Dolor discogénico lumbar

Última actualización el 19/03/2023

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Introducción

Uno   de los  patrones clínicos del dolor lumbar determinados por la localización de los síntomas dominantes  es el dolor discogénico . De hecho  , el dolor  lumbar  originado por el disco intervertebral  es la  la causa más común de dolor de espalda recurrente

Figura 1. Disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura cartilaginosa que actúa como almohadilla y separa las  vértebras de la  columna vertebral.  Se compone de dos partes principales : 1) el núcleo pulposo (NP) central y 2)  el anillo fibroso (AF) que lo rodea . Un tercer componente del disco intervertebral son los platillos de cartílago que cubren las superficies superior e inferior de cada disco llamados platillos vertebrales. Cada disco intervertebral forma un amortiguamiento cartilaginoso que organiza y permite ligeros movimientos de las  vértebras y actúa como un ligamento que las mantiene juntas. Características  según ubicación  : Los discos intervertebrales presentan variaciones en el grosor  según el nivel de la columna en el que estén , lo que se correlaciona con el  movimiento asociado a la región de la cpolumna en la que  esté ubicado:  1)  en la  columna cervical: es más estrecho, de 3 mm de grosor. Es el más móvil con una relación de disco-cuerpo de 2/5.; 2) en la columna lumbar: es el que tiene los discos más gruesos. Su altura es de 9 mm. Es un poco menos móvil que el anterior, con una relación disco-corpórea de 1/3.; 3)  en la columna  torácica: mide 5 mm de grosor. Este es el menos móvil de los tres. Su relación disco-corpórea es de 1/5. Inervación de los discos intervertebrales :  El disco intervertebral en condiciones fisiológicas está escasamente inervado y las fibras que contiene se limitan a las láminas más externas del AF y parte central de los PC. El resto del AF y el NP carecen de inervación. La inervación del disco intervertebral deriva de ramas del nervio sinuvertebral -  son  brazos meníngeos del nervio espinal- , de nervios que tienen origen de los ramos ventrales de los  nervios espinales y de 2 densos plexos localizados en los ligamentos común anterior y posterior, los cuales se conectan formando un plexo lateral. El plexo anterior está formado por ramas de los troncos simpáticos y de los ramos comunicantes grises, y el plexo posterior deriva de los nervios sinuvertebrales. Ambos plexos están conectados por un plexo lateral menos definido formado por ramas de los ramos comunicantes grises. Las fibras sensitivas que inervan el disco son principalmente nociceptivas y, en menor proporción, mecanoceptivas. Las fibras simpáticas proceden de los ganglios de las cadenas simpáticas laterovertebrales y, del mismo modo que el resto de las fibras, están confinadas en las capas más externas del AF. En los discos degenerados y, especialmente en aquellos que son dolorosos, se ha observado una neoinervación que acompana? al tejido de granulación reparativa en las fisuras radiales. La hiperinervación en estos discos patológicos se extiende a regiones que fisiológicamente son aneurales como la parte interna del AF o el NP. El perfil inmunohistoquímico de las fibras que inervan los discos dolorosos es similar a la de los discos normales, de tal manera que las diferencias en la inervación con los discos patológicos es cuantitativa más que cualitativa

 

Este artículo se centra en el  conocimiento del  dolor dicogénico lumbar  dando  para ello  información  sobre  qué  es  este concepto, su  epidemiología ,  la etiopatogenia,  así  como la clínica ,  el  diagnóstico  y  su  tratamiento .

Definición

Conceptos Generales

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Localización del dolor

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Epidemiología

Los dolores de origen discal aparecen en el adulto joven, por lo general antes de los 45 anos

Etiopatogenia

Factores Precipitantes

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Clínica

  • Dolor fijo lumbar, central, algunas veces  en glúteos. En forma de franja 
  • Se agrava  siempre   con los movimientos o posiciones de flexión del tronco
  • Se agrava por los esfuerzos y por la bipedestación, se alivia en decúbito y es sensible a la maniobra de Valsalva
  • Es cintante o intermitente
  • Puede haber dolor irradiado hacia lapierna pero es menos relevante.
  • Se instala lentamente y se mantiene semanas ( unas 3 semanas dolor importante, otras 3 semanas mejorando  ) .  Puede  ser incapacitante durante este plazo .  En  unos pocos  casos  puede comenzar bruscamente  y cursar  en el tiempo como un   patrón facetario lumbar, pero la localización  y el agravamiento con la flexión  permanecen invariables  .   
  • Al paciente le cuesta coger una postura de reposo en  la que disminuya el dolor  , que vuelve al moverse 

Complicaciones

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Diagnóstico

Anamnesis

Ver   en el apartado  de   clínica  del dolor discogénico 

Exploración Física

Al llevar a cabo la exploración física se observa que el paciente adopta una actitud antálgica. A veces existe una ruptura en el plano frontal y una rigidez lumbar en anteflexión.

El examen neurológico es por lo general normal en las extremidades inferiores y el test del resorte, en que se produce dolor axial a la palpación del proceso espinoso del nivel sospechoso del dolor

Puede haber bloqueo lumbar  y  es doloroso el intento  de movilización  ,  presentando un Lasègue lumbar o Goldthwaith (  + )  en el que no  hay dolor radicular ( Lasègue  verdadero ) al  elevar la pierna  estirada  

Empeora el dolor a la flexión del tronco .  A veces también con la extensión  .

Arco movilidad limitado por el dolor

Puede contractura muscular paravertebral

Elongación de raíces y exploración neurológica negativa

Exploraciones Complementarias

Las pruebas complementarias que nos van a permitir realizar el diagnóstico son la RMN y la discografía.

Radiografías convencionales 

Resonacia Magnética Lumbar  

Discografía lumbar

  • Desde el punto de vista teórico, los estudios discográfi cos nos van a permitir reconocer la morfología de las fisuras, la disminución o desaparición de la elasticidad del disco y va a permitir una doble prueba de reproducción-supresión del dolor1. Puede tener utilidad para aclarar dudas sobre el origen del dolor y para decidir los niveles de fusión ante un planteamiento quirúrgico. Esto ha llevado a algunos autores a plantearse que la discografía no puede ser reemplazada por la RMN en la actualidad2

 

 

Diagnóstico Diferencial

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Pronóstico

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Prevención

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Tratamiento

Generalidades

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Estrategias terapéuticas
Tratamiento conservador
Fármacológico

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No farmacológico

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Tratamiento intervencionista

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Cirugía

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Algoritmo de actuación

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Última actualización el 19/03/2023

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