Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal

Última actualización el 04/09/2022

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Introducción

El bloqueo radicular selectivo lumbar L5 o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal es aquel bloqueo radicular selectivo lumbar vía transforaminal en el que la diana terapéutica es el nervio raquídeo lumbar L5 a su salida por el agujero  intervertebral  (más  específicamente  se busca actuar sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal  mediante un  acceso  percutáneo .  

 

Figura  1. Bloqueo radicular selectivo lumbar L5 o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal

 

Esta  técnica  se  debe  diferenciar  de: 

1.- La técnica epidural lumbar transforaminal: Aunque  los términos  "bloqueo radicular selectivo"  y "bloqueo epidural  transforaminal "  se utilizan frecuentemente  con el mismo fin, los  2 son procedimientos  con  diferente indicación. Así: 1) En el caso del  bloqueo  epidural  transforaminal: este  procedimiento se utiliza para tratar el dolor lumbar radicular. La solución se inyecta  a  nivel foraminal perirradicular  y se distribuye al espacio epidural anterolateral, pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado. La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la  raíz nerviosa y a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural.  En  este  bloqueo, la información diagnóstica  es limitada por la falta de especificad  ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso del  bloqueo  radicular selectivo (ejemplo bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L5 vía transforaminal) este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular  . 

2.- El  bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L5 vía caudal:En el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5  vía transforaminal  se accede  a las  raíces  lumbares   a  través de los orificios radiculares lumbares de forma percutánea

 

Este bloqueo puede  ser útil  en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular lumbar ( los pacientes con hernia del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) 

Criterios de inclusión

  • Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
  • Disponibilidad de una  RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.

Criterios de no  relización 

  •  Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain 
  • Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar     de mielopatía 
  • Cirugía previa en la columna lumbar
  •  Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .

Figura 2 . Distribución de la inervación del  nervio raquídeo lumbar L5

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeo lumbar L5

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

 

 

 

Es interesante  reseñar que  :

1.-Aunque los términos "bloqueo  radicular  selectivo"  y " bloqueo epidural  transforaminal "  se utilizan  frecuentemente con el mismo  fin, los  2 son procedimientos  con  diferente indicación . Así: 1) En el caso  del  bloqueo epidural  transforaminal : este procedimiento  se utiliza  para  tratar el dolor radicular lumbar . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al  espacio epidural anterolateral, pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel  realizado. La imagen radiológica que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la raíz nerviosa  y  a veces  distribución hacia el espacio  epidural .  En  este  bloqueo , la información diagnóstica  es limitada por la falta de especificidad,  al poder  distribuirse la medicación por varios niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo :  este procedimiento  se suele  realizar  con  fines  diagnósticos,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular.

2.- Con  este nombre  no  se  engloban 

I.- aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los  ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares como  son  : 

II.-El  denominado  bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar  por vía posterior

 

Para  la  realización de este procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como   la   RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX -  la   FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares )  o  el   TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX    

 

Este bloqueo puede ser suplido: con la realización de: 1) un bloqueo perimedular o neuroaxial.- opción asociada a un cierto grado de bloqueo simpático con el peligro de ocasionar un hematoma perimedular-; 2) un bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar por vía posterior; 3) diversos bloqueos de ramos del plexo lumbar para el alivio de dolores en extremidades inferiores;4) bloqueos fasciales realizados en la pared abdominal posterior

 

Palabras  clave   :  Lumbar Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL ) 

 

Anatomía

Para  realizar este  bloqueo  es necesario  conocer   :

1.-La  anatomía de la columna  vertebral lumbar  

2.-La anatomía del  nervio raquídeo lumbar L5  Reseñar :

Figura 1. Comparación de las salidas  de los  nervios raquídeos cervicales y los nervios raquídeos lumbares

 

