Bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular

Se utiliza un equipo de ultrasonidos con sonda recta. No obstante, dependiendo de la profundidad a la que se encuentre el plexo, utilizaremos una sonda curva.

En la bibliografía anglosajona se suelen distinguir  2  tipos  de abordajes del plexo braquial infraclavicular : 1) el  abordaje costoclavicular 6,7 y 2) el abordaje coracoideo8,9 . Estos 2 abordajes corresponden a los términos proximal y distal  utilizados en los países asiáticos10 . A  ellos  hay  que  añadir  el  abordaje retroclavicular  - es un  abordaje  lateral  con  sitio  de punción pericoracoide en el que el punto de inserción de la aguja es posterior a la clavícula en lugar de inferior  a ella -11, 12 .

Abordaje ultrasonográfico costoclavicular   -  abordaje medial  o  medioclavicular -  

• Corresponde al bloqueo de plexo braquial infraclavicular proximal o bloqueo del plexo braquial costoclavicular ( ?costoclavicular brachial plexus block " -BPB- ) .
• La sonda se coloca por debajo de la clavícula y paralela a ella, con una ligera angulación en sentido craneal .
• Se realiza en el espacio situado entre la  clavícula  y  la segunda costilla , es  decir  en  el  espacio  costoclavicular  (costoclavicular  space -  CCS -  ).13  

Figura 1.  Espacio costoclavicular .  Es un  espacio  situado entre la clavícula y la segunda costilla, . Este espacio  se encuentra profundo y posterior al punto medio clavicular. Se encuentra rodeado anteriormente por el músculo subclavio y el haz clavicular del músculo pectoral mayor y posteriormente por la pared torácica   anterior .  Este espacio se continúa cranealmente con la fosa supraclavicular y caudalmente con la fosa infraclavicular medial por encima del borde superior del músculo pectoral menor14, 15. Los vasos axilares y cordones del plexo braquial atraviesan este espacio, extendiéndose los vasos mediales a los tres cordones. La vena cefálica también pasa a través de la fascia del pectoral (en el surco de los pectorales) para unirse a la vena axilar de dirección lateral a medial en la parte más baja del espacio costoclavicular15

Figura 2. Diana del plexo braquial infraclavicular en el abordaje costoclavicular. A este nivel  los troncos secundarios del  plexo braquial se hallan agrupados y laterales a la arteria axilar.  En la imagen se aprecia la  imagen  ecográfica optimizada del  espacio costoclavicular en la que se muestran los cordones laterales a la arteria axilar (AA)  entre los músculo subclavio y músculo serrato anterior (deslizamiento superior).   El  plexo braquial a este nivel suele localizarse a menor profundidad que en el abordaje coracoideo.

• Como ventajas al  abordaje  coracoideo  comentar que en  este  abordaje  los cordones del plexo braquial se agrupan lateralmente a la arteria axilar16 y comparten una relación constante entre sí y con la arteria axilar17, 18

Figura 3 .   Abordaje ultrasonográfico costoclavicular   -  abordaje medial  o  medioclavicular - del bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular .  El transductor se coloca adyacente al borde inferior de la clavícula (paralelo a ésta) y lateral a la línea medio clavicular.  Desde el nivel superficial a profundo observamos   1) Piel y tejido subcutáneo ;  2) Músculo pectoral mayor  ;  3) Músculo subclavio  ;  4) Arteria subclavia. Imagen anecoica esférica y pulsátil, que nos servirá como referencia para la localización del resto de las estructura  ;  5)  Vena subclavia. Situada medial a la arteria.  Los  cordones  del  plexo braquial se disponen alrededor de la arteria, el cordón medial se sitúa medial o interno a la arteria , el cordón lateral situado lateral o externo a la misma y el cordón posterior que en un alto porcentaje de los casos es el de más difícil visualización debido a su situación profunda y posterior a la arteria.   Recordar : en este abordaje la  pleura  se dispone muy próxima a los vasos.

• Para  su  realización  se  recomienda seguir los  siguientes pasos  en la  colocación del transductor  por debajo de la clavícula  con el fin de  definir la anatomía relevante de la  zona  infraclavicular medial 19

1º.-  Colocación del  transductor directamente sobre el punto medio de la clavícula con orientación transversal con su marcador de orientación dirigido lateralmente (hacia afuera ) 

2º.-  Desplazamiento del transductor inmediatamente caudal al punto medio de la clavícula  .  Se visualiza la clavícula , la arteria axilar (primera parte) y la vena axilar. 

