Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal

Introducción

El bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5  vía transforaminal es un BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO DE LAS RAÍCES LUMBARES englobado dentro  de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, , los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES,   y los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA 

En esta técnica la diana terapéutica es el  espacio epidural anterolateral 1.   Más específicamente   el objetivo   es la  administración  de  sustancias epidurales   a nivel  del foramen intervertebral   en la  cercanía  de los nervios raquídeos lumbares afectados 

Figura 1. Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal El  bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5  vía transforaminal es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral  con el fin  de  administrar sustancias epidurales  en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca  se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares  y se  coloca la aguja en el  espacio epidural posterior   )  .

 

Esta  técnica  se  debe  diferenciar  de: 

1.- la técnica epidural lumbar transforaminal: Aunque  los  términos  " bloqueo  radicular  selectivo "  y "bloqueo epidural  transforaminal "  se utilizan   frecuentemente  con el mismo  fin    , los  2 son procedimientos  con  diferente indicación  .  Así  :  1)  En el  caso  del  bloqueo  epidural  transforaminal :  este  procedimiento  se utiliza  para  tratar el dolor lumbar radicular  . La  solución  se inyecta  a  nivel foraminal perirradicular  y  se  distribuye  al  espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la  raíz nerviosa  y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural.  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificad  ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo  (  ejemplo  : bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal )  este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular  . 

2.- El  bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal :En el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5  vía transforaminal  se accede  a las  raíces  lumbares   a  través de los orificios radiculares lumbares de forma percutánea

 

Para  poder  ubicar  el  territorio  inervado por los  nervios raquídeos lumbares  y saber el  bloqueo epidural lumbar transforaminal   a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora 

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar	Sensibilidad	Motora	Reflejos
L2	Cara anterior del muslo	Músculo Psoas	---
L3	Región anterior de la rodilla	Músculo cuadríceps	Rotuliano
L4	Cara medial pierna y tobillo	Músculo tibial anterior	Rotuliano
L5	Cara Anteroexterna y dorso pie	Músculo extensor del 1º dedo	Gemelos , Tibial posterior

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar	Localización problema ( foramen afectado )	Déficit sensitivo	Déficit Motor	Reflejo alterado
L4	LIV-LV	Cara medial pierna y tobillo	Extensión de la rodilla	Rotuliano
L5	LV-SI	Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo	Dorsiflexión pie  Extensión 1º dedo	Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)	SI-SII	Cara posterior muslo y pierna  5º dedo planta pie	Flexión plantar pie	Reflejo aquíleo

 

Figura 2 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

Figura 3. Distribución  de  la  inervación  sensitiva   en la zona  pelviperineal

Es interesante   reseñar  que  :

1.-Aunque  los  términos  "bloqueo  radicular  selectivo "  y " bloqueo epidural  transforaminal  "  se utilizan   frecuentemente  con el mismo  fin  , los  2 son procedimientos  con  diferente indicación  .  Así  :  1)  En el  caso  del  bloqueo epidural  transforamina:    este  procedimiento  se utiliza  para  tratar  dolores  radiculares (   ejm : el  Dolor radicular lumbar  . La  solución  se inyecta  a  nivel foraminal perirradicular  y  se  distribuye  al  espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la  raíz nerviosa  y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural  .  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificidad  ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo   :   este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular

Figura 1. Técnica epidural lumbar transforaminal. La  técnica epidural lumbar transforaminal es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral  con el fin  de  administrar sustancias epidurales  en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca  se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares  y se  coloca la aguja en el  espacio epidural posterior  ).

2.- Con  este nombre  no  se  engloban   aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los  ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares como  son  : 

• Los  bloqueos facetarios lumbares :  más  específicamente  :     bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares 
•  El  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )

3.- A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Así,  aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.2

La   presencia  de  arterias   medulares   en el  foramen  intervertebral  ha  hecho   variar  la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen  propuesta  como  método estándar en los libros de texto   ( esta   posición  evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa )  ya que  tiene la  inconveniente  de  una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  

Figura  3.  Distribución de las  arterias medulares radiculares  intraforaminalmente  . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen2

--->Las  arterias  lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y  siguen un trayecto  posterior  alrededor  de los cuerpos vertebrales   de las  vértebras lumbares  hasta los  forámenes  intervertebrales .   Al llegar  ahí  se  dividen  en ramas lateral  y medial .  Las  ramas mediales  dan  lugar  a las  ramas  radiculares , que  acompañan  a los nervios  segmentarios  en los forámenes intervertebrales  y  se dividen  en arterias radiculares ventrales y  dorsales para vascularizar  los  2  tercios laterales  de la  raíz nerviosa

 

Figura 4. Vascularización arterial de la columna vertebral lumbar 

--->En un pequeño porcentaje de  casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar  superior   del lado izquierdo  )  una  arteria  radicular  ventral muy  grande   ( la  arteria radicularis  magna o  arteria  de  Adamkiewicz )   es  responsable  de la  vascularización  de los  2 /  3 inferiores  de la médula  espinal 3 .  ESTA  ARTERIA NO   SE  DEBE LESIONAR 

• La arteria de  Adamkiewicz  es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver  irrigación arterial de la médula espinal) .
• Esta arteria se encuentra a la izquierda aproximadamente el 80% de las veces, y se sabe que el origen es de T9-L2 en la gran mayoría de los casos
• Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
• Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
• Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microémbolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal4.

Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como   la   RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX -  la   FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares )  o  el   TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX    

Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces lumbares pueden  ser útilies   en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular cervical (  Los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) 

Criterios de inclusión

• Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
• Disponibilidad de una  RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.

Criterios de no  relización 

•  Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain 
• Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar     de mielopatía 
• Cirugía previa en la columna lumbar
•  Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .

 

Palabras  clave   :  Lumbar Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL ) 

 

 

Anatomía

Posición y Preparación del Paciente

Material

Descripción del Procedimiento

Cuidados Posteriores

Indicaciones

Contraindicaciones

Complicaciones

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

• Es un procedimiento  de riesgo alto  de complicaciones hemorrágicas  .  Ello implica tener que seguir las   RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO 

Consentimiento informado 

• CI BLOQ RADICULAR SELECTIVO.pdf