Introducción
La buprenorfina es un agonista parcial opiode utilizado como fármaco analgésico en el tratamiento del dolor
Este artículo proporciona información específica sobre este opioide.
Cabe reseñar :
- Es un opioide semisintético derivado de la tebaína.
- Es un agonista parcial de receptores mu y antagonista de los receptores kappa y delta en el SNC y en tejidos periféricos.
- Se caracteriza por su alta afinidad por el receptor- aunque con menor actividad intrínseca que los agonistas puros - y la lenta disociación de esta unión, clínicamente observada como un desprendimiento lento del receptor. Ello se traduce en una mayor duración..
- El efecto analgésico se debe a la actividad agonista mu siendo la unión y la disociación de dicho receptor muy lenta, que explica su inicio lento y la duración prolongada dependiendo de la vía de administración.
- Posee una actividad analgésica muy superior a la de la morfina (0,2 a 0,6 mg de buprenorfina im equivalen a 5 a 15 mg de morfina im.).
- Su interacción con los receptores opioides es muy firme y difícil de disociarse, lo que hace que el cuadro de abstinencia asociado a dependecia sea de aparición tardía y de intensidad leve. Además, en caso de intoxicación aguda, la naloxona antagoniza con dificultad sus efectos, siendo preciso extremar las técnicas de reanimación o recurrir a fármacos analépticos. Debido a su perfil de agonista parcial, la farmacodependencia por buprenorfina se produce con menos frecuencia y de forma más lenta con respecto a los agonistas puros.
- En España no precisa receta de estupefacientes ya que tiene techo analgésico (al contrario que el resto de los opioides mayores).
Generalidades
La buprenorfina es el principal fármaco representante de los agonistas parciales opioides
La buprenofrina pertenece al grupo de las oripavinas y es unas 25-30 veces más potente que la morfina. Sus acciones antinociceptivas son predominamente sobre receptores MU. El efecto analgésico es muy duradero (5-8h) debido a que la interacción sobre los receptores opiodes es muy firme y díficil de disociar. 2
Ventajas :
- Dado que la buprenorfina tiene una fijación a los receptores muy intensa, su acción es duradera y por lo tanto su supresión conlleva una abstinencia de aparición tardía y de intensidad menor a la de los agonistas puros
- Buprenorfina transdérmica es eficaz para el tratamiento del dolor en personas mayores de 65 años, mostrando una tasa de efectos adversos similar a grupos más jóvenes. 3
- La excreción por vía biliar hace de la buprenorfina un fármaco seguro para pacientes con alteración de la función renal - es decir , en insuficiencia renal tiene la ventaja de la mínima acumulación de metabolitos activos- . Sin embargo, la intensidad y la duración de la acción del fármaco se pueden ver alteradas en pacientes con insuficiencia hepática. Se ha demostrado además que las concentraciones plasmáticas alcanzadas tras la aplicación de parches de buprenorfina es similar en voluntarios sanos jóvenes y en ancianos, por lo que no se requiere ajuste de dosis en este segundo grupo etario. 4
- Debido a su perfil de agonista parcial, la farmacodependencia por buprenorfina se produce con menos frecuencia y de forma más lenta con respecto a los agonistas puros.
- Presenta pocas interacciones farmacológicas y sólo hay que destacar las que se pueden producir con benzodiazepinas cuyo origen parece farmacodinámico, aunque no puede descartarse que se trate de una interacción farmacocinética por inhibición del CYP3A4. Su elevada seguridad ante probables interacciones farmacológicas es la principal ventaja farmacocinética de la buprenorfina respecto a la metadona
Inconvenientes
- Como es un agonista parcial, cuando se administra en monoterapia tiene acciones agonistas, pero cuando se administra concomitantemente con un agonista puro puede comportarse como un antagonista
- Su interacción con los receptores opioides es muy firme y difícil de disociarse, lo que hace que, , en caso de intoxicación aguda, la naloxona antagoniza con dificultad sus efectos, siendo preciso extremar las técnicas de reanimación o recurrir a fármacos analépticos.
- Si se utiliza conjuntamente con un agonista puro puede poroducirse una reducción en la acción de éste y la aparición de un cierto antagonismo; por otra parte, nunca se podrá alcanzar el máximo efecto alcanzado con un agonista puro, esto es, tiene un techo analgésico
Nombre comercial y forma farmacéutica
Existen comercializadas diferentes formas de administración : comprimidos sublinguales parches transdérmicos , solución inyectable
* Para realizar una búsqueda de medicamentos y conocer las diferentes presentaciones es útil la siguiente dirección : El buscador de medicamentos de la Agencia Española de medicamentos y productos sanitatior
Tabla 1. Presentaciones de la buprenorfina
La buprenorfina se comercializa en España con el nombre de Buprex (Ficha Técnica Buprex Sublingual.pdf, Fichas Técnica Buprex inyectable.pdf), Feliben (Ficha Técnica Feliben.pdf) o Transtec (Ficha ténica Transtec.pdf).
Tabla 1. Buprenorfina: formas farmaceúticas
Buprex |
Comprimidos sublinguales Solución inyectable (vía iv o im) |
0.2mg de buprenorfina 0.3mg de buprenorfina |
Feliben | Parches transdérmicos |
35 microgramos/h (20mg de buprenorfina) 52.5 microgramos/h (30mg de buprenorfina) 70 microgramos/h (40mg de buprenorfina) |
Transtec | Parches transdérmicos |
35 microgramos/h (20mg de buprenorfina) 52.5 microgramos/h (30mg de buprenorfina) 70 microgramos/h (40mg de buprenorfina) |
La buprenorfina en parches más reciente es el Feliben®, que se comercializa en España desde enero de 2012. Estos parches utilizan un sistema matricial (cuyo principio activo está incorporado directamente a una matriz de polímero), lo que permite su dosificación individual, la liberación continua del fármaco, y la eliminación del riesgo de una liberación brusca.
Características químicas
Buprenorfina es un opiode semisintético hexacíclico derivado de la tebaína, uno de los alcaloides con estructura fenantrénica presentes en el jugo del opio, producido por la planta Papaver Somniferum. En concreto, buprenorfina es una oripavina (base fenólica de los derivados de la tebaína).5
La estructura química de la buprenorfina es la típica de los opioides, pero destaca que en el carbono 7, la cadena lateral contiene un grupo terbutilo, cuya posición en el espacio se relaciona con la fenilalanina de las encefalinas endógenas. Esta distrubución espacial contribuye a la gran lipofilia de la molécula, lo que a su vez hace que se alcancen concetraciones más altas en cerebro que en plasma.6
Figura 1. Estructura química (imagen modificada de Revista Sedolor).
Farmacocinética
I.-POR VÍAS SISTÉMICAS
- Las concentraciones plasmáticas de la buprenorfina varían según la vía de administración, lo que a su vez determina la vida media de eliminación.
