Bloqueo del músculo cuadrado lumbar

Introducción

El bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block) es uno de los bloqueos fasciales en la pared abdominal   englobado dentro  de  las PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN ,  los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  que se realiza a nivel de la pared abdominal posterior y permite una expansión de una solución analgésica  a través de la  fascia toracolumbar  que  engloba  al  músculo cuadrado lumbar

Figura  1.  Músculo cuadrado lumbar  . El  músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en  la  pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares   y es más ancho en su región inferior  . Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca ,  en el ligamento  iliolumbar  y en las apófisis transversas de las  vértebras lumbares  inferiores .  Desde ahí se dirige  hacia arriba y  hacia dentro  y se inserta en la porción medial del borde inferior de la última costilla  y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares  . El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, la cual es hiperecogénica  -  la hoja  anterior  es más delgada  que la posterior - . Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continua posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar.  Relaciones  a  reseñar son : es  un músculo  que  se  encuentra lateral  al  músculo psoas mayor . Por otra parte :  A) en la cara anterior  de este músculo: 1)  el músculo cuadrado lumbar está cruzado , en la parte superior de su cara anterior , por el ligamento arcuato lateral del diafragma ;  2) el nervio subcostal -  rama anterior  del nervio raquídeo torácico  de T12 -   discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo ;  3) las ramas  del  plexo lumbar  discurren inferiormente por la  cara anterior de este músculo - ejm  el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal -   ; 4)  A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la   fascia renal (  fascia de Zuckerlandl ) ;  B)  en la  cara posterior de este músculo :  el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente , por el  músculo dorsal ancho. La inervación del  músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal - rama anterior  del nervio raquídeo torácico  de T12 -  y  de las ramas anteriores de las  nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3  a través  del plexo lumbar .  Sus  acciones son :  1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral  lumbar ;  2)  fija la XII costilla  durante la inspiración  . Como  movimiento  funcional básico  reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo .

 

Este bloqueo  fue descrito por primera vez por  Blanco y cols.1  como un bloqueo "posterior"  alternativo al bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen para su uso en abdominoplastias   . En este  sentido  ,  debido  a  que a que el bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen se limita a la anestesia somática de la pared abdominal y depende en gran medida de la extensión interfascial, se han propuesto varias técnicas más nuevas para mejorar la analgesia, ya sea además del bloqueo nervioso TAP o como modalidad única. En particular, se han propuesto variantes de bloqueos nerviosos del cuadrado lumbar (QLB) como métodos más consistentes con el objetivo de lograr la analgesia somática y visceral del abdomen. 

En  este  bloqueo  las  dianas  terapéuticas son:   el nervio iliohipogástrico y  el nervio ilioinguinal  , las    ramas ventrales  de los nervios raquídeos torácicos T12 y las ramas ventrales de nervios raquídeos lumbares L1 y L2  2, 3, 4.Posiblemente  también  alcanza las      ramas ventrales  de los nervios raquídeos torácicos hasta T5  y las  ramas ventrales de nervios raquídeos lumbares hasta L5

En función del  lugar del  abordaje tomando como referencia el  músculo cuadrado lumbar y las capas de la fascia toracolumbar el bloqueo del músculo cuadrado lumbar se ha denominado  de  diferentes  maneras :

A.-Abordaje lateral o QL block tipo 1: Se administra la solución analgésica en el borde anterolateral del músculo cuadrado lumbar, entre la capa anterior de la fascia toracolumbar (que es una extensión de la fascia transversalis) y el músculo cuadrado lumbar. En este  caso se busca principalmente la anestesia de las ramas cutáneas laterales de los nervio iliohipogástrico, nervio ilioinguinal y nervio subcostal

B.-Abordaje posterior o  QL block tipo 2 : la solución analgésica  se deposita posterior al músculo cuadrado lumbar, en el plano fascial entre el  músculo cuadrado lumbar y la capa media de la fascia toracolumbar.  Este  espacio  se conoce como triángulo interfascial lumbar.

C.-Abordaje anterior o QL block tipo 3 : La solución analgésica  se deposita en el espacio anterior al músculo cuadrado lumbar, entre la capa anterior de la fascia toracolumbar y el músculo psoas

D. Inyección directa  sobre el  cuerpo del  músculo cuadrado lumbar o QL block tipo 4 :  Ver Infiltración del músculo cuadrado lumbar

 

Figura 2. Capas de la facia toracolumbar siguiendo el modelo de 3 capas a nivel de la vértebra lumbar LIV  (izquierda) y relaciones anatómicas de los diferenes abordajes del bloqueo del músculo cuadrado lumbar (derecha)  (modificado de 5) .El bloqueo cuadrado lumbar (QL block) es un bloqueo fascial que se realiza a nivel de la pared abdominal posterior y permite una expansión de una solución analgésica  posterior al  músculo cuadrado lumbar  a través de la  fascia toracolumbar.- es una  estructura  ricamente inervada .   En  esta figura  la línea discontinua azul oscuro representa la lámina superficial de la capa posterior de la fascia toracolumbar  que rodea el músculo dorsal ancho y el músculo erector de la columna lumbar. La línea discontinua azul claro representa la lámina profunda de la capa posterior de la fascia toracolumbar, también denominada como vaina retinacular paraespinal, que rodea el  músculo erector de la columna lumbar. Las líneas discontinuas rojas representan la fascia que cubre el epimisio de los músculo cuadrado lumbar y músculo psoas mayor. La capa blanca (gris discontinua) representa la aponeurosis de los músculo oblicuo interno del abdomen y  músculo transverso del abdomen

 

En el  bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block)   se alcanza  un nivel metamérico  mayor que con el  bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen -  de  T6 a L1  en  el   bloqueo  del  músculo  cuadrado lumbar ,  de  T10  a   a T12  en el   bloqueo TAP  - . Presumiblemente, el QL block bloquea las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (T7- T11)   , además de los ramos cutáneos de los   nervio subcostal( T12 )  , el  nervio iliohipogástrico (L1) y  el  nervio ilioinguinal (L1)   Esto puede ser explicado por la expansión dorsal del anestésico local hacia el espacio paravertebral lumbar 

Figura  3  Trayecto  de los  nervios  del  plexo lumbar  en relación con el  riñón  (  modificado  de  6)  Entre la  fascia renal  en la zona del polo inferior y los músculos de la pared abdominal posterior se encuentra el trayecto de los  nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal procedentes  del   plexo lumbar , que  son  responsables  de la inervación sensitiva de la ingle .  Más superior en la cara posterior  de los  riñones  se encuentran los  nervios intercostales T11  y  T12  ( este  último   llamado  nervio subcostal ) . El nervio genitofemoral  discurre  más inferior y no ocntacta  con el  riñón ,  sino  con el uréter  RECORDAR :  el  estrecho  contacto  entre el  riñón  y  los  nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal  explica por qué las  enfermedades renales, como la inflamación  de la pelvis renal  o  el  enclavamiento de un cálculo  en esta  región  pueden ocasionar un dolor  referido  a la  región inguinal 

 

El bloqueo del músculo cuadrado lumbar (QL block)  ha demostrado su eficacia   en el alivio  de   dversas  localizaciones. En este sentido    dependiendo del  abordaje utilizado  se puede proporcionar analgesia a la pared abdominal, la cadera y posiblemente otras áreas.  

Este  bloqueo  lo  diferenciamos  de  la infiltración  del músculo cuadrado lumbar  .En este último  caso  lo  que  se pretende  es  la  infiltración  de  puntos  gatillo      en el interior  del  músculo cuadrado lumbar

Anatomía