Colocación de una bomba intradural implantable

Última actualización el 12/06/2022

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Introducción

La colocación de una bomba intradural implantable es una de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico . Más  específicamente  es  un procedimiento  en el  que  se  implanta un sistema implantable totalmente cerrado con capacidad  de  infundir fármacos con precisión en el espacio subaracnoideo espinal ( ejm  morfina, baclofeno, ziconotide).alojados en un  reservorio de medicación ( incluído en la misma bomba) ante dolor crónico de origen maligno o benigno cuando han fallado todos los otros tratamientos analgésicos conservadores o quirúrgicos

La administración continua de analgesia vía intratecal ofrece la posibilidad de reducir dosis de analgésicos al actuar directamente en el sistema nervioso central , obteniendo óptimos resultados con esa dosis sin necesitar dosis mayores, y por tanto con menor tasa de efectos adversos como ocurre con su administración  por  vías sistémicas
La infusión intradural crónica de morfina comenzó a realizarse en 1981 tras demostrarse la presencia de receptores opioides en la médula espinal 1(en nuestro país fue en 1985[2). Inicialmente se utilizaron en pacientes con dolor de origen oncológico 3,456[, 7. Posteriormente se empezó a emplear en pacientes con dolor de origen no oncológico en base a la evidencia clínica de analgesia obtenida con este tipo terapia8,9 ,10 . Gracias al desarrollo tecnológico, lo que hace 10-15 años eran bombas o sistemas de infusión , aparatosos , rudimentarios y poco exactos, se han convertido en la actualidad en seguros, precisos, y con múltiples posibilidades de infusión.

Figura  1.  Bomba intradural . Supone la  asociación  de  un  catéter  que se introduce en el espacio subaracnoideo espinal a un  dispositivo que se implanta en la pared abdominal 

Ventajas  asociadas  a la colocación de una bomba intradural son :   

  1. Obtención de una analgesia  más potente  a unas dosis  menores  que las obtenidas por vías sistémicas
  2. Control de múltiples sitios de dolor, como en pacientes con enfermedad metastásica
  3. La capacidad de usar ciertos medicamentos que no están disponibles o no son efectivos a través de otras vías
  4. La infusión del medicamento directamente en el líquido cefalorraquídeo (LCR) evita el efecto de primer paso y elimina el proceso de cruzar la barrera hematoencefálica.
  5. Reducción  de efectos indeseables asociados  la activación  de receptores de las soluciones administradas localizados  fuera del sistema nervioso central.
  6. Reducción del riesgo de infección frente a los cateterismos convencionales
  7. Indicadas en pautas de tratamiento de larga duración .
  8. Permiten la infusión continua.
  9. Facilitan el tratamiento ambulatorio .
  10. No interfieren con  las actividades del pacientes.
  11. Presentan un riesgo tolerable en este tipo de enfermos.

Inconvenientes  asociadas  a la colocación de una bomba intradural son :   

  1. Necesidad de una cirugía inicialmente más invasiva
  2. Los altos costos iniciales
  3. Los problemas logísticos relacionados con la recarga y la programación de la bomba.
  4. Si  comparamos  con la  colocación de un reservorio epidural   :  son  los mismos con la vía epidural  que con la subaracnoidea, aunque son menos importantes con la epidural  ( ejemplo : las náuseas y vómitos son menos frecuentes con la epidural) 
  5. Como efectos adversos más importantes se han destacado  defectos con la técnica y dolor radicular tras la inyección por el catéter. Las infecciones son escasas .   También  han  de  tenerse en cuenta los  efectos  indeseables  de las  sustancias intradurales  administradas 

 

Como  alternativas   a  la implantación  de una bomba intradural  implantable   considerar :

