Introducción
El bloqueo del nervio supraescapular es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de los bloqueos nerviosos periféricos en extremidades superiores que suele indicarse en el alivio del dolor postoperatorio de extremidades superiores -en especial para la analgesia después de la cirugía de hombro- y como estrategia analgéisia en el control del dolor crónico como técnica intervencionista en las extremidades superiores en el contexto del bloqueo del hombro
En esta técnica la diana terapéutica es el nervio supraescapular
Figura 1. Nervio supraescapular. El nervio supraescapular es un nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial - Más específicamente se forma principalmente por las ramas primarias anteriores de los nervios raquídeos cervicales C5-C6 . Este nervo transcurre con una dirección lateral y dorsal por la porción lateral del cuello , profundo a los músculo trapecio y al músculo omohioideo , para posteriormente introducirse en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular, cruzando por debajo del ligamento transverso superior de la escápula - en esta fosa da dos ramas motoras para el músculo supraespinoso y varias ramas sensitivas para las estructuras capsulares y ligamentosas del hombro y la articulación acromioclavicular-. Después sigue profundo al músculo supraespinoso y rodea el borde lateral de la espina de la escápula para entrar en la fosa infraespinosa por la escotadura escapular mayor (escotadura espinoglenoidea) por debajo del ligamento transverso inferior,donde emite dos ramas motoras para el músculo infraespinoso y algunas ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula.
Figura 2 . Distribución anatómica del dolor en la lesión del nervio supraescapular. El nervio suprascapular proporciona inervación sensorial al 70% de la articulación del hombro, especialmente la porción posterior y superior de la articulación y la cápsula. En caso de lesión aparece dolor agudo y profundo, difusamente localizado en la parte postero-superior del hombro y de la escápula que puede exacerbarse con el movimiento de la cintura escapular, particularmente con la adducción cruzando la línea media con el brazo extendido. Es interesante reseñar que la inervación cutánea por el nervio supraescapular no es común. Tan sólo existe en aproximadamente el 15% de los sujetos1, 2 Cuando está presente, la distribución cutánea es similar a la distribución habitual que proporciona el nervio axilar.
El sitio ideal para la realización del bloqueo del nervio supraescapular es el suelo de la espina de la escápula (fosa supraespinosa) entre la escotadura supraescapular y la escotadura espinoglenoidea
Figura 1. Abordaje del nervio supraescapular en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular. En la fosa supraespinosa el nervio se divide en ramas motoras (para el músculo supraespinoso o) y sensitivas (para la articulación del hombro). Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica. La imagen de referencia es una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa . El nervio supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural.
Este bloqueo puede asociarse al bloqueo de nervio axilar en la búsqueda del bloqueo del hombro o combinbinarse con un bloqueo del plexo braquial para aliviar el dolor en cirugías realizadas en la parte baja del cuello debido a que el nervio supraescapular se separa precozmente del plexo braquial 3
Anatomía
El nervio supraescapular (SSN) es nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial . Es el principal nervio sensitivo del hombro e inerva principalmente su cara posterior y superior.4, 5
---> Este nervio no inerva las regiones anterior o inferior del hombro ni la piel, que son inervadas por el nervio axilar y los nervios subescapular superior e inferior.
--> Es interesante reseñarque la inervación cutánea por el nervio supraescapular no es común. Tan sólo existe en aproximadamente el 15% de los sujetos1, 2 Cuando está presente, la distribución cutánea es similar a la distribución habitual que proporciona el nervio axilar.
Origen : Es un nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial . Se origina de de las ramas primarias anteriores de loss nervios raquídeos cervicales C5-C6 -el nervio raquídeo cervical C5 es el que contribuye en mayor grado 8- y en ocasiones también participa el nervio raquídeo cervical C4
Figura 1. Origen del nervio supraescapular.
