Bloqueo del plexo cervical profundo

Última actualización el 08/11/2020

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Introducción

Una  de las   posibilidades del bloqueo del plexo cervical   es  el denominado  bloqueo del plexo cervical profundo

En  este  bloqueo la diana  terapéutica  es el  plexo cervical profundo   ( es decir los ramos profundos del plexo cervical )  

Figura  1.  Plexo  cervical  profundo  . Las  ramas profundas  del  PLEXO CERVICAL   forman  el plexo cervical profundo( imagen  modificada de 1) .  A  través  de este plexo  se  inervan   gran parte  de la  los  MÚSCULOS DEL CUELLO.   :  1)   - Asa Cervical (C1-C3).- Inerva a los  músculos infrahioideos . Presenta dos ramas: Superior (se une al nervio hipogloso) e Inferior. Ambas ramas rodean a la vena yugular interna.  2)  C1: inerva al  músculo genihioideo  y al  músculo tirohioideo (estos filetes nerviosos salen de la rama superior del asa cervical. C1 Además   inerva al   músculo recto anterior menor de la cabezay al músculo recto lateral de la cabeza ;  3) Nervio Accesorio del Espinal (C2-C4).- da la inervación motora el músculo esternocleidomastoideo y el Músculo trapecio -;  4)   Nervio Frénico (C3-C5) principalmente de C4, rodea a la arteria subclavia formándole un asa (Asa del Frénico).  5)  C1-C4: inerva al Músculo largo del cuello 6)   C3-C4-C5: para el músculos escaleno anterior  ; 7)   - C3-C4: para los músculo escaleno mediomúsculo escaleno posterior

Figura 2 .  Localización del   plexo  cervical  profundo.  Las  ramas profundas  del  PLEXO CERVICAL  corren por encima las apófisis transversas de  las   vértebras cervicales CIII-CIV-CV , en íntima relación con la arteria vertebral.

 

El  bloqueo del plexo cervical  profundo  consigue  es  la  misma   que  el  BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL pero   con  una  mayor relajación muscular   aplicando menor  volumen 

En  este  apartado  se  detalla el procedimiento   para  realizar el  BLOQUEO DEL  PLEXO CERVICAL PROFUNDO 

Figura  1. Abordaje  del  bloqueo del  plexo  cervical profundo .   El plexo cervical profundo  es el plexo nervioso   formado por las  ramas profundas  del plexo  . Para  su  punción  se dibuja una línea en la piel entre la punta de la apófisis mastoides y el tubérculo de Chassaignac (es decir, la apófisis transversa más fácilmente palpable de la vértebra cervical CVI). A continuación, se dibuja una segunda línea paralela y 1 cm posterior a la primera . Es preciso localizar la apófisis transversas de  las   vértebra cervical CIV  mediante la ecografía del bloqueo del plexo cervical Una vez identificada, se introduce una aguja de 5 cm de largo del calibre 22G inmediatamente por encima de la apófisis transversa de la vértebra cervical  CIV  de manera que contacte con ella a una profundidad aproximada de 1,5 a 3 cm. Si se obtienen parestesias se inyectarán de 10 a 12 ml del anestésico local en dicha zona.

 

 

Es  interesante  reseñar  que  el BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL PROFUNDO esencialmente es un BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL    dirigido  a los   nervios raquídeos cervicales C2 - C4   que se puede lograr tanto  por una sola inyección o por tres inyecciones separadas 

Anatomía

Posición y Preparación del Paciente

  • El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza y el cuello girados hacia el lado contrario que se va a bloquear.
  • El anestesiólogo debe situarse a un costado del paciente, aproximadamente a la altura del hombro.