3º.-Manteniendo la misma posición del transductor  descrito en el paso 2 , se inclina suavemente  el transductor  de forma cefálica para dirigir el haz de ultrasonido hacia el espacio costoclavicular , es decir, el espacio entre la superficie posterior de la  clavícula y la segunda costilla  .   En  este corte  se muestran los 3 cordones del plexo braquial  laterales a la arteria axilar (AA)  entre los músculo subclavio y músculo serrato anterior (deslizamiento superior). ESTE CORTE ES EL IDÓNEO PARA REALIZAR EL BLOQUEO  A  ESTE NIVEL.

Otros cortes que  deben  tenerse en cuenta en esta zona  :

1.-Visualización de la vena  cefálica tras  movimiento más lateral  del  transductor  del  corte  descrito en el paso 3º .  Para ello  ejercer menor presión con el transductor

2.-Visualización  de la arteria toracoacromial tras  movimiento más lateral  del  transductor  del  corte  descrito anteriormente . Esta  arteria  emerge de la  segunda porción d ela arteria axilar

3.-Visualización  de la fosa infraclavicular lateral  al  mover el  transductor más lateralmente  a los  cortes  anteriormente descritos  . Esta fosa  está localizada en un plano más profundo  al músculo pectoral mayor  y al  músculo pectoral menor  . Es importante reseñar  la presencia  de la rama  pectoral  de la  arteria  toracoacromial  en  el plano  intermuscular entre  el músculo pectoral mayor  y el  músculo pectoral menor    

Abordaje ultrasonográfico coracoideo - es un abordaje lateral - 

• Procedimiento en vídeo
• Hoy en día  es el  abordaje  utilizado con mayor frecuencia 
• Corresponde al bloqueo de plexo braquial infraclavicular distal o lateral.
• En este abordaje  la solución anestésica se inyecta en la fosa infraclavicular lateral (lateral infraclavicular fossa (LICF),  fosa localizada  en un plano más profundo  a los músculos pectorales  (  a este nivel  la  arteria y vena  axilar están por debajo  de la  fascia  del músculo pectoral menor )  y  cercano  a la segunda parte  de la  arteria axilar20, 21 

Figura 1. Fosa infraclavicular lateral. La fosa infraclavicular lateral  está localizada en un plano más profundo  al músculo pectoral mayor  y al  músculo pectoral menor  . Es importante reseñar  la presencia  de la rama  pectoral  de la  arteria  toracoacromial  en  el plano  intermuscular entre  el músculo pectoral mayor  y el  músculo pectoral menor   ( modificado  de  19 ) 

Figura 2. Diana del plexo braquial infraclavicular en el abordaje coracoideo.  El bloqueo infraclavicular coracoideo se realiza en la fosa infraclavicular lateral, donde los cordones del   plexo braquial se encuentran profundos con respecto a los músculos pectorales - músculo pectoral mayor y  músculo pectoral menor - adyacentes a la segunda parte de la arteria axilar  . A este nivel los cordones se encuentran más separados unos de otros, posicionándose lateral, medial y posterior respecto a la arteria axilar, existiendo una variación substancial en algunos pacientes22

• Para el abordaje  ultrasonográfico coracoideo se suele colocar  el transductor se sitúa cerca del proceso coracoideo  de la escápula   en un plano sagital,  visualizando los distintos cordones del  plexo braquial (lateral, posterior y medial) alrededor de la arteria axilar.

Figura 2 .   Abordaje ultrasonográfico coracoideo del bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular .  Se coloca la sonda ecográfica de partes blandas en el plano parasagital, ligeramente por debajo del punto de punción y lo más lateral que sea posible, tomando como referencia la apófisis coracoides.  Desde el nivel superficial al profundo distinguiremos:1) Piel y tejido subcutáneo  ;  2)  Músculo pectoral mayor;  3) Aponeurosis o perimisio. Se visualiza como una línea hiperecogénica brillante que separa los músculo pectoral mayor y  músculo pectoral menor;.  ;  4)  Músculo pectoral menor;  ;  5) Vena axilar. Es la estructura más profunda y más medial.  ;  6) Arteria axilar. Lateral a la vena y en un plano más superficial. , su localización es fundamental en esta técnica ya que los cordones se disponen alrededor de ella. Los cordones se  disponen  alrededor de la arteria  y se ven como imágenes hiperecogénicas El cordón lateral se sitúa lateral a la arteria , el cordón medial lo hace entre la vena y la arteria y el cordón posterior se sitúa inferior a la arteria. El cordón lateral es el más fácil de identificar seguido del medial, siendo el cordón posterior el de más difícil visualización. 