Figura 1. Farmacocinética de la buprenorfina.Ficha Técnica Buprex Sublingual.pdf
Absorción
- Tras admiministración oral
- Por vía oral la biodisponibilidad es muy baja (15 %)- Aunque se absorbe fácilmente a través del tracto gastrointestinal y las membranas mucosas, la absorción oral de la buprenorfina es deficiente debido al metabolismo de primer paso-
*La buprenorfina experimenta el efecto de primer paso en el hígado. La enzima responsable es una isoforma del citocromo P450, la CYP3A4. La expresión de la enzima puede estar gravemente afectada en pacientes con disfunción hepática, lo que conlleva cambios en el metabolismo de la buprenorfina. En tales casos, es importante reducir las dosis del medicamento y observar las enzimas hepáticas: la actividad de la transaminasa glutámico-oxaloacética y la transaminasa glutámico-pirúvica
- Tras admiministración transmucosa oral o sublingual :
- Por vía sublingual la biodisponibilidad aumenta a un 56 % - Por ello es una de las vías habituales de administración- Sin embargo, el incremento de niveles plasmáticos es algo lento, con un tiempo máximo de 3 horas (entre 1,5 y 4 horas). ; existe una fase de eliminación rápida de 5 horas y una lenta con duración de 1 día aproximadamente; el tiempo de concentración máxima varía de 90-360 minutos. No se recomienda administrar vía oral esta presentación ya que su biodisponibilidad puede caer a menos del 10%. Un estudio realizado en voluntarios sanos mostró una biodisponibilidad entre 46-51% con buprenorfina sublingual, un incremento proporcional de las concentraciones plasmáticas dependiente de la dosis y una mayor velocidad para alcanzar las dosis terapuéticas en plasma en comparación con la vía transdérmica. 7
- Por vía transmucosa oral la biodisponibilidad también es m ayor en comparción a la vía oral y la vía sublingual
-
Tras administración transdérmica :
-
La buprenorfina se absorbe a través de la piel. La liberación continua de buprenorfina a la circulación sistémica se realiza a través de la liberación controlada del sistema matricial basado en un polímero adhesivo. Las concentraciones plasmáticas se incrementan gradualmente para alcanzar la concentración mínima eficaz (100 pg/ml) a las 4-12 horas tras la aplicación del parche. Los parches que liberan mayor cantidad del fármaco son capaces de alcanzar concentraciones más altas de forma más rápida; alcanzando su estado estable posterior a la tercera aplicación. Su biodisponibilidad corresponde a un 60% y debemos tomar en cuenta que su concentración plasmática efectiva se alcanza en 12 a 24 hrs posteriores a su aplicación
- Un estudio realizado en dos grupos de voluntarios sanos distribuidos por edad (uno grupo entre 50-60 años y otro grupo de más de 75 años) demostró que las concentraciones plasmáticas alcanzadas son similares en ambos grupos etarios después de haber recibido dos ciclos consecutivos de siete días con parches de buprenorfina de 5 microgramos/h. 8
- En una revisión que incluye cuatro ensayos clínicos en fase I se ha demostrado que la administración de Feliben alcanza antes la concentración plasmática máxima que Transtec, siendo además su absoricón y velocidad de liberación más rápida. Asímismo, en estos estudios se vio que los perfiles de concentración media en función del tiempo para ambas presentaciones muestran una tendencia paralela proporcional a la dosis, con concentraciones máximas a las 24 horas después de la aplicación de los parches; a continuación, los perfiles se redujeron poco a poco hasta la retirada del parche transdérmico a las 72 horas. Se ha demostrado la no inferioridad terapeútica de Feliben respecto a Transtec en un esayo clínico fase III. 9
- Tras la aplicación durante siete días de parches de buprenorfina de diferentes dosis (5, 10 y 20 mg) en un estudio cruzado y aletatorizado sobre tres grupos de voluntarios sanos, se observó un aumento proporcional del área bajo la curva y de las concentraciones plasmáticas de fármaco en función de la dosis inicial administrada. 10
-
- Tras admiministración intravenosa
- Cuando se administra vía intravenosa (IV), alcanza su concentración pico a los 2-5 minutos; su eliminación se divide en dos fases; una corresponde a la fase rápida (2 minutos) y la fase lenta (2-5 horas). Posee un aclaramiento de 75 L/h. Su unión a proteínas es de aproximadamente 96%.
- Los límites de sensibilidad de la metodología analítica disponible impiden demostrar la bioequivalencia entre las vías de administración intramuscular e intravenosa. En adultos que se encuentran en la fase del postoperatorio, los estudios farmacocinéticos han mostrado semividas de eliminación que oscilan entre 1,2-7,2 horas (media 2,2 horas) tras la administración intravenosa de 0,3 mg de buprenorfina. (ficha técnica).
- Tras admiministración intramuscular
- Los efectos farmacológicos se producen a los 15 minutos después de la inyección intramuscular y persisten durante 6 horas o más. Los efectos farmacológicos máximos se observan generalmente a la hora.
- Las propiedades de la buprenorfina, como su bajo peso molecular, alta lipofilicidad y alta potencia, contribuyen a la biodisponibilidad de diferentes fromulaciones11
.Tabla 1. Biodisponibilidad de la buprenorfina por formulación . La buprenorfina tiene una baja biodisponibilidad por vía oral (16%) debido a su elevado metabolismo hepático de primer paso, pero aumenta por vía sublingual (60%) o por vía transdérmica
Vía de administración | Biodisponibilidad |
Intravenosa | 100 % |
Transmucosa oral | 45-65% |
Sublingual | 28-51% |
Transdérmica | 60 % |
Distribución
- Tras la absorción el fármaco sufre una rápida distribución. Su volumen de distribución es de 2,5L/kg. Se une a proteínas en el 96 % y posee un alto nivel de aclaramiento (900-1.200 ml/min) debido a la rápida eliminación por bilis en forma activa y a su metabolización por glucuronidación y N-desalquilación. La semivida terminal es de 4-6 horas.12
- Por vía sublingual las concentraciones plasmáticas alcanzan un pico 90 minutos después de la administración y la relación dosis-concentración máxima es lineal entre 2 y 16 mg.
Metabolismo
- Es a través de citocromo P450 (CYP) 3A4 y CYP2C8 por proceso de N-dealquilación, se produce un metabolito activo: norbuprenorfina, un agonista 40 veces más débil y menos potente en contexto analgésico en relación al compuesto inicial.