3.-El foramen intervertebral o agujero de conjunción entre la vertebra lumbar LV y la vértebra sacra SI . Por él emerge  el nervio raquídeo lumbar L5) El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado, 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo vertebral   y el anillo discal posterior;  3)   por atrás por las láminas y las carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes,  la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente  por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido: El agujero de conjunción permite el paso del nervio raquídeo lumbar L5 (presenta 2 zonas claramente  diferenciadas : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD)  - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho ),   la arteria espinal de la arteria segmentaria )  , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral-. También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.Tamaño y forma: El foramen intervertebral lumbar LV-SI tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 17, 8 mm milímetros de ancho.   Esta  anchura es mayor   que la  de  otros  agujeros  intervertebrales (la anchura aumenta progresivamente en dirección  craneocaudal  de 8,3  mm de  LI-LII   a  17, 8 mm  de  LV-SI )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal. Recordar :  1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal 2) El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral, por  debajo  del pedículo y con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal , ocupando la zona superior  del foramen; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

 

Figura 1. Agujero intervertebral entre la vertebra lumbar LV y la  vértebra  sacra SI   .

 

  • El objetivo de esta técnica  es colocar la punta de la aguja en la cercanía del nervio raquídeo lumbar L5 a su  salida por el agujero intervertebral (más  específicamente  se busca actuar sobre el  ganglio de la raíz  dorsal  mediante un  acceso  percutáneo  con el fin  de  administrar una  solucion transforaminalmente
  • En esta técnica la diana terapéutica es el  espacio epidural anterolateral 1
  • La  punción ha de realizarse  evitando lesionar  estructuras neurales y  vasculares .

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

1.-Si radioscopia

  • Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.  

Figura  1.  Paciente en decúbito prono

 

2.-Si ecografía

Habitualmente  se coloca  al paciente en decúbito lateral con el lado a bloquear arriba
La posición en decúbito prono tiene como inconveniente  la  dificulatad de  visualizar la contracción del músculo cuádriceps durante  durante el bloqueo si  se está utilizando neuroestimulación.

Figura 2. Posición de Sims. Es una posición entre decúbito lateral y  decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo, con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás, extendido, el superior flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la inferior.  Se coloca una almohada bajo: la cabeza; el brazo superior, flexionado, apoyándolo a la altura del hombro; la pierna superior flexionada a la altura de la cadera.  Se  recomienda  que  la espalda se curve hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionada unos 50-70º (posición de Sims).   Esta posición  es la recomendable si precisamos abordar además el nervio ciático, aunque tiene como contrapartida que podemos perder la perpendicularidad de la aguja y penetrar en el espacio peridural o intratecal. 

 

Preparación del paciente :  

  • Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
  • Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.23
    • El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica. En relación a qué antiséptico utilizar ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustancia como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares4. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina/alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Monitores estándar (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial) 
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 GA con punta biselada (tipo Quincke) 0,7x90 mm o aguja de 140 mm de neuroestimulación.
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  •  Rotulador de piel (opcional).

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (ejm : lidocaína 1 %) .
  • Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia.
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar.

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis fisiológica y  facilitar la apertura de los espacios interlaminares.  

En esta posición debe localizarse el espacio interespinoso L5-S1 en una proyección anteroposterior (AP) con ayuda de un marcador  radioopaco. Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna lumbar y movilizar   craneocaudalmente el arco en C  con el fin de obtener  una  imagen clara de las vértebras lumbares

Figura 1. RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP). Eliminación del doble contorno (modificado  de 7). El primer paso para localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una  imagen clara de las vértebras lumbares. En esta proyecciión:  A) hay que eliminar el doble contorno  de las placas terminales  del cuerpo vertebral haciendo que aparezcan como una línea recta en lugar de una estructura elíptica). Esto se hace angulando el intensificador  de imagen, que está en el eje AP, un poco caudalmente. En esta maniobra: 1) Alinear preferentemente la parte superior del cuerpo vertebral en vez de la placa terminal inferior: ello favorecerá una trayectoria de la aguja de inferior a superior (con la posición final de la punta de la aguja más probable que apunte a la ubicación supraneural) ; 2)  De manera ocasional  se elimina el doble contorno terminal moviendo el eje del  arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente.  B) La apófisis espinosa de las vértebra lumbar LV debe quedar en el centro y los pedículos de las vértebras lumbares equidistantes de la línea media 