• Inconvenientes  :   a  este nivel  los cordones del plexo braquial se encuentran a una profundidad (3?6 cm) 23,  están separados el uno del otro24,  la posición de los cordones  varía significativamente en relación con la arteria axilar 24,25  y los 3 cordones rara vez se visualizan en una sola ventana de ultrasonido25.  Ello   implica  la  necesidad   de  utilizar grandes volumenes  ( de unos  35- 40 ml)    y/o múltiples  punciones  para  asegurar   un  bloqueo  eficaz  26, 27

Abordaje ultrasonográfico retroclavicular  o abordaje RAPTIR= retroclavicular approach to an infraclavicular brachial plexus block -  es un abordaje lateral -  

• El bloqueo retroclavicular es un  abordaje  lateral  con  sitio  de punción pericoracoide en el que el punto de inserción de la aguja es posterior a la clavícula en lugar de inferior  a ella .     Esto permite una alineación casi perpendicular del haz de ultrasonido y el eje de la aguja. Debido a que el ángulo de incidencia del haz es un factor determinante importante de la reflexión, se mejora la visibilidad de la aguja. Si la punta de la aguja es claramente visible, la seguridad del paciente  mejora evitando el contacto involuntario con el haz neurovascular

Figura  1. Abordaje ultrasonográfico del bloqueo del plexo braquial infraclavicular por vía retroclavicular .  En el abordaje retroclavicular, el punto de inserción de la aguja es posterior a la  clavícula  en lugar de inferior a ella11, 12 .  Más  específicamente , la punción se realiza en la fosa supraclavicular, justo medial al hombro  , en un punto suficientemente posterior a la clavícula  -  generalmente 1-2 cm dependiendo de la morfología  - para  avanzar  la aguja en  dirección  cefálica  a caudal   hacia el transductor y medial al punto de inserción del músculo trapecio en la clavícula .El transductor se coloca parasagitalmente justo medial al proceso coracoideo de la escápula y caudal desde la clavícula . La aguja  se avanza en dirección cefálica a caudal. La referencia  a la que  debemos apuntar  es  la pared posterior  de la  arteria  axilar . Importante  recordar que para   aproximarnos  a la  diana la  aguja debe  rebasar la   clavícula    evitando  crear un  ángulo posterior para evitar el riesgo de neumotórax. 

• Para  su  realización  se  recomienda seguir los siguientes pasos  en la  colocación del transductor  por debajo de la  clavícula con el fin de  definir la anatomía relevante de la  zona  infraclavicular medial  28

1º.-  Colocación del  transductor directamente sobre el punto medio de la clavícula con orientación parasagital  con su marcador de orientación en posición cefálica .  En  esta  imagen  se ve la arteria axilar salir de debajo de la clavícula, atravesando la segunda costilla y alejándose de la  pared torácica. 

2º.- Manteniendo la misma orientación y manteniendo la clavícula en el borde cefálico de la imagen ecográfica, el
el transductor se mueve lateralmente al surco deltopectoral, colocando el transductor lateral a la  pared torácica y medial al proceso coracoideo de la escápula. Mientras mueve el transductor, se ve la arteria axilar salir de debajo de la clavícula, atravesando la segunda costilla y alejándose de la  pared torácica.

3º. Cuando la segunda segunda costilla  desaparece se identifica la zona  donde se realiza la punción . El transductor se gira ligeramente para que la porción de caudal apunte hacia la axila.   En  esta imagen la arteria axilar y la  clavícula   son visibles pero no la  segunda  costilla El  objetivo de inyección  está  posterior a la arteria axilar . 

1.- Sin  técnicas de imagen 

• Los abordajes infraclaviculares pueden clasificarse según el sitio de punción en:

  • Mediales (sitio de punción en el punto medioclavicular)
    • Técnica de Raj
    • Técnicas de Raj modificadas (Borgeat, Klaastad)
    • Técnica vertical (Kilka)
  • Laterales (sitio de punción pericoracoide)
    • Técnica de Sims
    • Técnica coracoide (Whiffler, Wilson)
    • Técnica vertical lateral (Kapral, Grossi)

I.-Abordajes mediales (sitio de punción en el punto medioclavicular)

( Se describe  técnica de Raj modificada   ) 