* El principal proceso metabólico, la N-desalquilación, está mediado predominantemente (80-90%) por la isoforma del citocromo P450 CYP3A4 ( Brown SM, Holtzman M, Kim T, et al. Buprenorphine metabolites, buprenorphine-3-glucuronide and norbuprenorphine-3-glucuronide, are biologically active. Anesthesiology. 2011;115:1251?1260.) Muchos medicamentos son sustratos de CYP3A4, por lo que pueden actuar como inductores o inhibidores de la enzima. La buprenorfina en sí misma actúa como un inhibidor de CYP3A4, pero en grado clínicamente insignificante. Entre los inhibidores de CYP3A4 se encuentran los inhibidores de proteasa utilizados en la infección por VIH, agentes antifúngicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina . Su uso concomitante puede provocar un aumento en la concentración plasmática de buprenorfina. Por otro lado, la carbamazepina, fenobarbital y rifampicina son potentes inductores de CYP3A4, y pueden acelerar el metabolismo de muchos medicamentos como la buprenorfina, lo que puede dar lugar a síntomas de abstinencia más tempranos y pronunciados. Las benzodiazepinas y los antidepresivos tricíclicos actúan de manera sinérgica con la buprenorfina, lo que puede provocar una sobresedación y una depresión respiratoria severa que puede ser mortal. Estas interacciones parecen tener un trasfondo farmacodinámico . Debido a que los metabolitos de la buprenorfina comparten la mayoría de su actividad biológica, estas interacciones parecen carecer de relevancia clínica ( Cance-Katz EF, Sullivan L, Nallani S. Drug interactions of clinical importance among the opioids, methadone and buprenorphine, and other frequently prescribed medications: A review. Am J Addict. 2010;19:4?16.)
- Posteriormente ambos experimentan un proceso de glucuronidación por la difosfato de uridin glucuronodiltransferasa (UGT) 1A1 y UGT2B7 para buprenorfina ( se produce la buprenorfina 3 glucurónido - G3B- ) y UGT1A1 y UGT1A3 se encargan de la norbuprenorfina (se produce la norbuprenorfina 3- glucuronido -N3G- )
- Los tres principales metabolitos de la buprenorfina: norbuprenorfina, la G3B y la N3G son biológicamente activos ]. Desafortunadamente, actúan de manera diferencial en receptores opioides específicos, lo que hace que el efecto clínico final sea un poco difícil de predecir.
- La glicoproteína-P es responsable del transporte de la norbuprenorfina, pero no de la buprenorfina, al sistema nervioso central .
- De particular importancia como metabolito principal es la norbuprenorfina: posee 1/50 de la potencia analgésica de la buprenorfina (después de la administración intravenosa), pero es un agonista completo de los 3 receptores opioides: mu,,kappa y delta . Provoca una depresión respiratoria aproximadamente 10 veces más pronunciada que la buprenorfina
- .Los metabolitos de glucurónido también tienen un efecto analgésico, pero en menor medida . No afectan la frecuencia respiratoria, pero N3G lleva a la sedación y reduce el volumen tidal respiratorio
Eliminación
- En un 50-70% se excreta por vía fecal y un 10 -30% se encuentra en orina.
- La eliminación de la buprenorfina es bi o triexponencial, con una larga fase de eliminación terminal, de 20 a 25 horas, debido en parte a una reabsorción de la buprenorfina después de la hidrólisis intestinal del derivado conjugado, y en parte, al carácter altamente lipófilo de la molécula.
Figura 3. Farmacocinética de la buprenorfina en diferentes subgrupos de población.
II.-POR VÍAS PERINEURALES
- En construcción
Mecanismo de acción
La buprenorfina es el principal fármaco representante de los agonistas opiodes parciales. Su actividad intrínseca es inferior a la de los agonistas puros, de ahí que, en presencia de un agonista puro, puede comportarse también como antagonista;.Es por ello que algunos autores lo engloban dentro del grupo de los agonistas-antagonistas mixtos.
I.-Efecto sobre los receptores opioides
- Los efectos terapéuticos de la buprenorfina son resultado de la interacción de esta sustancia con cuatro receptores opioides diferentes (mu, delta, kappa y el receptor opioide similar al 1 [ORL1]) distribuidos en numerosos tejidos del cuerpo 13
- La estructura y la posición única de unión de la buprenorfina permiten más interacciones moleculares entre la molécula y el receptor opioides tipo mu, dando como resultado una afinidad de unión muy alta (un valor de Ki bajo) en comparación con la de otros opioides (Fig. 1)14, 15, 16 , 17. A diferencia de los opioides convencionales, la buprenorfina también es un antagonista con una alta afinidad de unión a los receptores opioides tipo delta y kappa (aunque algunos estudios han encontrado que la buprenorfina es un agonista inverso en el receptor opioides tipo kappa) y un agonista con una afinidad de unión menor para ORL1, lo que demuestra sus efectos multimecánicos sobre la actividad de los receptores18, 19
Figura 1 . Afinidad de diferentes agonistas opioides al receptor mu (binding affinity" ) 20 La "binding affinity" es un parámetro importante en farmacología ya que influye en la eficacia y selectividad de un fármaco al interactuar con sus objetivos biológicos, como los receptores en las células. . Esta medida indica cuánta facilidad tiene la sustancia para unirse a su receptor objetivo. Una alta afinidad de unión significa que la sustancia se une fuertemente al receptor, mientras que una baja afinidad indica una unión más débil. En el caso que nos pertoca la buprenorfina muestra una mayor afinidad de unión al receptor opioide mu que los agonistas puros del receptor opioide mu. Un valor de Ki bajo corresponde a una mayor afinidad de unión, pero no necesariamente se traduce en una mayor actividad del receptor.
- Los receptores opioides pertenecen al grupo de receptores acoplados a proteinas G y actuan como moduladores, tanto positivos como negativos de la transmisión sináptica que tiene lugar a través de estas proteínas. Los sistemas opioides-proteína G incluyen el AMP-cíclico y el fosfolipasa-3C-inositol-1,4,5-trifosfato. La unión de los opioides a sus receptores estimula el intercambio de guanosina trifosfato (GPT) del complejo de la proteína G, liberándose una subunidad de dicho complejo que actúa sobre el sistema efector. En el caso de la analgesia inducida por los opioides, el sistema efector es la adenilato ciclasa y el AMP-cíclico localizado en la parte interna de la membrana plasmática neuronal. De esta forma, los opioides disminuyen el AMP-cíclico intracelular inhibiendo la adenilato ciclasa, una enzima que modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P, el GABA o la dopamina
--> La unión de un opiode al receptor opiiode mu provoca la fosforilación del receptor, lo cual favorece la liberación de subunidades de proteína G, la inhibición de la adenilil ciclasa, la reducción de los niveles intracelulares de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) y la regulación de los canales iónicos21 , 22. Estos eventos de señalización limitan la liberación de neurotransmisores y resultan en la hiperpolarización de la membrana celular, evitando así la activación de los nociceptores y proporcionando analgesia [12, 27].