Trayecto : El nervio transcurre en el cuello posterior al vientre inferior del vientre inferior del músculo omohioideo . Posteriormente entra en la fosa supraespinosa de la escápula , pasando por la escotadura de la escápula, por debajo del ligamento transverso superior de la escápula. Atraviesa la fosa supraespinosa, por debajo del músculo supraespinoso , rodea el borde lateral de la espina de la escápula, y termina en el músculo infraespinoso
Figura 2. Trayecto nervio supraescapular
- Tras originarse en el tronco superior del plexo braquial se dirige lateralmente, por debajo de los músculo trapecio y al músculo omohioideo (es el lugar es donde se puede realizar el bloqueo del nervio supraescapular mediante abordaje supraclavicular), hacia la fosa supraespinosa . Cabe reseñar a este nivel :
- El nervio supraescapular diverge distalmente a 2 cm de la unión de las ramas primarias anteriores de loss nervios raquídeos cervicales C5-C6 en el tronco superior del plexo braquial (rango, 0-2,5 cm).
- El nervio supraescapular tiene aproximadamente 2 a 3 mm de diámetro.9
- Se localiza por debajo del vientre inferior del músculo omohioideo 10
- El nervio supraescapular está acompañado por la arteria supraescapular a lo largo de este trayecto.
- La distancia medida desde el origen del nervio supraescapular a la clavícula es variable. (rango, 0,5-7,5 cm).11
- El nervio supraescapular penetra en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular cruzando por debajo del ligamento transverso superior de la escápula (lugar habitual del bloqueo del nervio supraescapular ) . Cabe reseñar a este nivel :
- El nervio está cubierto por el músculo trapecio y el músculo supraespinoso
- En su camino por la fosa supraespinosa, el nervio discurre profundo al músculo supraespinoso junto con la arteria en contacto directo con el plano óseo
- El nervio rodea el borde lateral de la espina de la escápula y sale de de la fosa supraespinosa a través de la hendidura escapular mayor (espinoglenoidea) para continuar su trayecto por la fosa infraespinosa.
Figura 3. Vista superior de la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular (línea azul) entra en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular (suprascapular notch =SSN) y sale lateralmente por la escotadura escapular mayor (escotadura espinoglenoidea) (greater scapular notch =GSN). A este nivel el nervio pasa por debajo del ligamento transverso escapular superior. La arteria y la vena supraescapular discurren por encima de este ligamento
Figura 4. Recorrido del nervio supraescapular en la fosa supraespinosa ( modificado de 12 )
- Tras entrar en la fosa infraespinosa, a través del ligamento transverso inferior, emite dos ramas motoras para el músculo infraespinoso y algunas ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula.
Ramas
- Poco después de pasar a través de la escotadura supraescapular, el SSN envía 2 ramas, una es el nervio motor para el músculo supraespinoso y la otra es conocida como la rama articular superior. La rama articular es sensorial y suministra inervación a la articulación coracoclavicular, ligamentos coracohumeral, articulación acromioclavicular y bursa subacromial.
- En la fosa infraespinosa se ramifica hacia el músculo infraespinoso y músculo redondo menor . También da ramas ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula.
Figura 3. Ramas del nervio supraescapular. El nervio supraescapular emite dos ramas al músculo supraespinoso antes de pasar a través de la escotadura espinoglenoidea en el borde lateral de la espina dorsal de la escápula para pasar a la fosa infraespinosa donde proporciona dos ramas terminales al músculo infraespinoso.
Relaciones
- La arteria y la vena supraescapular se encuentran por encima del ligamento escapular transverso superior.
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
I.- En caso de realizar ecografía
- Paciente en sedestación, en posición erguida, con los brazos colgando a ambos lados y con las manos sobre los muslos. Operador detrás suyo.
- También puede estar el paciente tumbado en decúbito lateral con el paciente en posición lateral con el miembro a ser bloqueado hacia arriba.
- En caso de realizar un abordaje supraclavicular el paciente se coloca en posición supina o sentado, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto al del bloqueo.