• Referencias anatómicas:, Acromion, Fosa supraesternal, Punto medio de una línea que une el acromion con la fosa  Supraesternal, , Arteria axilar
• Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo abducido 90º con respecto al tronco. El sitio de punción se localiza 1 cm por debajo del punto medio de una línea que une el acromion con la fosa supraesternal. Previa antisepsia de la zona y habón subcutáneo con anestésico local, se introduce una aguja aislada conectada a un neuroestimulador a un ángulo de 45-600 respecto de la piel, dirigida hacia el latido de la arteria axilar, y se avanza lentamente a una intensidad de 1 mA y 2 Hz de frecuencia).29. El plexo se alcanza, generalmente, a una profundidad de 6 cm (4-8 cm)

Figura 1. Bloqueo infraclavicular  medioclavicular. Puntos de referencia para la punción con neuroestimulación. 1. Articulación acromioclavicular; 2. clavícula; 3. articulación esternoclavicular; 4. Dirección de la aguja. El sitio de la punción se encuentra en el medio de la clavícula, a media distancia de los puntos de referencia 1 y 3. La dirección lateral de la aguja permite limitar el riesgo de punción pleural.

• Por vía infraclavicular, la mejor respuesta con neuroestimulación se obtiene en el fascículo posterior, es decir, en el nervio radial . La estimulación del  nervio musculocutáneo es insuficiente porque dicho nervio puede separarse precozmente del fascículo lateral y encontrarse a distancia de los otros fascículos . En este caso, se bloquea de forma específica (5 ml) y se reanuda la búsqueda reorientando la aguja en sentido lateral
• La primera respuesta muscular habitual es la contracción del músculo pectoral menor. Debe ser desechada y continuar avanzando hasta encontrar movimientos en la mano. La respuesta motora ideal es la que corresponde a la estimulación del nervio mediano (flexión y pronación de la muñeca y dedos de la mano), aunque cualquiera que corresponda a la estimulación de la cuerda posterior (nervio radial: extensión de la muñeca o dedos de la mano) o medial (nervio cubital: flexión de los dedos con abducción del pulgar) son útiles. La flexión del antebrazo sobre el brazo (que corresponde a la estimulación del nervio musculocutaneo) no debe ser tenida en cuenta, dado que existe la posibilidad de que el mismo hubiere abandonado a ese nivel la fascia perineurovascular, por lo que solución anestésica no difundiría al resto de las cuerdas que dan origen a los nervios terminales del plexo braquial. Por lo tanto, al hallar alguna de las respuestas motoras antes descriptas, con una intensidad de alrededor  0,5 mA, debe inyectarse todo la solución anestésica

II:-Laterales (sitio de punción pericoracoide)

( Se describe el  bloqueo coracoide30  ) 

• La punción  se realiza cerca del  proceso coracoideo  de la escápula   en un plano sagital
• Referencias  :  Proceso coracoideo  de la escápula (prominencia ósea de la escápula, palpable entre la articulación acromioclavicular y el surco deltopectoral). La arteria axilar y el plexo braquial se encuentra en profundidad a este punto (4-5 cm de media), a unos 2 cm en sentido medial y 2 cm en sentido caudal. 

Figura 1. Referencias  para  realizar el   bloqueo coracoideo .   Adaptación de John F. Butterworth, David C. Mckey, John D. Wasnick. Morgan & Mikhail's. Anestesiología Clínica 5ª ED. Sección IV Anestesia regional y analgesia. Bloqueos de nervios perife?ricos Sarah J. Madison, MD y Brian M. Ilfeld, MD, MS (Pag 870-873). 

• Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo aducido al tronco y el antebrazo y la mano en posición de descanso sobre el abdomen.
• La dirección de la aguja es antero-posterior( perpendicular a la piel ) se avanza lentamente en sentido anteroposterior a una intensidad de 1 mA y 2 Hz de frecuencia. Las cuerdas del plexo se localizan a una profundidad de aproximadamente 5 cm (3-7 cm).

• Las respuestas musculares ideales, así como los casos en los que no debe ser tenida en cuenta, son los mismos descritos para la técnica anterior.

• Cuando existe dificultad en encontrar la respuesta muscular adecuada que nos indique la correcta localización del plexo, los autores complementan la marcación realizada con lo que denominamos ?línea de anestesia? (trazo que une el punto medioclavicular con el pulso de la arteria axilar), a fin de redirigir la aguja en la dirección que correspondería al trayecto del plexo. De todos modos, es importante destacar que las redirecciones deben ser realizadas siempre hacia lateral (hacia afuera), y nunca hacia medial (hacia adentro ) 

• Ventajas  de las técnicas laterales : 

1. Las referencias anatómicas son fácilmente identificables  . Como  ejemplo  reseñar  que la apófisis coracoide es sencilla de identificar aun en los pacientes obesos.
2. Existe la posibilidad de realizar el bloqueo con el miembro superior en posición de descanso (sumamente útil en pacientes traumatizados)

• Inconvenientes de la técnica coracoidea  :
  • Debido al ingreso casi perpendicular de la aguja al espacio perineurovascular, la progresión de un catéter para una técnica de bloqueo continuo puede resultar dificultosa.

