Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical

Última actualización el 16/09/2019

0

Introducción

El  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical (erector spinae plane -ESP- block)   es un  un  bloqueo fascial   realizado  en el plano interfascial profundo del músculo erector de la columna cervical .  Este bloqueo -    variante  del  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) que describió inicialmente Forero en 20161 sobre los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo con la finalidad de generar un bloqueo sensitivo  al  administrar  anestésico local (AL)   en el plano interfascial profundo del músculo erector de la columna -  ejerce su acción  son  los ramos  dorsal y  ventral de las  nervios raquídeos cervicales  a múltiples niveles .Se postula que  en este bloqueo la solución analgéscia  migra al  espacio interescalénico  y  a la parte superior del espacio paravertebral torácico   generando un  bloqueo del plexo braquial  y  un bloqueo de nervios intercostales

Figura 1 . Ubicación del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical  (erector spinae plane -ESP- block )  en una sección transversal de la pared torácica  a nivel C VII .  El bloqueo  en el plano del músculo erector de la columna cervical es un   bloqueo fascial en el cuello    en el que la solución analgésica es inyectada entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso de la vértebra cervical , donde emerge el ramo dorsal de los nervios raquídeos cervicales, alcanzando anestesia de la región posterior del cuello  y  al  hombro -   se obtiene una  analgesia   que   engloba  los  dermatomas  desde  C4  a T4  

 

Este  bloqueo  puede  plantearse  como  alternativa a las indicaciones  terapéuticas   de la   TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL ,   el BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL   y  el  BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL   

Palabra clave : Cervical erector spinae plane block 

Anatomía

El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical es un  BLOQUEOS FASCIALES EN EL CUELLO en el que la solución analgésica es inyectada entre el músculo erector de la columna cervical y el  tubérculo posterior del  proceso transverso de la vértebra cervical CVII , donde emerge el ramo dorsal de los nervios raquídeos cervicales

Figura 1.  Bloqueo  en el plano del músculo erector de la columna cervical  .  Con el nombre de  músculo erector de la columna cervical  se engloba a la porción del  músculo erector de la columna que  se combina y se  extiende más o menos verticalmente a lo largo  columna cervical  -   En  este  caso  el  músculo espinoso ( es la columna más medial que se inserta en las apófisis espinosas de las vértebras   )   y  el músculo longísimo  (es la columna intermedia que se inserta en las apófisis transversas de las vértebras ) se abren para cubrir la base del cráneo  .  Los componentes del músculo erector de la columna cervical   son  :  1) El  músculo iliocostal cervical  : es un músculo  cuyo origen son los ángulos de la 3ª, 4ª , 5ª y 6ª costillas y  se inserta  en las apófisis transversas de la 4ª , 5ª  y  6ª   vértebras cervicales ; 2) El  músculo longísimo del cuello ( o transverso del cuello ) : es un músculo cuyo origen  son las apófisis transversas de las 5 primeras vértebras torácicas  y  se  inserta   en las apófisis transversas de  4 últimas  vértebras cervicales ; 3) El Músculo semiespinoso del cuello :  Es un músculo muy poco desarrollado y puede estar ausente .  Surge de la parte baja del ligamento nucal, el proceso espinoso de la vértebra cervical C7, y algunas veces de el proceso espinoso de la primera y segunda vértebra torácica.  Se inserta en el proceso espinoso del  axis, y ocasionalmente en el proceso espinoso de las  vértebras cervicales CIII y CIV ;  4) El Músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor)

Se postula que  en este bloqueo la solución analgéscia  migra al  espacio interescalénico  y  a la parte superior del espacio paravertebrral torácico   generando un  bloqueo del plexo braquial  y  un bloqueo de nervios intercostales

Es interesante  reseñar la  diferencia de  este  bloqueo  con  otros  recientemente  descritos para el alivio del  dolor  en cirugía  espinal   cervical  como  son el  bloqueo en el plano  del  músculo multífidus  cervical  ( multifidus cervicis plane- MCP.- )2   y  el  bloqueo  en el plano  del  músculo semiespinoso del cuello   ( inter-semispinal plane -ISP- )3

Figura  2..  Diferentes dianas  terapéuticas  a la hora de realizar    : 1.-  El bloqueo en el plano  del  músculo multífidus cervical  ( multifidus cervicis plane- MCP.- )  : es el plano  fascial  entre el  músculo multífidus cervical   y  el músculo semiespinoso del cuello  ;  2.-  El bloqueo  en el plano  del   músculo semiespinoso del cuello ( inter-semispinal plane -ISP- ) :   es el plano  fascial  entre  el músculo semiespinoso del cuello y el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor)  ; 3.- El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical  : es el plano fascial  entre el músculo erector de la columna cervical y el  tubérculo posterior del  proceso transverso de la vértebra cervical CVII , donde emerge el ramo dorsal de los nervios raquídeos cervicales

 

*MCP  y  ISP  pueden   anestesiar selectivamente  ramas  mediales  de los  ramos posteriores  de los nervios raquídeos  desde C4 a T43  .   En cambio ,  el   El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna  a nivel  TIII  actúa  sobre todas las rams  de los  nervios raquídeos   desde C4 aT5.4


 

Posición y Preparación del Paciente

  • La posición de sedestación, decúbito lateral y decúbito prono son posiciones  que pueden emplearse .