Figura 2 . Mecanismo de acción de los opiodes ( modificada de 23 )
- A diferencia de otros opiodes en la que la fosforilación del receptor lleva al reclutamiento del receptor por la acción de una beta-arrestina (una proteína adaptadora que regula la función del receptor y la actividad de transducción de señales al favorecer la endocitosis y, con ello a una regulación a la baja de la señalización del receptor opioide ) ,con la buprenorfina este mecanismo está limlitado 24 .25, 26
->El mecanismo de reclutamiento de las b-arrestinas con los opioides se produce a través de la fosforilación de residuos específicos de aminoácidos en el dominio citoplasmático del receptor opioide. Esta fosforilación activa las b-arrestinas, que son proteínas adaptadoras. Una vez activadas, las b-arrestinas se unen al receptor opioides, lo que desencadena eventos celulares como la internalización del receptor mediada por endocitosis. Este proceso puede tener implicaciones en la regulación de la función del receptor y en la señalización celular, y se ha relacionado con diversos efectos fisiológicos y farmacológicos, como la depresión respiratoria, la constipación y la propensión al abuso.24, 26
--> En el caso de la buprenorfina estudios in vitro han demostrado que la activación del receptor opioide mu dependiente de buprenorfina se asocia a niveles de fosforilación más bajos en comparación con agonistas puros del receptor opioide27 , 28. La buprenorfina muestra una fosforilación sustancial del receptor opioide mu en un aminoácido, serina 375, mientras que otros opioides como DAMGO, etorfina, fentanilo y sufentanilo inducen una fosforilación sustancial en aminoácidos adicionales, específicamente treonina 370, 376 y 379 29, 30., 31 La falta de fosforilación de treonina con buprenorfina puede limitar el reclutamiento de b-arrestina al receptor y la subsiguiente endocitosis, lo que podría contribuir al potencial perfil de seguridad favorable de la buprenorfina 32. La buprenorfina también muestra un efecto techo en la fosforilación de serina 375, mientras que los agonistas completos del receptor opiáceo mu muestran niveles de fosforilación continuamente elevados con dosis crecientes, lo que es consistente con el conocido efecto techo de la buprenorfina en la depresión respiratoria 33[, 34, 35, 36. Este perfil único de activación del receptor opioide mu, que resulta en su actividad de agonista parcial, probablemente se debe a la unión estructural única de la buprenorfina y, por lo tanto, difiere de la de los agonistas puros del receptor opioide mu.
Aunque la señalización total de proteínas G desde el receptor opioide mu es menor cuando se activa con buprenorfina en comparación con agonistas puros del receptor opioide mu, esta señalización moderada parece ser suficiente para alcanzar un umbral analgésico al tiempo que reduce la probabilidad de efectos secundarios adversos relacionados con opioides que podrían derivar de niveles elevados de señalización del receptor 37, 38
- Aunque una alta afinidad de unión al receptor opioide mu puede contribuir a la ocupación del receptor por parte de la buprenorfina, la alta afinidad de unión por sí sola no se traduce en una actividad del receptor superior 39. Además de la unión y disociación del receptor, la selectividad individual de la molécula, la potencia y la eficacia intrínseca contribuyen a los perfiles farmacodinámicos individuales de los opioides 40. La buprenorfina muestra una disociación más lenta del receptor opioide mu en comparación con otros opioides, lo que puede contribuir a una analgesia prolongada y a un menor potencial de abstinencia cuando se utiliza adecuadamente para el dolor crónico 41, 42[, 43
- Aspectos a considerar
- Cuando se administran dosis elevadas de buprenorfina, su alta afinidad de unión al receptor opioide mu y su distribución bifásica pueden resultar en una disponibilidad reducida de receptores si se administran otros opioides agonistas puros del receptor opioide mu de manera adicional44. Desde un punto de vista de seguridad, esto puede disminuir el riesgo de una sobredosis accidental de opioides. Debido a ello el tratamiento concomitante con buprenorfina antes de una sobredosis de opioides se asocia con reducciones sustanciales en la mortalidad relacionada con los opioides45.
- La buprenorfina ocupa la mayoría, pero no todos, los receptores opioides mu . Es por ello que algunos receptores siguen estando disponibles para agonistas puros e interaccionar con agonistas puros si surge la necesidad de tratar el dolor agudo 46 . En este caso se deben empar agonistas puros del receptor opiode mu con alta lipofilicidad y afinidad de unión en búsqueda de obtener el mejor potencial para competir contra la buprenorfina por receptores no ocupados47 , 48
.II-Efecto sobre otros receptores
- Al igual que otros opioides , la buprenorfina es capaz de actuar a nivel de receptores NMDA y 5HT3 pero con baja afinidad.
- Este fármaco también tiene un efecto ?antihiperalgésico? debido a la activación de un receptor llamado ?opioid like receptor? (ORL) que se encuentra localizado a nivel medular en la lámina II específicamente; siendo ésta una característica que buprenorfina no comparte con el resto de los opioides.
Lugar de acción
La buprenorfina, al igual que el resto de agonistas opiodes, no altera el umbral del dolor actuando sobre las terminaciones de los nervios aferentes ni afectando a la transmisión de impulsos a lo largo de los nervios periféricos, sino que la analgesia se debe a la modificación de la percepción del dolor a nivel espinal.
La analgesia se debe a los cambios en la percepción del dolor a nivel espinal que ocasionan al unirse a los receptores mu, delta y kappa, y a un nivel más elevado, a los receptores mu1 y kappa3.
Acciones farmacológicas
La buprenorfina es aproximadamente 25-30 veces más potente que la morfina.
- Estudios in vitro y preclínicos han demostrado que la buprenorfina presenta propiedades de unión a receptores distintas a las de otros opioides, y estas observaciones han llevado a concepciones erróneas sobre su potencia analgésica55, 56, 57 .
- Sus propiedades farmacológicas permiten una analgesia potente al tiempo que reducen la intensidad de varios eventos adversos clásicos relacionados con los opioides, como la depresión respiratoria y la propensión al abuso, en contraste con los agonistas puros de los receptores opioides mu , como la oxicodona, la morfina y el fentanilo, entre otros 58
Figura 1. Acciones farmacológicos de la buprenorfina ( modificado de 20 ) El agonismo parcial sobre el receptor opioide mu implica una actividad de señalización moderada pero en analgesia potente 59, 60,, 61; un efecto techo en la depresión respiratoria y la euforia 62[ 63, 64,65; impacto limitado en la motilidad gastrointestinal ; una dependencia física limitada, potencial de abuso y síntomas de abstinencia ; una reducción en la inmunosupresión y el impacto en el eje HPA ; una disminución en los pensamientos suicidas, la ansiedad y la depresión ; y una disforia limitada . El antagonismo en el receptor opiáceo delta puede resultar en una acción anti-opioide; protección miocárdica; un impacto limitado en la motilidad gastrointestinal; y una depresión respiratoria limitada* . El antagonismo o agonismo inverso del receptor opioide kappa puede resultar en una reducción de la depresión, disforia , tendencias suicidas , ansiedad y hostilidad ; un potencial limitado para la adicción* y la tolerancia ; y una reducción en la inmunosupresión . El agonismo completo en ORL1 puede resultar en una analgesia supraspinal reducida ; analgesia espinal mejorada ; efectos reducidos de recompensa opiácea ; y un potencial limitado para la tolerancia . *Efecto previsto sobre la base de la función conocida del receptor. COOH ácido carboxílico, GI gastrointestinal, HPA eje hipotalámico pituitario adrenal, OR receptor opiáceo, ORL1 receptor opioide-like.