Recordar cómo localizar la escotadura supraescapular
Figura 1. Localización de la escotadura supraescapular. 1.-trazar una línea a lo largo del borde superior de la espina de la escápula ( A) marcando su punto medio . 2.-Bisecar esta línea por medio de otra línea ( B) que sea paralela a la columna vertebral . 3.- Se biseca el ángulo que se ha creado de esta manera por medio de otra línea () La escotadura supraescapular está debajo de un punto que está a 2,5 cm a lo largo de esta línea ( D)
II.- En caso de realizar radioscopia
- El paciente se coloca en posición prona para identificar la escotadura de la escápula
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Guantes estériles
- Agujas de infiltración sc, intramuscular
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, , en caso de realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Aparato de imagen: 1) En caso de utilizar ecógrafo : Se emplea la sonda lineal ya que el nervio es relativamente superficial. No obstante es práctico usar sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm; 2) En caso de radisocopia : arco en C
- En caso de bloqueo: estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie, aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 5 o 10 cm
- En caso de RF: aparato de RF y placa de superficie, aguja RF 22G de 60 o 100 mm (punta activa de 5 mm)
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Es interesante saber localizar mediante referencias anatómicas la ubicación de la escotadura supraescapular
Figura 1. Localización de la escotadura supraescapular. 1.-Trazar una línea a lo largo del borde superior de la espina de la escápula (A) marcando su punto medio . 2.-Bisecar esta línea por medio de otra línea ( B) que sea paralela a la columna vertebral . 3.- Se biseca el ángulo que se ha creado de esta manera por medio de otra línea () La escotadura supraescapular está debajo de un punto que está a 2,5 cm a lo largo de esta línea ( D)
- El lugar óptimo para el abordaje del nervio supraescapular es su paso por la escotadura de la escápula antes de dar las ramas capsulares. No obstante la técnica más habitual es abordar el nervio en la fosa supraespinosa de la escápula. En estos casos la aguja se inserta en plano desde el lado medial hacia el lateral para disminuir el riesgo de pasar con ella a través de la escotadura y para evitar así la punción pleural y el neumotórax
- El abordaje supraclavicular de este nervio puede utilizarse para complemento del bloqueo del plexo braquial cuando éste se realiza en la parte baja del cuello debido a que el nervio supraescapular se separa precozmente del plexo braquial
- El procedimiento es doloroso porque la aguja pasar a través de los músculos.
- Es útil utilizar la neuroestimulación en la localización del nervio ya que es un nervio mixto
- Bloqueo del nervio supraescapular + bloqueo de nervio axilar = bloqueo del hombro
- Se coloca el brazo en C en visión anteroposterior y se identifica la escotadura supraescapular. La identifi cación de la escotadura supraescapular se facilita moviendo el brazo en C de una posición vertical a una ligeramente cefalocaudal . Para obtener una imagen óptima, el brazo en C se necesitará frecuentemente dejar angulado de forma oblicua, opuesto al lado donde se propone realizar el bloqueo y en orientación cefalocaudal.
- El punto de entrada será donde el acromion más grueso se fusiona con la espina de la escápula más delgada.
Figura 1. Proyección anteroposterior ( AP) . La escotadura supraescapular estará superior a la espina de la escápula, medial a la apósifisis coracoides y lateral a los márgenes de las costillas. El punto de entrada será donde el acromion más grueso se fusiona con la espina de la escápula más delgada.
- Se suele utilizar una sonda lineal de alta frecuencia, pero a veces, como es un bloqueo profundo, puede ser necesario el uso de una sonda de baja frecuencia
- El nervio supraescapular puede abordarse en diferentes puntos de su trayecto : 1) Abordaje a nivel de la escotadura supraescapular ; 2) Abordaje en la fosa supraespinosa; 3.- Abordaje supraclavicular
1.- Abordaje a nivel de la escotadura supraescapular
- El punto de referencia básico es espina de la escápula . Se coloca la sonda por encima de ésta y luego se deja ?caer? la sonda hacia la fosa supraespinosa, con un ligero ángulo hacia la parte anterior para visualizar la escotadura supraescapular - La forma de la escotadura es variable : los tipos anatómicos más comunes son la semicircular y la Forma de "U". 13 -.
- La imagen de ultrasonidos muestra una línea hiperecoica continua con ligera concavidad superior, que se interrumpe con una muesca o escalón, que está cubierta en la cara superior por una línea hiperecoica que corresponde al ligamento transverso superior de la escápula.
