Introducción
El bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal es un BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO DE LAS RAÍCES LUMBARES englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES, y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA
En esta técnica la diana terapéutica es el espacio epidural anterolateral 1. Más específicamente el objetivo es la administración de sustancias epidurales a nivel del foramen intervertebral en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares afectados
Figura 1. Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal El bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral con el fin de administrar sustancias epidurales en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares y se coloca la aguja en el espacio epidural posterior ) .
Esta técnica se debe diferenciar de:
1.- la técnica epidural lumbar transforaminal: Aunque los términos " bloqueo radicular selectivo " y "bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin , los 2 son procedimientos con diferente indicación . Así : 1) En el caso del bloqueo epidural transforaminal : este procedimiento se utiliza para tratar el dolor lumbar radicular . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral , pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado . La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural. En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo ( ejemplo : bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal ) este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular .
2.- El bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal :En el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal se accede a las raíces lumbares a través de los orificios radiculares lumbares de forma percutánea
Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos lumbares y saber el bloqueo epidural lumbar transforaminal a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) y motora
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
L2 | Cara anterior del muslo | Músculo Psoas | --- |
L3 | Región anterior de la rodilla | Músculo cuadríceps | Rotuliano |
L4 | Cara medial pierna y tobillo | Músculo tibial anterior | Rotuliano |
L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie | Músculo extensor del 1º dedo | Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
Figura 2 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.
Figura 3. Distribución de la inervación sensitiva en la zona pelviperineal
Es interesante reseñar que :
1.-Aunque los términos "bloqueo radicular selectivo " y " bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin , los 2 son procedimientos con diferente indicación . Así : 1) En el caso del bloqueo epidural transforamina: este procedimiento se utiliza para tratar dolores radiculares ( ejm : el Dolor radicular lumbar . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral , pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado . La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural . En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificidad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo : este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular
Figura 1. Técnica epidural lumbar transforaminal. La técnica epidural lumbar transforaminal es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral con el fin de administrar sustancias epidurales en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares y se coloca la aguja en el espacio epidural posterior ).
2.- Con este nombre no se engloban aquellos procedimientos realizados específicemente sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares como son :
- Los bloqueos facetarios lumbares : más específicamente : bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares
- El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )
3.- A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Así, aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior de la punción parece más apropiado.2
La presencia de arterias medulares en el foramen intervertebral ha hecho variar la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen propuesta como método estándar en los libros de texto ( esta posición evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa ) ya que tiene la inconveniente de una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final
Figura 3. Distribución de las arterias medulares radiculares intraforaminalmente . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen2
--->Las arterias lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y siguen un trayecto posterior alrededor de los cuerpos vertebrales de las vértebras lumbares hasta los forámenes intervertebrales . Al llegar ahí se dividen en ramas lateral y medial . Las ramas mediales dan lugar a las ramas radiculares , que acompañan a los nervios segmentarios en los forámenes intervertebrales y se dividen en arterias radiculares ventrales y dorsales para vascularizar los 2 tercios laterales de la raíz nerviosa
Figura 4. Vascularización arterial de la columna vertebral lumbar
--->En un pequeño porcentaje de casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar superior del lado izquierdo ) una arteria radicular ventral muy grande ( la arteria radicularis magna o arteria de Adamkiewicz ) es responsable de la vascularización de los 2 / 3 inferiores de la médula espinal 3 . ESTA ARTERIA NO SE DEBE LESIONAR
- La arteria de Adamkiewicz es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver irrigación arterial de la médula espinal) .
- Esta arteria se encuentra a la izquierda aproximadamente el 80% de las veces, y se sabe que el origen es de T9-L2 en la gran mayoría de los casos
- Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
- Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
- Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microémbolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal4.
Para la realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como la RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX - la FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares ) o el TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares pueden ser útilies en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular cervical ( Los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento)
Criterios de inclusión
- Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
- Disponibilidad de una RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.
Criterios de no relización
- Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain
- Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar de mielopatía
- Cirugía previa en la columna lumbar
- Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .
Palabras clave : Lumbar Selective Nerve Root Block, Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL )
Anatomía
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Posición y Preparación del Paciente
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Material
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Descripción del Procedimiento
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Cuidados Posteriores
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Indicaciones
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Contraindicaciones
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Complicaciones
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Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de riesgo alto de complicaciones hemorrágicas . Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
- Lumbar tansforaminal epidural injections , por Manchikanti L., Shultz DM, Racz GB en Interventional tecniques in chronic spinal pain. Paducah:ASSIP Publishing , en las páginas p. 423-54 , año 2007
- Intraforaminal location of the great anterior radiculomedullary artery (artery of Adamkiewicz): a retrospective review. , por Murthy NS, Maus TP, Behrns CL. en Pain Med. Vol. Dec;11(12) , en las páginas 1756-64. , año 2010
- Microsurgical anatomy of the artery of Adamkiewicz and its segmental artery. , por Alleyne CH Jr, Cawley CM, Shengelaia GG, Barrow DL. en J Neurosurg. Vol. Nov;89(5) , en las páginas 791-5. , año 1998
- Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. , por Houten JK, Errico TJ. en Spine J. Vol. Jan-Feb;2(1) , en las páginas 70-5 , año 2002
Última actualización el 31/01/2021