Colocación de una reservorio intradural

Última actualización el 15/12/2023

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Introducción

La colocación de un reservorio intradural  es una de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico . Más  específicamente  es  un procedimiento en el que se implanta un  catéter   en  el  espacio subaracnoideo espinal  y  un  reservorio en el tejido subcutáneo de la  pared abdominal . Sobre  este reservorio  se conecta un   sistemas  y bombas portátiles externas   con capacidad de infundir fármacos analgésicos con precisión en el espacio subaracnoideo espinal  para el alivio del  dolor crónico de origen maligno o benigno cuando han fallado   tratamientos analgésicos conservadores y/o quirúrgicos. De entre  las sustancias administradas por vía intradural    destacar  la  morfina intradural,  el ziconotide , los  anestésicos locales intradurales    , el   baclofeno intradural   

La administración continua de analgesia vía intratecal ofrece la posibilidad de reducir dosis de analgésicos al actuar directamente en el sistema nervioso central , obteniendo óptimos resultados con esa dosis sin necesitar dosis mayores, y por tanto con menor tasa de efectos adversos como ocurre con su administración  por  vías sistémicas
La infusión por vía intratecal de  morfina intradura comenzó a realizarse en 1981 tras demostrarse la presencia de receptores opioides en la médula espinal 1(en nuestro país fue en 1985[2). Inicialmente se utilizaron en pacientes con dolor de origen oncológico 3,456[, 7. Posteriormente se empezó a emplear en pacientes con dolor de origen no oncológico en base a la evidencia clínica de analgesia obtenida con este tipo terapia8,9 ,10 . Gracias al desarrollo tecnológico, lo que hace 10-15 años eran bombas o sistemas de infusión , aparatosos , rudimentarios y poco exactos, se han convertido en la actualidad en seguros, precisos, y con múltiples posibilidades de infusión.

 

Figura  1.  Reservorio  intradural . Supone la  asociación  de  un  catéter  que se introduce en el espacio subaracnoideo espinal a una  Cámara subcutánea que se implanta en la pared abdominal    y a  un sistema  externo  que  conecte  dicha  cámara  a un  sistema  de infusión  externalizad

 

 

 

Ventajas  asociadas  a la colocación de reservorio intradural son :   

  1. Obtención de una analgesia  más potente  a unas dosis  menores  que las obtenidas por vías sistémicas
  2. Control de múltiples sitios de dolor, como en pacientes con enfermedad metastásica
  3. La capacidad de usar ciertos medicamentos que no están disponibles o no son efectivos a través de otras vías
  4. La infusión del medicamento directamente en el líquido cefalorraquídeo (LCR) evita el efecto de primer paso y elimina el proceso de cruzar la barrera hematoencefálica.
  5. Reducción  de efectos indeseables asociados  la activación  de receptores de las soluciones administradas localizados  fuera del sistema nervioso central.
  6. Reducción del riesgo de infección frente a los cateterismos convencionales
  7. Indicadas en pautas de tratamiento de larga duración .
  8. Permiten la infusión continua.
  9. Facilitan el tratamiento ambulatorio .
  10. No interfieren con  las actividades del pacientes.
  11. Presentan un riesgo tolerable en este tipo de enfermos.

Inconvenientes  asociados  a la colocación de un reservorio intradural son :   

  1. Necesidad de una cirugía inicialmente más invasiva
  2. Los problemas logísticos relacionados con la recarga y la programación de la bombas  externas .
  3. Si  comparamos  con la  colocación de un reservorio epidural   :  son  los mismos con la vía epidural  que con la subaracnoidea, aunque son menos importantes con la epidural  ( ejemplo : las náuseas y vómitos son menos frecuentes con la epidural) 
  4. Como efectos adversos más importantes se han destacado  defectos con la técnica y dolor radicular tras la inyección por el catéter. 
  5. LOs  asociados  a los  efectos  indeseables  de las  sustancias intradurales  administradas 

 

Como  alternativas  a  la implantación  de un reservorio intradural  considerar :

I.- En  caso  de  considerar un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