      1) La  colocación de un reservorio epidural

  • La  elección entre una  técnica intradural para el alivio del dolor crónico  o una técnica epidural  para el alivio del dolor crónico  se  rige por la expectativa de vida del paciente: SE PREFIERE UNA  TÉCNICA INTRADURAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO SI  LA EXPECTATIVA  DE  VIDA  ES  LARGA.  Entre las  razones esgrimidas señalar : 1) al comparar  las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico   con las técnicas epidurales  para el alivio del dolor crónico  se aprecian  menos  complicaciones técnicas (obstrucción  catéter,  fibrosis) a lo largo  del  tiempo, se administra una menor cantidad de sustancias perimedulares  , no se ven  interferidas por la existencia  de metástasis epidurales  que impidan  el  paso  de la  sustancias 11. 2)  Desde la perspectiva  del   coste  es  factible   colocar  una  bomba implantable  intradural  vs  un  catéter  epidural  exteriorizado    por  encima  de los  3  meses  de  expectativa  vida.1213 (  aunque los  costes  iniciales de la  implantación  quirúrgica  parece  que  sea una  opción   cara ,  el bajo   coste de  mantenimiento es  bajísimo ). Otras consideraciones  a  favor  del  uso de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico   sobre las técnicas epidurales  para el alivio del dolor crónico: 1)  En teoría , la vía epidural se considera más segura, puesto que la duramadre actúa como barrera eficaz contra la propagación  de infecciones al espacio subaracnoideo espinal y existe menos riesgo de neurotoxicidad . No obstante , se han referido  tasas similares de infecciones  por vía intradural o vía epidural . Además , estudios comparativos han demostrado  que en el tratamiento de larga duración , la administración  de morfina intradural  puede conseguir un alivio más eficaz  con dosis menores de morfina  y menos efectos secundarios que la administración por ía epidural 14  .  2)  La incidencia de complicaciones técnicas en los tratamientos de larga duración con morfina administrada intra o epiduralmente varía según  pase el tiempo . Así,  durante los primeros 20 días de tratamiento existe mayor tasa de complicaciones en los pacientes con morfina intradural ( 25%) frente a los que reciben morfina  epidural ( 8 %).  No obstante, a medida que pasa el tiempo  la tasa de complicacones  aumenta al 55 % en el grupo epidural  y se reduce a un 5% en el grupo intradural . La complicación más frecuente en el grupo epidural es la obstrucción y desplazamiento del catéter ( 50 %) después de los primeros 20 días , mientras que  el derrame del LCR  es la complicación más habitual  en este intrvalo de tiempo. Estos datos apoyan  la elección de la vía intradural  para un tratamiento  prolongado 15

 

     2) Colocación de un reservorio intradural 

 

Tabla 1 . Consideraciones  a tener en cuenta sobre la elección entre  dispositivos   por vía intradural o vía epidural

 

Ventajas

Inconvenientes

 Vía intradural

 

Reproduce el sistema  a implantar

Riesgo  de  cefalea postpunción  dural

Menor incidencia de obstrucción del catéter

 

Mejor  predictor  de la  eficacia

Más invasivo

Menor  dosis para mismo  efecto analgésico . Por tanto :  1) es más adecuada para el tratamiento domiciliario  con infusión continua que la vía epidural 16

 Vía epidurall

Menos invasivo

Puede haber dificultades técnicas en presecia de metástasis epidurales . Asimismo, la administración epidural  puede verse más afectada que la intratecal debido a la mayor prevalencia de metástasis epidurales 17

Pueden  observarse más  efectos  adversos  debido  a  dosis  más altas

La potencia  de los sustancias  epidurales  es menor que la  de las sustancias   intradurales

Aparición de  fibrosis  alrededor del catéter con la consiguiente encapsulación, dolor en el punto de inyección y falta de eficacia

 

Palabres clave : Intrathecal (IT) opioid pumps,  implantable drug delivery, neuroaxial drug delivery systems ( IDDS) 

Anatomía

Para  la  realización  de  este procedimiento  es  interesante  conocer  aspectos  anatómicos  relacionados  con :  1) la columna l

1.- La columna  lumbar . El acceso al espacio subaracnoideo espinal  se realiza  a nivel  de la  columna  lumbar   inferior a  la terminación de la médula espinal. Lo habitual es acceder al espacio subaracnoideo espinal mediante un abordaje paramedial oblicuo. En estos  casos la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior  en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces lumbares  que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural   Para alcanzar este espacio , la aguja debe atravesar la piel y el tejido cutáneo. Posteriormente se introduce la aguja al espacio subaracnoideo espinal  profundizando la aguja . 

