Bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de la línea nucal superior

Última actualización el 07/02/2021

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Introducción

El BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD   puede  realizarse en  diferentes  zonas a lo  largo  de  su  trayecto   En  este   sentido    es  interesante   reseñar  que    el  NERVIO OCCIPITAL MAYOR   emerge entre el atlas y el músculo oblicuo inferior de la cabeza, perfora el músculo esplenio de la cabeza y la aponeurosis del músculo trapecio e inerva la piel del occipucio, así como parte de los músculos de la nuca.

Este  artículo describe  el BLOQUEO  DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR   A NIVEL  DE LA  LÍNEA NUCAL SUPERIOR

Figura 1.  BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD   A NIVEL  DE  LA LÍNEA NUCAL SUPERIOR  : Se toma como referencia anatómica la identificación de la arteria occipital mayor a nivel de la línea nucal superior. Medial a la arteria se encuentra el  nervio occipital mayor ( GON) , por lo que clásicamente se realizaba la punción 1-2 cm por dentro del latido arterial para realizar el bloqueo. Hoy en día  se puede realizar el abordaje ecográfico colocando la sonda de ultrasonidos en eje transversal en la línea nucal superior, a mitad de distancia entre la protuberancia occipital y la  mastoides.  A este nivel identificaremos con ayuda del modo doppler el latido de la arteria occipital mayor y medial a ésta se encuentra el  nervio occipital mayor.  Se introduce la aguja y  se  administran  una  solución  de anestésicos locales  y  corticoides    (  ejm:  1ml de lidocaína  al 2 % +  2,5 ml  de bupivacaína 0,25% + 3 mg  de  betametasona )  .  

 

Es importante  recordar  que  mediante  este  abordaje  es  difícil   identificar el  NERVIO OCCIPITAL MAYOR  . Por ello  se prefiere    abordar  este nervio   mediante  el  BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR A NIVEL DE C2

Anatomía

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

  • Se puede realizar la técnica con el paciente sentado o en decúbito prono con la cabeza ligeramente flexionada o en posición neutra .  La mejor posición es colocar al  paciente en posición prona con cabeza y cuello flexionado para compensar la lordosis normal de la columna  cervical 

Figura  1.  Posición del  paciente para la  realización  del bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de la línea nucal superior 

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • No  es preciso llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Ecógrafo  con  sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz ) 
  • Aguja 22 G  50 mm
  • Jeringas para medicación 
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Se toma como referencia anatómica la identificación de la arteria occipital mayor a nivel de la línea nucal superior. Medial a la arteria se encuentra el  nervio occipital mayor, por lo que clásicamente se realiza la punción 1-2 cm por dentro del latido arterial para realizar el bloqueo
  • Se recomienda la punción en plano visualizando la punta de la aguja para evitar complicaciones
Localización del punto diana
Mediante Ecografía
  • Tras colocación de paciente se sitúa la sonda lineal de ultrasonidos en eje transversal en la línea nucal superior, a mitad de distancia entre la  protuberancia occipital y la  mastoides. A este nivel identificaremos con ayuda del modo doppler el latido de la arteria occipital mayor y medial a ésta se encuentra el  nervio occipital mayor

Figura  1 . Localización  del   del nervio occipital mayor  a la  altura de la línea nucal superior. Se coloca la sonda de ultrasonido entre la protuberancia occipital y la apófisis mastoides de forma paralela a la línea nucal superior, transversal al eje del cuerpo. Con la ayuda del modo Doppler se busca la arteria occipital mayor, que sirve de referencia  ya que  medial a ésta se encuentra el   nervio occipital mayor

Realización técnica propiamente dicha
Punción
  • Una vez localizado el punto diana se realiza una punción en plano con  aguja de punción 22G 50 mm

 

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • Antes de la inyección del agente farmacológico, se controla mediante hidrodisección con suero fisiológico (1- 2 ml) la correcta posición del extremo distal de la aguja .
  • Es  recomendable  aplicar  Doppler color para detectar  presencia  de  la   arteria occipital
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.- Anestésicos locales 

  • Ejm  : Bupivacaína 0,5 % , lidocaína 2 % 

2.-Corticoides

  • Ejm : betametasona 4 mg,  dexametasona :4  mg ,  metilprednosolona 40 mg 

 

 

Volumen  

  •  4 mL  

Número  e intervalo de inyecciones 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides 
  • Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea  mayor del  50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente  sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien
  • Se debe d e advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 
  •  Tras completar la inyección, se les debe  de pedir   a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva. 

Indicaciones

Contraindicaciones

Complicaciones

Los efectos adversos de la infiltración son  infrecuentes  . No obstante   se  describen:

1.-De forma inmediata: mareos y síntomas  vasovagales, punción de la arteria occipital;

2.-A largo plazo: alopecia, atrofia cutánea e hipopigmentación en la zona de punción1 (Shields 2004; Young 2008).

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

 

Consentimiento informado 

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Última actualización el 07/02/2021

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