 

 

Figura  2.  Localización del foramen en una RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP) y lateral .   Al lado izquierdo se observa una proyección posteroanterior de una radiografía simple de columna lumbosacra que muestra delineado en verde la doceava costilla , en azul punteado se encuentran demarcados los pedículos  desde L1 hasta L5 y en amarillo se encuentran delineadas las apófisis espinosas. En el lado derecho se observa una proyección lateral, que muestra en rojo delineado el espacio correspondiente al foramen neural entre L5 y S1.Para la ubicación del foramen en la proyección PA se procede a ubicar el pedículo inmediatamente superior. Por debajo  de él se sitúa   el  foramen

 

 

-->Importante: La cresta ilíaca  o la apófisis transversa de LV  pueden ser un obstáculo para la entrada de la aguja  por lo que se pueden intentar diversos procedimientos para  alcanzar la diana terapéutica :Para ello  puede ser necesario  movilizar  el  arco  para  realizar una entrada craneolateral oblicuando la trayectoria descrita 

 

Para a ceder al foramen  LV-SI  la  cresta ilíaca o la apófisis transversa de LV  pueden ser un obstáculo para la entrada de la aguja . Es necesario ajustar  el brazo en C y realizar una inclinación más cefálica y/o reducir la ángulo oblicuo hasta lograr una trayectoria sin obstrucciones.

Figura 2. Maniobras a realizar para visualizar el "triángulo" radiotransparente para acceder a la diana en  un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal . El arco en C  se inclina en dirección cefálica con 25 a 35 grados de angulación y posteriormente se gira de 25 a 35 grados oblicuamente. Gracias a estas maniobras se aprecia la ventana triangular (sombreado en verde) por donde ha de dirigirse la  aguja  en búsqueda  de la  diana terapéutica. El triángulo está delimitado superiormentepor la apófisis transversa de L5, lateralmente por la cresta ilíaca y medialmente por la faceta L5/S1

 

El segundo paso, tras haber alineado el cuerpo de las vértebras lumbares, es colocar el rayo en posición oblicua ipsilateral (20-30º)  hacia el lado afecto con el fin de obtener una trayectoria óptima para la colocación de la aguja evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar En este caso la diana es la parte craneal del neuroforamen en el denominado "triángulo seguro" - triángulo situado entre  el pedículo (P) superior  de la vértebra lumbar LV y  el  nervio raquídeo lumbar inferomedialmente -  en la unión del  proceso articular superior  y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior  con el fin  de evitar la punción de estructuras neurales  ( sin embargo, este abordaje supraneural  no  minimiza el riesgo de  punción vascular ) 

Figura 4. RX de columna lumbar en proyección oblicua ipsiltaeral (20-30º) para realizar un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal por vía supraneural en el foramen vertebral LV-SI  (modificado de 8).  Tras oblicuar el rayo el destino de la punta de la aguja  está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (ni parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni  pars interarticular) que obstruya el punto de destino


 

 

 

Recordar : 1  Una trayectoria más oblicua  da como resultado una posición final de la punta de la aguja más medial (en la vista anteroposterior [AP]) y una posición final de la punta de la aguja menos ventral (en la vista lateral). Este enfoque puede facilitar el acceso a l foramen  en individuos con estenosis foraminal. 2.  Una trayectoria menos oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja menos medial (en la vista AP) y una posición final de la punta de la aguja más ventralen la proyección lateral

 

 

Mediante Ecografía

Generalidades :

Especificaciones

I.- Mediante un abordaje sagital paramedial oblicuo fuera de plano a nivel de la lámina de la vértebra lumbar LV 9

  • Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 3 cm de la línea formada por las apófisis espinosas  de las vétebras lumbares oblicuando hacia medial. Se obtiene una imagen de línea hiperecoica discontinua de dientes de sierra o cabezas de caballo  que  representa las láminas

Figura 1. Abordaje  longitudinal  paramedial  oblicuo a nivel de las láminas de las  vértebra lumbar LV : 

