Dolor facetario lumbar

• Dolor  espinal, referido  o no,  cuyo origen  son las   facetas lumbares2
• Este  síndrome  aparece  en un contexto  de   dolor lumbar crónico muy común, constituyendo un trastorno independiente, ya que raramente se asocia con dolor discogénico o de  dolor de la articulación sacroilíaca

• Actualmente hay un gran número de trabajos que soportan la existencia del dolor lumbar de origen facetario con estudios controlados describiendo prevalencias variables de hasta un 45%.3
• Las articulaciones L4-L5 y L5-S1 son las más implicadas en el síndrome facetario

• Generalidades : Las articulaciones zigoapofisarias como fuente generadora de dolor lumbar

• Fisiopatológicamente aventuramos su causa en la degeneración del complejo triarticular en su fase de «inestabilidad» y su origen en la sobrecarga articular posterior.
• La presencia de elementos nerviosos dentro de las cápsulas articulares facetarias demuestra que la mayoría de las  facetas lumbares están proporcionando entradas al sistema nervioso central . Los diferentes receptores (mecanoreceptores sobre todo) responden a los estados diferentes de excursión articular, y los receptores complejos pueden proporcionar sensaciones propioceptivas, modular reflejos musculares protectores, y señales de daño potencial ante movimiento excesivo4
• La cápsula articular parece tener más probabilidades de generar dolor que la membrana sinovial o el cartílago articular
• La principal causa de afecta­ción de las  facetas lumbares suele ser la degeneración artrósica, aunque hay otros procesos patológicos que afectan las facetas lumbares como son artritis reumatoide, procesos artríticos reactivos, espon­ dilitis anquilosante, condromalacia facetaria, pseudogota, sinovitis villonodular, quistes facetarios y por supuesto trau­ matismos lumbares.
• Aunque discutido5, hay tres posibles explicaciones anatómicas para el dolor de patrón facetario: sinovitis crónica, inestabilidad segmentaria (especialmente en aquellos casos en que el dolor se relaciona con determinadas posturas: permanecer sentado, bipedestación con leve flexión del tronco) y artropatía degenerativa de dichas articulaciones6 inervadas por el ramo posterior del nervio raquideo.  

1. ENVEJECIMIENTO

• Con el paso del tiempo el cartílago en las articulaciones facetarias sufre un deterioro debido al proceso normal de desgaste. Cuando esto va ocurriendo, el cartílago va perdiendo su capacidad para poder amortiguar los impactos. Los huesos de las vértebras se quedan sin protección, lo que permite el roce de hueso con hueso. Esta es la causa de los síntomas dolorosos, así como de una posible disminución de la movilidad.
• Además, es posible que, debido también a la artrosis, aparezcan espolones óseos. Estos espolones pueden comprimir los nervios que salen de la columna y provocar  dolor 

2. OBESIDAD

• Otras de las causas del síndrome facetario es el deterioro que se produce en las articulaciones por soportar un exceso de peso corporal. La obesidad, específicamente en la región abdominal, provoca que aumente el estrés y la presión en las articulaciones facetarias. Esta situación puede dar lugar al síndrome facetario.

3. UN TRAUMA

• Sufrir un trauma por causa de un accidente o por practicar deportes de alto impacto, puede causar o agravar el desarrollo del síndrome facetario, ya que aumenta la presión sobre las articulaciones.

4. MALA POSTURA

• Una  mala  postura  añade más presión sobre las articulaciones y los discos

• Dolor fijo lumbar y/o glúteo a veces con irradiación no metamérica: dolor referido a glúteo, ingle, cresta iliaca, cara anterior del muslo, trocánter
• Se  agrava con la extensión del tronco y aumenta con su repetición.
• Siempre intermitente.
• Nunca empeora con los movimientos o posiciones de fl exión del tronco.
• La irradiación no sobrepasa la rodilla. Se instaura rápidamente y desaparece en días.
• Recidivante.
• Es más acusado por las mañanas al levantarse de la cama disminuyendo a lo largo del día
•  Se alivia paseando, se agrava al permanecer quieto de pie, están mejor en la cama acostados de lado o boca arriba con las rodillas flexionadas y en las posturas que disminuyen la lordosis lumbar y se acentúa cuando están mucho tiempo en decúbito supino con las extremidades extendidas (fi n de semana) y al permanecer tiempo sentado y levantarse (conducir).
• Desaparece a lo largo del día para volver al finalizar la jornada
•  En unos pocos casos su cronología puede ser como la del patrón de dolor  discogénico, manteniendo la clínica descrita.

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• Ver  apartado  de  clínica  de  dolor facetario lumbar

Generalidades : 

• Ver Exploración física de la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix

Especificaciones 

• Dolor  a la presión paravertebral ipsilateral sobre la faceta o la apófisis  transversa
• El  dolor no empeora con la flexión ventral del tronco
• El dolor  aumenta con la extensión del  tronco
• Espasmo dela musculatura paravertebral unilateral sobre la articulación afectada
• Si hay dolor referido a miembro inferior es por encima de la rodilla
• Ausencia  de patrón radicular 

--->La patología de  la carilla  articular se sospecha cuando el dolor lumbar es referido al glúteo  o a muslos y el paciente es capaz de efectuar una flexión  hacia adelante , pero está limitada la extensión  y la rotación de la columna

Figura  1 .  Patrones de dolor producidos por las articulaciones facetarias lumbares. La información  se ha obtenido  de la inyección intraarticular en voluntarios sanos. 

