebral, ya que se realiza más cerca del sistema neuroaxial central,. Por ejemplo, los ensayos controlados aleatorios mostraron que los bloqueos QL fueron más efectivos para reducir el consumo de morfina que los bloqueos TAP en el manejo de la cesárea perioperatoria,12 así como en las cirugías abdominales inferiores13
2) En el alivio del dolor postoperatorio tras cirugía de cadera
- Hay estudios que concluyen que el bloqueo QL proprociona una anlgesia eficaz , una participación temprana de fisioterapia o disminución de la estancia hospitalaria en artroscopia de cadera14, artroplastia total de cadera15,16 ,17 ,18 y reparación de fractura de cuello femoral19
Contraindicaciones
- Las contraindicaciones para la punción son: infección local o sistémica, alteraciones de la coagulación y alergia a los agentes analgésicos utilizados.
Complicaciones
- El principal peligro es penetrar con la aguja en la cavidad abdominal o incidir sobre estructuras como los riñones ya que como se ha comentado anteriormente este músculo es uno de los que conforman la pared abdominal posterior 20
Figura 1. Espacio retroperitoneal a nivel del riñón derecho . El espacio retroperitoneal es el área que ocupa el lado más posterior de la cavidad abdominal. Está limitado lateralmente por los bordes de los músculos cuadrados lumbares y se extiende desde el diafragma hasta el borde de la verdadera pelvis , donde se continúa como espacio pélvico extraperitoneal. A nivel del riiñón derecho reseñar : 1) La fascia pararrenal anterior se localiza entre el peritoneo parietal (PP)y la fascia renal anterior (ARF) y contiene el páncreas (Pan), el colon ascendente (AC), y el colon descendente (DC). 2) El espacio pararrenal posterior se localiza entre la fascia renal posterior y la fascia transversa. 3) El espacio perirrenal se localiza entre la fascia renal anterior y posterior.
- Otra gran complicación a tener en cuenta es el sangrado sobre todo porque el bloqueo QL es un bloqueo profundo e incompresible.21 El riesgo de sangrado es más problemático en las técnicas QL1 y 2 a medida que las arterias lumbares atraviesan esta área. Es importante recordar que existen vasos sanguíneos (ramas abdominales de las arterias lumbares) que salen desde el espacio paravertebral lumbar y discurren por la fascia toracolumbar Como consecuencia puede producirse un hematoma de musculatura abdominal posterior
- Otras complicaciones menos frecuentes : 1) Puede producirse hipotensión arterial atribuible a la extensión de la solución al espacio paravertebral toxicidad sistémica de anestésico local22, , 2) puede verse afectado el plexo lumbar por extensión de la solución administrada lo que puede originar debilidad motora de las extremidades inferiores ( ejm : bloqueo del nervio femoral -en el QL block tipo 3- ) 23.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es importante recordar que existen vasos sanguíneos (ramas abdominales de las arterias lumbares) que salen desde el espacio paravertebral lumbar y discurren por la fascia toracolumbar; por lo tanto existe un potencial riesgo de hematomas con la punción en pacientes anticoagulados. Esta posible complicación debe ser tenida en cuenta. Por ello ES UNA TÉCNICA POTENCIALMENTE PELIGROSA POR SUS RELACIONES ANATÓMICAS . Como consecuencia , el bloqueo del músculo cuadrado lumbar requiere las mismas precauciones que el bloqueo neuraxial respecto a los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes
Consentimiento informado :
CI INFILTRAC PSOAS-CUADRADO.pdf
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Última actualización el 01/03/2020