2.-Utilizando  ecografía  

1)  Bloqueo infraclavicular costoclavicular   (  "Costoclavicular brachial plexus block " -BPB- ) .

• La punción  se  puede  realizar  con la aguja longitudinal o transversal a la sonda .  No obstante,  la proximidad de estructuras como la pleura y los vasos aconsejan el abordaje longitudinal para un mayor control de la angulación y de la punta de la aguja   . Asimismo,  habitualmente se realiza la punción mediante abordaje lateral, con la dificultad de la interposición de la apófi sis coracoides y la dirección de la aguja hacia los vasos y la pleura. Un abordaje medial, es decir de interno a externo, evita estas estructuras 

Figura 1 .   Abordaje ultrasonográfico costoclavicular   -  abordaje medial  o  medioclavicular - del bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular .  El transductor se coloca adyacente al borde inferior de la clavícula (paralelo a ésta) y lateral a la línea medio clavicular.  Desde el nivel superficial a profundo observamos   1) Piel y tejido subcutáneo ;  2) Músculo pectoral mayor  ;  3) Músculo subclavio  ;  4) Arteria subclavia. Imagen anecoica esférica y pulsátil, que nos servirá como referencia para la localización del resto de las estructura  ;  5)  Vena subclavia. Situada medial a la arteria.  Los  cordones  del  plexo braquial se disponen alrededor de la arteria, el cordón medial se sitúa medial o interno a la arteria , el cordón lateral situado lateral o externo a la misma y el cordón posterior que en un alto porcentaje de los casos es el de más difícil visualización debido a su situación profunda y posterior a la arteria.   Recordar : en este abordaje la  pleura  se dispone muy próxima a los vasos.

• Es imperativo que  durante la punción  se visualice todo el tiempo el   músculo subclavio  
• Se  recomienda  realizar la punción  con aguja neuroestimulable 
• Se  recomienda  insertar la  aguja  en plano .  Puede  realizarse  dicha punción   de medial a lateral  (  ver vídeo de  abordaje  del plexo  braquial  costoclavicular   de medial  a  lateral  )   o  de lateral a medial 
• Al introducir la  aguja  tener precaución  de no realizar punción  de la vena cefálica o la  arteria toracoacromial (  su  presencia  indica  la inserción de la aguja distal al espacio costoclavicular ) 
• Tras  visualizar   los cordones del plexo braquial  ( se ubican lateralmente a la arteria axilar  )  dirigir la punta de la aguja hacia el  el centro del grupo de nervios avanzando  a través del espacio entre los cordones  lateral y el posterior  hacia el cordón medial 

Figura  2.   Punción  del plexo  braquial  costoclavicular  de lateral  a  medial con  abordaje en plano    La aguja de bloqueo se avanza desde una dirección lateral a medial  a través del espacio entre los cordones  lateral y el posterior  hacia el cordón medial 

• .Al   aproximarnos   a la  diana    podemos  observar   diferentes  respuestas motoras frente a la neuroestimulación  Se considera  respuesta  adecuada   encontrarnos :   1) estimulación del  cordón  medial : flexión de los dedos ; 2)  estimulación del cordón posterior : extensión del codo y de la muñeca .  NO se  consideran  aceptables las  siguientes  respuestas :  Pronación de la antebrazo (cordón lateral), flexión del codo (cordón lateral) o contracción del músculo deltoides (cordón posterior) . En estos  casos  se  debe   recolocar  la punta de la aguja.
• Si se considera el uso de un catéter, la abducción del brazo facilita su colocación. Tras haber obtenido una respuesta radial, la aguja se orienta ligeramente en dirección caudal para facilitar la introducción del catéter.