Material

Equipamiento
  • Aguja 22G   de  5  cm  de largo  o bien una aguja con bisel corto de 50 mm de tipo neuroestimulación

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Su bloqueo se puede realizar mediante  referencias anatómicas o con ecografía 
  • Es  interesante  reseñar  que  el BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL PROFUNDO esencialmente es un BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL    dirigido  a los   nervios raquídeos cervicales C2 - C4   que se puede lograr tanto  por una sola inyección o por tres inyecciones separadas 
  • El bloqueo del plexo cervical  profundo  consigue  es  la  misma   que  el  BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL pero con  una  mayor relajación muscular   aplicando menor  volumen 2-  Además, si el asa cervical  tiene un componente neuronal aferente compuesto 3,  este bloqueo  tiene más relevancia clínica en el tratamiento del dolor posoperatorio después de cirugías de cuello que involucren los músculos infrahioideos y / o el  músculo esternocleidomastoideo, o en dolor que se originan en el cuello.(  ejm  hay bibliografía  que  informa que  bloqueo del plexo cervical  profundo  realizado  a la  altura  de las apófisis transversas de la vértebras cervicales CIII, CIV y CV  alivian dolores de cabeza cervicogénicos45 )  
  • Debería evitarse el bloqueo bilateral del plexo cervical profundo, ya que con esta técnica podría bloquearse parcialmente el nervio frénico.
Localización del punto diana
Realización técnica propiamente dicha
Punción

I.-Siguiendo referencias anatómicas 

Figura  1. Referencias anatómicas para  punción del  plexo cervical profundo

 

 

  • Tras  haber  marcado  los  puntos  de entrada  a nivel de las  apófisis transversas de la vértebras cervicales CIII, CIV y CV  se introduce la aguja  en cada uno de los sitios de punción, progresando hasta obtener respuesta motora en los músculos paravertebrales o los  músculos elevadores de la escápula si usamos neuroestimulación o contacto con hueso (ap.transversa) o parestesias si es una técnica clásica.   (  la  profundidad aproximada  es de 1,5 a 3 cm ) . Luego, tras una aspiración cuidadosa (recordar relación con arteria vertebral),  se inyectan entre 3-4 cc de anestesico local en cada punto de punción .

Figura  3.  Punción a nivel de las   apófisis transversas de la vértebras cervicales CIII, CIV y CV . Las   raices anteriores  de los cuatro primeros nervios raquídeos cervicales discurren por un canal formado en las apófisis transversa de las vértebras cervicales . Al realizar el bloqueo, la dirección de la aguja debe ser perpendicular a la piel y ligeramente caudal. Nunca se debe dirigir la aguja cranealmente, para evitar su entrada en el agujero de conjunción o la punción de la arteria vertebral.

  • Cuidado : No debemos introducir la aguja más de 3 cm para evitar la lesión medular o la punción de las arterias carótida o vertebral

II.-Bajo  control ecográfico  

Figura  1. Abordaje  del  bloqueo del  plexo cervical profundo.  Tras  colocar la sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz) de forma transversal, en el punto medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (aproximadamente al nivel del polo superior del cartílago tiroides -  corresponde  con la   apófisis transversa de la vértebra cervical  CIV )  se introduce  aguja  y  se dirige hacia la  arteria carótida  . Cuando la punta de la aguja está cerca del borde lateral de la arteria carótida, se retira el estilete y, después de una aspiración suave, se inyectan de 9 a 10 ml de solución en dosis incrementales bajo imágenes de ultrasonido en tiempo real. Se retira la aguja y se ejerce presión en el lugar de la inyección para evitar un hematoma o equimosis.