- El nervio, que a menudo es difícil de ver, se encuentra a nivel de la muesca, por debajo del ligamento transverso superior de la escápula. Por encima de este ligamento y con la ayuda del modo doppler, podemos visualizar la arteria supraescapular.
- Las masas musculares que se identifican a este nivel en un plano más superficial, son el músculo trapecio y el músculo supraespinoso
Figura 1. Musculatura del hombro . Los músculos del hombro son los músculos que participan en la movilidad del hombro y están adaptados a los cambios y a los diferentes movimientos que con él se realizan .
- Inconvenientes de este abordaje: 1) Dificultad de identificar la escotadura ya que su forma varía entre las personas .14 e incluso puede estar ausente (en un 8 % de la población); 2) Es el abordaje que más se asocia a neumotórax debido a que la trayectoria de la aguja se dirige a la cavidad torácica
Figura 2. Abordaje del nervio supraescapular en la escotadura supraescapular. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular. Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica. La imagen de ultrasonidos muestra una línea hiperecoica continua con ligera concavidad superior, que se interrumpe con una muesca o escalón, que está cubierta en la cara superior por una línea hiperecoica que corresponde al ligamento transverso superior de la escápula. El nervio se encuentra bajo el músculo trapecio y el músculo supraespinoso acompañado de la arteria supraescapular. Hay que recordar que tanto la arteria como la vena supraescapulares están por encima del ligamento mientras que el nervio está por debajo .
2.- Abordaje en la fosa supraespinosa
- La fosa supraespinosa es un compartimento delimitado superficialmente por el músculo supraespinoso
- La fosa supraespinosa es cóncava con una superficie lisa, más amplia y menos profunda de medial a lateral. Se encuentra por encima de la espina de la escápula entre la escotadura supraescapular y la muesca espinoglenoidea.
- El nervio supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural.
- La imagen de referencia es una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa . La visualización de los vasos supraescapulares ayuda a la identificación del nervio supraescapular.
- Las masas musculares que se identifican a este nivel en un plano más superficial, son el músculo trapecio y el músculo supraespinoso
- Las ventajas de este abordaje son : 1) facilidad de acceso : la referencia de la escotadura supraescapular, que en ocasiones es difícil de visualizar, no es necesaria; 2) el riesgo de neumotórax es extremadamente bajo.
- Recordar: cuando se realiza e abordaje lo más distalmente posible , es decir, cerca de la escotadura espinoglenoidea, se consigue un bloqueo más selectivo . No obstantre, las imágenes del nervios y aguja se hace más dificultosa
Figura 3. Abordaje del nervio supraescapular en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular. En la fosa supraespinosa el nervio se divide en ramas motoras (para el músculo supraespinoso ) y sensitivas (para la articulación del hombro). Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica. La imagen de referencia es una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa . El nervio supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural.
3.- Abordaje supraclavicular
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Es un abordaje que se puede utilizar para completar el bloqueo del plexo braquial cuando éste se realiza en la parte baja del cuello debido a que el nervio supraescapular se separa precozmente del plexo braquial 16,17
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Fundamento : El nervio supraescapular cruza la región supraclavicular detrás del músculo omohioideo antes de salir del triángulo cervical posterior y dirigirse hacia la escotadura supraescapular.
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Para realizar este abordaje el paciente se coloca en posición supina o sentado, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto al del bloqueo. Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia que se coloca a lo largo del eje corto del cuello. Los puntos de referencia son el músculo omohioideo y la raíz de nervio espinal cervical C5.
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Para realizar este abordaje:
1º. Hay que locailzar la raíz de nervio espinal cervical C5 . Para ello , es útil conocer las Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales . En este caso identificamos la apófisis transversa de C VII que es fácil de reconocer, ya que carece del tubérculo anterior, y ascendemos para identificar la apófisis transversa de C VI y la apófisis transversa de C VI. Entre estas vértebras, se visualiza la raíz de nervio espinal cervical C5. como una estructura anecoica redondeada.
