Introducción
El bloqueo del nervio pudendo es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de los procedimientos farmacológicos sobre ramos terminales para el alivio del dolor en la región genital, anal y perineal. Más específicamente es uno de los bloqueos nerviosos periféricos en la región genital. anal y perineal que suele indicarse para el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía de región genital, anal y perineal y como estrategia analgésica en el control del dolor crónico como técnica intervencionista en la región genital, anal y perineal para el alivio del dolor en la región genital, anal y perineal . Ello se debe a que este nervio inerva los músculos del periné y la piel del periné y genitales externos , así como la parte terminal del tubo digestivo y urinario . También es responsable del componente autónomo responsable de la erección y la necesidad de orinar
Figura 1. Origen y trayecto del nervio pudendo . El nervio pudendo es un nervio mixto ( sensitivo y motor ) que nace en el plexo sacro , más específicamente de las divisiones anteriores de los nervios raquídeos sacros S2, S3 y S4 . También es considerado como ramo terminal del plexo pudendo . Recorrido del nervio pudendo : Sale de la pelvis por la escotadura isquiática mayor, por debajo del músculo piriforme, medial a los vasos pudendos internos que lo acompañan y lateral a la arteria glútea inferior y al nervio rectal inferior . Posteriormente penetra de nuevo en la pelvis después de haber contorneado la cara posterior de la espina isquiática, por la escotadura isquiática menor con sus vasos satélites y el nervio rectal inferior, por arriba del músculo obturador interno . Ramos terminales del nervio pudendo : Se han descrito 3 ramificaciones del nervio: 1) La dorsal del pene/clítoris, 2) La rama perineal. La rama perineal se divide en superficial - que a su vez se divide en medial y posterolateral del escroto/labios - y profunda .3) La rama rectal inferior.- es el nervio rectal inferior - . Son frecuentes las interconexiones entre la rama perineal, la rectal y el nervio femorocutáneo posterior1 . Función del nervio pudendo: El nervio pudendo consta de fibras sensitivas, motoras y autonómicas y está destinado a inervar los músculos del periné , la piel del periné y genitales externos , así como la parte terminal del tubo digestivo y urinario . Por lo tanto, está relacionado con la micción, la defecación , la erección , la eyaculación y en las mujeres , con el parto
Figura 2. Distribución de la inervación del nervio pudendo (modificado de 2 ) . El nervio pudendo inerva todas las estructuras sensitivas de los genitales en ambos sexos (pene, clítoris, músculo bulboesponjoso e isquiocavernoso, y áreas del escroto, labios, perineo y ano), siendo el responsable de transmitir prácticamente todas las sensaciones placenteras responsables del orgasmo en ambos sexos. Adicionalmente, al tratarse de un nervio mixto (sensitivo y motor), sus impulsos son los responsables de las contracciones musculares de los músculos isquicavernoso y bulboesponjoso que acompañan al orgasmo en las mujeres y provocan la eyaculación en los varones.
El bloqueo del nervio pudendo puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son :
- Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES. No obstante, valorar su realización porque esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
- BLOQUEO DEL PLEXO SACRO
Palabras clave : pudendal block , pudendal nerve injection, in?ltration of the pudendal nerve
Anatomía
Ver nervio pudendo
Cabe reseñar :
1) Su relación con el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacrotuberoso. El nervio pudendo sale de la pelvis por la escotadura isquiática mayor, por debajo del músculo piriforme, medial a los vasos pudendos internos que lo acompañan y lateral a la arteria glútea inferior y al nervio rectal inferior, con un trayecto caudal al músculo piriforme y al nervio ciático. Posteriormente reingresa a la cavidad pélvica a través del agujero ciático menor dorsal al ligamento sacroespinoso y ventral al iigamento sacrotuberoso. En este trayecto interligamentoso es donde frecuentemente podemos encontrar patologías compresivas del nervio
Figura 1. Relación del nervio pudendo con el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacrotuberoso (modificado de 2 ) . El nervio pudendo se encuentra profundo al músculo glúteo mayor y al ligamento sacrotuberoso y superficial al ligamento sacroespinoso;. Lateral a estas estructuras encontramos la espina isquiática
2) El nervio pudendo viaja con la arteria y la vena pudenda interna3. Esto es de gran utilidad para su identificación mediante el modo Doppler del ecógrafo. La arteria pudenda interna a nivel del glúteo se encontró lateral a los nervios en el 60% de las veces, medial en el 35% y a cada lado de los nervios (doble) en el 5% de las veces en una posición ligeramente craneal y ventral a ellos 4, 5, 6
Figura 2. Arteria pudenda interna - rama de la arteria ilíaca interna- y su relación con el ligamento sacroespinoso, el ligamento sacrotuberoso y el nervio pudendo (modificado de 2 )
3) El nervio pudendo consta de fibras sensitivas, motoras y autonómicas y está destinado a inervar los músculos del periné , la piel del periné y genitales externos , así como la parte terminal del tubo digestivo y urinario . Por lo tanto, está relacionado con la micción, la defecación , la erección , la eyaculación y en las mujeres , con el parto
Figura 3. Anatomía del periné y localización de ramas del nervio pudendo (modificado de 7 )
Posición y Preparación del Paciente
Para realizar el bloqueo pueden utilizarse varias vías de abordaje: En cada una de ellas la posición y preparación del paciente es diferente
1) Abordaje anterior
- Existen 2 posibilidades : 1) La vía transvaginal (ejm en parto) ; 2) la vía transperineal
- El paciente se coloca en posición de litotomía , con una almohadilla debajo de la pelvis para quese eleve ligeramente y rote ventralmente, las piernas flexionadas, abducidas y con cierta rotación externa
2) La vía posterior: es la más fácil y cómoda para el paciente.