 

 

Figura 2. Localización del  plexo cervical profundo  a nivel de la salida de la salida  de la   rama anterior del nervio cervical C4   a través del agujero de  conjunción de la vértebra cervical  CIV  (la bifurcación de la arteria carótida está a este nivel en la mayoría de los pacientes).    El plexo  cervical  profundo   está localizado  adyacente  a la  columna vertebral cervical    (  las  ramas profundas  del  PLEXO CERVICAL  corren por encima las apófisis transversas de  las   vértebras cervicales CIII-CIV-CV , en íntima relación con la arteria vertebral  )   A   nivel del  agujero de  conjunción de la vértebra cervical  CIV  la   rama anterior del nervio cervical C4   pasa por detrás de la arteria vertebral, a continuación por la corredera de la apófisis transversa de la vértebra cervical  CIV para aparecer en un surco entre el músculo largo de la cabeza y el  músculo escaleno medio  ,  inmediatamente superficial a la fascia prevertebral.  No se sitúa  en el surco interescalénico, ya que el  músculo escaleno anterior está ausente a este nivel 

 

Figura 3.  Localización del  plexo cervical profundo en un corte transversal del cuello a la altura del  cuerpo vertebral de la vértebra cervical  CIV 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • Uso neuroestimulador periférico  : Se  busca  respuesta motora.  Se  obtiene respuesta motora en los músculos paravertebrales o los músculos  elevadores de la escápula . Se determina la intensidad mínima de estimulación
  • Aspiración   negativa previa  adminitración solución anestésica para evitar inyección  en  vaso sanguíneo (  recordar  relación con  arteria vertebral
  • La guía ecográfica nos permitirá observar la propagación del anestésico local en el espacio paravertebral.
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

 

Cuidados Posteriores

Indicaciones

1.- Control del dolor  agudo

2.-Control del dolor crónico 

  • Dolor  cervical crónico (  ejm  hay bibliografía  que  informa que  bloqueo del plexo cervical  profundo  realizado  a la  altura  de las apófisis transversas de la vértebras cervicales CIII, CIV y CV  alivian dolores de cabeza cervicogénicos45 ) 
  • Es útil para aliviar el dolor secundario a neoplasias malignas del cuello que han invadido las estructuras profundas del cuello. El uso de toxina botulínica para bloquear el plexo cervical profundo representa un gran avance en el tratamiento de las distonías cervicales, incluida la tortícolis espasmódica, un síndrome que ha sido notoriamente difícil de tratar 

Contraindicaciones

  • Ver    CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
  • Específicas  :   la parálisis diafragmática contralateral, paresia de cuerda vocal contralateral.   

  • Por otra parte, si bien no es una contraindicación , la presencia de catéteres centrales, vías de hidratación o diálisis deben considerarse ,si son ipsilaterales ,como dificultades adicionales en la ejecución de este tipo de bloqueos.

     

Complicaciones

  • Generales  : ver   COMPLICACIONES DEL BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
  • Específicas  : Puede producir importantes  complicacioness como son la inyección intravascular, inyección epidural o subaracnoidea y parálisis del nervio frénico, debido a ser la punción  profunda  18 , 19; sin embargo, con la introducción de la ecografía, el bloqueo del plexo cervical profundo  se ha convertido en un procedimiento relativamente seguro y simple
    • El bloqueo del plexo cervical profundo suele acompañarse de un bloqueo del nervio frénico, al menos parcial, de modo que los bloqueos bilaterales deben usarse con precaución
    • Punción  vascular  :por proximidad   de la arteria vertebral
    • Punción   estructuras neuroaxiales.
    • Toxicidad de los AL en el SNC.(recordar su proximidad a grandes vasos Yugulares, Carotida, Vertebral.
    • Anestesi epidural (por difución asociada a grandes volúmenes de AL) o subaracnoidea por punción dural inadvertida (recordar la inyección fraccionada con control aspirativo intermitente.)