2º . Después de de localizar la raíz de nervio espinal cervical C5, identificamos el tronco superior del plexo braquial. El nervio supraescapular sale de la pared lateral del tronco superior de plexo braquial y su imagen por ultrasonido es la de una estructura redondeada anecoica-hipoecoica pequeña, que sigue una dirección lateral y posterior y cruza hacia detrás por debajo del músculo omohioideo
3º . El nervio supraescapular se localiza por debajo del músculo omohioideo
Figura 4. Abordaje supraclavicular del nervio supraescapular . El nervio supraescapular sale de la pared lateral del tronco superior de plexo braquial y su imagen por ultrasonido es la de una estructura redondeada anecoica-hipoecoica pequeña, que sigue una dirección lateral y posterior y cruza hacia detrás por debajo del músculo omohioideo
-
Ventajas en comparación con otros abordajes : el paciente esté en posición supina, lo que aumenta la comodidad del paciente, además de ser técnicamente más sencillo de realizar para el anestesiólogo.
1.- Sin técnicas de imagen
- Tras localizar la escotadura supraescapular mediante referencias anatómicas realizar una infiltración de los tejidos superficiales con aguja 25 G . No infiltrar en profundidad hasta el hueso porque se anestesiaría el nervio y no se podría localizar mediante estimulación
- A continuación se introduce aguja neuroestimulable en dirección cráneo caudal, perpendicular a la piel. Esta aguja cruza el músculo trapecio y el músculo supraespinoso hasta llegar a la fosa supraespinosa) (3 a 4 cm), junto a la base del proceso coracoide donde el nervio se encuentra.
- Para buscar la escotadura se puede mover la punta de la aguja a lo largo de los bordes óseos de la escotadura utilizar neuroestimulador.
- A veces la aguja entra directamente en la escotadura sin contacto inicial con el hueso . Por ello, SIEMPRE DEJAR DE INTRODUCIR LA AGUJA CUANDO SE HAYA ALCANZADO UNA PROFUNDIDAD DE 2, 5 CM y avanzar muy suavemente hasta que se note una estructura que ?cede ? cuando la punta de la aguja entra en el foramen o cuando se encuentra hueso , en cuyo caso hay que proceder como más arriba.
- A veces, el paciente relata una ligera parestesia en la faz lateral del brazo o en el hombro afectado
Figura 1. Punción del bloqueo supraescapular sin técnicas de imagen
2.- Utilizando ecografía
I) ABORDAJE A NIVEL DE LA ESCOTADURA SUPRAESCAPULAR
- Tras localizar el punto diana ( la escotadura supraescapular ) y haber infiltrado el tejido subcutáneo se introduce la aguja neuroestimulable en plano, de medial a lateral ( no de lateral a medial ya que chocaríamos con el resalte óseo del acromion ).
- La punta de la aguja se debe de colocar dentro de la muesca o escalón que se aprecia en una línea hiperecoica continua con ligera concavidad superior correspindiente al borde superior de la escáula. Más espcíficamente debe atravesar la línea hiperecoica que corresponde al ligamento transverso superior de la escápula.
Figura 2. Punción del nervio supraescapular a nivel de la escotadura supraescapular. El nervio se encuentra bajo el músculo trapecio y el músculo supraespinoso acompañado de la arteria supraescapular. Hay que recordar que tanto la arteria como la vena supraescapulares están por encima del ligamento mientras que el nervio está por debajo .La identificación del nervio no es fácil al tener un diámetro pequeño.
II.-ABORDAJE EN LA FOSA SUPRAESPINOSA
- Tras localizar el punto diana ( es una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa ) y haber infiltrado el tejido subcutáneo se introduce la aguja neuroestimulable en plano, de medial a lateral ( no de lateral a medial ya que chocaríamos con el resalte óseo del acromion ).