Figura 1. Espacio  interlaminar o interespinoso.

Figura 2.  Estructuras atravesadas  a la  hora  de  acceder  al espacio subaracnoideo espinal   a nivel  de la   columna  lumbar   mediante un  abordaje paramedial : piel-tejido celular subcutáneo (TCS)- lig. supraespinoso lig. interespinoso- lig. amarillo- espacio epidural posterior - duramadre espinal 

 

2.-El espacio subaracnoideo espinal. Es el espacio meníngeo espinal localizado entre la aracnoides espinal y la piamadre espinal . Este espacio espacio real  contiene: 1)   líquido cefalorraquídeo,   2)   las   raíces  raquídeas  de los   nervios raquídeos   cubiertos  de  piamadre espinal;  3)  el ligamento  dentado ;  4)   los  vasos medulares  .Característica :  Por debajo  de la vértebra lumbar L2  , el espacio subaracnoideo contiene la cola de caballo  y el filum terminale . Es precisamente a  nivel de este fondo de saco donde se practica la punción lumbar sin riesgo de traumatizar la  médula espinal  . A este nivel  las vainas radiculares durales, que engloban las raíces de los nervios raquídeos en extensiones del espacio subaracnoideo, protruyen desde los lados de la cisterna lumbar

Figura 3  .  Espacio  subracnoideo espinal a nivel de la columna  lumbar 

 

3.-La médula espinal:  La médula espinal es un centro de procesamiento de señales dolorosas y por lo tanto una diana perfecta para los fármacos empleados en el tratamiento del dolor. La ventaja de la administración espinal de fármacos radica en la posibilidad de alcanzar altas concentraciones del mismo en el sitio de acción con menor necesidad de dosis respecto a otras vías de administración. Todo ello conduciría a un mejor control sintomático con menor incidencia de efectos secundarios asociados, pudiendo afirmar que los dispositivos de administración espinal de fármacos permiten una mejora de la calidad de vida de los pacientes con un incremento en sus niveles de satisfacción 1819

 

