Introducción
El bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block) es uno de los bloqueos fasciales en la pared abdominal englobado dentro de las PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX que se realiza a nivel de la pared abdominal posterior y permite una expansión de una solución analgésica a través de la fascia toracolumbar que engloba al músculo cuadrado lumbar
Figura 1. Músculo cuadrado lumbar . El músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en la pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y es más ancho en su región inferior . Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca , en el ligamento iliolumbar y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares inferiores . Desde ahí se dirige hacia arriba y hacia dentro y se inserta en la porción medial del borde inferior de la última costilla y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares . El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, la cual es hiperecogénica - la hoja anterior es más delgada que la posterior - . Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continua posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar. Relaciones a reseñar son : es un músculo que se encuentra lateral al músculo psoas mayor . Por otra parte : A) en la cara anterior de este músculo: 1) el músculo cuadrado lumbar está cruzado , en la parte superior de su cara anterior , por el ligamento arcuato lateral del diafragma ; 2) el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo ; 3) las ramas del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este músculo - ejm el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal - ; 4) A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la fascia renal ( fascia de Zuckerlandl ) ; B) en la cara posterior de este músculo : el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente , por el músculo dorsal ancho. La inervación del músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3 a través del plexo lumbar . Sus acciones son : 1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral lumbar ; 2) fija la XII costilla durante la inspiración . Como movimiento funcional básico reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo .
Este bloqueo fue descrito por primera vez por Blanco y cols.1 como un bloqueo "posterior" alternativo al bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen para su uso en abdominoplastias . En este sentido , debido a que a que el bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen se limita a la anestesia somática de la pared abdominal y depende en gran medida de la extensión interfascial, se han propuesto varias técnicas más nuevas para mejorar la analgesia, ya sea además del bloqueo nervioso TAP o como modalidad única. En particular, se han propuesto variantes de bloqueos nerviosos del cuadrado lumbar (QLB) como métodos más consistentes con el objetivo de lograr la analgesia somática y visceral del abdomen.
En este bloqueo las dianas terapéuticas son: el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal , las ramas ventrales de los nervios raquídeos torácicos T12 y las ramas ventrales de nervios raquídeos lumbares L1 y L2 2, 3, 4.Posiblemente también alcanza las ramas ventrales de los nervios raquídeos torácicos hasta T5 y las ramas ventrales de nervios raquídeos lumbares hasta L5
En función del lugar del abordaje tomando como referencia el músculo cuadrado lumbar y las capas de la fascia toracolumbar el bloqueo del músculo cuadrado lumbar se ha denominado de diferentes maneras :
A.-Abordaje lateral o QL block tipo 1: Se administra la solución analgésica en el borde anterolateral del músculo cuadrado lumbar, entre la capa anterior de la fascia toracolumbar (que es una extensión de la fascia transversalis) y el músculo cuadrado lumbar. En este caso se busca principalmente la anestesia de las ramas cutáneas laterales de los nervio iliohipogástrico, nervio ilioinguinal y nervio subcostal
B.-Abordaje posterior o QL block tipo 2 : la solución analgésica se deposita posterior al músculo cuadrado lumbar, en el plano fascial entre el músculo cuadrado lumbar y la capa media de la fascia toracolumbar. Este espacio se conoce como triángulo interfascial lumbar.
C.-Abordaje anterior o QL block tipo 3 : La solución analgésica se deposita en el espacio anterior al músculo cuadrado lumbar, entre la capa anterior de la fascia toracolumbar y el músculo psoas
D. Inyección directa sobre el cuerpo del músculo cuadrado lumbar o QL block tipo 4 : Ver Infiltración del músculo cuadrado lumbar
Figura 2. Capas de la facia toracolumbar siguiendo el modelo de 3 capas a nivel de la vértebra lumbar LIV (izquierda) y relaciones anatómicas de los diferenes abordajes del bloqueo del músculo cuadrado lumbar (derecha) (modificado de 5) .El bloqueo cuadrado lumbar (QL block) es un bloqueo fascial que se realiza a nivel de la pared abdominal posterior y permite una expansión de una solución analgésica posterior al músculo cuadrado lumbar a través de la fascia toracolumbar.- es una estructura ricamente inervada . En esta figura la línea discontinua azul oscuro representa la lámina superficial de la capa posterior de la fascia toracolumbar que rodea el músculo dorsal ancho y el músculo erector de la columna lumbar. La línea discontinua azul claro representa la lámina profunda de la capa posterior de la fascia toracolumbar, también denominada como vaina retinacular paraespinal, que rodea el músculo erector de la columna lumbar. Las líneas discontinuas rojas representan la fascia que cubre el epimisio de los músculo cuadrado lumbar y músculo psoas mayor. La capa blanca (gris discontinua) representa la aponeurosis de los músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen
En el bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block) se alcanza un nivel metamérico mayor que con el bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen - de T6 a L1 en el bloqueo del músculo cuadrado lumbar , de T10 a a T12 en el bloqueo TAP - . Presumiblemente, el QL block bloquea las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (T7- T11) , además de los ramos cutáneos de los nervio subcostal( T12 ) , el nervio iliohipogástrico (L1) y el nervio ilioinguinal (L1) Esto puede ser explicado por la expansión dorsal del anestésico local hacia el espacio paravertebral lumbar
Figura 3 Trayecto de los nervios del plexo lumbar en relación con el riñón ( modificado de 6) Entre la fascia renal en la zona del polo inferior y los músculos de la pared abdominal posterior se encuentra el trayecto de los nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal procedentes del plexo lumbar , que son responsables de la inervación sensitiva de la ingle . Más superior en la cara posterior de los riñones se encuentran los nervios intercostales T11 y T12 ( este último llamado nervio subcostal ) . El nervio genitofemoral discurre más inferior y no ocntacta con el riñón , sino con el uréter RECORDAR : el estrecho contacto entre el riñón y los nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal explica por qué las enfermedades renales, como la inflamación de la pelvis renal o el enclavamiento de un cálculo en esta región pueden ocasionar un dolor referido a la región inguinal
El bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block) ha demostrado su eficacia en el alivio de dversas localizaciones. En este sentido dependiendo del abordaje utilizado se puede proporcionar analgesia a la pared abdominal, la cadera y posiblemente otras áreas.
Este bloqueo lo diferenciamos de la infiltración del músculo cuadrado lumbar .En este último caso lo que se pretende es la infiltración de puntos gatillo en el interior del músculo cuadrado lumbar
Anatomía
Para la realización de esta técnica es necesario conocer :
1.-La anatomía del músculo cuadrado lumbar
Figura 1. Músculo cuadrado lumbar. El músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en la pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y es más ancho en su región inferior. Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca, en el ligamento iliolumbar y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares inferiores . Desde ahí se dirige hacia arriba y hacia dentro y se inserta en la porción medial del borde inferior de la 12ª costilla y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares . El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, la cual es hiperecogénica -la hoja anterior es más delgada que la posterior-. Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continua posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar. Relaciones a reseñar son : es un músculo que se encuentra lateral al músculo psoas mayor . Por otra parte : A) en la cara anterior de este músculo: 1) el músculo cuadrado lumbar está cruzado , en la parte superior de su cara anterior , por el ligamento arcuato lateral del diafragma; 2) el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo; 3) las ramas del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este músculo - ejm el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal - ; 4) A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la fascia renal ( fascia de Zuckerlandl ) ; B) en la cara posterior de este músculo : el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente , por el músculo dorsal ancho . La inervación del músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal -rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3 a través del plexo lumbar . Sus acciones son : 1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral lumbar ; 2) fija la 12º costilla durante la inspiración . Como movimiento funcional básico reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo .
Tabla 1. Músculo cuadrado lumbar .
Origen |
Inserción |
Inervación |
Función |
Notas |
|
|
|
|
|
2.- La existencia de la fascia toracolumbar.
- Aunque el mecanismo exacto del bloqueo cuadrado lumbar se desconoce, se cree que la expansón de la solución anestésica utilizando la fascia toracolumbar como estructura vehiculizadora juega un papel primordial en el mecanismo de acción del bloqueo cuadrado lumbar. Así, se ha visto en estudios clínicos que el nivel dermatomérico alcanzado con el QL block es mayor (T6 a L1) que con el bloqueo TAP (T10 a T12). Presumiblemente, el QL block bloquea las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (T6 a L1) e incluso actúa sobre ramas de los nervios espinales lumbares. Por otra parte, el hecho de aplicar el anestésico local sobre la fascia toracolumbar con una rica vascularización e inervación sensorial. puede contribuir a potenciar la eficacia analgésica de este bloqueo 7
Figura 2. Capas de la facia toracolumbar siguiendo el modelo de 3 capas a nivel de la vértebra lumbar LIV (izquierda) y relaciones anatómicas de los diferenes abordajes del bloqueo del músculo cuadrado lumbar (derecha) (modificado de 5 ) La línea discontinua azul oscuro representa la lámina superficial de la capa posterior de la fascia toracolumbar que rodea el músculo dorsal ancho y el músculo erector de la columna lumbar. La línea discontinua azul claro representa la lámina profunda de la capa posterior de la fascia toracolumbar, también denominada como vaina retinacular paraespinal, que rodea el músculo erector de la columna lumbar. Las líneas discontinuas rojas representan la fascia que cubre el epimisio de los músculo cuadrado lumbar y músculo psoas mayor. La capa blanca (gris discontinua) representa la aponeurosis de los músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen