Introducción
El bloqueo radicular selectivo lumbar L5 o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal es aquel bloqueo radicular selectivo lumbar vía transforaminal en el que la diana terapéutica es el nervio raquídeo lumbar L5 a su salida por el agujero intervertebral (más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal mediante un acceso percutáneo .
Figura 1. Bloqueo radicular selectivo lumbar L5 o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal
Esta técnica se debe diferenciar de:
1.- La técnica epidural lumbar transforaminal: Aunque los términos "bloqueo radicular selectivo" y "bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin, los 2 son procedimientos con diferente indicación. Así: 1) En el caso del bloqueo epidural transforaminal: este procedimiento se utiliza para tratar el dolor lumbar radicular. La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral, pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado. La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural. En este bloqueo, la información diagnóstica es limitada por la falta de especificad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo (ejemplo : bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L5 vía transforaminal) este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular .
2.- El bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L5 vía caudal:En el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal se accede a las raíces lumbares a través de los orificios radiculares lumbares de forma percutánea
Este bloqueo puede ser útil en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular lumbar ( los pacientes con hernia del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento)
Criterios de inclusión
- Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
- Disponibilidad de una RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.
Criterios de no relización
- Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain
- Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar de mielopatía
- Cirugía previa en la columna lumbar
- Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .
- El bloqueo radicular selectivo lumbar L5 o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 es un bloqueo de las raíces espinales englobados dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES,
- Cabe reseñar que en esta técnica la administración de anestésicos locales produce anestesia ipsilateral por un efecto directo del anestésico local sobre los nervios raquídeos lumbares y por extensión medial hacia el espacio epidural a través del agujero intervertebral en función del volumen utilizado
- Para poder saber sobre qué diana hay que actuar es importante ubicar el territorio inervado por el nervio raquídeo lumbar L5 .
Figura 2 . Distribución de la inervación del nervio raquídeo lumbar L5
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeo lumbar L5
Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie | Músculo extensor del 1º dedo | Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
Es interesante reseñar que :
1.-Aunque los términos "bloqueo radicular selectivo" y " bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin, los 2 son procedimientos con diferente indicación . Así: 1) En el caso del bloqueo epidural transforaminal : este procedimiento se utiliza para tratar el dolor radicular lumbar . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral, pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado. La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural . En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificidad, al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo : este procedimiento se suele realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular.
2.- Con este nombre no se engloban
I.- aquellos procedimientos realizados específicemente sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares como son :
- Los bloqueos facetarios lumbares : más específicamente : Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5
- El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )
II.-El denominado bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar por vía posterior
Para la realización de este procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como la RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX - la FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares ) o el TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
Este bloqueo puede ser suplido: con la realización de: 1) un bloqueo perimedular o neuroaxial.- opción asociada a un cierto grado de bloqueo simpático con el peligro de ocasionar un hematoma perimedular-; 2) un bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar por vía posterior; 3) diversos bloqueos de ramos del plexo lumbar para el alivio de dolores en extremidades inferiores;4) bloqueos fasciales realizados en la pared abdominal posterior
Palabras clave : Lumbar Selective Nerve Root Block, Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL )
Anatomía
Para realizar este bloqueo es necesario conocer :
1.-La anatomía de la columna vertebral lumbar
2.-La anatomía del nervio raquídeo lumbar L5 Reseñar :
- Cuando las raíces dorsales y ventrales de los nervios raquídeos lumbares abandonan la médula espinal se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio de la raíz dorsal para formar la vaina del nervio espinal. El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá de la foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales
- La dirección de la salida de los nervios raquídeos lumbares es diferente a la de los nervios raquídeos cervicales
Figura 1. Comparación de las salidas de los nervios raquídeos cervicales y los nervios raquídeos lumbares
3.-El foramen intervertebral o agujero de conjunción entre la vertebra lumbar LV y la vértebra sacra SI . Por él emerge el nervio raquídeo lumbar L5) El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado, 2) por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y el anillo discal posterior; 3) por atrás por las láminas y las carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes, la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido: El agujero de conjunción permite el paso del nervio raquídeo lumbar L5 (presenta 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas espinales -en la raíz dorsal se encuentra el soma neuronal en el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) - y 2) el nervio raquídeo espinal propiamente dicho ), la arteria espinal de la arteria segmentaria ) , la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral-. También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.Tamaño y forma: El foramen intervertebral lumbar LV-SI tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 17, 8 mm milímetros de ancho. Esta anchura es mayor que la de otros agujeros intervertebrales (la anchura aumenta progresivamente en dirección craneocaudal de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal. Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral, por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
Figura 1. Agujero intervertebral entre la vertebra lumbar LV y la vértebra sacra SI .
- El objetivo de esta técnica es colocar la punta de la aguja en la cercanía del nervio raquídeo lumbar L5 a su salida por el agujero intervertebral (más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal mediante un acceso percutáneo con el fin de administrar una solucion transforaminalmente
- En esta técnica la diana terapéutica es el espacio epidural anterolateral 1.
- La punción ha de realizarse evitando lesionar estructuras neurales y vasculares .
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
1.-Si radioscopia
- Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.
Figura 1. Paciente en decúbito prono
2.-Si ecografía
- Se puede realizar en decúbito prono o en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba . Los puntos de referencia de la superficie se pueden identificar y macar con un marcador de piel antes de realizar el bloqueo. Las apófisis espinosas de la vértebras de la columna lumbar representan la línea media interespinosa, la línea entre las crestas ilíacas corresponde al interespacio L3-L4 y la punta de la escápula corresponde a la apófisis espinosa de la vértebra torácica TVII. También se hacen marcas en la piel 2.5 cm laterales a la línea media en los niveles que se van a bloquear
Figura 2. Posición de Sims. Es una posición entre decúbito lateral y decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo, con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás, extendido, el superior flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la inferior. Se coloca una almohada bajo: la cabeza; el brazo superior, flexionado, apoyándolo a la altura del hombro; la pierna superior flexionada a la altura de la cadera. Se recomienda que la espalda se curve hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionada unos 50-70º (posición de Sims). Esta posición es la recomendable si precisamos abordar además el nervio ciático, aunque tiene como contrapartida que podemos perder la perpendicularidad de la aguja y penetrar en el espacio peridural o intratecal.
Preparación del paciente :
- Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado.
- Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
-
Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.2, 3
- El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica. En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustancia como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares4. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina/alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Monitores estándar (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial)
- Paños, gasas y guantes estériles
- El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 GA con punta biselada (tipo Quincke) 0,7x90 mm o aguja de 140 mm de neuroestimulación.
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas.
- Rotulador de piel (opcional).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel (ejm : lidocaína 1 %) .
- Suero salino para realización de la técnica de pérdida de resistencia.
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar.
Descripción del Procedimiento
- Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual los bloqueos nerviosos perimedulares , se lleve a cabo con una técnica aséptica meticulosa en un entorno que proporcione un nivel adecuado de asepsia, como un quirófano o una sala de procedimientos estériles, con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento.
- El objetivo de esta técnica es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo lumbar L5 y el ganglio de la raíz dorsal evitando las estructuras vasculares.
- Se puede realizar bajo radioscopia o ecografía. En todos los casos son técnicas que deben de acompañarse de neuroestimulación por estar la diana en lugar ciego .
- Se recomienda usar corticoides no particulados pero pueden emplearse corticoides particulados debido a que el área transforaminal lumbar es más ancha que la de la zona cervical (ver en técnica epidural cervical transforaminal). Así, si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona 5
- El volumen a utilizar a nivel transforaminal es mucho menor que el utilizado en la técnica epidural interlaminar, siendo suficiente con 2-3 ml de anestésico local con corticoide.
- En pacientes con alergia al medio de contraste o a los corticoides, se puede considerar la inyección de solo anestésico local. También hay evidencia del uso de tratamiento de radiofrecuencia pulsada adyacente al ganglio espinal lumbar (ganglio de la raíz dorsal).
- El efecto de la técnica empleada será muy selectivo en comparación con otras técnicas sobre el espacio epidural tales como la técnica epidural caudal o la técnica epidural lumbar interlaminar6.
Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis fisiológica y facilitar la apertura de los espacios interlaminares.
En esta posición debe localizarse el espacio interespinoso L5-S1 en una proyección anteroposterior (AP) con ayuda de un marcador radioopaco. Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna lumbar y movilizar craneocaudalmente el arco en C con el fin de obtener una imagen clara de las vértebras lumbares
Figura 1. RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP). Eliminación del doble contorno (modificado de 7). El primer paso para localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una imagen clara de las vértebras lumbares. En esta proyecciión: A) hay que eliminar el doble contorno de las placas terminales del cuerpo vertebral haciendo que aparezcan como una línea recta en lugar de una estructura elíptica). Esto se hace angulando el intensificador de imagen, que está en el eje AP, un poco caudalmente. En esta maniobra: 1) Alinear preferentemente la parte superior del cuerpo vertebral en vez de la placa terminal inferior: ello favorecerá una trayectoria de la aguja de inferior a superior (con la posición final de la punta de la aguja más probable que apunte a la ubicación supraneural) ; 2) De manera ocasional se elimina el doble contorno terminal moviendo el eje del arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente. B) La apófisis espinosa de las vértebra lumbar LV debe quedar en el centro y los pedículos de las vértebras lumbares equidistantes de la línea media
Figura 2. Localización del foramen en una RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP) y lateral . Al lado izquierdo se observa una proyección posteroanterior de una radiografía simple de columna lumbosacra que muestra delineado en verde la doceava costilla , en azul punteado se encuentran demarcados los pedículos desde L1 hasta L5 y en amarillo se encuentran delineadas las apófisis espinosas. En el lado derecho se observa una proyección lateral, que muestra en rojo delineado el espacio correspondiente al foramen neural entre L5 y S1.Para la ubicación del foramen en la proyección PA se procede a ubicar el pedículo inmediatamente superior. Por debajo de él se sitúa el foramen
-->Importante: La cresta ilíaca o la apófisis transversa de LV pueden ser un obstáculo para la entrada de la aguja por lo que se pueden intentar diversos procedimientos para alcanzar la diana terapéutica :Para ello puede ser necesario movilizar el arco para realizar una entrada craneolateral oblicuando la trayectoria descrita
Figura 2. Maniobras a realizar para visualizar el "triángulo" radiotransparente para acceder a la diana en un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal . El arco en C se inclina en dirección cefálica con 25 a 35 grados de angulación y posteriormente se gira de 25 a 35 grados oblicuamente. Gracias a estas maniobras se aprecia la ventana triangular (sombreado en verde) por donde ha de dirigirse la aguja en búsqueda de la diana terapéutica. El triángulo está delimitado superiormentepor la apófisis transversa de L5, lateralmente por la cresta ilíaca y medialmente por la faceta L5/S1
El segundo paso, tras haber alineado el cuerpo de las vértebras lumbares, es colocar el rayo en posición oblicua ipsilateral (20-30º) hacia el lado afecto con el fin de obtener una trayectoria óptima para la colocación de la aguja evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar En este caso la diana es la parte craneal del neuroforamen en el denominado "triángulo seguro" - triángulo situado entre el pedículo (P) superior de la vértebra lumbar LV y el nervio raquídeo lumbar inferomedialmente - en la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior con el fin de evitar la punción de estructuras neurales ( sin embargo, este abordaje supraneural no minimiza el riesgo de punción vascular )
Figura 4. RX de columna lumbar en proyección oblicua ipsiltaeral (20-30º) para realizar un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal por vía supraneural en el foramen vertebral LV-SI (modificado de 8). Tras oblicuar el rayo el destino de la punta de la aguja está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (ni parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni pars interarticular) que obstruya el punto de destino
Recordar : 1 Una trayectoria más oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja más medial (en la vista anteroposterior [AP]) y una posición final de la punta de la aguja menos ventral (en la vista lateral). Este enfoque puede facilitar el acceso a l foramen en individuos con estenosis foraminal. 2. Una trayectoria menos oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja menos medial (en la vista AP) y una posición final de la punta de la aguja más ventralen la proyección lateral
Generalidades :
- Ver ecografía de la columna vertebral lumbar
- En todos los casos la ecografía debe acompañarse de neuroestimulación ya que es una técnica ciega
Especificaciones
- Se puede realizar utilizando 2 diferentes abordajes: I.- Mediante un abordaje sagital paramedial fuera de plano a nivel de la lámina de la vértebra lumbar LV ; II.- Mediante un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) por debajo de la lámina de la vértebra lumbar LV
I.- Mediante un abordaje sagital paramedial oblicuo fuera de plano a nivel de la lámina de la vértebra lumbar LV 9
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Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 3 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las vétebras lumbares oblicuando hacia medial. Se obtiene una imagen de línea hiperecoica discontinua de dientes de sierra o cabezas de caballo que representa las láminas
Figura 1. Abordaje longitudinal paramedial oblicuo a nivel de las láminas de las vértebra lumbar LV :
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Inconveniente: no se ve la punta de la aguja por lo que hay peligro de lesion de estructuras neurales y vasculares. Por ello es necesario utilizar neuroestimulador en la punción
II.-Mediante un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) en plano lateral a medial craneal a caudal posterior a anterior por debajo de la lámina de las vértebra lumbar LV
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Vídeo de referencia : Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 transforaminal
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Para realizar este abordaje se debe colocar el paciente en decúbito prono o en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba
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Debido a que en el abordaje transversal el foramen de L5-S1 es difícil de visualizar por la interposición de la cresta ilíaca o por la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV es necesario realizar un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) por debajo de la lámina de la vértebra lumbar LV con el fin de introducir la aguja en plano de lateral a medial , de craneal a caudal y de posterior a anterior.
Figura 2 . Dificultad de visualización del foramen de L5-S1 en un abordaje transversal
- Pasos a seguir para obtener el corte paramedial transversal oblicuo (PMTO) con el que se va posteriormente a introducir la agujja de lateral a medial, de craneal a caudal, de posterior a anterior por debajo de la lámina de las vértebra lumbar LV en dirección al foramen vertebral LV-SI
1º.-Escaneo de la zona lumbar en plano sagital y desplazamiento del transductor hasta obtener un plano sagital paramedial a nivel de la apófisis transversas de las vértebras lumbares
Figura 3. Corte longitudinal paramedial a nivel de las apófisis transversa de la vértebra lumbar LV con identificación estructuras (modificado de 10).
2º.- Una vez localizada la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV y el sacro se pivota el transductor para obtener un corte transversal paramedial transversal oblicuo a nivel de la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV en el nivel justo cefálico a la cresta ilíaca dirigiendo el haz ecográfico ligeramente en sentido medial para asumir una orientación oblicua transversa. Todo ello sin perder la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV
Figura 4. Abordaje paramedial transversal oblicuo a nivel de la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV (en inglés PMTOS-TP: paramedian transverse oblique scan at the level of the transverse process ).
3.- Descender el transductor hacia caudal para ponerlo debajo de la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV y visualizar la lámina de la vértebra lumbar LV . En esta visión el foramen está debajo de la lámina
Figura 5. Abordaje paramedial transversal oblicuo a nivel de la lámina vertebral de la vértebra lumbar LV (en inglés PMTOS-ITS : paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space ).
4.-Posteriormente oblicuar la sonda con el fin de evitar la sonda acústica de la cresta ilíaca y poder permitir la introducción de la aguja hacia el foramen L5-S1 en plano de lateral a medial , de craneal a caudal y de posterior a anterior por debajo de la lámina de la vértebra lumbar LV
Figura 6. Abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) en plano lateral a medial craneal a caudal posterior a anterior por debajo de la lámina de la vértebra lumbar LV :
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Inconveniente: no se ve la punta de la aguja por lo que hay peligro de lesion de estructuras neurales y vasculares. Por ello es necesario utilizar neuroestimulador en la punción
Se puede realizar: 1.-Utilizando radioscopia. 2.- Utilizando ecografía . En todos los casos son técnicas que deben de acompañarse de neuroestimulación por estar la diana en lugar ciego .
1.-Utilizando radioscopia
Lo habitual es realizarlo mediante un abordaje supraneural (también conocida como técnica subpedicular o retroneural)
- Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento -la diana es la parte craneal del neuroforamen en el denominado "triángulo seguro" (riesgo mínimo de intratecal o neural) - se introduce la aguja en visión túnel desde la proyección oblicua en dirección inmediatamente inferior al borde más inferior del pedículo vertebral. Se avanza aproximadamente 4 cm y se procede a realizar una nueva toma de rayos-X en proyección lateral hasta localizar la punta de la aguja en el triángulo de seguridad
Figura 1. Diana a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV y la vértebra sacra SI (modificado de 11).Tras haber oblicuado el rayo el destino de la punta de la aguja está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni pars interarticular) que obstruya el punto de destino.
--->Importante :
1) Si se quiere hacer un bloqueo selectivo del nervio (perineural) se debe colocar la aguja un poco más lateral en relación con el punto medio del pedículo, pero si se quiere hacer bloqueo epidural se debe realizar medial, justo por debajo del pedículo.
2) Evitar avanzar la aguja demasiado medialmente en la visión anteroposterior [AP]) para evitar la penetración en el manguito de la duramadre espinal
3) Una trayectoria más oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja más medial (en la visión AP) y una posición final de la punta de la aguja menos ventral (en la vista lateral). Este enfoque puede facilitar el acceso al foramen en individuos con estenosis foraminal.
4) En una columna escoliótica, alinear la parte superior del cuerpo vertebral puede no dar como resultado una trayectoria óptima de la aguja. En estos casos puede ser necesario ajustar la inclinación del fluoroscopio cefálica o caudalmente para optimizar la visualización de la trayectoria de la aguja
5) La aguja no se avanza completamente en la parte craneal del foramen hacia la cara ventral del cuerpo vertebral. Evitar el cuerpo vertebral teóricamente reduce la probabilidad de inyección vascular Aún así, el compromiso vascular puede ocurrir.
6) A la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal cuando la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria Debemos tener el camino despejado y sin obstrucciones que se superpongan . Para ello: 1) Es necesario ajustar el brazo en C a una inclinación más cefálica y/o reducir el ángulo oblicuo hasta conseguir una trayectoria sin obstáculos; 2) El punto de punción de la aguja se modifica: la aguja se introduce en un punto entre la apófisis transversa de la vértebra de LV y el ala sacra ; 3) Posteriormente, conforme introducimos la aguja en visión túnel debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se debe de utilizar la proyección AP para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja evitando el contacto con el nervio raquídeo lumbar manteniendo la punta de la aguja superior a él ( La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar la punción de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente a este punto.
Figura 2. Diana a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV y la vértebra sacra SI cuando la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria (modificado de 12 ).
Figura 3. Proyección AP de la columna lumbar en un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal cuando la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria. (modificado de 12). En esta proyección se aprecia si la punta de la aguja se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y el nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.
- Conforme introducimos la aguja debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben de utilizar la proyección AP y lateral " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .
---->En la proyección AP : La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar la punción de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente a este punto.
Figura 4. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV (modificado de 11). En esta proyección se aprecia si la punta de la aguja se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y el nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.
---->En la proyección lateral: La proyección lateral se utiliza para verificar que la punta de la aguja se dirige hacia la parte craneal del agujero de conjunción con el fin de evitar lesionar el nervio raquídeo lumbar . Importante:1) si la aguja se avanza o se retira en la vista lateral, se debe obtener otra vista AP para confirmar que la aguja no ha avanzado medialmente a la posición de las 6 en punto debajo del pedículo para evitar la punción de la duramadre espinal ; 2) La punta de la aguja debe visualizarse dentro del foramen al finalizar la técnica ; 3) Evitar avanzar la aguja muy anteriormente del foramen intervertebral hacia el cuerpo de la vértebra lumbar LV ya que, aunque el posicionamiento de la arteria radicular y vena intervertebral es variable, a menudo se encuentran justo dorsal al cuerpo vertebral; 3) Si la punta de la aguja se coloca demasiado ventral e inferior, la aguja puede perforar inadvertidamente la zona lumbar del disco intervertebral
Figura 5. Proyección lateral de la columna lumbar en un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV y la vértebra sacra SI ( modificado de 11) .
2.-Utilizando ecografía
Lo habitual es realizarlo mediante un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) por debajo de la lámina de la vértebra lumbar LV .
- Una vez obtenida la proyección introducir la aguja hacia el foramen L5-S1 en plano de lateral a medial , de craneal a caudal y de posterior a anterior por debajo de la lámina de la vértebra lumbar LV
Figura 6. Abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) en plano lateral a medial craneal a caudal posterior a anterior por debajo de la lámina de la vértebra lumbar LV :
-
Inconveniente: no se ve la punta de la aguja por lo que hay peligro de lesion de estructuras neurales y vasculares. Por ello es necesario utilizar neuroestimulador en la punción
1.-Utilizando radioscopia
- Mediante la DISTRIBUCIÓN DE CONTRASTE NO IÓNICO
- Suele usarse 2-3 ml un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) en tiempo real para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular
- La administración de contraste en tiempo real es fundamental ya que la probabilidad de una punción vascular a nivel lumbar está entre 8% y 15,5% (21,3% en S1)13
Figura 1. Propagación del medio de contraste en un un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal (modificado de 14 ). Suele usarse 2-3 ml un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular. El contraste debe delinear el nervio raquídeo lumbar y la vaina de la raíz nerviosa, y luego fluir hacia el espacio epidural medial al pedículo al pedículode la vértebra lumbar LV Reseñar : 1) Para un disco intervertebral con hernia central : el contraste debe alcanzar el nivel del disco que se sospecha.; 2) Para una hernia de disco intervertebral foraminal o estenosis foraminal: lo ideal es que el contraste cubra esta patología foraminal
- Mediante la NEUROESTIMULACIÓN
- La neuroestimulación es una opción que también puede utilizarse para localizarel nervio raquídeo lumbar, aunque esta técnica no es tan fiable como la confirmación con el uso de solución de contraste. Se puede producir estimulación al contacto con el disco, la cápsula facetaria o el periostio, que puede reproducir el dolor en la extremidad afectada, similar al dolor del paciente.
2.-Utilizando ecografía
- Realizar neuroestimulación para comprobar la estimulación de los nervio raquídeo lumbar LV
- Realizar un test de aspirado previa a la adminiistración de la solución
Generalidades
Especificaciones
- Bibliografía importante : 15, 16, 17, 18
-
Se pueden uitlizar corticoides particulados debido a que el área transforaminal lumbar es más ancha que la de la existe en la zona cervical ( ver en técnica epidural cervical transforaminal). Así, si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona 19
- No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro a dosis equipotentes (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides21).
- Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular lumbosacro22 , 23
- El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número24. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en el espacio epidural. . Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos15. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural.
- Para saber dosis ver Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico
2.- Anestésicos locales epidurales
- Aunque el propósito principal de una inyección transforaminal es la administración de corticosteroides, a menudo se utilizan anestésicos locales. Se prefiere el grupo amida de anestésicos locales, sin conservantes, debido a los perfiles alergénicos. La lidocaína es un medicamento extremadamente seguro, versátil y económico.