Los efectos clínicos de la buprenorfina son dependientes en la vía de administración
Tabla 1 . Propiedades farmacológicas de la buprenorfina en diferentes formulaciones
* Relacionado a la dosis
** Ver Tablas de referencia para calcular las dosis equianalgésicas entre los distintos opioide
En humanos ha demostrado una eficacia analgésica comparable a la de agonistas puros del receptor opioide mu en el dolor postoperatorio moderado a severo y en el dolor relacionado con el cáncer, sin mostrar un efecto techo demostrado para la analgesia 66. De hecho, la eficacia analgésica observada en ensayos clínicos de dos productos diferentes de buprenorfina aprobados por la FDA para el tratamiento del dolor crónico fue similar a la de agonistas comúnmente utilizados del receptor opioide67, 68, 69
Se ha sugerido que buprenorfina puede tener mejor eficacia en el tratamiento analgésico de dolor óseo debido a que ejerce acción en los receptores delta, sin embargo es una unión débil en comparación al efecto agonista potente que ejerce el metabolito ?norbuprenorfina? que apoya esta teoría.
Desde del punto de vista clínico, la estimulación de los receptores mu producen sedación , depresión respiratoria, disminución del peristaltismo, miosis y dependencia.
La depresión respiratoria es posible con buprenorfina
La miosis es producida por un efecto excitador del segmento autonómico del núcleo del nervio oculomotor, mientras que la depresión respiratoria se debe a un efecto directo sobre el centro que, en el cerebro, regula la respiración.
Los agonistas opiooides aumentan el tono muscular de la porción antral del estómago, el duodeno y intestino grueso y los esfínteres. Al mismo tiempo, reducen las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares todo lo cual resulta en constipación y retraso de la digestión. El tono de la vejiga urinaria también aumenta con los agonistas opiáceos, al igual que el del músculo detrusor, uréteres y esfinter vesical lo que puede ocasionar retención urinaria. Otros efectos clínicos que pueden producir los opiáceos son supresión de la tos, hipotensión y naúseas/vómitos. Los efectos antitusivos de los agonistas opiáceos se deben a una acción directa sobre los receptores del centro de la tos de la médula y se consiguen con dosis menores que las necesarias para la analgesia. La hipotensión se debe a un aumento de la liberación de histamina y a una depresión del centro vasomotor de la médula. La inducción de la nausea es el resultado de una estimulacion directa del sistema vestibular.
El antagonismo en los receptores opioides delta y kappa limita el potencial de efectos adversos como la constipación, la depresión respiratoria, la ansiedad y la adicción, mientras que el agonismo completo de los ORL1 contribuye a la analgesia espinal y puede limitar el potencial de adicción y la tolerancia comúnmente observados con agonistas puros del receptor opioide mu 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
EFECTO EN LA DESHABITUACIÓN A OPIOIDES
- La alta afinidad de la buprenorfina por los receptores opiodes limita el efecto posterior tanto de agonistas como de antagonistas. Su efecto techo proporciona un bajo nivel de dependencia física y síntomas leves de abstinencia tras una administración prolongada. Estas características hacen de la buprenorfina un fármaco adecuado para el tratamiento de la dependencia a opiodes. 77
- En este contexto, la buprenofrina ha mostrado un mejor perfil de seguridad que la metadona.78 La lenta liberación de la buprenorfina de sus receptores MU permite una retirada relativamente libre de síntomas de abstinencia, y la dependencia física a la buprenorfina es más leve en comparación a la causada por metadona o heroína, lo que lleva a una interrpución del fármaco menos incómoda. 79
- Se están estudiando distintos regímenes de dosificación para optimizar el tratamiento en estos pacientes. Se ha utilizado una pauta de 8-12 mg de buprenorfina sublingual durante 5-7 para la desintoxicación, seguida de una dosis de mantenimiento entre 4-32 mg/día con el obejtivo de suprimir los síntomas de abstinencia y el uso ilícito de opides. 80818283
- Estudios más recientes están trabajando con una nueva formulación de depósito subcutáneo de buprenorfina (CAM 2038) para el tratamiento de mantenimiento de pacientes con abuso de opiodes. Estos estudios han demostrado la utilidad de esta nueva formulación en régimen de una inyección semanal o mensual, un perfil farmacocinético similar al de buprenorfina sublingual y una buena tolerancia local.8485
Posología y administración
Cuando se emplean opioides es necesario saber las dosis y los intervalos de tiempo en el que se administran en función de las vías de administración de los analgésicos de las que disponemos . En este caso los opioides pueden administrarse por : I.-Por vías sistémicas ; II.- A través de vías perineurales
*Importante :
A.-En caso de emplear el Opioide en dolor agudo
- La buprenorfina está disponible para uso oral, sublingual, intramuscular, transdérmico, epidural, intratecal y parenteral. La biodisponibilidad de la buprenorfina oral es extremadamente baja debido al metabolismo de primer paso; por lo tanto, no se recomienda la dosificación oral sino su uso por vía sublingual y transdérmico.
B.-En caso de emplear el opioide en el dolor crónico
- Deben de seguirse una serie de normas generales al pautar un tratamiento farmacológico
- Deben de aplicarse las prácticas dirigidas a prescribir de forma segura opioides en el tratamiento del dolor crónico
- Debe de aplicarse una estrategia para el inicio de un tratamiento opiodes para el alivio del dolor crónico , su mantenimiento y su deprescripción :
I.-POR VÍAS SISTÉMICAS
BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA
- Las dosis deben ser adaptadas a las condiciones individuales de cada paciente (intensidad del dolor, sufrimiento, reacción individual), administrando la dosis más baja posible que proporcione alivio adecuado del dolor. Existen parches transdérmicos de tres concentraciones para facilitar la adaptación de este tratamiento: 35 microgramos/h, 52.5 microgramos/h y 70 microgramos/h.
- ¿Cómo pautar ?
I.-Dosis inicial:
- Los pacientes que no hayan recibido previamente ningún analgésico, y aquellos que hayan recibido un analgésico del primer o segundo escalón de la OMS (analgésicos no opiodes u opiodes débiles, respectivamente) : Se debe empezar con la dosis más baja de parche transdérmico (35 microgramos/h).
