Dolor discogénico lumbar

Última actualización el 22/03/2017

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Introducción

Uno   de los  PATRONES CLÍNICOS DEL DOLOR LUMBAR   DETERMINADOS POR LA LOCALIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DOMINANTES es el dolor discogénico . De hecho  , el dolor  lumbar  originado por el disco intervertebral  es la  la causa más común de dolor de espalda recurrente

Este  artículo   se centra en el  conocimiento  del  DOLOR  DISCOGÉNICO  LUMBAR     dando  para ello  información  sobre  qué  es  este concepto  ,  su  epidemiología ,  la etiopatogenia,  así  como la clínica ,  el  diagnóstico  y  su  tratamiento  .

Definición

Conceptos Generales

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Localización del dolor

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Epidemiología

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Etiopatogenia

Es un dolor nociceptivo  causado por una lesión del disco .

Conocemos que hay inervación en la cara anterior del saco dural , en el ligamento vertebral común  posterior , en el anillo fibroso  y  terminaciones libres  (nervio sinuvertebral)  . Se ha encontrado más  extensa inervación y presencia de neuropéptidos en discos degenerados , el cartílago de los platillos vertebrales y en la esponjosa subyacente de los pacientes con  enfermedad degenerativa  discal  1

Otros  hechos que apoyan el origen  discogénico  del dolor son , por ejemplo, el que un disco no  desplazado puede ser la causa de sintomas clínicos producidos por irritantes químicos, tejido de granulación, etc, todo ello en ausencia de presión mecánica  23,.Por otro lado ,la estimulación mecánica intraoperatoria del anillo fibroso y de ligamento vertebral común posterior , así com de los platillos vertebrales ,  produjo  dolor lumbar  en  2/  3  de los pacientes estimulados  4.  Asimismo,  se ha comprobado persistencia del dolor tras fusión posterior que se ha resuelto tras discectomía anterior y artrodesis intersomática56

Factores Precipitantes

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Clínica

  • Dolor fijo lumbar, central, algunas veces  en glúteos 
  • Se agrava  siempre   con los movimientos o posiciones de flexión del tronco
  • Es cintante o intermitente
  • Puede haber dolor irradiado hacia lapierna pero es menos relevante.
  • Se instala lentamente y se mantiene semanas ( unas 3 semanas dolor importante, otras 3 semanas mejorando  ) .  Puede  ser incapacitante durante este plazo .  En  unos pocos  casos  puede comenzar bruscamente  y cursar  en el tiempo como un   patrón facetario lumbar, pero la localización  y el agravamiento con la flexión  permanecen invariables  .   
  • Puede haber bloqueo lumbar  y  es doloroso el intento  de movilización  ,  presentando un Lasègue lumbar o Goldthwaith (  + )  en el que no  hay dolor radicular (  Lasègue  verdadero ) al  elevar la pierna  estirada  .
  • Al paciente le cuesta coger una postura de reposo en  la que disminuya el dolor  , que vuelve al moverse 

Complicaciones

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Diagnóstico

Anamnesis

Ver   en el apartado  de   clínica  del dolor discogénico 

Exploración Física

El examen neurológico es por lo general normal en las extremidades inferiores y el test del resorte, en que se produce dolor axial a la palpación del proceso espinoso del nivel sospechoso del dolor

Empeora el dolor a la flexión del tronco .  A veces también con la extensión  .

Arco movilidad limitado por el dolor

Puede contractura muscular paravertebral

Elongación de raíces y exploración neurológica negativa

Exploraciones Complementarias

Las pruebas complementarias que nos van a permitir realizar el diagnóstico son la RMN y la discografía.

Resonacia Magnética Lumbar  

  • Ya en 1988 Modic7 planteó la existencia de tres modelos que se basaban en los cambios anatomopatológicos de los platillos vertebrales en la RNM, y Toyone 8estudió en 1994 la correlación entre esos modelos y la existencia de dolor.
    • MODIC I. «Inflamatorio». En T1 platillo negro, en T2 blanco.Anatomía Patológica: edema óseo, fisura anillo, penetración de tejido de vascularización.Según Toyone, buena correlación con dolor (73%) y movilidad anormal (70%).
    • MODIC II. «Degenerativo». En T1 muy blanco , enT2 levemente blanco.Anatomía Patológica: reemplazo graso. Poca correlación con dolor (11%) y movilidad anormal (16%).
    • MODIC III. «Artrósico». T1 y T2 platillos con baja señal. Anatomía Patológica: esclerosis subcondral. Escasa correlación con el dolor.  
  • Estos datos arrojan luz sobre el conocido estudio de Boden9 en el que la prevalencia de hallazgos patológicos en la RNM lumbar de individuos asintomáticos presentaba cifras importantes.

Discografía lumbar

  • Desde el punto de vista teórico, los estudios discográfi cos nos van a permitir reconocer la morfología de las fisuras, la disminución o desaparición de la elasticidad del disco y va a permitir una doble prueba de reproducción-supresión del dolor10. Puede tener utilidad para aclarar dudas sobre el origen del dolor y para decidir los niveles de fusión ante un planteamiento quirúrgico. Esto ha llevado a algunos autores a plantearse que la discografía no puede ser reemplazada por la RMN en la actualidad11

 

 

Diagnóstico Diferencial

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Pronóstico

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Prevención

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Tratamiento

Generalidades

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Estrategias terapéuticas
Tratamiento conservador
Fármacológico

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No farmacológico

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Tratamiento intervencionista

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Cirugía

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Algoritmo de actuación

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Referencias bibliográficas del artículo

  1. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative disc disease. , por J. Bone Joint Surg en Brown MF Vol. 79 (1) , en las páginas 147 – 153. , año 1997
  2. The role of infl ammation in lumbar pain. , por Saal, J.S. en Spine Vol. 20 , en las páginas 1821 – 1827. , año 1995
  3. Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine. , por Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, Motegi M, Okada Y, Kakiuchi T. en Spine Vol. 21 , en las páginas 218 – 224 , año 1996
  4. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. , por Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. en Orthop. Clin. North America Vol. 22 , en las páginas 181 – 187. , año 1991
  5. Discogenic pain persisting despite solid posterior fusion , por Weatherly CR, Prickett CF, O’Brien JP. en J. Bone Joint Surg. (Br) Vol. 68-B , en las páginas 142 – 143. , año 1986
  6. Anterior lumbar fusion improves discogenic pain al levels of prior posterolateral fusion. , por Barrick WT, Schofferman JA, Reynolds JB, Goldthwaite ND, McKeehen M, Keaney D, White AH. en Spine Vol. 25 , en las páginas 853-7. , año 2000
  7. Degenerative disc disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MRI. , por Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. en Radiology Vol. 166 . , en las páginas 193 – 199 , año 1988
  8. Vertebral bone-marrow changes in degenerative lumbar disc disease: an MRI study of 74 patients with low back pain. , por Toyone T, Takahashi K, Kitahara H en J. Bone Joint Surg. (Br) Vol. 76(5) , en las páginas 757 – 766. , año 1994
  9. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. , por Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. en J. Bone Joint Surg Vol. 72-A , en las páginas 403 – 408 , año 1990
  10. Discography 2000. . , por Tehranzadeh J. en Radiologic Clin North Amer Vol. 36 , en las páginas 463 - 495 , año 1998
  11. Predictive signs of discogenic lum-bar pain on magnetic resonance imaging with discography correlation. , por Ito M, Incorvaia KM, Yu SF, Fredrickson BE, Yuan HA, Rosenbaum AE. en Spine Vol. 23 , en las páginas 1252 – 1258. , año 1998

Última actualización el 22/03/2017

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