- Representantes : bupivacaina 0,5% , lidocaína 2%
- Ventajas uso :
1) La respuesta del anestésico local puede validar el procedimiento, ya que si se utiliza un anestésico local con el corticosteroide y el dolor se reduce notablemente en el período posterior al procedimiento, por inferencia se ha abordado el generador de dolor
2) Puede servir para hacer dosis test previa a administración corticoide tranforaminal
Dosis a emplear
- De Corticoide epidural ( se utiliza la mitad de dosis que la empleada en la técnica epidural lumbar interlaminar
Corticoides | Dosis |
Dexametasona | 8-16 mg |
Betametasona | 6-12 mg |
Triamcinolona | 40-80 mg |
Metilprednisolona | 40-80 mg |
- Triamcinolona: Hay un estudio que no muestra ninguna diferencia en la eficacia entre la administración transforaminal de 10, 20 o 40 mg de triamcinolona. La dosis más baja de 5 mg proporcionó menos alivio del dolor.25
- Dexametasona : se recomienda dosis de 10 mg 26
Volumen
- El volumen varía es pequeño
- Se necesita menos de 1 cc de anestésico local, volumen total de 1,5 a 2 cc, para inyecciones transforaminales . Normalmente se emplean 5 ml
Suero salino | Corticoide y coadyuvantes | Total |
0 ml | 1-2 ml | 1-2 ml |
Número e intervalo de inyecciones
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
- Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos27
- Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea ? 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
- Se debe vigilar el estado neurológico -movilidad y sensibilidad de extremidades inferiores. y los signos vitales.
- Se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente pueda deambular para comprobar la estabilidad de la marcha y tolerar por vía oral.
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
- En ningún caso el paciente se marchará conduciendo a casa y debe de irse acompañado.
Indicaciones
Generalidades :
- Bibliografía relevante : 28
- Esta técnica se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, y al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular
- Gracias a lo selectivo de la técnica, es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.
Especificaciones :
1.- Dolor radicular lumbar : Los datos científicos referentes al tratamiento del dolor radicular lumbar con bloqueos de corticoides epidurales lumbares transforaminales son sólidos respecto a la mejoría a corto plazo y limitados para el alivio a largo plazo. De acuerdo con los criterios de Guyatt et al., 29 la recomendación de los bloqueos epidurales transforaminales lumbares en el tratamiento de la lumbalgia y el dolor en la extremidad inferior crónicos, alcanza el grado 1C/sólida.
2. Dolor discogénico lumbar 30 discopatías de varios niveles vertebrales en los que la EMG muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas , con la intención de localizar cuál es la raíz causante del dolor
¿ Cuándo se considera que hay eficacia ?
- Las definiciones de eficacia varían; sin embargo, una respuesta positiva se define típicamente como un alivio significativo del dolor y una mejora funcional del 50% o más, según lo medido por escalas validadas de dolor y discapacidad. La eficacia también se ha definido por la duración de la respuesta : se considera no eficaz si no tiene capacidad de lograr un alivio constante del dolor durante al menos tres semanas .
¿ Cúanto tiempo debe transcurritr entre bloqueos ?
- En la fase diagnóstica, un paciente se sometería a dos intervenciones separadas como mínimo 1 semana, o preferiblemente 2 semanas,
- En la fase terapéutica (una vez completado el período diagnóstico), la frecuencia propuesta de técnicas intervencionistas es de 2 meses o más entre cada bloqueo, siempre y cuando se obtenga una mejoría del dolor superior al 50% durante 6-8 semanas.
- Si se aplica un bloqueo nervioso a distintas regiones, puede realizarse dejando pasar al menos 1 semana y preferiblemente 2 para la mayoría de las técnicas. La frecuencia terapéutica sigue siendo de al menos 2 meses para cada región. Se indica, además, que todas las regiones se traten a la vez, siempre y cuando sea posible realizar todas las intervenciones con seguridad.