      1) La  colocación de un reservorio epidural

  • Si comparamos  las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico   con las técnicas epidurales  para el alivio del dolor crónico  se  prefieren las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico   por  : 1)  hay  menos  complicaciones técnicas (obstrucción  catéter,  fibrosis) a lo largo  del  tiempo, 2) se administra una menor cantidad de sustancias perimedulares  , 3) no se ven  interferidas por la existencia  de metástasis epidurales  que impidan  el  paso  de la  sustancias 11.Otras consideraciones  a  favor  del  uso de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico   sobre las técnicas epidurales  para el alivio del dolor crónico: 1)  En teoría , la vía epidural se considera más segura, puesto que la duramadre actúa como barrera eficaz contra la propagación  de infecciones al espacio subaracnoideo espinal y existe menos riesgo de neurotoxicidad . No obstante , se han referido  tasas similares de infecciones  por vía intradural o vía epidural . Además , estudios comparativos han demostrado  que en el tratamiento de larga duración , la administración  de morfina intradural  puede conseguir un alivio más eficaz  con dosis menores de morfina  y menos efectos secundarios que la administración por ía epidural 12  .  2)  La incidencia de complicaciones técnicas en los tratamientos de larga duración con morfina administrada intra o epiduralmente varía según  pase el tiempo . Así,  durante los primeros 20 días de tratamiento existe mayor tasa de complicaciones en los pacientes con morfina intradural ( 25%) frente a los que reciben morfina  epidural ( 8 %).  No obstante, a medida que pasa el tiempo  la tasa de complicacones  aumenta al 55 % en el grupo epidural  y se reduce a un 5% en el grupo intradural . La complicación más frecuente en el grupo epidural es la obstrucción y desplazamiento del catéter ( 50 %) después de los primeros 20 días , mientras que  el derrame del LCR  es la complicación más habitual  en este intrvalo de tiempo. Estos datos apoyan  la elección de la vía intradural  para un tratamiento  prolongado 13
  • Desde la perspectiva  del   coste  es  factible   colocar  una  bomba implantable  intradural  vs  un  catéter    exteriorizado    por  encima  de los  3  meses  de  expectativa  vida.1415 (  aunque los  costes  iniciales de la  implantación  quirúrgica  parece  que  sea una  opción   cara ,  el bajo   coste de  mantenimiento es  bajísimo ). 

 

     2)   Colocación de una bomba intradural implantable 

  • La elección  entre  una    bomba intradural implantable   y un  reservorio debe basarse en  la expectativa de vida  de los  pacientes con dolor  .   En este  sentido  se considera  necesario que el paciente tenga  una expectativa de vida de al menos 3 meses,en  caso  de   colocación de una bomba intradural implantable . En pacientes con expectativas de vida más cortas  se  utilizar  el  rervorio intradural 

Figura 1. .Criterios de elección de  reservorios  y  bombas intradurales   . 

 

Tabla 1 . Consideraciones  a tener en cuenta sobre la elección entre  dispositivos   por vía intradural o vía epidural

 

Ventajas

Inconvenientes

 Vía intradural

 

Reproduce el sistema  a implantar

Riesgo  de  cefalea postpunción  dural

Menor incidencia de obstrucción del catéter

 

Mejor  predictor  de la  eficacia

Más invasivo

Menor  dosis para mismo  efecto analgésico . Por tanto :  1) es más adecuada para el tratamiento domiciliario  con infusión continua que la vía epidural 16

 Vía epidurall

Menos invasivo

Puede haber dificultades técnicas en presecia de metástasis epidurales . Asimismo, la administración epidural  puede verse más afectada que la intratecal debido a la mayor prevalencia de metástasis epidurales 17

Pueden  observarse más  efectos  adversos  debido  a  dosis  más altas

La potencia  de los sustancias  epidurales  es menor que la  de las sustancias   intradurales

Aparición de  fibrosis  alrededor del catéter con la consiguiente encapsulación, dolor en el punto de inyección y falta de eficacia

II.- En  caso  de  considerar un TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

Palabres clave : spinal reservoir, Percutaneous intrathecal infusions 

Contenido del artículo

El procedimiento  de implantación es idéntico al  de la colocación de una bomba intradural implantable 

 

Material  : 

1.-Un catéter de acceso  intradural

  • Debe de tener un tamaño suficiente para que permita la infusión de fármacos, sin presión y con mínima agresión a la duramadre.
  • Se tunelizan hasta alcanzarla cámara subuctánea  en la pared abdominal .
  • Ejm  : Catéter AscendaTM 

  • Empresa proveedora :Medtronic
  • Es un  catéter aprobado por la  Food and Drug Administration en el año 2012, con un diseño resistente, de difícil oclusión mecánica a pesar de los anudamientos y con un diseño de  anclaje a la fascia muy seguro sin necesidad de sutura 
  • Construcción flexible con la capacidad de recortar a la longitud deseada
  • Construcción única de cuatro capas para resistencia a la compresión Conector sin necesidad de sutura

 2.-Una cámara subcutánea

  • Sirve de acceso al catéter mediante una simple punción subcutánea. 
  • Debe  de: 1)  ser compatible con RMN. 2)    disponer  de medidas   antibacterianas
  • Ejm  :  CELSITE®

  • Empresa proveedora :  Braun Surgical S.A
  • La cámara subcutánea está formada por:

1) Un septum o membrana de silicona de punción

  •  Diámetro: 12 mm. Permite hasta 3000 punciones con agujas de bisel especial para reservorios
  • Recubrimiento de Polisulfona (PSU), material histocompatible que le aporta la forma externa de cuña extraplana atraumática, con tres orificios de fijación y la corona de identificación de la zona donde se sitúa la membrana de punción

- Tamaño: 37.8 x 25.8 x 11.5 mm

-  Peso: 6 g

2) Una cámara o reservorio de titanio

- Capacidad: 0.33 ml.

- En su interior tiene el Sistema Filtrosafe que consiste en un filtro de titanio de 20 micras para partículas 

-   Una cánula de salida del reservorio (Diámetro interno):

 

- Ref. 19G: 0?35 mm
-  Ref. 20G: 0?20 mm

4) Un anillo de conexión reservorio-catéter radioopaco con rosca de alta seguridad

 

 

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Spinal opiate analgesia: characteristics and principles of action. , por Yaksh TL. en Pain. Vol. Dec;11(3) , en las páginas 293-346. , año 1981
  2. Tratamiento del dolor en pacientes oncológicos con morfina intratecal. , por González-Navarro A, González-Hernández MU, Molinero Aparicio T, Simón Ascarza I, Zimman Mansfield H. en Med Clin (Barc) Vol. 84 , en las páginas 520-523. , año 1985;
  3. Multimodal intrathecal analgesia in refractory cancer pain. , por Mastenbroek TC, Kramp-Hendriks BJ, Kallewaard JW, Vonk JM. en Scand J Pain. Vol. Jan;14 , en las páginas 39-43. , año 2017
  4. Evolving spinal analgesia practice in palliative care. , por Baker L, Lee M, Regnard C, Crack L, Callin S; Tyneside Spinals Group. en Palliat Med. Vol. Sep;18(6) , en las páginas 507-15. , año 2004
  5. Intrathecal drug delivery system (IDDS) for cancer pain management: a review and updates. , por Upadhyay SP, Mallick PN. en Am J Hosp Palliat Care. Vol. Aug;29(5) , en las páginas 388-98 , año 2012
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  7. . Clinical guidelines for intraspinal infusion: report of an expert panel. PolyAnalgesic Consensus Conference 2000. , por Bennett G, Burchiel K, Buchser E, Classen A, Deer T, Du Pen S, Ferrante FM, Hassenbusch SJ, Lou L, Maeyaert J, Penn R, Portenoy RK, Rauck R, Serafini M, Willis KD, Yaksh T en J Pain Symptom Manage. Vol. Aug;20(2) , en las páginas S37-43. , año 2000
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  9. Trialing and Maintenance Dosing Using a Low-Dose Intrathecal Opioid Method for Chronic Nonmalignant Pain: A Prospective 36-Month Study. , por Grider JS, Etscheidt MA, Harned ME, Lee J, Smith B, Lamar C, Bux A. en Neuromodulation. Vol. Feb;19(2) , en las páginas 206-19. , año 2016
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  16. Nitescu P, Appelgren L, Linder LE, Sjöberg M, Hultman E, Curelaru I. Epidural versus intrathecal morphine-bupivacaine: assessment of consecutive treatments in advanced cancer pain , en J Pain Symptom Manage. Vol. Feb;5(1) , en las páginas 18-26 , año 1990
  17. Appelgren L, Nordborg C, Sjöberg M, Karlsson PA, Nitescu P, Curelaru I. Spinal epidural metastasis: implications for spinal analgesia to treat "refractory" cancer pain. , en J Pain Symptom Manage. Vol. Jan;13(1) , en las páginas 25-42 , año 1997

Última actualización el 15/12/2023

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