- El paciente se puede colocar en decúbito lateral con el área a bloquear hacia arriba y rodillas ligeramente flexionadas, o en posición prona con una almohada en las crestas iliacas.
Material
- Aguja 22 G 80-100 mm de longitud neuroestimulable ( En la proximidad al nervio se puede utilizar neuroestimulación sensitiva o motora para determinar la presencia de parestesia/contracción motora en el territorio del nervio pudendo )
- Jeringas
- Monitor.
- Ecógrafo . Con sonda curva ( en caso de utilizar ecografía ) en abordaje posterior . Con sonda plana en abordaje anterior
- Alargaderas para la aguja de inyección ( Permiten mejor manipulación ).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
El bloqueo del nervio pudendo se puede realizar mediante 2 abordajes: 1) Un abordaje anterior/perineal; 2) Un abordaje posterior/transglúteo
1) Abordaje anterior/perineal 8,9,10: Se usa para atrapamientos distales o con fines anestésicos/analgésicos en cirugía ginecológica, urológica o colorrectal.
2) Abordaje posterior/transglúteo11, 12.: Se usa en el síndrome de atrapamiento proximal del nervio pudendo. Permite un acceso expedito al nervio pudendo en las proximidades del canal de Alcock en la parte posterior de la espina isquiática entre los ligamento sacroespinoso y el ligamento sacrotuberoso. Tiene un riesgo moderado de 21,7% de bloqueos del plexo sacro 13
--> En los 2 casos las técnicas descritas para el bloqueo del nervio incluyen: 1) guiadas por referencias anatómicas14; 2) por neuroestimulación 15, 16, 3) por fluoroscopia17; 4) por tomografía18 , 19; y 5) por ultrasonografía 20, 21, 22.
Se realiza en caso de abordaje posterior/transglúteo del nervio pudendo. En este caso se han descrito y validado diferentes abordajes fluoroscópicos para el bloqueo del nervio pudendo entre los ligamento sacroespinoso y ligamento sacrotuberoso (plano interligamentoso)23., 24
En este caso el paciente se coloca en decúbito prono con una almohada en crestas .
Partiendo de una posición AP se oblicua el arco de fluoroscopia 10-15 º hacia lado afecto. La referencia es la espina isquiática El nervio pudendo suele estar inmediatamente medial a la punta de la espina isquiática. Sin embargo, su posición puede variar en 2,5 cm.25
Figura 1. Proyección oblicua de la espina isquiática derecha
Como inconveniente , debido a que la espina isquiática sólo actúa como un punto de referencia sustituto del nervio pudendo, es posible que la punta de la aguja no se encuentre de manera fiable dentro del plano interligamentoso (el sitio de atrapamiento). Además, se desconoce la proximidad del nervio ciático, con el consiiente pelgro de ser puncionado.
Existen 2 abordajes : 1) El abordaje anterior / perineal y 2) El abordaje posterior/transglúteo ( el más utilizado )
1) Abordaje anterior/perineal
A) Vía transvaginal (ejm en parto)
- No se realiza ecografía
B) Vía transperineal
- Se utiliza habitualmente un transductor lineal .
- Descrita en 2013 26
- Vídeo explicativo : Bloqueo del nervio pudendo por vía transperineal
- Con el paciente en posición de litotomía, se sitúa el transductor medial al reborde óseo de la rama isquiopúbica de la tuberosidad isquiática y lateral a la unión vulvo/escroto - rectal. = Para una mejor visualización la colocación del transductor debe posicionarse entre el escroto o pubis y el margen anal
- Posteriormente se desliza en posición transversa, reconociendo la anatomía perineal hasta identificar el paquete vásculo-nervioso pudendo a nivel distal. Es de gran ayuda la utilización de Doppler para identificar el pulso de la arteria pudenda interna, puesto que las ramificaciones del nervio pudendo están próximas a ésta. Se trata de estructuras hiperecoicas de alrededor de 3 mm de tamaño.
Figura 1. Localización del nervio pudendo por vía transperineal. La sonda debe situarse en una linea que une la tuberosidad isquiática con el borde posterior de la vagina ( en caso de ser mujer) . Mediante doppler se debe intentar identificar el latido de la arteria pudenda, saliendo por detrás de la tuberosidad isquiática en su eje largo . Una vez encontrada, rotaremos la sonda hasta obtener la imagen d ela arteria en su eje largo. El punto diana estará en la cara lateral de la arteria pudenda interna
- Debemos concentrar nuestra atención en la búsqueda de estructuras hiperecoicas pequeñas de alrededor de 3 mm que puedan corresponder a las ramificaciones del nervio pudendo.
- Saber :
1) En el plano axial las estructuras visibles entre el área posterior de la sínfisis del pubis y zona posterior del músculo elevador del ano son la vejiga, la uretra, las paredes vaginales, el canal anal y el recto. Empleando una sonda lineal (15 MHz) o la sonda de palo de hockey (6-13 MHz) se pueden apreciar estructuras óseas, como la sínfisis del pubis, las ramas isquiopúbianas, la espina isquiática, los músculos del periné como el bulboesponjoso , el isquiocavernosi y los transversos perineales superficial y profundo así como el cuerpo perineal y las estructuras vasculares como arteria pudenda .
Figura 2 . Músculos esfinterianos y erectores