2) Bloqueo infraclavicular coracoideo 

• Colocación del transductor en un plano sagital lo más cercano posible al extremo inferior de la  clavícula entre el tercio distal  clavicular y el proceso coracoideo  de la escápula .   Se pretende   obtener una vista transversal de la arteria y vena subclavia31  . En este plano se visualizan los distintos cordones del  plexo braquial (lateral, posterior y medial) alrededor de la arteria axilar. La arteria y vena subclavia son fácilmente distinguibles por los movimientos pulsátiles de la arteria. La pleura y el pulmón también se identifi can en la imagen por ultrasonido
• Punción con una aguja relativamente larga 2 o 3 cm en dirección cefálica al transductor, tratando de acceder con técnica en plano con una angulación de la misma de 45º  en dirección hacia la cara medial de la arteria subclavia donde se deposita el anestésico local (15 mL) .  Posteriormente  se redirige la aguja a la cara lateral de la arteria y se depositan otros 15 mL de anestésico local. Como la solución administrada se distribuye alrededor de la arteria, se forma una imagen por ultrasonido similar a un «anillo» envolviendo la arteria o «signo del  donut»  -  esta imagen  representa el llenado del espacio perivascular con el anestésico local-La posición óptima de la aguja se encuentra entre la arteria axilar y el fascículo posterior. El uso de neuroestimulador puede ayudar a localizar la punta de la aguja con respecto a los fascículos y evitar en su mayor medida la inyección demasiado cercana

Figura 1.   Abordaje ultrasonográfico del bloqueo del plexo braquial infraclavicular coracoideo .  Se coloca la sonda ecográfica de partes blandas en el plano parasagital, ligeramente por debajo del punto de punción y lo más lateral que sea posible, tomando como referencia el proceso coracoideo  de la escápula .  Desde el nivel superficial al profundo distinguiremos:1) Piel y tejido subcutáneo  ;  2)  Músculo pectoral mayor;  3) Aponeurosis o perimisio. Se visualiza como una línea hiperecogénica brillante que separa los músculo pectoral mayor y  músculo pectoral menor;.  ;  4)  Músculo pectoral menor;  ;  5) Vena axilar. Es la estructura más profunda y más medial.  ;  6) Arteria axilar. Lateral a la vena y en un plano más superficial. , su localización es fundamental en esta técnica ya que los cordones se disponen alrededor de ella. Los cordones se  disponen  alrededor de la arteria  y se ven como imágenes hiperecogénicas El cordón lateral se sitúa lateral a la arteria , el cordón medial lo hace entre la vena y la arteria y el cordón posterior se sitúa inferior a la arteria. El cordón lateral es el más fácil de identificar seguido del medial, siendo el cordón posterior el de más difícil visualización.   Para la  punción se inserta una aguja relativamente larga 2 o 3 cm en dirección cefálica al transductor, tratando de acceder con técnica en plano con una angulación de la misma de 45º. La profundidad  de lugar  diana  suele ser  unos  5  cm  .  A  este nivel  la  arteria y vena  axilar están por debajo  de la  fascia  del músculo pectoral menor . La punta de la aguja se dirige alejándose de la cavidad pleural, evitando la aparición de neumotórax y evitando el nervio frénico (abordaje interescalénico).  

• .Al   aproximarnos   a la  diana    podemos  observar   diferentes  respuestas motoras frente a la neuroestimulación  Se considera  respuesta  adecuada   encontrarnos :   1) estimulación del  cordón  medial : flexión de los dedos ; 2)  estimulación del cordón posterior : extensión del codo y de la muñeca .  NO se  consideran  aceptables las  siguientes  respuestas :  Pronación de la antebrazo (cordón lateral), flexión del codo (cordón lateral) o contracción del músculo deltoides (cordón posterior) . En estos  casos  se  debe   recolocar  la punta de la aguja
•  A pesar que  se suele  hacer  el  bloqueo mediante punción  única  es  frecuente  que   tras  la   punción  y  depósito  de  la solución  anestésica en  el cordón posterior  reposicionaremos nuestra aguja hacia el cordón lateral  dejando un nuevo volumen y desde allí hacia el cordón medial . 
• En  caso  de    cateterización  nerviosa :  la aguja se dirige hacia el cordón posterior, situado por debajo de la arteria La colocación del catéter a este nivel nos asegura una mejor difusión del anestésico local ya que este tiende a extenderse hacia los planos superiores.
• Ventajas  de este  abordaje  en relación  a los  abordajes  mediales  : 
  • Las referencias anatómicas son fácilmente identificables   (  en el  eco  se visualizando los distintos cordones del plexo braquial (lateral, posterior y medial) alrededor de la arteria axilar ) . La apófisis coracoide es sencilla de identificar aun en los pacientes obesos.
  • Existe la posibilidad de realizar el bloqueo con el miembro superior en posición de descanso (sumamente útil en pacientes traumatizados)
  • Bajo la guía del ultrasonido se realiza un abordaje seguro sin presentar complicaciones como neumotórax, bloqueo del  nervio frénico, síndrome de Horner o inyección intravascular
• Inconvenientes  de este  abordaje  en relación  a los  abordajes  mediales   :
  • Debido al ingreso casi perpendicular de la aguja al espacio perineurovascular, la progresión de un catéter para una técnica de bloqueo continuo puede resultar dificultosa.
  • Al  estar los cordones  más separados unos de otros  - posicionándose lateral, medial y posterior respecto a la arteria axilar -, y existiendo una variación substancial en algunos pacientes22 , son necesarios grandes volúmenes  de  solución anestésica  (  35?40 mL) 32 y/ o múltiples inyecciones para  asegurar un  bloqueo  adecuado 33, 34

