Bloqueo del músculo cuadrado lumbar

Ver   músculo cuadrado lumbar 

Aunque el mecanismo exacto del bloqueo cuadrado lumbar se desconoce, se cree que la expansón  de la  solución  anestésica  utilizando la  fascia toracolumbar   como   estructura  vehiculizadora  juega un papel primordial en el mecanismo de acción del bloqueo cuadrado lumbar.   Así ,  se ha visto en estudios clínicos  que el nivel dermatomérico alcanzado con el QL block es mayor (T6 a L1) que con el bloqueo TAP (T10 a T12). Presumiblemente, el QL block bloquea las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (T6 a L1) e incluso actúa sobre ramas  de los  nervios  espinales lumbares   . Por otra parte, el hecho  de   aplicar el   anestésico  local sobre  la fascia toracolumbar  con  una  rica vascularización e inervación sensorial.  puede  contribuir a potenciar  la  eficacia analgésica de  este  bloqueo 3

Figura  3  Trayecto  de los  nervios  del  plexo lumbar  en relación con el  riñón  (  modificado  de  2)  Entre la  fascia renal  en la zona del polo inferior y los músculos de la pared abdominal posterior se encuentra el trayecto de los  nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal procedentes  del   plexo lumbar , que  son  responsables  de la inervación sensitiva de la ingle .  Más superior en la cara posterior  de los  riñones  se encuentran los  nervios intercostales T11  y  T12  ( este  último   llamado  nervio subcostal ) . El nervio genitofemoral  discurre  más inferior y no ocntacta  con el  riñón ,  sino  con el uréter  RECORDAR :  el  estrecho  contacto  entre el  riñón  y  los  nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal  explica por qué las  enfermedades renales, como la inflamación  de la pelvis renal  o  el  enclavamiento de un cálculo  en esta  región  pueden ocasionar un dolor  referido  a la  región inguinal 

En este  bloqueo  se alcanza  un nivel metamérico  mayor que con el  bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen -  de  T6 a L1  en  el   bloqueo  del  músculo  cuadrado lumbar ,  de  T10  a   a T12  en el   bloqueo TAP  - . Presumiblemente, el QL block bloquea las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (T7- T11)   , además de los ramos cutáneos de los   nervio subcostal( T12 )   , el  nervio iliohipogástrico ( L1 )  y  el  nervio ilioinguinal ( L1 )   Esto puede ser explicado por la expansión dorsal del anestésico local hacia el espacio paravertebral lumbar 

Distintas posiciones del paciente posibles, con ventajas e inconvenientes, para adaptarse a distintas situaciones:

1. Decúbito lateral: proporciona mayor exposición de las estructuras neuroaxiales, y mayor estabilidad para manejo de la sonda de ecógrafo y aguja. Además, es más cómodo para pacientes despiertos y permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar, auqnue requeriría reposicionamiento del paciente en caso de requerir bloqueo bilateral. En esta  posición se pueden   realizar  todos los  abordajes incluidos en este bloqueo 

2. Decúbito supino: útil en pacientes anestesiados-intubados en los que las movilizaciones pueden ser difíciles. Facilitaremos el acceso mediante inclinación lateral del tronco, colocando material en forma de cuña bajo el costado. Inconvenientes de esta posición: imposibilidad de visualizar el área paravertebral. Únicamente será posible realizar bloqueo del cuadrado lumbar posterior o lateral; el abordaje transmuscular (anterior) no es posible en posición supina. 

3. Decúbito prono: posición de elección, facilitando el abordaje colocando una almohada bajo el abdomen. Facilita la realización del bloqueo bilateral, sin necesidad de cambiar de posición. Permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar.  Inconvenientes: esta posición no sería posible en postoperatorios de cirugía abdominal, y sería logísticamente difícil en pacientes intubados.  

4. Sedestación: requiere mayor colaboración por parte del paciente. Permite realización de todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar y facilita el bloqueo bilateral, sin necesidad de reposicionamiento del paciente.  