Material

Equipamiento
  •  Marcador indeleble y regla (para identificar los reparos anatómicos)
  • Aguja ecogénica de bisel corto y longitud 80-90 cm 22G
  • Equipo de ultrasonidos con sonda recta . No obstante ,  dependiendo  de la profundidad a la que se encuentre el plexo, utilizaremos una sonda curva
  • Gel de conductor estéril.
  • Funda y apósito estériles para protección de la sonda ecográfica.
  • Jeringas
  • Paños estériles
Fármacos
  • Anestésico local para infiltración 
  • Se aconseja emplear fármacos de duración prolongada (bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina), ya que no se produce bloqueo motor y el principal objetivo de la técnica es una adecuada analgesia postoperatoria de larga duración

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

Se  utiliza  para cubrir  un  área  sensitiva   de  C4  a  T1 

Puede   realizarse  de 2 maneras :  1)  mediante punción  del    músculo erector de la columna   en  columna torácica  torácica   y  avance  de  catéter  desde  región  torácica    a  región  cervical    ;   2)  mediante punción  del   músculo erector de la columna cervical  en la  región  cervical  .  En este último  caso  el  abordaje  es  similar  al   empleado   al   realizar  un   bloqueo paravertebral  cervical por vía posterior  (  en  este bloqueo,  en vez  que la  aguja  resbale  por  el proceso  transveso  de la  vértebra cervical, la  aguja permanece  entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso de la vértebra cervical.

 

Localización del punto diana
Mediante Ecografía

Puede  realizarse de  2 maneras en  función  del  tipo de  abordaje  : 

1.- Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical (erector spinae plane -ESP- block) mediante punción  del    músculo erector de la columna   en  columna torácica  torácica   y  avance  de  catéter  desde  región  torácica    a  región  cervical    

2.-   Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical (erector spinae plane -ESP- block)  a  en  región  cervical  

  • El bloqueo se realiza utilizando un ecógrafo  buscando  el plano interfascial profundo del  músculo erector de la columna cervical.  En este caso la exploración ecográfica puede realizarse sobre un plano transversal o sagital.  Se prefiere  realizar la punción en plano .
  • El bloqueo se realiza utilizando un ecógrafo buscando el plano interfascial profundo del  músculo erector de la columna cervical.  En este caso la exploración ecográfica puede realizarse sobre un plano transversal o sagital.  Se prefiere  realizar la punción en plano .

Figura 1.  Bloqueo  en el plano del músculo erector de la columna cervical .  El  abordaje  es  similar  al   empleado   al   realizar  un   bloqueo paravertebral  cervical por vía posterior  (  aunque en  este bloqueo,  en vez  que la  aguja  resbale  por  el proceso  transveso  de la  vértebra cervical, la  aguja permanece  entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso de la vértebra cervical. . Para ello la  aguja  atraviesa  las capas del músculo trapecio, el músculo elevador de la escápula  y el  músculo erector de la columna cervical hasta entrar  en contacto con la  apófisis transversa  de la vértebra cervical CVII ( esta apófisis  tiene su punta estrecha y ausencia del tubérculo  anterior) 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

Pude  realizarse de  2 maneras  : 

1.- Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical (erector spinae plane -ESP- block) mediante punción  del    músculo erector de la columna   en  columna torácica  torácica   y  avance  de  catéter  desde  región  torácica    a  región  cervical    

 

2.-   Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical (erector spinae plane -ESP- block)  a  en  región  cervical  

  • El bloqueo se realiza utilizando un ecógrafo  buscando  el plano interfascial profundo del  músculo erector de la columna cervical.  En este caso la exploración ecográfica  se  realiza  sobre un plano transversal  con  la punción en plano .6

Figura 1.  Bloqueo  en el plano del músculo erector de la columna cervical .  El  abordaje  es  similar  al   empleado   al   realizar  un   bloqueo paravertebral  cervical por vía posterior  (  aunque en  este bloqueo,  en vez  que la  aguja  resbale  por  el proceso  transveso  de la  vértebra cervical, la  aguja permanece  entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso de la vértebra cervical. . Para ello la  aguja  atraviesa  las capas del músculo trapecio, el músculo elevador de la escápula  y el  músculo erector de la columna cervical hasta entrar  en contacto con la  apófisis transversa  de la vértebra cervical CVII ( esta apófisis  tiene su punta estrecha y ausencia del tubérculo  anterior)  .