  • Inconveniente: no se ve la punta de la aguja por lo que hay peligro de lesion de estructuras neurales y  vasculares. Por ello  es necesario utilizar neuroestimulador en la punción 

II.-Mediante un abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO) en plano lateral a medial craneal a caudal posterior a anterior por debajo de la  lámina de las  vértebra lumbar LV 

Figura 2 . Dificultad de visualización del foramen de L5-S1 en un abordaje transversal

  • Pasos a seguir para obtener el corte paramedial transversal oblicuo (PMTO) con el que  se va posteriormente a  introducir la  agujja  de lateral  a medial,  de  craneal a caudal,  de  posterior a anterior por debajo de la  lámina de las  vértebra lumbar LV  en dirección al  foramen vertebral LV-SI

1º.-Escaneo de la zona lumbar en plano sagital y desplazamiento del transductor hasta obtener un plano sagital paramedial a nivel de la apófisis transversas de las vértebras lumbares 

Figura 3. Corte longitudinal paramedial a nivel de las apófisis transversa de la  vértebra lumbar LV  con identificación estructuras (modificado  de 10). 

 

2º.- Una vez localizada la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV y el sacro se pivota el transductor para obtener un corte transversal paramedial transversal oblicuo a nivel de la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV en el nivel justo cefálico a la cresta ilíaca dirigiendo el haz ecográfico  ligeramente en sentido medial para asumir una orientación oblicua transversa. Todo ello sin perder la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV 

Figura 4. Abordaje paramedial transversal oblicuo a nivel de la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV  (en  inglés PMTOS-TP: paramedian transverse oblique scan at the level of the transverse process ).

3.- Descender el transductor  hacia  caudal para ponerlo debajo de la apófisis transversa de la vértebra lumbar LV y visualizar la lámina de la  vértebra lumbar LV .  En esta visión el foramen  está debajo de la lámina

Figura 5. Abordaje paramedial transversal oblicuo a nivel de la lámina vertebral de la vértebra lumbar LV  (en inglés PMTOS-ITS : paramedian transverse oblique scan through the intertransverse space ).

4.-Posteriormente  oblicuar la sonda con el fin de evitar la sonda acústica de la cresta ilíaca  y  poder permitir la  introducción de  la  aguja hacia el foramen L5-S1  en plano de lateral a medial , de  craneal a caudal  y de  posterior a anterior por debajo de la  lámina de la vértebra lumbar LV

Figura 6. Abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO)  en plano lateral a medial  craneal a caudal posterior a anterior  por debajo de la  lámina de la vértebra lumbar LV : 

 

 

  • Inconveniente: no se ve la punta de la aguja por lo que hay peligro de lesion de estructuras neurales y  vasculares. Por ello  es necesario utilizar neuroestimulador en la punción 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

Se puede realizar: 1.-Utilizando  radioscopia. 2.- Utilizando ecografía . En todos los casos son técnicas que deben de acompañarse de  neuroestimulación por estar la diana en lugar ciego .

 

1.-Utilizando radioscopia 

Lo habitual es realizarlo mediante un abordaje supraneural  (también conocida como  técnica subpedicular o retroneural) 

  • Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento  -la diana es la parte craneal del neuroforamen en el denominado "triángulo seguro" (riesgo mínimo de intratecal o neural) - se introduce la aguja en visión túnel  desde la proyección oblicua en dirección inmediatamente inferior al borde más inferior del pedículo vertebral. Se avanza aproximadamente 4 cm y se procede a realizar una nueva toma de rayos-X en proyección lateral hasta localizar la punta de la aguja en el triángulo de seguridad   

Figura 1. Diana a la hora de realizar un  bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV  y la vértebra sacra SI (modificado de 11).Tras haber oblicuado el rayo el destino de la punta de la aguja está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni pars interarticular) que obstruya el punto de destino.

--->Importante  : 

1) Si se quiere hacer un bloqueo selectivo del nervio (perineural) se debe colocar la aguja un poco más lateral en relación con el punto medio del pedículo, pero si se quiere hacer bloqueo epidural se debe realizar medial, justo por debajo del pedículo. 