•  Ecógrafo con transductor cónvex de baja frecuencia (2-6 MHz)..Las sondas de alta e intermedia frecuencia, podrían apreciar con más precisión los planos fasciales en algunos pacientes, como en niños. 
• Aguja 22 G  80-100mm
• Alargadera venosa.  Recomendado ya que permite que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento 
• Jeringas para medicación 
• Monitorización.
• Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
• Paños  estériles

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
• Sedación o antibióticos no son obligatorios.
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administra

1) En  relación  a  la  colocación  de la  sonda  ecográfica :   Para realizar la punción, la sonda queda localizada entre la cresta iliaca y la 12ª costilla . Después :  1º.-  Orientar el transductor cranealmente y desplazar ligeramente la parte craneal de la sonda hacia medial y la parte caudal hacia lateral ayuda a obtener una imagen más definida del   músculo cuadrado lumbar .  En general,  este músculo  es hipoecoico, en contraste con el músculo   músculo psoas mayor más hiperecoico, pero  similar en ecogenicidad en el niño ;  2º.-  Mientras se realiza el bloqueo,  visualizar el polo inferior del riñón  -  movilización riñón con movimientos  respiratorios-   ( incluso puede visualizarse  el lóbulo inferior del bazo y del hígado ) .  Sobre todo   Así evitamos cualquier lesión visceral. ;  3º.-Aplicar doppler color previamente a la inserción de la para identificar las ramas abdominales de las arterias lumbares (o de cualquier otro vaso cercano) y así evitarlas durante el procedimiento

2). Si el   músculo cuadrado lumbar es pequeño y difícil de delinear,   puede  engrosarse mediante la abducción y flexión  lateral de la cadera   hacia el mismo lado  

3) Mientras se realiza el bloqueo, especialmente con el abordaje subcostal, es común  visualizar el polo inferior del riñón ,  el lóbulo inferior del hígado y  bazo. Se debe tener precaución para evitar cualquier lesión visceral.

4)  Como en la mayoría de los bloqueos fasciales, el volumen de anestésico local es más importante que la concentración, y típicamente se requieren 20-40 ml de anestésicos locales para lograr la propagación y los efectos analgésicos deseados.

5)  Se han descrito diferentes abordajes  para el bloqueo QL y se han nombrado de diferentes maneras, QL1-QL4, en función  de lugar de inyección   tomando como referencia  el   músculo cuadrado lumbar  No se han realizado grandes estudios que comparen estos abordajes para saber cuál es o qué combinación es más efectiva. En la  actualidad  se  sonsideran   que los  bloques QL 1 y QL 2 proporcionan una cobertura de T7 a L11 , mientras que el bloqueo QL3 cubren una extensión  comprendida entre T10-L4 4 y T6 / 7-L1 / 2 en otro  . El bloqueo QL4 proporciona cobertura dermatómica de T7 a 125

Figura  1. Abordajes  del  bloqueo  del cuadrado  lumbar  :  Nomenclatura, trayectoria y localización punta  de la aguja  (  modificado  de  6  )    1. QL1, también conocido como abordaje lateral, implica la inyección de anestésico local en la cara lateral del    músculo cuadrado lumbar donde entra en contacto con la  fascia profunda de la pared abdominal anterolateral (fascia transversalis) 2.-QL2  - o abordaje posterior- se localiza en la parte posterior del músculo cuadrado lumbar.  El   anestésico local se inyecta  entre el músculo cuadrado lumbar y la  fascia toracolumbar. La fascia toracolumbar separa el músculo cuadrado lumbar del  músculo dorsal ancho    3.- . QL3- o abordaje  anterior-  implica depositar el   anestésico local en la porción anterior del músculo cuadrado lumbar  que está en contacto con el músculo psoas mayor.  4.-QL4 implica la inyección directa de anestésico local en el cuerpo del  músculo cuadrado lumbar

• Vigilar signos de sangrado 
• No  se puede dar de alta al paciente hasta que esté  seguro que puede caminar sin  ayuda

1.-  En dolor  crónico

• El músculo cuadrado lumbar es considerado por muchos autores la causa muscular más frecuente de dolor lumbar. Su afectación puede ser severamente incapacitante al desempeñar un importante papel estabilizador del raquis, pudiendo hacer intolerable la carga del peso corporal en bipedestación

3.-  En    dolor postoperatorio 

1)En  el alivio  del   dolor postoperatorio en cirugía de abdomen y pelvis  8, 9, 10