3) Bloqueo infraclavicular retroclavicular (  abordaje RAPTIR= retroclavicular approach to an infraclavicular brachial plexus block ) 35, 11, 12

• Colocación del transductor parasagitalmente justo medial al proceso coracoideo  de la escápula y caudal desde la clavícula  Se pretende  obtener una vista transversal de la arteria y vena subclavia31  . En este plano se visualizan los distintos cordones del  plexo braquial (lateral, posterior y medial) alrededor de la arteria axilar. La arteria y vena subclavia son fácilmente distinguibles por los movimientos pulsátiles de la arteria. La pleura y el pulmón también se identifi can en la imagen por ultrasonido
• Punción con una aguja relativamente larga en la fosa supraclavicular, justo medial al hombro  , en un punto suficientemente posterior a la clavícula  -  generalmente 1-2 cm dependiendo de la morfología  - para  avanzar  la aguja en  dirección  cefálica  a caudal   hacia el transductor y medial al punto de inserción del músculo trapecio en la clavícula. Si la fosa  es  depresible  la  inserción de la  aguja es justo posterior  a la  clavícula  . Recordar  : 1)    la  aguja  necesita  pasar  por  debajo  de la  clavícula: la  aguja  pasa  a  través de una sombra  acústica de aproximadamente  3 cm  antes de hacerse visible en el espacio infraclavicular lateral  ;  2)  la aguja debe  permanecer paralela al  haz  de ultrasonidos  evitando   un  ángulo  posterior  con el fin de evitar  un neumotórax

Figura 1. Referencias a la hora de realizar la punción  del  bloqueo infraclavicular retroclavicular.  La   punción  se realiza en la fosa supraclavicular, justo medial al hombro  , en un punto suficientemente posterior a la clavícula  -  generalmente 1-2 cm dependiendo de la morfología  - para  avanzar  la aguja en  dirección  cefálica  a caudal   hacia el transductor y medial al punto de inserción del músculo trapecio en la clavícula.  

Figura  2. Abordaje ultrasonográfico del bloqueo del plexo braquial infraclavicular por vía retroclavicular .  En el abordaje retroclavicular, el punto de inserción de la aguja es en la  fosa  supraclavicular justo medial al hombro  , en un punto suficientemente posterior a la clavícula  -  generalmente 1-2 cm dependiendo de la morfología  - para  avanzar  la aguja en  dirección  cefálica  a caudal   hacia el transductor y medial al punto de inserción del músculo trapecio en la clavícula. El transductor se coloca parasagitalmente justo medial al proceso coracoideo  de la escápula y caudal desde la clavícula . La aguja se  avanza en dirección cefálica a caudal .  La referencia  a la que  debemos apuntar  es  la pared posterior  de la  arteria  axilar . Importante  recordar que para   aproximarnos  a la  diana la  aguja debe  rebasar la   clavícula    evitando crear un  ángulo posterior para evitar el riesgo de neumotórax:  

• Es importante  reseñar  que para   aproximarnos   a la  diana la  aguja debe  rebasar la   clavícula    evitando  crear un  ángulo posterior para  evitar el riesgo de neumotórax.   
• Al  llegar  a nuestra diana terapéutica se puede sentir  un  "  click fascial "   que corresponde  con la penentración  de un tabique fascial dentro de la vaina axilar
•  Ventajas  de este  abordaje  en relación  a otros abordajes  infraclaviculares 
  • En el abordaje retroclavicular la  aguja  avanza lejos de estructuras neurovasculares.Ello implica que el traumatismo con aguja y parestesias durante este bloqueo es menor en comparación con otros abordajes
  •  El bloqueo retroclavicular se realiza sin necesidad de abducción de la parte superior del brazo. La aducción de la parte superior del brazo es  una ventaja a la hora de realizar el bloqueo en pacientes con movimiento limitado o dolor en el brazo o elhombro 