2) Evitar avanzar la aguja demasiado medialmente en la visión anteroposterior [AP]) para evitar la penetración en el  manguito  de la duramadre espinal

3) Una trayectoria más oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja más medial (en la visión AP) y una posición final de la punta de la aguja menos ventral (en la vista lateral). Este enfoque puede facilitar el acceso al  foramen en individuos con estenosis foraminal.

Una colocación final de la punta de la aguja más medial requiere un abordaje más oblicuo. 

4) En una columna escoliótica, alinear la parte superior del cuerpo vertebral  puede no dar como resultado una trayectoria óptima de la aguja. En estos  casos puede ser necesario ajustar la inclinación del fluoroscopio cefálica o caudalmente  para optimizar la visualización de  la trayectoria de la aguja 

5) La aguja no se avanza completamente en la  parte craneal del foramen hacia la cara ventral del cuerpo vertebral. Evitar el cuerpo vertebral teóricamente reduce la probabilidad de inyección vascular  Aún así, el compromiso vascular  puede ocurrir. 

6) A la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal cuando la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria Debemos tener el camino despejado y sin obstrucciones que  se superpongan . Para ello: 1) Es necesario ajustar el brazo en C a una inclinación más cefálica y/o reducir el ángulo oblicuo hasta conseguir una trayectoria sin obstáculos;  2) El punto de punción de la aguja se modifica: la aguja se introduce en un punto entre la apófisis transversa de la vértebra de LV y el ala sacra ; 3) Posteriormente, conforme introducimos la aguja en visión túnel debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se debe  de utilizar la proyección  AP  para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja  evitando el contacto con el  nervio raquídeo lumbar manteniendo la punta de la aguja superior a él ( La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar la punción  de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente  a este punto.

Figura 2. Diana a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV  y la vértebra sacra SI  cuando la cresta ilíaca puede obstruir la  trayectoria (modificado de 12 ).

Figura 3. Proyección AP de la columna lumbar en un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal cuando la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria. (modificado de 12). En esta proyección  se  aprecia  si la punta de la aguja  se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y el nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.

  • Conforme introducimos la aguja  debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben  de utilizar la proyección  AP  y  lateral  " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .

---->En la proyección  AP : La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar  la punción  de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente  a este punto.

Figura 4. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV (modificado de 11)En esta proyección se aprecia si la punta de la aguja se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y  el  nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.

 

---->En la proyección lateral: La proyección  lateral se utiliza para verificar que la punta de la aguja se dirige hacia la parte craneal del agujero de conjunción con el fin de evitar lesionar el nervio raquídeo lumbar . Importante:1)  si  la aguja se avanza o se retira en la vista lateral, se debe obtener otra vista AP para confirmar que la aguja no ha avanzado medialmente a la posición de las 6 en punto debajo del pedículo para evitar  la punción  de la duramadre espinal  ;  2)  La punta de la aguja debe visualizarse dentro del foramen al finalizar la técnica ; 3)  Evitar  avanzar  la  aguja  muy  anteriormente  del foramen intervertebral hacia el cuerpo de la vértebra lumbar LV ya que, aunque el posicionamiento de la arteria radicular y vena intervertebral es variable, a menudo se encuentran justo dorsal al cuerpo vertebral; 3)  Si la  punta de la aguja se coloca demasiado ventral e inferior,  la aguja puede perforar inadvertidamente la zona lumbar  del   disco intervertebral 

Figura 5.  Proyección lateral de la columna lumbar en un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV  y la vértebra sacra SI ( modificado de 11

2.-Utilizando ecografía 

Lo habitual es realizarlo mediante un  abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO)  por debajo de la  lámina de la vértebra lumbar LV  . 