Figura  1. Médula  espinal  La médula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico  protegido por las  vértebras  , sus ligamentos y músculos asociados, las meninges espinales  y el  líquido cefalorraquídeo .  Es la vía principal de información que conecta el encéfalo  y el  sistema nervioso periférico  .   Funcionalmente la médula se considera formada por 31 segmentos medulares, dispuestos uno sobre otro a lo largo de toda su longitud, correspondiendo cada uno con un par de nervios espinales  que están unidos a la médula por una raíz anterior motora, y otra posterior sensitiva, uno a cada lado de la médula . Situación , límites , relaciones . El límite superior de la médula espinal se establece en el lugar donde se continúa con la médula oblongada (bulbo raquídeo). Se sitúa inmediatamente caudal a la decusación piramidal. Este límite se ubica a la altura del foramen magno del hueso occipital, del arco anterior del atlas  y del  diente del axis El límite inferior corresponde al vértice del cono medular. En el adulto, este extremo se encuentra a nivel del disco intervertebral   entre la primera y segunda vértebra lumbar. Esta localización está relacionada con la estatura del individuo. La prolongación caudal del cono medular se denomina filum terminal de la médula espinal. La extremidad distal se fija en la  segunda vértebra coccígea . La médula espinal sigue aproximadamente las curvaturas del conducto vertebral de la columna vertebral que la contiene. Presenta una curvatura cervical, cóncava hacia atrás y una curvatura torácica, cóncava hacia adelante. Las diferentes porciones de la médula espinal varían en tamaño, forma y en la disposición de la sustancia gris de la médula espinal y la sustancia blanca de la médula espinal. La médula espinal se relaciona directamente con las meninges  que la envuelven y el espacio subaracnoideo que ellas contienen.  Alrededor de las meninges se encuentra el  espacio epidural y, rodeando el contenido de este espacio, se ubican las paredes del conducto vertebral  Extensión:  Tiene una longitud de 42-45 cm y se extiende desde el foramen magno del hueso occipital  hasta las vértebras lumbares  LI  ó LII . Sin embargo, su extremo inferior, que se adelgaza progresivamente, el cono medular, puede finalizar a un nivel alto, incluso en la  vértebra torácica   T XII, o bajo, en la vértebras lumbares  LIII . Así pues, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral. Forma :  La médula espinal  tiene una forma cilíndrica en los segmentos cervical superior y lumbar, mientras que es ovoide con un diámetro transverso mayor que el anverso en los segmentos cervical superior y torácico. La médula es asimétrica en casi 75% de los seres humanos, siendo el lado derecho el más grande en el 75% de las asimetrías. Tal asimetría se debe a la presencia de más fibras del fascículo corticospinal descendente en el lado más grande.   La médula  presenta  2 engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro:  1º)   'C4' a 'T1' :  intumescencia cervical la mayor parte de los ramos anteriores de los nervios espinales  que emergen a estos niveles constituyen el plexo nervioso braquial  que inervan  los miembros superiores;  2º) ´T11´ a 'S1'  : intumescencia lumbosacra:  se extiende desde el segmento medular T11 hasta S1  ;   Por debajo de este nivel, la médula se va adelgazando y constituye el cono medular. Los ramos anteriores de los nervios espinales que surgen a partir de este abultamiento componen el plexo lumbar  y el plexo sacro , que inervan el miembro inferior..   Caras  :  La médula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta la cisura media anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de las caras laterales.  Partes:   La médula  espinal se  divide en 4  regiones principales :  cervical , torácica , lumbar y sacra  . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales  que surgen de él.  Hay ocho segmentos cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y de uno a tres coccígeos, existiendo una disparidad de longitud entre la columna vertebral y la médula condiciona, que los segmentos medulares no coincidan numéricamente con las vértebras situadas al mismo nivel, salvo a nivel cervical alto, existiendo un nivel de diferencia en región. Los  segmentos de la médula espinal  se  numeran por los puntos de salida de sus  nervios  espinales asociados  ( *  Recordar:  no necesariamente existe una  correlación  numérica con el elemento esqueletico asociado ) . Fijación  :   La médula espinal está fijada al bulbo raquídeo por arriba con su continuidad con el bulbo, en su parte media por medio de prolongaciones conjuntivas para adherirse a la duramadre, aletas en las raíces de los  nervios  espinales como dependencias de la piamadre espinal, constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo inferior por una prolongación de la duramadre espinal que envuelve al filum terminal, fijándose hasta la base del cóccix.  

 

  • El objetivo de la  colocación de una bomba intradural implantable es infundir medicamentos con precisión. Para ello  hay  que colocar la punta del catéter  en  el espacio subaracnoideo espinal

Tabla 1 .Objetivo diana a la  hora  de realizar una   bomba intradural implantable 

Localización del dolor

Dermatomas implicados

Punta de  catéter

Extremidad superior

C4-T2

CV-CVI

Tórax

T1-T8

TIII-TIV

Abdomen supraumbilical

T6-T10

TVIII-TIX

Abdomen infraumbilical

T9-L1

TVIII-TIX

Pelvis y periné

L1-S5

TIX-TX

Extremidades inferiores

T12-L5

TIX-TX

 

 

 

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

  • El paciente se suee colocar  en decúbito lateral.  La  razón es la siguiente : puesto que la bomba se implanta habitualmente en el abdomen, el paciente se coloca en esta posición para permitir al facultativo el acceso a la localización potencial de la bomba sin tener que recolocar al paciente durante el procedimiento, lo cual puede incrementar tanto el riesgo quirúrgico como el riesgo de infección.

