Introducción
El BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD puede realizarse en diferentes zonas a lo largo de su trayecto En este sentido es interesante reseñar que el NERVIO OCCIPITAL MAYOR emerge entre el atlas y el músculo oblicuo inferior de la cabeza, perfora el músculo esplenio de la cabeza y la aponeurosis del músculo trapecio e inerva la piel del occipucio, así como parte de los músculos de la nuca.
Este artículo describe el BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR A NIVEL DE LA LÍNEA NUCAL SUPERIOR
Figura 1. BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD A NIVEL DE LA LÍNEA NUCAL SUPERIOR : Se toma como referencia anatómica la identificación de la arteria occipital mayor a nivel de la línea nucal superior. Medial a la arteria se encuentra el nervio occipital mayor ( GON) , por lo que clásicamente se realizaba la punción 1-2 cm por dentro del latido arterial para realizar el bloqueo. Hoy en día se puede realizar el abordaje ecográfico colocando la sonda de ultrasonidos en eje transversal en la línea nucal superior, a mitad de distancia entre la protuberancia occipital y la mastoides. A este nivel identificaremos con ayuda del modo doppler el latido de la arteria occipital mayor y medial a ésta se encuentra el nervio occipital mayor. Se introduce la aguja y se administran una solución de anestésicos locales y corticoides ( ejm: 1ml de lidocaína al 2 % + 2,5 ml de bupivacaína 0,25% + 3 mg de betametasona ) .
Es importante recordar que mediante este abordaje es difícil identificar el NERVIO OCCIPITAL MAYOR . Por ello se prefiere abordar este nervio mediante el BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR A NIVEL DE C2
Anatomía
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- Se puede realizar la técnica con el paciente sentado o en decúbito prono con la cabeza ligeramente flexionada o en posición neutra . La mejor posición es colocar al paciente en posición prona con cabeza y cuello flexionado para compensar la lordosis normal de la columna cervical
Figura 1. Posición del paciente para la realización del bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de la línea nucal superior
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- No es preciso llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz )
- Aguja 22 G 50 mm
- Jeringas para medicación
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Se toma como referencia anatómica la identificación de la arteria occipital mayor a nivel de la línea nucal superior. Medial a la arteria se encuentra el nervio occipital mayor, por lo que clásicamente se realiza la punción 1-2 cm por dentro del latido arterial para realizar el bloqueo
- Se recomienda la punción en plano visualizando la punta de la aguja para evitar complicaciones
- Tras colocación de paciente se sitúa la sonda lineal de ultrasonidos en eje transversal en la línea nucal superior, a mitad de distancia entre la protuberancia occipital y la mastoides. A este nivel identificaremos con ayuda del modo doppler el latido de la arteria occipital mayor y medial a ésta se encuentra el nervio occipital mayor
Figura 1 . Localización del del nervio occipital mayor a la altura de la línea nucal superior. Se coloca la sonda de ultrasonido entre la protuberancia occipital y la apófisis mastoides de forma paralela a la línea nucal superior, transversal al eje del cuerpo. Con la ayuda del modo Doppler se busca la arteria occipital mayor, que sirve de referencia ya que medial a ésta se encuentra el nervio occipital mayor
- Una vez localizado el punto diana se realiza una punción en plano con aguja de punción 22G 50 mm
- Antes de la inyección del agente farmacológico, se controla mediante hidrodisección con suero fisiológico (1- 2 ml) la correcta posición del extremo distal de la aguja .
- Es recomendable aplicar Doppler color para detectar presencia de la arteria occipital
- Ejm : Bupivacaína 0,5 % , lidocaína 2 %
- Ejm : betametasona 4 mg, dexametasona :4 mg , metilprednosolona 40 mg
Volumen
- 4 mL
Número e intervalo de inyecciones
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones de Corticoides
- Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea mayor del 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Se debe d e advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
- Tras completar la inyección, se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones
Los efectos adversos de la infiltración son infrecuentes . No obstante se describen:
1.-De forma inmediata: mareos y síntomas vasovagales, punción de la arteria occipital;
2.-A largo plazo: alopecia, atrofia cutánea e hipopigmentación en la zona de punción1 (Shields 2004; Young 2008).
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor
Consentimiento informado
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Última actualización el 07/02/2021
