Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal

Para  realizar este  bloqueo  es necesario  conocer   :

1.-La  anatomía de la columna  vertebral lumbar  

2.-La anatomía del  nervio raquídeo lumbar L5  Reseñar :

• Cuando las raíces dorsales y ventrales de los nervios raquídeos lumbares  abandonan la médula espinal se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al  ganglio  de la  raíz  dorsal para formar la vaina del nervio espinal. El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá de la foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les 
• La dirección de la salida de los nervios raquídeos lumbares es diferente a la de los nervios raquídeos cervicales

Figura 1. Comparación de las salidas  de los  nervios raquídeos cervicales y los nervios raquídeos lumbares

3.-El foramen intervertebral o agujero de conjunción entre la vertebra lumbar LV y la vértebra sacra SI . Por él emerge  el nervio raquídeo lumbar L5) El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado, 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo vertebral   y el anillo discal posterior;  3)   por atrás por las láminas y las carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes,  la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente  por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido: El agujero de conjunción permite el paso del nervio raquídeo lumbar L5 (presenta 2 zonas claramente  diferenciadas : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD)  - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho ),   la arteria espinal de la arteria segmentaria )  , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral-. También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.Tamaño y forma: El foramen intervertebral lumbar LV-SI tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 17, 8 mm milímetros de ancho.   Esta  anchura es mayor   que la  de  otros  agujeros  intervertebrales (la anchura aumenta progresivamente en dirección  craneocaudal  de 8,3  mm de  LI-LII   a  17, 8 mm  de  LV-SI )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal. Recordar :  1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal 2) El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral, por  debajo  del pedículo y con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal , ocupando la zona superior  del foramen; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

Figura 1. Agujero intervertebral entre la vertebra lumbar LV y la  vértebra  sacra SI   .

• El objetivo de esta técnica  es colocar la punta de la aguja en la cercanía del nervio raquídeo lumbar L5 a su  salida por el agujero intervertebral (más  específicamente  se busca actuar sobre el  ganglio de la raíz  dorsal  mediante un  acceso  percutáneo  con el fin  de  administrar una  solucion transforaminalmente
• En esta técnica la diana terapéutica es el  espacio epidural anterolateral 1. 
• La  punción ha de realizarse  evitando lesionar  estructuras neurales y  vasculares .

Posición del paciente 

1.-Si radioscopia

• Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.  

Figura  1.  Paciente en decúbito prono

2.-Si ecografía

• Se puede realizar en decúbito prono o en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba . Los puntos de referencia de la superficie se pueden identificar  y macar con un marcador de piel antes de realizar el bloqueo. Las apófisis espinosas de la vértebras de la columna lumbar representan la línea media interespinosa, la línea entre las crestas ilíacas corresponde al interespacio L3-L4 y la punta de la escápula corresponde a la apófisis espinosa  de la vértebra  torácica TVII. También se hacen marcas en la piel 2.5 cm laterales a la línea media en los niveles que se van a bloquear

Figura 2. Posición de Sims. Es una posición entre decúbito lateral y  decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo, con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás, extendido, el superior flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la inferior.  Se coloca una almohada bajo: la cabeza; el brazo superior, flexionado, apoyándolo a la altura del hombro; la pierna superior flexionada a la altura de la cadera.  Se  recomienda  que  la espalda se curve hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionada unos 50-70º (posición de Sims).   Esta posición  es la recomendable si precisamos abordar además el nervio ciático, aunque tiene como contrapartida que podemos perder la perpendicularidad de la aguja y penetrar en el espacio peridural o intratecal. 

Preparación del paciente :  

• Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
• Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
• Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.2, 3
  • El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica. En relación a qué antiséptico utilizar ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustancia como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares4. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina/alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
• Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
• Monitorización estándar.
• No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
• Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

• Monitores estándar (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial) 
• Paños, gasas y guantes estériles
• El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 GA con punta biselada (tipo Quincke) 0,7x90 mm o aguja de 140 mm de neuroestimulación.
• Agujas subcutánea e intramuscular 
• Jeringas de medicación 
• Agujas de cargar 
• Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
•  Rotulador de piel (opcional).

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (ejm : lidocaína 1 %) .
• Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia.
• Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia.
• Sedación o antibióticos no son obligatorios.
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar.

• Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual  los  bloqueos nerviosos perimedulares , se lleve a cabo con una técnica aséptica meticulosa en un entorno que proporcione un nivel adecuado de asepsia, como un quirófano o una sala de procedimientos estériles, con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento. 
• El objetivo de esta técnica es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo lumbar L5  y el ganglio de la raíz dorsal evitando las estructuras vasculares.
• Se puede realizar bajo radioscopia o ecografía. En todos los casos son técnicas que deben de acompañarse de  neuroestimulación por estar la diana en lugar ciego .
• Se  recomienda usar  corticoides no particulados pero   pueden emplearse corticoides particulados debido a que el área transforaminal lumbar es más ancha que la de la zona  cervical (ver en técnica epidural cervical transforaminal). Así, si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un  esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona  5
• El volumen a utilizar a nivel transforaminal es mucho menor que el utilizado en la técnica epidural interlaminar, siendo suficiente con 2-3 ml de anestésico local con corticoide.
• En pacientes con alergia al medio de contraste o a los corticoides, se puede considerar la inyección de solo anestésico local. También hay evidencia del uso de tratamiento de radiofrecuencia pulsada adyacente al ganglio espinal lumbar  (ganglio de la raíz dorsal).
• El efecto de la técnica empleada será muy selectivo en comparación con otras técnicas sobre el espacio epidural tales como la técnica epidural caudal  o la técnica epidural lumbar interlaminar6.