Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L4 vía transforaminal

Introducción

El bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L4 vía transforaminal es aquel bloqueo radicular selectivo lumbar vía transforaminal en el que la diana terapéutica son los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares L1 a L4  a su  salida por el agujero  intervertebral  (más  específicamente  se busca actuar sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal  mediante un  acceso  percutáneo .  

 

Esta  técnica  se  debe  diferenciar  de: 

1.- La técnica epidural lumbar transforaminal: Aunque  los  términos  "bloqueo radicular selectivo"  y "bloqueo epidural  transforaminal "  se utilizan frecuentemente  con el mismo fin, los  2 son procedimientos  con  diferente indicación. Así: 1) En el  caso  del  bloqueo  epidural  transforaminal: este  procedimiento  se utiliza  para  tratar el dolor lumbar radicular  . La  solución  se inyecta  a  nivel foraminal perirradicular  y  se  distribuye  al  espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la  raíz nerviosa  y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural.  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificad  ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo  (  ejemplo  : bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal )  este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular  . 

2.- El  bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal :En el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5  vía transforaminal  se accede  a las  raíces  lumbares   a  través de los orificios radiculares lumbares de forma percutánea

 

Estos bloqueos  pueden  ser útiles  en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular lumbar ( los pacientes con hernia del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) 

Criterios de inclusión

• Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
• Disponibilidad de una  RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.

Criterios de no  relización 

•  Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain 
• Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar     de mielopatía 
• Cirugía previa en la columna lumbar
•  Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .

• Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbare son un bloqueo de las raíces espinales   englobados dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES, los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA
• Cabe reseñar  que  en esta técnica la administración de anestésicos locales produce anestesia ipsilateral por un efecto directo del anestésico local sobre los nervios raquídeos lumbares   y por extensión medial hacia el espacio epidural a través del agujero intervertebral en  función del volumen utilizado
• Para poder saber sobre qué diana hay que actuar es importante ubicar el territorio inervado por  el nervio raquídeo lumbar .  Para ello es. útil  conocer  la distribución de la inervación del  plexo lumbar :

Figura 3 . Distribución de la inervación del plexo lumbar . Este plexo nervioso  es responsable de:

1.-La inervación de las extremidades inferiores .  Este plexo provee sensibilidad y  fuerza motora  en la distribución de sus ramas terminales. Cuando se combina el   bloqueo del plexo lumbar con el bloqueo del nervio ciático provee anestesia de toda la extremidad inferior.

2.-La inervación  de la pared abdominal:

a) En la pared anterolateral del abdomen (imagen modificada de1). El plexo lumbar proporciona  inervación  en la  pared anterolateral del abdomen a   través  de   algunas  de las   ramas colaterales y terminales del plexo lumbar Por ejemplo, los nervios abdominogenitales (nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal)  inervan  la zona de la pared anterolateral del abdomen comprendida entre la parte inferior de la fosa ilíaca, la región inguinal y la parte externa de los órganos genitales. Más  específicamente: a) El nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico   es un nervio mixto responsable de: a) la inervación sensitiva de la piel de la región glútea postero lateral, y del hipogastrio; b) la inervación motora  del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen .;  2)  El nervio ilioinguinal   es un nervio mixto  responsable  de : 1) la  inervación  sensitiva del  pubis, la  piel sobre el monte de Venus y parte superomedial del muslo escroto y labios mayores; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen. Por otra parte, la rama motora del nervio iliohipogástrico alcanza la parte inferior del recto y el  músculo piramidal (pared abdominal), mientras que la del nervio ilioinguinal termina en los músculos laterales;  

b) En la pared posterior del abdomen (modificado de2). El plexo lumbar inerva el músculo psoas mayor (a través  de  ramos anteriores de los  nervios raquídeos lumbares L1 , L2 y L3),  el  músculo psoas menor  (a  través  de  ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 ), el   músculo ilíaco  ( inervado   por    el nervio femoral   - con raíces que  provienen de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L2 y L3- y el músculo cuadrado lumbar (inervado por el nervio subcostal -rama anterior  del nervio raquídeo torácico T12  -  y  por las ramas anteriores de las  nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3     . . 

 

3.-El nervio genitofemoral  contribuye a la inervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales, siendo el nervio motor del cremáster.

*( Recordar :1) El nervio genitofemoral  contribuye a la inervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales, siendo el nervio motor del cremáster.;  2)   El nervio cutáneo femoral lateral no contribuye a la inervación superficial de la  pared abdominal) 

 

Para poder ubicar el territorio inervado por los  nervios raquídeos  en esta zona es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora 

 

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar	Sensibilidad	Motora	Reflejos
L1	Pliegue inguinal	Músculo Psoas	---
L2	Cara anterior del muslo	Músculo Psoas	---
L3	Región anterior de la rodilla	Músculo cuadríceps	Rotuliano
L4	Cara medial pierna y tobillo	Músculo tibial anterior	Rotuliano
L5	Cara Anteroexterna y dorso pie	Músculo extensor del 1º dedo	Gemelos , Tibial posterior

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar	Localización problema ( foramen afectado )	Déficit sensitivo	Déficit Motor	Reflejo alterado
L4	LIV-LV	Cara anterior rodilla Cara medial pierna y tobillo	Extensión de la rodilla	Rotuliano
L5	LV-SI	Cara Anteroexterna  de pierna y dorso pie 1º dedo	Dorsiflexión pie  Extensión 1º dedo	Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)	SI-SII	Cara posterior muslo y pierna  Maleolo externo  Borde lateral pie  5º dedo planta pie	Flexión plantar pie	Reflejo aquíleo

 

Es interesante  reseñar que  :

1.-Aunque los términos  "bloqueo  radicular  selectivo "  y " bloqueo epidural  transforaminal  "  se utilizan  frecuentemente con el mismo  fin, los  2 son procedimientos  con  diferente indicación . Así: 1) En el caso  del  bloqueo epidural  transforaminal : este procedimiento  se utiliza  para  tratar el dolor radicular lumbar . La solución se inyecta a  nivel foraminal perirradicular y se distribuye al  espacio epidural anterolateral, pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel  realizado. La imagen radiológica que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la raíz nerviosa  y  a veces  distribución hacia el espacio  epidural .  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificidad,  al poder  distribuirse la medicación por varios niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo :  este procedimiento  se suele  realizar  con  fines  diagnósticos,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular

Figura 4. Técnica epidural lumbar transforaminal. La técnica epidural lumbar transforaminal es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral  con el fin  de  administrar sustancias epidurales  en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca  se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares  y se  coloca la aguja en el  espacio epidural posterior  ).

2.- Con  este nombre  no  se  engloban 

I.- aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los  ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares como  son  : 

• Los  bloqueos facetarios lumbares :  más  específicamente :   bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares 
•  El  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )

II.-El  denominado  bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar  por vía posterior

 

Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como   la   RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX -  la   FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares )  o  el   TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX    

 

Este bloqueo puede ser suplido: con la realización de bloqueos radiculares selectivos lumbares vía transforaminal. Asimismo puede  considerarse la  realización de: 1) un bloqueo perimedular o neuroaxial.- opción asociada a un cierto grado de bloqueo simpático con el peligro de ocasionar un hematoma perimedular-; 2) un bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar por vía posterior; 3) diversos bloqueos de ramos del plexo lumbar para el alivio de dolores en extremidades inferiores;4) bloqueos fasciales realizados en la pared abdominal posterior

 

Palabras  clave   :  Lumbar Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL ) 

 

Anatomía