  • Una  vez   obtenida  la  proyección introducir la  aguja hacia el foramen L5-S1 en plano de lateral a medial , de  craneal a caudal  y de  posterior a anterior por debajo de la  lámina de la vértebra lumbar LV

Figura 6. Abordaje paramedial transversal oblicuo (PMTO)  en plano lateral a medial  craneal a caudal posterior a anterior  por debajo de la  lámina de la vértebra lumbar LV : 

 

 

  • Inconveniente: no se ve la punta de la aguja por lo que hay peligro de lesion de estructuras neurales y  vasculares. Por ello  es necesario utilizar neuroestimulador en la punción 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.-Utilizando radioscopia 

  • Mediante la  DISTRIBUCIÓN  DE CONTRASTE NO IÓNICO
    • Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) en tiempo real  para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular
    • La administración de contraste  en tiempo real es fundamental  ya que la probabilidad de una punción vascular a nivel lumbar está entre 8% y 15,5% (21,3% en S1)13

Figura 1.  Propagación del medio de contraste en un un bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal (modificado de 14 ) Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascularEl contraste debe delinear el nervio raquídeo lumbar y la vaina de la raíz nerviosa, y luego fluir hacia el espacio epidural medial al pedículo al pedículode la vértebra lumbar LV   Reseñar : 1) Para un disco intervertebral con hernia central : el contraste  debe alcanzar el nivel del disco que se sospecha.; 2)  Para una hernia de disco intervertebral foraminal o estenosis foraminal:  lo ideal es que el contraste cubra esta patología foraminal

 

  • Mediante la  NEUROESTIMULACIÓN 
    • La neuroestimulación es una opción que también puede utilizarse para localizarel nervio raquídeo lumbar, aunque esta técnica no es tan fiable como la confirmación con el uso de solución de contraste. Se puede producir estimulación al contacto con el disco, la cápsula facetaria o el periostio, que puede reproducir el dolor en la extremidad afectada, similar al dolor del paciente.

2.-Utilizando ecografía

  • Realizar neuroestimulación  para  comprobar la  estimulación de los  nervio raquídeo lumbar LV 
  • Realizar un test de aspirado previa a la adminiistración de la solución 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

Generalidades 

Especificaciones 

1.- Corticoides epidurales  

  • Bibliografía importante : 15161718
  • Se  pueden uitlizar corticoides particulados  debido a que  el área transforaminal lumbar es más ancha que la  de la  existe en la zona  cervical   (  ver  en técnica epidural cervical transforaminal). Así,  si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un  esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona  19

El documento de consenso del grupo de trabajo de Benelux de la WIP concluyen que tanto los corticosteroides particulados como la dexametasona se pueden utilizar como fármaco de primera elección para las inyecciones transforaminales lumbares a nivel L3 o inferior. La inyección debe realizarse con visión de imagen directa.  En presencia de alergia al contraste o por encima de L3, debe utilizarse la dexametasona transforaminal20
  • No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro  a dosis equipotentes  (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales  con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides21). 
  • Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales  no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular lumbosacro22 , 23
  • El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número24. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en el espacio epidural.  .  Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos15. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural.
  • Para saber dosis  ver  Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico

 

2.- Anestésicos locales epidurales  

  • Aunque el propósito principal de una inyección transforaminal es la administración de corticosteroides, a menudo se utilizan anestésicos locales. Se prefiere el grupo amida de anestésicos locales, sin conservantes, debido a los perfiles alergénicos. La lidocaína es un medicamento extremadamente seguro, versátil y económico.
  • Representantes : bupivacaina 0,5% , lidocaína  2%
  • Ventajas uso : 

1) La respuesta del anestésico local puede validar el procedimiento, ya que si se utiliza un anestésico local con el corticosteroide y el dolor se reduce notablemente en el período posterior al procedimiento, por inferencia se ha abordado el generador de dolor

2) Puede servir para hacer dosis test previa a administración corticoide tranforaminal

 

Dosis  a emplear 

Corticoides Dosis
Dexametasona  8-16 mg
Betametasona  6-12 mg
Triamcinolona 40-80 mg
Metilprednisolona 40-80 mg

 

