Introducción
El BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD puede realizarse en diferentes zonas a lo largo de su trayecto En este sentido es interesante reseñar que el nervio occipital mayor sale entre el arco posterior del atlas y el axis y se sitúa entre los músculos músculo oblicuo Mayor (inferior) de la cabeza y el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor). Posteriormente, atraviesa el músculo trapecio para emerger a la superficie en el denominado punto de Arnold, situándose en su recorrido medial a la arteria occipital. Al final de distribuye para inervar la piel del occipucio, así como parte de los músculos de la nuca
Este artículo describe el bloqueo del nervio occipital mayor en la línea que sigue el músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) , es decir, el abordaje a nivel de la vértebra cervical CII -.
Figura 1 . BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD A NIVEL DE CII 1. El NERVIO OCCIPITAL MAYOR se aborda por encima del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) en el plano interfascial entre este músculo y el músculo semiespinoso de la cabeza (Complexo Mayor) . Para ello se utiliza un transductor lineal . Para localizar el punto de punción es útil primero localizar la apófisis espinosa de la vértebra cervical CII en un plano transverso - la apófisis espinosa de la vértebra cervical CII es bífida - y , posteriormente, mover lateralmente el transductor con el borde lateral dirigido al proceso transversal de la vértebra cervical CI. En este plano el nervio occipital mayor se identifica superficialmente al músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) atravesando el músculo de caudal a rostral y de lateral a medial como una estructura ovalada, anecoica ,sin fascículos internos . Tras descartar presencia de estructuras vasculares se realiza la punción con una aguja 25 G bajo visión directa de la punta de la aguja en plano desde medial a lateral . Se administran una solución de anestésicos locales y corticoides ( ejm: 1 ml de lidocaína al 2 % + 2,5 ml de bupivacaína 0,25% + 3 mg de betametasona ) . Se verifica la correcta posición de la aguja al visualizar la admisnistración de la solución alrededor del NERVIO OCCIPITAL MAYOR en el plano interfascial
Anatomía
Posición y Preparación del Paciente
- La mejor posición es colocar al paciente en posición prona con cabeza y cuello flexionado para compensar la lordosis normal de la columna cervical
Material
- Ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz )
- Aguja 22 G 50 mm
- Jeringas para medicación
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Se recomienda la punción en plano visualizando la punta de la aguja para evitar complicaciones
- Se aborda el nervio occipital mayor por encima del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) en el plano interfascial entre este músculo y el músculo semiespinoso de la cabeza (Complexo Mayor) .
- El ángulo de la mandíbula se aproxima al nivel de la vértebra cervical CIII . Por lo tanto, una forma más sencilla de encontrar el proceso espinoso de la vértebra cervical CII bífido es colocar el transductor en la línea media a este nivel y escanear en dirección cefálica para buscar el proceso espinoso bífido.
- Esta técnica ofrece mejores resultados que la proporcionada por el bloqueo del nervio occipital mayor en la línea nucal superior , porque al realizarse más proximalmente a la salida del nervio , captura un mayor número de ramas antes de la división del nervio
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Saber : 1) El espacio epidural, el espacio subaracnoideo espinal y la médula espinal están a sólo unos centímetros del objetivo y están ampliamente expuestos entre el atlas y el axis, especialmente cuando el cuello está flexionado; 2) La arteria vertebral está justo lateral al axis- vétebra cevical CII - y atraviesa lateralmente hacia el agujero transversal del atlas- vétebra cevical CI ; 3) El ganglio de la raíz dorsal C2 y la raíz nerviosa que salen de C1 y C2 también se encuentran cerca del objetivo.
- Utilizando un transductor lineal se localiza primero la apófisis espinosa de la vértebra cervical CII en un plano transverso - la apófisis espinosa de CII es bífida - y el músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor sobre la lámina de la vértebra cervical CII
Figura 1. Visualizacion del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor sobre la lámina de la vértebra cervical CII ( imagen modificada de 2 )
- Posteriormente, se mueve lateralmente el transductor con el borde lateral dirigido al proceso transversal de la vértebra cervical CI. En este plano el nervio occipital mayor se identifica superficialmente al músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) atravesando el músculo de caudal a rostral y de lateral a medial como una estructura ovalada, anecoica ,sin fascículos internos .
Figura 2. Visualizacion del nervio occipital mayor por encima del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) en el plano interfascial entre este músculo y el músculo semiespinoso de la cabeza (Complexo Mayor) ( con sonda lineal ) ( imagen modificada de 2 ) . El nervio generalmente se ve en el eje corto como una estructura hipoecoica redonda inmediatamente encima del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ), en la unión de un tercio medial y dos tercios laterales de la longitud de este músculo
- Deslizar la sonda en una dirección cefálica sin ningún cambio de ángulo permite el seguimiento del nervio que se mueve medialmente hacia el proceso espinoso, mientras que deslizar la sonda caudalmente, nuevamente sin ningún cambio de ángulo, permitirá la visualización del nervio moviéndose ligeramente lateralmente antes de que se sumerja debajo del IOCM Esta visualización confirma que la estructura seguida es el nervio occipital mayor
- Si empleamos un transductor curvo la imagen que se vería sería la siguiente
Figura 3. Visualizacion del nervio occipital mayor por encima del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) en el plano interfascial entre este músculo y el músculo semiespinoso de la cabeza (Complexo Mayor) ( con sonda curva ) ( imagen modificada de 2 )
- Tras localizar el nervio occipital mayor y descartar presencia de estructuras vasculares se realiza la punción con una aguja 25 G bajo visión directa de la punta de la aguja en plano desde medial a lateral . La profundidad del campo suele ser de 1 a 4 cm.
Se verifica mediante hidrodisección la correcta posición de la aguja alrededor del NERVIO OCCIPITAL MAYOR en el plano interfascial
La aspiración es negativa antes de la inyección de medicación terapéutica.
La propagación de la solución rodea el nervio
Solución de anestésicos locales y corticoides ( ejm: 1ml de lidocaína al 2 % + 2,5 ml de bupivacaína 0,25% + 3 mg de betametasona ) .
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Se debe d e advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
- Tras completar la inyección, se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones
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Anexo
Artículos de referencia : 3, 4
Referencias bibliográficas del artículo
- Clinical Efficacy of an Ultrasound-Guided Greater Occipital Nerve Block at the Level of C2 , por Pingree MJ, Sole JS, Oʼ Brien TG, Eldrige JS, Moeschler SM. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Jan/Feb;42(1) , en las páginas 99-104 , año 2017
- New Technique for Cryoneuroablation of the Proximal Greater Occipital Nerve. , por Stogicza A, Trescot A, Rabago D en Pain Pract. Vol. Jul;19(6) , en las páginas 594-601. , año 2019
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- Comparison of two ultrasound-guided techniques for greater occipital nerve injections in chronic migraine: a double-blind, randomized, controlled trial. , por Flamer D, Alakkad H, Soneji N, Tumber P3,4 Peng P, Kara J, Hoydonckx Y, Bhatia A. en Reg Anesth Pain Med. Vol. May;44(5) , en las páginas 595-603. , año 2019
Última actualización el 20/10/2020