- En la fase de tratamiento o terapéutica, las técnicas intervencionistas sólo deben repetirse si es necesario según criterios médicos, y se plantea que se limiten a 4-6 veces por año como máximo. En unas pocas circunstancias que concurren con lesiones recidivantes, carcinoma o SDRC, los bloqueos pueden repetirse en intervalos de 6 semanas tras el diagnóstico/estabilización en la fase de tratamiento.
Contraindicaciones
Generalidades
Especificaciones :
- Las contraindicaciones de la infiltración epidural transforaminal son las comunes al resto de técnicas intervencionistas en dolor:
- Coagulopatía.
- Infección local o sistémica.
- Alergia a la medicación usada: corticoides, anestésicos locales y contrastes radiológicos.
- Falta de cooperación del paciente y en
Complicaciones
-
Relacionadas con la técnica :
- La complicación más frecuentemente descrita es el dolor en la zona de punción (18%).
- Otras complicaciones menores son: la cefalea autolimitada, exacerbación del dolor de radiculopatía más frecuente cuando se utiliza aguja biselada en lugar de las de punta roma, enrojecimiento facial debido al uso de corticoide y síncope vasovagal.
-
Relacionadas con las sustancias :
- Inyecciones intravasculares :
-
Complicaciones asociadas a la administración de corticoides :
- Complicaciones sistémicas : hiperglucemia, episodios de hipertensión arterial, retención de líquidos, molestias gástricas y dismenorrea. Existe descrito un caso de Síndrome de Cushing por el uso de metilprednisolona 80 mg, uso que fue repetido una semana después.
- Administración en el espacio subaracnoideo: Se han descrito bien las complicaciones potenciales de la administración intratecal de corticosteroides como la aracnoiditis adhesiva31, 32 , meningitis aséptica33
- Complicaciones asociadas a la administración de contrastes radiológicos : reacciones alérgicas. Se recomienda el uso de contraste no iónico
-
Complicaciones asociadas a la administración de anestésicos locales :
- Administración en el espacio subaracnoideo : Bloqueo subaranoideo
- Reacciones alérgicas :Muy infrecuentes y suelen estar relacionadas con el uso de anestésicos locales de la familia de los ésteres o por el uso de excipiente como el metilparaben.
- Karasek y Bogduk informaron un caso de déficit neurológico temporal tras administración transforaminal de 0,8 cc de lidocaína al 2%. La inyección transforaminal se confirmó mediante la inyección previa de contraste y, aunque se observó algo de captación venosa, no se apreció patrón arterial. Aunque esto ocurrió durante una inyección transforaminal cervical en lugar de lumbar, se esperaría que el resultado de una inyección lumbar en la arteria medular fuera análogo. En respuesta a este y otros casos, algunos han sostenido que una "dosis de prueba" de anestésico local, seguida de un período de 1 a 2 minutos en el que el paciente es observado y examinado para detectar déficits neurológicos, podría prevenir la inyección accidental de corticosteroides en una arteria radicular, con posibles secuelas devastadoras
- Aunque es una técnica relativamente segura, existe bibliografía con informes de casos de efectos neurológicos devastadores 34, 35, 36, 37
- Dentro de las complicaciones graves e infrecuentes destacan:
1. Meningitis, absceso epidural, hematoma epidural y discitis.
2. Infarto de médula espinal, infarto cerebelar, herniación cerebelar, ceguera, edema cerebral y convulsiones.
- La causa de estas complicaciones no está clara, aunque la hipótesis más extendida es la administración intravascular, de forma inadvertida, de corticoides particulados, como metilprednisolona, triamcinolona o betametasona, que podrían dar origen a émbolos en arterias distales donde se desarrollarían los infartos. En bloqueos transforaminales cervicales en un estudio sobre 504 pacientes se ha descrito hasta un 19% de casos donde se produjo administración intravascular, a pesar de una aspiración negativa.38
3.- Existen también casos descritos de lesiones de la arteria vertebral, vasoespasmo o administración de contraste intravascular que dieron por resultado lesiones medulares.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de riesgo alto de complicaciones hemorrágicas . Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
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Última actualización el 04/09/2022
Publicado el 09/12/2022 a las 08:33
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