- Cuando se cambie de un analgésico de tercer escalón (opioide fuerte) a buprenorfina transdérmica y se haya elegido la concentración inicial del parche transdérmico : debe tenerse en cuenta la naturaleza de la medicación previa, la vía de administración y la dosis diaria media para evitar la recurrencia del dolor. En general, es aconsejable ajustar la dosis de forma individual, comenzando por la menor dosis disponible del parche transdérmico.
- Importente conocer Tablas de referencia para calcular las dosis equianalgésicas entre los distintos opioide
- La experiencia clínica ha mostrado que pacientes que fueron tratados previamente con dosis diarias más altas de un opioide fuerte (en el rango de dosis correspondiente a 120 mg de morfina oral aproximadamente) pueden comenzar el tratamiento con la dosis superior siguiente del parche transdérmico.
- Durante las primeras 12 horas después de cambiar a buprenorfina transdérmica debe administrarse la misma dosis de la medicación analgésica previa (a excepción de los opioides por vía transdérmica) y durante las siguientes 12 horas debe proporcionarse una adecuada medicación de rescate a demanda. Con el fin de permitir la adaptación a la dosis individual en un periodo de tiempo adecuado, deberá disponerse durante el ajuste de dosis de suficientes analgésicos de liberación inmediata suplementarios.
- Después de la aplicación del primer parche transdérmico de buprenorfina las concentraciones séricas de buprenorfina aumentan lentamente tanto en pacientes que han sido tratados previamente con analgésicos como en los que no. Por lo tanto, es improbable que inicialmente se produzca una aparición rápida del efecto. En consecuencia, solo debe realizarse una primera evaluación del efecto analgésico después de 24 horas.
II.-Dosis de mantenimiento:
- Los parches deben reemplazarse como máximo a las 72 horas (Feliben) y a las 96 horas (Transtec).
- Debe ajustarse la dosis de forma individual hasta que se obtenga una eficacia analgésica.
- Si al final del periodo inicial de aplicación la analgesia es insuficiente, debe aumentarse la dosis aplicando más de un parche transdérmico de la misma concentración o cambiando a la siguiente concentración de parche transdérmico.
- No deben aplicarse al mismo tiempo más de dos parches transdérmicos sea cual sea su concentración.
- Antes de la aplicación de la siguiente concentración de buprenorfina debe tenerse en consideración la cantidad total de opioides administrados además del parche transdérmico previo, es decir, la cantidad total de opioides necesaria, y ajustar la dosis en consecuencia.
- Recordar :
1.-Una vez que se retira el parche la concentración disminuye gradualmente a lo largo de las primeras 24 horas.
2.-Se debe tener especial cuidado en aquellos pacientes que presenten fiebre, debido a que se puede aumentar la concentración plasmática y correr el riesgo de sobredosis y presencia de efectos adversos, por lo que la recomendación en este tipo de pacientes es cambiar a otra vía de administración.
3.-La colocación de los parches debe de cumplir unos requisitos :
- Colocación en piel sana, seca y sin vello preferentemente. No debe aplicarse en ninguna parte de la piel donde haya grandes cicatrices
- Se deben colocar en superficies planas como tórax, espalda, flancos y partes superiores del brazo. . Los lugares preferibles son la parte superior de la espalda o el pecho, bajo la clavícula. Debe cortarse el vello que quede con unas tijeras (no afeitarlo)
- Se recomienda rotar la posición para evitar utilizarse en un lapso menor a un mes por depósitos subcutáneos del fármaco en la misma región corporal.
- Si el lugar de aplicación necesita lavarse debe hacerse con agua, sin utilizar jabón ni ningún otro agente de limpieza. El parche transdérmico no se verá afectado al bañarse, ducharse o nadar, pero no se debe exponer a calor excesivo (sauna, radiación infrarroja). Al reemplazar el parche transdérmico previo, el nuevo parche debe aplicarse en un lugar diferente de la piel. Debe transcurrir al menos una semana antes de poder aplicar un parche transdérmico nuevo en la misma área de la piel.
BUPRENORFINA SUBLINGUAL
- Se administrará inicialmente un comprimido sublingual (0,4 mg ) cada 8 horas, que podrá aumentarse, según la intensidad del dolor, a 1-2 comprimidos sublinguales cada 6-8 horas. Los comprimidos sublinguales se dejarán disolver debajo de la lengua. No deben ser masticados ni tragados.
BUPRENORFINA INTRAVENOSA/INTRAMUSCULAR
- Se administrará por vía intramuscular o intravenosa una o dos ampollas de BUPREX de 0,3 mg según la intensidad del dolor. Esta dosis puede ser repetida, si es necesario, cada 6-8 horas.
Uso de buprenofina en poblaciones de riesgo:
- Ancianos: no se requiere ajuste de dosis.
- Población pediátrica: buprenorfina sublingual y parenteral está contraindicada en niños menores de 14 años, mientras que el uso de buprenorfina transdérmica no es recomendable en menores de 18 años, al no haber estudios al respecto.
- Insuficiencia hepática se debe iniciar el tratamiento con dosis más bajas y monitorizar a los pacientes para detectar signos y síntomas de toxicidad o sobredosis causadas por el aumento de los niveles de buprenorfina. La buprenorfina se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave.
- Insuficiencia renal: no se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal (solamente se recomienda precaución al determinar la dosis en paciente con CLcr<30ml/min que estén recibiendo buprenorfina iv o im), siendo la buprenorfina el opiode más seguro en este tipo de pacientes86 87. No obstante , aunque la concentración de buprenorfina en el plasma de individuos con insuficiencia renal es similar a la de aquellos con función renal normal, hemos de considerar que puede haber un aumento en la concentración de los metabolitos de la buprenorfina, norbuprenorfina y B3G, Por lo tanto, en el tratamiento a largo plazo con buprenorfina en pacientes con insuficiencia renal, puede ser justificable ajustar las dosis de buprenorfina.