Figura  1.  Colocación del paciente para colocación de una bomba intradural  .  El paciente se coloca en decúbito lateral  . 

 

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.2021
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   22. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
  • Profilaxis antibiótica  con cefazolina 2 g iv
  • Para la medicación preoperatoria, utilizar las recomendaciones estándar de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) para la sedación consciente.
  • El procedimiento  se puede  realizar  bajo  anestesia  local  (  ejm : bloqueo  intradural )   o  general  (  en el  caso  de  la  anestesia general  se suele   evitar uso  de   relajantes  )

 

Material

Equipamiento

 

General

  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Set de punción epidural  y jeringa de baja resistencia. 
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  • Rotulador de piel (opcional).
  • Aparato de  radioscopia : Se emplea localizar el espacio intradural   y  colocar la punta del catéter intratecal

 

Específico para el procedimiento

Aguja  para introducción  catéter intradural 

  • Debe de permitir una fácil introducción  y debe de evitar la lesión del sistema nervioso

Catéter intradural

  • Debe de tener un tamaño suficiente para que permita la infusión de fármacos, sin presión y con mínima agresión a la duramadre.
  • Se tunelizan hasta alcanzar el portal  en la pared abdominal .

·Bombas implantables 

  • Dispositivos con capacidad  de  infundir soluciones alojadas en un  reservorio de medicación ( incluído en la misma bomba ).
  • Las características técnicas básicas que deben de reunir las bombas de infusión son las siguientes[1:
    • Solidez 
    • Alto grado de seguridad
    • Precisión en la infusión
    • Fiabilidad de las alarmas
    • Bajo peso. Dimensiones pequeñas
    • Sencillez de manejo y mantenimiento
    • Biológicamente compatibles con los tejidos
    • Químicamente compatibles con los fármacos a administrar
    • Facilidad de recarga
    • Independientes de fuente de energía eléctrica
  • 2 posibilidades   :  1)  Bombas implantables no programables  de  flujo  ,   2)  Bombas impantables   programables.

Figura   1.  Bombas implantables

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (ejm : lidocaína  1 % ) y  realización  del  bloqueo intradural 
  • Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  
  • Antibiótico .
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Antes de la colocación  quirúrgica del implante 

    • Aceptación por parte de la familia y del paciente . Tiene que existir una buen a colaboración familiar . Es requisito fundamental , ya que en el caso contrario,  pueden  plantearse problemas , puesto que estos sistemas requieren  una serie de cuidados y atenciones que deben de asumirlos los familiares del paciente.
    • Solicitud de una analítica general ( hemograma , pruebas de coagulación  y proteinograma ) .y  una exploración radiológica simple de columna lumbar 
    • Realizar una dosis  prueba (ejm : un test de morfina intradural, un test con anestésicos locales u otros fármacos analgésicos diferentes a lamorfina por vía intradural) 
    • Realizar una evaluación psicológica 
      • .Las razones por las que se plantea la necesidad de evaluar el perfil psicológico del paciente tributario de un sistema implantable de neuromodulación son diversas23, y entre otras, se ha destacado el componente multidimensional del dolor configurado por dimensiones tanto sensoriales como emocionales y cognitivas. Asimismo se ha subrayado la necesidad de adaptación personal que requiere este tipo de técnicas invasivas, adaptación necesaria para el éxito terapéutico, delimitado por las expectativas satisfechas y por los criterios con que el paciente tributario de estos sistemas delimita su calidad de vida. Por último es indudable la necesaria adherencia terapéutica para el mantenimiento del sistema una vez implantado, sistema de un alto coste económico para los servicios sanitarios.
      • Tras la valoración psicológica tendríamos tres posibles situaciones;