  • Triamcinolona:  Hay un estudio que no muestra ninguna diferencia en la eficacia entre la administración transforaminal  de 10, 20 o 40 mg de triamcinolona. La dosis más baja de 5 mg proporcionó menos alivio del dolor.25
  • Dexametasona :  se  recomienda  dosis  de  10 mg  26

Volumen  

  • El volumen  varía   es  pequeño
  • Se necesita menos de 1 cc de anestésico local, volumen total de 1,5 a 2 cc, para inyecciones transforaminales  . Normalmente  se emplean  5 ml 
Suero salino Corticoide y coadyuvantes Total 
0 ml 1-2 ml 1-2 ml

Número  e intervalo de inyecciones 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
  • Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos27 
  • Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea ? 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.

 

 

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
  • Se debe vigilar el estado neurológico -movilidad y sensibilidad de extremidades inferiores.  y los signos vitales.
Después de haber realizado una técnica  transforaminal lumbar   la vigilancia se orienta fundamentalmente al estado cardiovascular y la ventilación
  • Se les debe  de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente pueda  deambular  para comprobar la estabilidad de la marcha y  tolerar por vía oral.
  •  Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
  •  Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
  • Se debe de advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 
  • En ningún caso el paciente se marchará conduciendo a casa y debe de irse acompañado.

Indicaciones

Generalidades  :

  • Bibliografía relevante : 28
  • Esta técnica se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, y al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular
  • Gracias a lo selectivo de la técnica, es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.

Especificaciones :

1.- Dolor radicular lumbar  : Los datos científicos referentes al tratamiento del dolor radicular lumbar con bloqueos de corticoides epidurales lumbares transforaminales son sólidos respecto a la mejoría a corto plazo y limitados para el alivio a largo plazo. De acuerdo con los criterios de Guyatt et al., 29 la recomendación de los bloqueos epidurales transforaminales lumbares en el tratamiento de la lumbalgia y el dolor en la extremidad inferior crónicos, alcanza el grado 1C/sólida.

 

2. Dolor discogénico lumbar 30 discopatías  de varios  niveles  vertebrales  en los  que la  EMG  muestra lesiones  que  afectan  a  varias  raíces  nerviosas  ,  con la intención   de localizar  cuál  es la  raíz causante  del dolor  

 

¿  Cuándo  se considera que  hay  eficacia  ?

  • Las definiciones de eficacia varían; sin embargo, una respuesta positiva se define típicamente como un alivio significativo del dolor y una mejora funcional del 50% o más, según lo medido por escalas validadas de dolor y discapacidad. La eficacia también se ha definido por la duración de la respuesta : se  considera no eficaz  si no  tiene capacidad de lograr un alivio constante del dolor durante al menos tres semanas . 

          ¿  Cúanto tiempo  debe  transcurritr  entre bloqueos  ?

  • En la fase diagnóstica, un paciente se sometería a dos intervenciones separadas como mínimo 1 semana, o preferiblemente 2 semanas, 
  • En la fase terapéutica (una vez completado el período diagnóstico), la frecuencia propuesta de técnicas intervencionistas es de 2 meses o más entre cada bloqueo, siempre y cuando se obtenga una mejoría del dolor superior al 50% durante 6-8 semanas.
  • Si se aplica un bloqueo nervioso a distintas regiones, puede realizarse dejando pasar al menos 1 semana y preferiblemente 2 para la mayoría de las técnicas. La frecuencia terapéutica sigue siendo de al menos 2 meses para cada región. Se indica, además, que todas las regiones se traten a la vez, siempre y cuando sea posible realizar todas las intervenciones con seguridad.
  • En la fase de tratamiento o terapéutica, las técnicas intervencionistas sólo deben repetirse si es necesario según criterios médicos, y se plantea que se limiten a 4-6 veces por año como máximo. En unas pocas circunstancias que concurren con lesiones recidivantes, carcinoma o SDRC, los bloqueos pueden repetirse en intervalos de 6 semanas tras el diagnóstico/estabilización en la fase de tratamiento.