- La punta de la aguja se debe de colocar por debajo de la fascia inferior del músculo supraespinoso en el suelo de la fosa supraespinosa
- La visualización de los vasos supraescapulares ayuda a la identificación del nervio supraescapular ya que el nervio a veces es difícil de visualizar debido a que tiene un diámetro de 25 mm
- Las masas musculares que se identifican a este nivel en un plano más superficial, son el músculo trapecio y el músculo supraespinoso
- Recordar: cuando se realiza el abordaje lo más distalmente posible, es decir, cerca de la escotadura espinoglenoidea, se consigue un bloqueo más selectivo . No obstantre, las imágenes del nervios y aguja se hace más dificultosa
Figura 3. Punción del nervio supraescapular en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular. En la fosa supraespinosa el nervio se divide en ramas motoras (para el músculo supraespinoso ) y sensitivas (para la articulación del hombro). Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica. La imagen de referencia es una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa . El nervio supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural. El nervio a veces puede ser difícil de visualizar ya que tiene un diámetro de 25 mm
III.-ABORDAJE SUPRACLAVICULAR
- Tras localizar el tronco superior del plexo braquial. en paciente en posición supina y ver que el nervio supraescapular sale de la pared lateral del tronco superior de plexo braquial como estructura redondeada anecoica-hipoecoica pequeña en una dirección lateral y posterior cruzando po debajo del músculo omohioideo se realiza punción en plano de lateral a medial
- La punta de la aguja se debe de colocar por debajo del músculo omohioideo
Figura 4. Punción del nervio supraescapular en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular sale de la pared lateral del tronco superior de plexo braquial y su imagen por ultrasonido es la de una estructura redondeada anecoica-hipoecoica pequeña, que sigue una dirección lateral y posterior y cruza hacia detrás por debajo del músculo omohioideo
3.- Utilizando radioscopia
- Tras localizar la escotadura supraescapular y haber marcado como punto de entrada donde el acromion más grueso se fusiona con la espina de la escápula más delgada. se infiltra tejido subcutáneo y se introduce la aguja de 5-10 perpendicularmente a la piel en visión túnel avanzando suavemente la aguja unos 2,5 cm hasta que se haga un contacto óseo
-->- Nota: no avanzar más profundo de 2,5 cm si no se contacta con el cuerpo de la escápula
Figura 1. Proyección AP optimizada para la realización de la punción del bloqueo del nervio supraescapular
- Luego se redirige la aguja superior y medialmente haciendo que la punta de la aguja se aleje del cuerpo escapular en la escotadura supraescapular. En esto punto, buscar respuesta a la neuroestimulación correspondiente a la distribución del nervio supraescapular. Si no se identifica la parestesia en la distribución del nervio supraescapular, repita la misma maniobra dirigiendo la aguja superior y lateralmente hasta que la punta de la aguja localice el nervio supraescapular
- Si la muesca no se identifica, se repite la misma maniobra dirigiendo la aguja superior y lateralmente hasta que la punta de la aguja punta sale del cuerpo escapular hacia el supraescapular. muesca.
- Uso del brazo en C para rastrear la posición del aguja en la muesca supraescapular puede ser beneficiosa si se encuentran dificultades en la colocación de la aguja.
- A menudo se encuentra una parestesia cuando la punta de la aguja entra en la muesca y se debe advertir al paciente de tal. Si no se produce una parestesia después de que la aguja entró en la muesca supraescapular, avanzar la aguja un 1 cm adicional para colocar la punta de la aguja más allá del ligamento transverso superior de la escápula. La aguja nunca debe avanzarse más profundo por el peligro de neumotórax
1.- Sin técnicas de imagen
- Mediante neuroestimulación : contracción muscular del músculo supraespinoso y Músculo infraespinoso produciendo la abducción y la rotación externa del brazo, respectivamente.
- Aspiración y comprobación que no estamos en un vaso (debemos guardar especial precaución ya que por encima del nervio y del ligamento supraescapular está la arteria supraescapular)
2.- Utilizando ecografía
- Mediante neuroestimulación : contracción muscular del músculo supraespinoso y Músculo infraespinoso produciendo la abducción y la rotación externa del brazo, respectivamente.
- Aspiración y comprobación que no estamos en un vaso (debemos guardar especial precaución ya que por encima del nervio y del ligamento supraescapular está la arteria supraescapular)
- Al administrar la solución anestésica el nervio queda rodeado de la solución.