1.-NO APTO: Esta decisión se tomará cuando exista alguna variable distorsionadora del posible beneficio terapéutico y que se considere irresoluble. Este criterio debe utilizarse cuando existe plena seguridad de que dichas variables distorsionadoras no pueden revocarse con algún tipo de intervención

2- NO APTO TEMPORALMENTE: Esta decisión se tomará cuando se considere que el perfil del paciente puede ser cambiado o modulado mediante intervención, tanto del equipo médico como del psicológico. El porcentaje de pacientes que pueden beneficiarse de esta situación es de alrededor del 35% de los pacientes evaluados inicialmente.

3- APTO PARA EL IMPLANTE: Además del análisis de las variables biomédicas que pueden involucrarse en su proceso, esta decisión se fundamenta en la valoración multidisciplinar del paciente y en implicación del mismo en la toma de decisiones

  •  
  • Se deben considerar varios aspectos previa a la decisión de dónde colocar el depósito de la bomba. En primer lugar, la bomba debe colocarse lejos de puntos de referencia óseos, como las costillas torácicas inferiores  o  la cresta ilíaca, para evitar molestias en el paciente. Por otra parte, si el paciente duerme de lado  la bomba suele  colocarse  en el  lado  contralateral  del que suele dormir. Por último, en la mayoría de los pacientes, la bomba se coloca quirúrgicamente en el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen
  • El acceso al espacio subaracnoideo espinal  generalmente se intenta en la zona de la columna  lumbar   inferior a  la terminación de la médula espinal  Sin embargo, si los factores técnicos hacen que el procedimiento sea imposible por debajo de la terminación del cordón, puede ser en ocasiones  necesario  acceder  más  cefálicamente aunque  hay  peligro  real  de  lesión  médula espinal
  • La punta del catéter espinal debe colocarse lo más cerca posible de los dermatomas dolorosos para que los medicamentos tengan una mayor probabilidad de efecto, con una tasa menor de  efectos secundarios .  Esto se hace  mediante  el uso de radioscopia 

 

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Una  vez colocaco el paciente  en decúbito lateral hemos  de : 1)  Identificar el espacio interlaminar  por donde  se  va  a introducir  el  catéter  intradural; 2) Marcaje  del  cuerpo vertebral  de la  vértebra   diana  sobre la  que  queremos  llegar  a colocar la punta del catéter

I.-Identificación  del espacio interlaminar  por donde  se  va  a introducir  el  catéter  intradural 

  • La identificación del  espacio subaracnoideo espinal   por  donde se va  a  introducir la  aguja  por la que  se  introduce el catéter intradural  se realiza habitualmente con el paciente en decúbito lateral   .   En  esta posición   la proyección lateral   corresponderá  a  la  proyección   anteroposterior (AP )  habitual  y la proyección AP  corresponderá  a la lateral habitual       Para ello es útil  conocer las imágenes obtenidas mediante  proyecciones de la columna lumbar
  • En  este caso  hemos de identificar  el  espacio  interlaminar  en una "proyección anteroposterior "  . Para ello  es necesario  obtener una  imagen clara de las vértebras lumbares moviendo  el brazo en C en dirección craneosacra para que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen

Figura 1. RX de columna lumbar en "proyección anteroposterior (AP) "  . Eliminación doble contorno  (modificado de 24). El primer paso para localizar el  espacio subaracnoideo espinal   por  donde se va  a  introducir la  aguja  por la que  se  introduce el catéter intradural   es obtener una "proyección AP " con una  imagen clara de las vértebras lumbares  (hay  que obliterar todas las placas terminales dobles).  Esto  se  hace angulando el intensificador  de imagen,  que  está en  el  eje AP , un poco caudalmente. Esta  maniobra hace que la parte superior del cuerpo vertebral se convierta en una única línea  en la imagen  de rayos  X. y " abre "  de manera óptima el espacio interlaminar