Contraindicaciones

Generalidades  

Especificaciones : 

  • Las contraindicaciones de la infiltración epidural transforaminal son las comunes al resto de técnicas intervencionistas en dolor:
    • Coagulopatía.
    • Infección local o sistémica.
    • Alergia a la medicación usada: corticoides, anestésicos locales y contrastes radiológicos.
    • Falta de cooperación del paciente y en

Complicaciones

  • Relacionadas con la técnica :
    • La complicación más frecuentemente descrita es el dolor en la zona de punción (18%).
    • Otras complicaciones menores son: la cefalea autolimitada, exacerbación del dolor de radiculopatía más frecuente cuando se utiliza aguja biselada en lugar de las de punta roma, enrojecimiento facial debido al uso de corticoide y síncope vasovagal.
  • Relacionadas con las sustancias :
    • Inyecciones intravasculares :  
    • Complicaciones  asociadas  a la  administración de  corticoides :
      • Complicaciones sistémicas :  hiperglucemia, episodios de hipertensión arterial, retención de líquidos, molestias gástricas y dismenorrea. Existe descrito un caso de Síndrome de Cushing por el uso de metilprednisolona 80 mg, uso que fue repetido una semana después.
      • Administración  en el  espacio  subaracnoideo: Se han descrito bien las complicaciones potenciales de la administración intratecal de corticosteroides como la aracnoiditis adhesiva3132  ,  meningitis aséptica33
    • Complicaciones  asociadas  a la  administración de  contrastes radiológicos : reacciones alérgicas. Se recomienda el uso de contraste no iónico
    • Complicaciones  asociadas  a la  administración de anestésicos locales :
      • Administración  en el  espacio  subaracnoideo   :  Bloqueo  subaranoideo
      • Reacciones alérgicas :Muy infrecuentes y suelen estar relacionadas con el uso de anestésicos locales de la familia de los ésteres o por el uso de excipiente como el metilparaben. 
      • Karasek y Bogduk informaron un caso de déficit neurológico temporal  tras  administración   transforaminal de 0,8 cc de lidocaína al 2%. La inyección transforaminal se confirmó mediante la inyección previa de contraste y, aunque se observó algo de captación venosa, no se apreció patrón arterial. Aunque esto ocurrió durante una inyección transforaminal cervical en lugar de lumbar, se esperaría que el resultado de una inyección lumbar en la arteria medular fuera análogo. En respuesta a este y otros casos, algunos han sostenido que una "dosis de prueba" de anestésico local, seguida de un período de 1 a 2 minutos en el que el paciente es observado y examinado para detectar déficits neurológicos, podría prevenir la inyección accidental de corticosteroides en una arteria radicular, con posibles secuelas devastadoras

  • Aunque es una técnica relativamente segura, existe bibliografía con informes de casos de efectos neurológicos devastadores 34353637
     
  • Dentro de las complicaciones graves e infrecuentes destacan:

1. Meningitis, absceso epidural, hematoma epidural y discitis.

2. Infarto de médula espinal, infarto cerebelar, herniación cerebelar, ceguera, edema cerebral y convulsiones.

- La causa de estas complicaciones no está clara, aunque la hipótesis más extendida es la administración intravascular, de forma inadvertida, de corticoides particulados, como metilprednisolona, triamcinolona o betametasona, que podrían dar origen a émbolos en arterias distales donde se desarrollarían los infartos. En bloqueos transforaminales cervicales en un estudio sobre 504 pacientes se ha descrito hasta un 19% de casos donde se produjo administración intravascular, a pesar de una aspiración negativa.38

3.- Existen también casos descritos de lesiones de la arteria vertebral, vasoespasmo o administración de contraste intravascular que dieron por resultado lesiones medulares.

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

 

Referencias bibliográficas del artículo

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Última actualización el 04/09/2022

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                                                                                                        JTrUB6gI') OR 888=(SELECT 888 FROM PG_SLEEP(15))--

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                                                                                                          tVfVkvPJ')) OR 459=(SELECT 459 FROM PG_SLEEP(15))--

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                                                                                                              555'||DBMS_PIPE.RECEIVE_MESSAGE(CHR(98)||CHR(98)||CHR(98),15)||'

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