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • Comprobación mediante hidrodisección con 0,5-1 ml de suero salino  de  elevación de la fascia anterior  del  músculo erector de la columna y difusión de la solución en la dirección que marca la aguja

Figura 1.  Verificación  correcta posición punta de la  aguja  en el bloqueo  en el plano del músculo erector  de la columna  (Erector spinae plane-ESP- block) 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.-Para alivio de dolor postoperatorio

  • En  punción única   : 20 ML  bupivacaína  0,25 %    (   son  ramas  sensitivas   por lo que no  son necesarias  concentraciones  altas )
    • Aún faltan estudios que comparen diferentes volúmenes y concentraciones para poder sacar conclusiones de cuál es el volumen y la concentración idónea de cada fármaco . Como en la mayoría de bloqueos fasciales se establecen ?20 ml? como volumen standard necesario para permitir una difusión correcta de hasta 8 metámeras
    • La duración  e intensidad  del  bloqueo  es  variable 
  • Empleando catéteres ?:
    •  Son preferibles los bolos repetidos a las perfusiones continuas.
    • Ejm  pautas  a utilizar 
      •  Modo  administración  PCA   . Solución  a  administrar  bupivacaína 0,250 %  Parámetros    a usar :  infusión  8 ml /h ;  bolos  5 ml  ,  Intervalo de bloqueo  60 min  
      • Modo  administración  bolos  .Solución  a  administrar  bupivacaína 0,125 % Parámetors  a utilizar : bolos  15 ml   cada 12  h

Cuidados Posteriores

  • Tras realizar el procedimiento, se debe mantener al paciente en observación durante al menos dos horas, con monitorización básica de las constantes vitales. 
  • Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
  • Hay  riesgo  teórico   de paresia  del nervio frénico  y lesión  arteria vertebral por lo que  debe  de descartarse  su  existencia .

Indicaciones

Sus indicaciones son las mismas  que las del  BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL  , con la ventaja de obtener excelentes resultados con mínima iatrogenia y de forma sencilla

Más  específicamente  podemos  desglosar las  indicaciones  en  : 

  • Dolores en  hombro :   Dolor  crónico  hombro ,   cirugía  de desarticulación de hombro 7
  •  Síndrome de latigazo cervical (  Whiplash injury )
  •  Cefalea cervicogénica

Contraindicaciones

  • La única contraindicación de la técnica es la negativa del paciente o alergia conocida a los anestésicos locales.

Complicaciones

 

  • Las mismas que las de un BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL
  • Hay  riesgo  teórico   de paresia  del nervio frénico  y lesión  arteria vertebral

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

  • Es un procedimiento  considerado de riesgo  intermedio 

Consentimiento informado 

  • __

Referencias bibliográficas del artículo

  1. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. , por Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;41(5) , en las páginas 621-7 , año 2016
  2. Multifidus cervicis plane block is effective for cervical spine surgery. , por Ohgoshi Y, Izawa H, Kori S, Matsukawa M. en Can J Anaesth. Vol. Mar;64(3) , en las páginas 329-330. , año 2017
  3. Novel ultrasound-guided inter-semispinal plane block: a comparative pilot study in healthy volunteers. , por Ohgoshi Y, Nishizakura R, Takahashi Y, Takeda K, Nakayama H, Kawamata M, Kurahashi K. en J Anesth. Vol. Feb;32(1) , en las páginas 143-146. , año 2018
  4. Analgesia-related differences among the erector spinae, multifidus cervicis, and inter-semispinal plane blocks. , por Ohgoshi Y, Terada S, Usui Y, Matsuno K. en Can J Anaesth. Vol. Aug;65(8) , en las páginas 958-960. , año 2018
  5. Cervical erector spinae plane block catheter using a thoracic approach: an alternative to brachial plexus blockade for forequarter amputation. , por Tsui BCH, Mohler D, Caruso TJ, Horn JL. en Can J Anaesth. Vol. Jan;66(1) , en las páginas 119-120. , año 2019
  6. Cervical erector spinae plane block catheter for shoulder disarticulation surgery. , por Hamadnalla H, Elsharkawy H, Shimada T, Maheshwari K, Esa WAS, Tsui BCH. en Can J Anaesth. Vol. Sep;66(9) , en las páginas 1129-1131 , año 2019
  7. Cervical erector spinae plane block catheter for shoulder disarticulation surgery. Hamadnalla H1, Elsharkawy H1,2, Shimada T1,3, Maheshwari K1,2, Esa WAS1,2, Tsui BCH4. , en Can J Anaesth. Vol. Sep;66(9) , en las páginas 1129-1131.. , año 2019

Última actualización el 16/09/2019

Imprimir

Comentarios

No hay comentarios

Añadir comentario

Créditos