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

  •  

Referencias bibliográficas del artículo

  1. PROMETHEUS. ATLAS DE ANATOMIA (2ª ED) , por Anne M. Gilroy / Brian R. MacPherson / Lawrence M. Ross / Michael Schünke / Erik Schulte / Udo Schumacher / Markus Voll / Karl Wesker en Editorial PANAMERICANA Vol. 2ª edición , año 2013
  2. Regional anaesthesia for carotid endarterectomy. , por Stoneham MD, Stamou D, Mason J. en Br J Anaesth. Vol. Mar;114(3): , en las páginas 372-83 , año 2015
  3. Ansa cervicalis as a variant of spinal accessory nerve plexus: a case report. , por Khaki AA, Shokouhi G, Shoja MM, Farahani RM, Zarrintan S, Khaki A, Montazam H, Tanoomand A, Tubbs RS. en Clin Anat. Vol. Sep;19(6) , en las páginas 540-3 , año 2006
  4. Ultrasound-guided versus fluoroscopy-guided deep cervical plexus block for the treatment of cervicogenic headache , por Wan Q, Yang H, Li X, Lin C, Ke S, Wu S, et al. en . Biomed Res Int Vol. 2017: , en las páginas 4654803 , año 2017;
  5. Deep cervical plexus block for the treatment of cervicogenic headache. , por Goldberg ME, Schwartzman RJ, Domsky R, Sabia M, Torjman MC. en Pain Physician Vol. 11 , en las páginas 849-54 , año 2008;
  6. Ultrasound-guided combined intermediate and deep cervical plexus nerve block for regional anaesthesia in oral and maxillofacial surgery. , por Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G. en Dentomaxillofac Radiol Vol. 42 , en las páginas 29945724. , año 2013;
  7. A simple method for blocking the deep cervical nerve plexus using an ultrasound-guided technique. , por Saranteas T, Kostopanagiotou GG, Anagnostopoulou S, Mourouzis K, Sidiropoulou T. en Anaesth Intensive Care Vol. 39 , en las páginas 971-2. , año 2011
  8. Ultrasound guided deep cervical plexus block. , por Sandeman DJ, Griffiths MJ, Lennox AF. en Anaesth Intensive Care Vol. 34 , en las páginas 240-4. , año 2006;
  9. Ultrasound-guided versus fluoroscopy-guided deep cervical plexus block for the treatment of cervicogenic headache. , por Wan Q, Yang H, Li X, Lin C, Ke S, Wu S, et al. en Biomed Res Int Vol. 2017 , en las páginas 4654803 , año 2017
  10. Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M. The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. , en Anesth Analg Vol. 95 , en las páginas 746-50. , año 2002
  11. A prospective, randomized comparison between combined (deep and superficial) and superficial cervical plexus block with levobupivacaine for minimally invasive parathyroidectomy , por Pintaric TS, Hocevar M, Jereb S, Casati A, Novak Jankovic V. en . Anesth Analg Vol. 105 , en las páginas 1160-3. , año 2007;
  12. Ultrasound-guided combined intermediate and deep cervical plexus nerve block for regional anaesthesia in oral and maxillofacial surgery. , por Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G. en Dentomaxillofac Radiol Vol. 42 , en las páginas 29945724 , año 2013
  13. Superficial and deep cervical plexus block for carotid artery surgery: a prospective study of 1000 blocks. , por Davies MJ, Silbert BS, Scott DA, Cook RJ, Mooney PH, Blyth C. en Reg Anesth Vol. 22 , en las páginas 442-6 , año 1997
  14. Superficial versus combined (deep and superficial) cervical plexus block for carotid endarterectomy. , por Ivanec Z, Mazul-Sunkol B, Lovricević I, Sonicki Z, Gvozdenović A, Klican K, et al. en Acta Clin Croat Vol. 47 , en las páginas 81-6. , año 2008
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  17. Demonstration of the spread of injectate with deep cervical plexus block: a case series. , por Dhonneur G, Saidi NE, Merle JC, Asfazadourian H, Ndoko SK, Bloc S. en Reg Anesth Pain Med Vol. 32 , en las páginas 116-9 , año 2007;
  18. Complications from regional anaesthesia for carotid endarterectomy. , por Carling A, Simmonds M. en Br J Anaesth Vol. 84 , en las páginas 797-800. , año 2000
  19. Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications. , por Pandit JJ, Satya-Krishna R, Gration P. en Br J Anaesth Vol. 99 , en las páginas 159-69 , año 2007

Última actualización el 08/11/2020

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