• El bloqueo QL proporciona una gran área de inhibición sensorial debido a  la  amplia distribución de la solución administrada  . Por ello  las indicaciones  para los bloqueos QL son extensas en los procedimientos abdominales, ya sea  como un único bloqueo o combinándolos con otro bloqueo . Los componentes  que pueden beneficiarse    pueden  ser el   visceral incisional / somático y / o intraabdominal de la pared abdominal de T6 a L1 
• Las indicaciones son: a) laparotomía exploradora, resección intestinal, ileostomía, apendicectomía y colecistectomía abierta/laparoscópica; b) cesárea11, histerectomía abdominal total; c) prostatectomía radical abierta, transplante renal y nefrectomía y d) abdominoplastia e injertos óseos de cresta ilíaa
• Se ha usado  como inyección única y como infusión continua.
• La mayoría de la literatura disponible sobre la comparación entre el bloqueo QL y el  bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen son informes de casos, series de casos y pequeños estudios; no obstante, los resultados han demostrado que los bloqueos QL ofrecen un bloqueo sensorial somático más amplio que los bloqueos TAP que usan el mismo volumen del anestésico local, confieren cobertura adicional para el dolor visceral, proporcionan una mayor duración y una mejor analgesia, y tienen un mayor efecto ahorrador de opioides  , probablemente debido a la diseminación paravertebral, ya que se realiza más cerca del sistema neuroaxial central,. Por ejemplo, los ensayos controlados aleatorios mostraron que los bloqueos QL fueron más efectivos para reducir el consumo de morfina que los bloqueos TAP en el manejo de la cesárea perioperatoria,12 así como en las cirugías abdominales inferiores13

2)  En el  alivio  del  dolor postoperatorio tras cirugía de cadera

• Hay estudios que  concluyen  que el bloqueo QL  proprociona  una   anlgesia eficaz , una participación temprana de fisioterapia o disminución de la estancia  hospitalaria  en artroscopia de cadera14, artroplastia total de cadera15,16 ,17 ,18 y reparación de fractura de cuello femoral19

• Las contraindicaciones para la punción son: infección local o sistémica, alteraciones de la coagulación y alergia a los agentes analgésicos utilizados.

• El principal peligro  es penetrar con la aguja en la cavidad abdominal o incidir sobre estructuras como los  riñones ya que como se ha comentado anteriormente este músculo es uno de los que conforman la pared abdominal posterior 20

Figura 1. Espacio retroperitoneal a nivel del riñón derecho .  El  espacio retroperitoneal  es  el área que ocupa el lado más posterior de la  cavidad abdominal. Está limitado lateralmente por los bordes de los músculos cuadrados lumbares y se extiende desde el  diafragma   hasta el borde de la verdadera  pelvis  , donde se continúa como espacio pélvico extraperitoneal.      A nivel  del  riiñón  derecho    reseñar : 1)  La fascia pararrenal anterior se localiza entre el peritoneo parietal (PP)y la fascia renal anterior (ARF) y contiene el páncreas (Pan), el colon ascendente (AC), y el colon descendente (DC). 2) El espacio pararrenal posterior se localiza entre la fascia renal posterior y la fascia transversa. 3) El espacio perirrenal se localiza entre la fascia renal anterior y posterior. 

• Otra  gran  complicación  a  tener  en cuenta   es  el   sangrado  sobre todo porque  el  bloqueo  QL   es un  bloqueo  profundo  e incompresible.21 El riesgo de sangrado es más problemático en las técnicas QL1 y 2 a medida que las arterias lumbares atraviesan esta área.   Es importante recordar que existen vasos sanguíneos (ramas abdominales de las arterias lumbares) que salen desde el espacio paravertebral lumbar y discurren por la  fascia toracolumbar  Como consecuencia puede producirse un   hematoma de musculatura abdominal posterior
• Otras complicaciones menos  frecuentes   : 1) Puede producirse  hipotensión arterial   atribuible  a  la  extensión  de la solución   al  espacio paravertebral   toxicidad sistémica de anestésico local22, , 2) puede   verse  afectado el plexo lumbar  por  extensión  de la  solución  administrada  lo que puede originar   debilidad   motora  de las extremidades  inferiores    (  ejm   :        bloqueo del  nervio femoral  -en el QL block tipo 3- ) 23.