3.- Utilizando radioscopia
- Mediante neuroestimulación : contracción muscular del músculo supraespinoso y Músculo infraespinoso produciendo la abducción y la rotación externa del brazo, respectivamente.
- Aspiración y comprobación que no estamos en un vaso (debemos guardar especial precaución ya que por encima del nervio y del ligamento supraescapular está la arteria supraescapular)
- Administración de contraste : La inyección de 1-2 ml de solución de contraste confirma la propagación de la solución de contraste en la escotadura supraescapular y fosa supraespinosa
Figura 1. Propagación del medio de contraste en el bloqueo del nervio supraescapular
- Ejm : triamcinolona : 40 mg , dexametasona :4 mg , metilprednosolona 40 mg
Volumen
- El volumen varía en distintos estudios ( desde 5 a 25 ml) .En la actualdad se considera que pequeños volúmenes (5 ml) inyectados en la fosa supraespinosa serían suficientes para asegurar el éxito del bloqueo. En la práctica clínica el volumen más a menudo utilizado es el de 10 mL20 (en caso del abordaje del nervio supraescapular por vía anterior son suficientes 5 ml aunque en este último caso se usan mayores volúmens con el fin de bloquar diferentes nervios en la región supraclavicular. 16 )
-
Número e intervalo de inyecciones
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones de Corticoides
- Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea mayor del 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente
Cuidados Posteriores
- Siempre existe el riesgo de neumotórax cuando se realiza esta técnica. Vigiliar esta posibilidad.
Indicaciones
I.-BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR EN EL DOLOR AGUDO
- Dolor de hombro fulminante, de alta intensidad, con limitación de todos los movimientos , sobre todo en la abducción y rotación (el último que se pierde y el último que se recupera) . Suele ser más intenso en el vértice, aunque en casos graves puede irradiarse hacia el cuello, cara anterior y posterior del hombro e incluso a lo largo de todo el miembro superior hasta los dedos índice y pulgar fundamentalmente. Es casi una constante el dolor nocturno y la extremidad queda pegada al cuerpo . Puede desaparecer en 1 o 2 semanas o evolucionar hacia una forma subaguda o crónica.
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En la anestesia regional de cirugías abiertas o artroscópicas del hombro así como para la analgesia postoperatoria El bloqueo del nervio supraescapular solo o en combinación con el bloqueo de nervio axilar es una alternativa al bloqueo del plexo braquial vía interescalénica para proporcionar analgesia después de la cirugía de hombro21
* Bloqueo del nervio supraescapular + bloqueo de nervio axilar = bloqueo del hombro
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Reseñar que este procedimiento puede emplearse como complemento del bloqueo del plexo braquial para aliviar el dolor en cirugías realizadas en la parte baja del cuello debido a que el nervio supraescapular se separa precozmente del plexo braquial 3
II.-BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR EN EL DOLOR CRÓNICO
- Dolor de hombro: TRIADA de dolor, contractura muscular y limitación de la movilidad. Como causa principal destaca osteoartrosis del hombro.
-->Se ha utilizado en door localizado del hombro , tanto de origen capsular ( capsulitis retráctil ) 22, 23como extracapsular ( lesión de los manguitos de los rotadores )24 .
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En el dolor crónico, el bloqueo del SSN se ha utilizado como un procedimiento de diagnóstico en pacientes con sospecha de neuropatía de este nervio y como procedimiento terapéutico en casos de dolor oncológico, artritis de la articulación del hombro, capsulitis adhesiva, y lesiones crónicas del manguito rotador.
Contraindicaciones
- No consentimiento por parte del paciente.
- Coagulopatías severas (contraindicación relativa).
- Infección de la zona punción.
- Alergia a los fármacos empleados: AL, corticoides.
Complicaciones
- Reacción vagal en el momento de la punción.
- Picor, escozor y enrojecimiento de la zona.
- Punción de la arteria supraescapular.
- Neumotórax :
- Se estima en 1- 2 % de los casos, casi siempre en relación con un avance demasiado profundo y anterior de la aguja. Se origina al pasar la aguja la escotadura supraescapular y penetrar en la pleura.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor
Consentimiento informado
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Última actualización el 07/02/2021