- En embarazadas : Los datos sobre el uso de buprenorfina durante el embarazo se obtienen principalmente de pacientes embarazadas que reciben terapia de mantenimiento con opioides. La concentración de buprenorfina en el plasma neonatal medida a las 12 horas después del parto fue más alta que la de la madre, pero la norbuprenorfina fue más baja. La explicación de este hecho puede ser la inmadurez neonatal del sistema enzimático hepático, donde la principal isoforma del citocromo P450 es la CYP3A7. Se detecta buprenorfina en la orina y el meconio neonatal. En la leche materna, la concentración de buprenorfina es similar a la observada en el plasma ( Johnson RE, Jones RT, Fischer G. Use of buprenorphine in pregnancy: patient management and effects on the neonate. Drug Alcohol Depend. 2003;70:87?101 )
II.-POR VÍAS PERINEURALES como fármaco coadyuvante empleado en los bloqueos nerviosos
1.- Como fármaco coadyuvante en la ANESTESIA TÓPICA : ver
2.- Como fármaco coadyuvante en las INFILTRACIONES : ver
3.- Como fármaco coadyuvante en las BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS : ver
3.- Como fármaco coadyuvante en las BLOQUEOS PARAVERTEBRALES : ver
4.- Como fármaco coadyuvante en las BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES : ver
5.- Como fármaco coadyuvante en las BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES : ver
Efectos adversos
Generales
- Como agonista del receptor mu, la buprenorfina produce todos los efectos adversos asociados a los opiodes , pero en menor medida que la morfina, lo que aumenta el margen de seguridad en comparación con los opioides clásicos. ( ver reacciones adversas de los opioides ) . . Como ejmeplo reseñar :
- Muchos efectos adversos asociados al uso crónico de opioides, como el prurito, la náusea, el vómito, la constipación, el hipogonadismo o la inmunosupresión observados después de un largo período, son menos pronunciados o están ausentes
- Buprenorfina produce menos efectos secundarios psicomotores en comparación con fentanilo, y similares a los del placebo.88
- La buprenorfina influye mínimamente en el eje hipotálamo-hipofisario, inlcuso a altas dosis, por lo que tiene menos efectos adversos a sobre la líbido, la masa muscular y la densidad mineral ósea, en comparación con otros opioides.89
- A diferencia de los agonistas MU puros, como la morfina y el fentanilo, la buprenorfina carece de efecto inmunosupresor. 90
- Buprenorfina puede producir un síndrome de abstinencia posterior y menos pronunciado, lo cual se observa clínicamente como un menor potencial de abuso en comparación con otros medicamentos opioides
- Con la Buprenorfina hay una disminución en los pensamientos suicidas, la ansiedad y la depresión ; y una disforia limitada .en comparación a otros opioides
- Con la buprenorfina.es menor la tolerancia y la necesidad de aumentar las dosis de opioides
Especificaciones
Buprenorfina transdérmica
- Las principales reacciones adversas sistémicas comunicadas en ensayos clínicos y tras la comercialización fueron náuseas y vómitos. Las reacciones adversas locales comunicadas más frecuentemente fueron eritema y prurito.
Figura 1. Reacciones adversas de buprenorfina transdérmica por frecuencia.
- 3 datos a tener en consideración:
* Se creía que la buprenorfina tenía efecto ?techo? en sus efectos depresores respiratorios a dosis crecientes.11,12,15 Sin embargo, revisiones sistemáticas recientes no encontraron diferencias importantes en la depresión respiratorio entre buprenorfina y morfina. 15 Por lo tanto, el potencial de efectos adversos significativos sobre la función respiratoria debe ser estrechamente supervisado.
* En algunos casos tienen lugar reacciones alérgicas tardías con marcados signos de inflamación. En estos casos se debe retirar el tratamiento con Transtec.
*Buprenorfina tiene un bajo riesgo de dependencia. Después del tratamiento con buprenorfina transdérmica es improbable que aparezcan síntomas de abstinencia. Este hecho es debido a la muy lenta disociación de buprenorfina de los receptores opioides y a la disminución gradual de las concentraciones séricas de buprenorfina (normalmente durante un periodo de 30 horas después de la eliminación del último parche transdérmico). Sin embargo, después del tratamiento a largo plazo no se puede excluir la aparición de síntomas de abstinencia, similares a los que aparecen durante la retirada de un opioide (agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y trastornos gastrointestinales).
Buprenorfina sublingual, intravenosa e intramuscular
- Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia en los ensayos clínicos fueron sedación, vértigo, mareos y náuseas.
Figura 5. Reacciones adversas de buprenorfina sublingual e inyectable por frecuencia.
- A continuación, se describen los efectos adversos notificados con más frecuencia tras la comercialización del fármaco:
- Trastornos del sistema inmune: shock anafiláctico.
- Trastornos psiquiátricos: confusión, drogodependencia y alucinaciones.
- Trastornos vasculares: hipotensión.
- Trastornos respiratorios: broncoespasmo y depresión respiratoria.
- Trastornos gastrointestinales: náuseas y vómitos.
- Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: prurito, hiperhidrosis, erupción cutánea, edema angioneurótico.
- Otros: inefectividad del fármaco, fatiga e interacciones con otros medicamentos.
- En el caso de sobredosis, el tratamiento primario debe ser el restablecimiento de una ventilación adecuada con asistencia mecánica de la respiración, si fuese necesario. La naloxona puede ser de valor para el tratamiento de la sobredosis de buprenorfina., pero pueden ser necesarias dosis más altas y repetidas que las dosis normales La larga duración de la acción de la buprenorfina debe tenerse en cuenta al determinar la duración del tratamiento y vigilancia médica necesaria para revertir los efectos de una sobredosis. Una duración insuficiente de la monitorización puede poner a los pacientes en peligro. La buprenorfina no puede serdializada.
Interacciones
Info de las fichas tecnicas y del articulo de elsevier. Buscar algun articulo interesante en pubmed.
Fármacos depresores del SNC: la administración conjunta de buprenorfina con otros fármacos depresores del SNC (como por ejemplo otros derivados opioides, ciertos antidepresivos, antagonistas de los receptores H1, sedantes, barbitúricos, benzodiacepinas y otros ansiolíticos, neurolépticos o clonidina), da lugar a una disminución del nivel de alerta que pone en peligro la conducción y el manejo de máquinas, a la vez que aumenta la depresión respiratoria y el riesgo de coma y muerte.
- Hay casos documentados de muertes y coma en adictos que han hecho mal uso de buprenorfina por vía intravenosa y benzodiacepinas de forma concomitante.
- Se han notificado casos de colapso respiratorio y cardiovascular en los pacientes que recibieron dosis terapéuticas de diazepam y dosis analgésicas de buprenorfina. Dicha combinación debe evitarse especialmente en los casos con riesgo de uso indebido. Los pacientes únicamente deben utilizar benzodiacepinas junto con este producto de acuerdo a la prescripción.
Alcohol: al ser un depresor del SNC, el alcohol aumenta la acción sedante de la buprenorfina, de modo que no debe tomarse junto con bebidas alcohólicas o medicamentos que contengan alcohol.
Inhibidores e inductores del citocromo p450: debido a que el metabolismo de buprenorfina está mediado por la isoenzima CYP3A4, la coadministración de inhibidores del CYP3A4, como macrólidos, antifúngizos azólicos o inhibidores de la proteasa VIH, puede causar una disminución del aclaramiento de buprenorfina, de manera que puede ser necesario disminuir la dosis de buprenorfina en caso de administración conjunta. Por el contrario, el uso de fármaco inductores de CYP3A4, como fenobarbital, fenitoína, rifampicina o carbamazepina, aumentan el aclaramiento de buprenorfina. No obstantes, los efectos clínicos de estas interacciones aun son desconocidos.