1.- Sin  técnicas de imagen

• Neuroestimulador : La estimulación del fascículo lateral dará lugar a movimientos coordinados del territorio dependiente del nervio musculocutáneo (flexión brazo); la estimulación del fascículo medial da lugar a movimientos correspondientes al territorio de los nervios mediano y cubital (flexión antebrazo, mano y dedos); por último, la estimulación del fascículo posterior conlleva la aparición de movimientos correspondientes al territorio del nervio radial (extensión de brazo, mano y dedos)
• Hacer  dosis  test  con  3 ml  de  AL   (  bupi  0,25 %  +  ad  1 / 200000  )  .  :  observar la pérdida  de  respuesta   de neuroestimulaci  a  0,5 mA  y  recuperándose  a  1,5-  2 Ma. 
• Aspirar  antes  de  realizar infiltraciónç
• Se puede  monitorizar la presión  de  inyección  :  tiene que ser menor  de  15 psi.  Si  es mayor  parar la infusión  y  recolocar aguja

2.-Utilizando  ecografía 

• Visualizar el  punto  de inyección   en el  centro  de la  diana   (  SI NO  SE  VE NO  CONTINUAR   ) y    la  distribución  de un  bolo  de  1-2 ml  de  dextrosa  5 %  .
• Aspirar  antes  de  realizar infiltración para  descartar punción  vascular inadvertida
• Hacer  dosis  test  con  3 ml  de  AL   (  bupi  0,25 %  +  ad  1 / 200000  )  .  :  observar la pérdida  de  respuesta si hemos utilizado neuroestimulador  a  0,5 mA  y  recuperándose  a  1,5-  2 Ma
• Se puede  monitorizar la presión  de  inyección  :  tiene que ser menor  de  15 psi.  Si  es mayor  parar la infusión  y  recolocar aguja

• Para bloqueo quirúrgico Mepivacaina 1.5%, Bupivacaína/Levobupivacaina 0.375%, Ropivacaína 0.5%

Cuando se utiliza la técnica de inyección única  se administra un volumen de 20-40 ml    Inyectar en unos  2-3 minutos 

- Hay  bibliografía que  afirma   que  el  volumen   a utilizar    son  35 ml 21 . No obstante  hay autores que con 5ml a nivel de cada cordón consiguen una buena distribución del anestésico y por tanto un bloqueo efectivo.El volumen de anestésico que pondremos a nivel de cada cordón será el necesario para conseguir una correcta distribución del mismo, de tal manera que cada uno de los cordones quede ?bañado? por la solución anestésica (imagen en donut).

- En  el  abordaje costoclavicular    Li et al.36  han  demostrado   que  se   produce un  bloqueo  completo  sensitivo  del plexo   en  30 minutos  con   20 ml of Ropivacaine 0.5%

- En  el  abordaje coracoideo  ,al  estar los cordones  más separados unos de otros  - posicionándose lateral, medial y posterior respecto a la arteria axilar -, y existiendo una variación substancial en algunos pacientes22 , son necesarios grandes volúmenes  de  solución anestésica  (  35?40 mL) 32 y/ o múltiples inyecciones para  asegurar un  bloqueo  adecuado 33, 34

- En el abordaje retroclavicular ,  al  igual  que en el  abordaje coracoideo  , se requieren grandes volúmenes 37 

Podemos administrar fármacos coadyuvantes como epinefrina  2,5 microg/ ml   o dexametasona, con los que prolongaremos la duración de acción. 

• Para analgesia: Inyecciones repetidas de Bupivacaína/Levobupivacaina al 0.25% o Ropivacaína al 0.2% cada 8 horas o bien mediante perfusión continua mediante catéter  de Bupivacaína/Levobupivacaina  0.125% o Ropivacaína 0.2%

 Para procedimientos diagnósticos o terapéuticos se utiliza un volumen de 20 ml, con una dosis de bupivacaína o rOpivacaína de 1,5 mgr/kg. Podemos administrar fármacos coadyuvantes como epinefrina o dexametasona, con los que prolongaremos la duración de acción. 

Tras cateterización nerviosa  se suele  realizar una infusión de  2 mg/ ml  de ropivacaina a 0.15 ml/ kg/ h   o  de un  anestésico local  de  características similares    (  produce    bloqueo  del  nervio  femoral y bloqueo  del  nervio  obturator en  un  85% de pacientes  con  un alivio  de  gran  calidad analgésica  sin  necesitar  de  opiodes  ni   asociarse  a  efectos indeseables  )  .  Se suelen  peferir  infusiones  con  bajas concentraciones de  anestésico local  a  una  velocidad en torno a 10 ml / h