Inhibidores de la monoaminooxidasa: cuando se administran inhibidores de la MAO dentro de los últimos 14 días previos a la administración de petidina se observan interacciones potencialmente mortales que afectan al sistema nervioso central y a las funciones respiratoria y cardiovascular. No se pueden descartar las mismas interacciones entre los inhibidores de la MAO y buprenorfina transdérmica (Feliben, Transtec). Basándose en la experiencia con la morfina, el uso concomitante de inhibidores de la MAO con buprenorfina sublingual, intramuscular e intravenosa podría producir teóricamente una exageración de los efectos de los opioides.
Naltrexona: el antagonista opiáceo naltrexona puede antagonizar el efecto farmacológico de la buprenorfina. Los pacientes tratados con naltrexona pueden no experimentar los efectos analgésicos previstos de la buprenorfina. Los pacientes que han desarrollado dependencia física a los efectos de la buprenorfina pueden experimentar un inicio repentino del síndrome de abstinencia de opiáceos.
Analgésicos opiodes puros: al ser la buprenorfina un agonista parcial puede competir con los opioides agonistas completos disminuyendo los efectos analgésicos de éstos. En pacientes que han desarrollado una dependencia fisiológica a los agonistas opioides completos, la administración de buprenorfina puede provocar síntomas de abstinencia. La adminitración conjunta de buprenorfina y tramadol no ha demotrado interacciones ni efectos adversos.91
Halotano: el halotano disminuye el aclaramiento hepático. Dado que la eliminación hepática juega un papel relativamente importante (~ 70%) en el aclaramiento global de la buprenorfina, pueden ser necesarias dosis iniciales más bajas y la valoración cuidadosa de la dosificación cuando se utiliza junto con halotano.
Indicaciones
Generales
Especificaciones
- Las principales indicaciones de buprenorfina son:
- Tratamiento del dolor moderado-severo oncológico, así como el dolor severo de cualquier etiología que no responda a analgésicos no opiodes.
- Tratamiento del dolor agudo posoperatorio. Buprenorfina transdérmica no es recomendable para el tratamiento del dolor agudo.
- Tratamiento de deshabituación de opiodes en programa terpeútico
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
- Bibliografía de inteés : Revisión (2018).Buprenorfina en dolor crónico..pdf
- Debido a su perfil farmacológico, la buprenorfina es uno de los principales fármacos analgésicos usados para el tratamiento dolor moderado-severo oncológico, así como para el dolor de cualquier etiología que no responda a analgésicos no opiodes. Su carácter de agonista parcial hace de este fármaco una buena opción terapéutica para la deshabituación de opiodes.
- Según la OMS, la buprenorfina forma parte del arsenal terapéutico del tercer escalón para el tratamiento del dolor músculo-esquelético, dolor oncológico y dolor neuropático. La forma transdérmica (Feliben) puede ser considerada como primera opción con un patrón de liberación lenta y constante del analgésico.
- En un amplia revisión de casos de Google Scholar y Pubmed Database se ha concluido que la buprenorfina transdérmica es mucho más eficaz para el tratamiento del dolor que las medidas analgésicas habituales, mostrando efectos adversos similares al resto de opiodes. 92
- Comparación con otros opiodes :
- Una revisión sistemática de 14 estudios mostró una menor tasa de náuseas y vómitos, así como menos discontinuidad en el tratamiento con buprenorfina transdérmica en comparación con fentanilo transdérmico. 93
- Comparada con la morfina, la buprenorfina ha demostrado una mayor reducción de la intensidad del dolor y un menor índice de abandono por efectos adversos. 94
- Indicaciones específicas :
1.-Dolor crónico neoplasico
- En una Revisión Crochane que incluye 19 artículos sobre el tratamiento del dolor crónico oncológico en los cuales se compara la eficacia de la buprenorfina con otros fármacos analgesicos, se encontró que la buprenorfina fue superior en 11 estudios. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la disminución del dolor entre buprenorfina intramuscular y rectal. Sin embargo, la tasa de efectos adversos (mareo, náuseas, vómitos) fue significativamente mayor con la administración intramuscular. Buprenorfina sublingual se asoció con un inicio más rápido del alivio del dolor y similar duración del efecto analgésico y de eventos adversos en comparación con buprenorfina transdérmica. 95
2.-Dolor crónico no neoplásico :
- Dolor lumbar96, 97, 98, 99, gonartrosis. 100, dolor musculoesquelético crónico de intensidad moderada-severa.101
- Buprenorfina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor neuropático102 , 103
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
- Buprenorfina es una buena elección y tiene una adecuada eficacia y seguridad en distintos modelos de dolor postoperatorio, en diferentes grupos etarios y en diversas formas de administración (intravenosa, intravenosa controlada por el paciente, epidural, intratecal, intramuscular, sublingual, oral, subcutánea, intraarticular). 104 No se recomienda buprenorfina transdérmica para el tratamiento del dolor agudo.
TRATAMIENTO EN RÉGIMEN DE DESHABITUACIÓN DE OPIODES
- Buprenorfina fue aprobada en 2002 por la FDA para su uso en el tratamiento de la dependencia a opioides, siendo en la actualidad una de las principales estrategias terapeúticas para estos pacientes, con ciertas ventajas con respecto a la metadona.
- Las dosis farmacológicas utilizadas para el tratamiento de la dependencia de opioides son más altas que las indicadas para el tratamiento del dolor crónico. El uso de metadona a dosis altas se ha asociado a depresión respiratoria potencialmente mortal y arritmias debido al alargamiento del QT corregido. Por el contrario, buprenorfina a dosis altas produce menos depresión respiratoria debido a su efecto techo y no prolonga el QT, demostrando así un mejor perfil de seguridad que la metadona.105
- De hecho, en un estudio se ha visto que el riesgo de muerte súbita es cuatro veces más frecuente en los pacientes que están a tratamiento de mantenimiento con metadona, en comparación con aquellos que reciben buprenorfina.106
- Buprenorfina disminuye el deseo de volver consumir y las tasas de reacaídas. 107
- La retirada paulatina de metadona intramuscular en pacientes con dependencia de opioides produce más síntomas de abstinencia en comparación con buprenorfina intramuscular.108
Contraindicaciones
Generales
Especificaciones
- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
- Pacientes opioide-dependientes y en el tratamiento de abstinencia de narcóticos.
- Afecciones en las que la función y el centro respiratorio están gravemente dañadas o puedan estarlo.
- Pacientes que están recibiendo inhibidores de la MAO o que los hayan tomado en las dos últimas semanas.
- Pacientes que padezcan miastenia grave.
- Pacientes que padezcan delirium tremens.
- Embarazo.
- No se recomienda el uso de buprenorfina transdérmica en menores de edad y su administración sublingual, intramuscular e intravenosa está contraindicada en menores de 14 años.
Buprenorfina sublingual y parenteral
- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
- Niños menores de 14 años de edad.
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 30/12/2023