Generalidades : 

• Ver EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
• Los estudios radiológicos (Rx, TAC, RMN o gammagrafía) tienen poca validez por su débil papel predictor en la existencia de enfermedades del síndrome facetario. Muchas personas asintomáticas pueden presentar alteraciones degenerativas de las carillas articulares y no mostrar síntomas dependientes de esta alteración
• A  día  de hoy   el bloqueo anestésico de las facetas lumbares en sus diferentes versiones (bloqueo de ramos nerviosos implicados ó articulaciones) puede ayudar al diagnóstico

Especificaciones 

I.-Bloqueo de las facetas lumbares 

• Ver indicaciones del bloqueo de las facetas lumbares en el tratamiento del dolor 

II.-Pruebas de imagen 

1.-RX columna lumbar 

• Se pueden pedir: 1)   radiografías neutras de pie AP y Lateral de columna lumbar. Cambios degenerativos con frecuencia se encuentran en estas radiografías, siendo los niveles más afectados L4-L5 y L5-S1. 2)  Radiografías dinámicas  :  deben ser consideradas para descartar eventual inestabilidad dinámica del segmento en cuestión.

• La artrosis o degeneración facetaria puede ser una de las posibles causas de dolor lumbar. Esta se suele diagnosticar mediante RX columna lumbar .
• Según el estudio de Pathria et al. la radiografía simple oblicua ofrece un 55% de sensibilidad y un 69% de especificidad para distinguir entre la presencia y ausencia de enfermedad degenerativa en las AZAP de L3-4 a L5-S1 en 50 pacientes consecutivos con lumbalgia7. La especificidad de la radiografía oblicua fue mayor, pero su sensibilidad fue menor para distinguir la enfermedad ausente o leve de la enfermedad moderada o grave al 94% y 23%, respectivamente. La fiabilidad interobservador entre los radiólogos del estudio en radiología simple fue del 57% de los casos, pero una discrepancia del 43%. Al calcular la fiabilidad interobservador para la tomografía axial computarizada (TAC) en los casos de artrosis facetaria, se comprobó un valor kappa de 0,46, lo que representa una concordancia en el 63% de los casos, y discrepancia del 27%. Así pues, la radiografía simple no es una herramienta adecuada para detectar los casos precoces de degeneración facetaria. 

2.-RMN de  columna lumbar

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Figura  1.  RMN  de facetas lumbares 

• Está indicada en pacientes con dolor lumbar facetario refractario a tratamiento conservador.
• La RM es sensible y específica para diagnosticar osteoartritis facetaria como fuente etiológica de la sintomatología.  :  La osteoartritis en las articulaciones lumbares se caracteriza por el estrechamiento del espacio articular y el crecimiento excesivo de las facetas óseas en los agujeros neurales.
• Los principales hallazgos imagenológicos a nivel facetario incluyen: pérdida del cartílago articular, derrame articular, quistes sinoviales y periartritis facetaria

T1 y T2: estrechamiento del espacio articular, adelgazamiento del cartílago articular y engrosamiento sinovial variable. Proliferación de osteofitos que estrechan los agujeros neurales, engrosamiento de ligamentos amarillos

STIR: +/- edema (similar al tipo I de Modic).

T2 / STIR: derrame de la articulación facetaria si sinovitis .

T2 * GRE: no es necesario para el diagnóstico. Mejor definición de osteofititos

Figura 2  RMN y artrosis facetaria. Axial T1 (A, C) y T2 (B, D). Imágenes superiores: articulaciones facetarias y ligamento amarillo normales, canal central y receso lateral sin alteraciones. Imágenes bajas: articulaciones facetarias con osteofitos asociados con hipertrofia del ligamento amarillo derecho.

Figura 2  RMN columna lumbar . Axial T2WI. Osteoartritis bilateral de la articulación facetaria con quiste sinovial derecho (flecha) que produce estenosis del receso lateral derecho Quiste sinovial formado a partir de una articulación facetaria degenerada. Masa quística extradural posterolateral característica que se comunica con la articulación facetaria . En la imagen  se aprecia masa bien circunscrita adyacente a la articulación facetaria con intensidad de señal similar al líquido cefalorraquídeo (LCR). 

• Reseñar : 

1.-Para la evaluación articular es útil el plano sagital, en primera instancia, y en segunda, el plano axial. 

2.-La existencia de estructuras quísticas en relación a facetas señalan, generalmente, la existencia de dilataciones capsulares.

3.-Es importante ver si pueden generar algun tipo de compromiso sobre receso o raíz, puesto que puede mimetizar la presencia de una hernia discal, y la opciones terapeuticas en caso de que se trate de un quiste son diferentes.

4.-Debe valorarse también el grado de degeneración de la faceta (mínimo, moderado, severo). 

Figura 3. Clasificación de la artropatía facetaria lumbar según Pathria. A: estadio 0. B: estadio I. C: estadio II. D: estadio III.

5.-Es importante saber que la extensión del fenómeno degenerativo facetario no se correlaciona con la severidad de síntomas. Generalmente si existe edema en secuencias T2 es cuando existirá traducción clínica en dolor.  

3.- TAC  de columna lumbar 

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•  En el TC  podemos  encontrar  osteofitos articulares facetarios que producen estrechamiento foraminal. Estrechamiento del espacio articular con esclerosis y proliferación ósea. +/- cambios inflamatorios de tejidos blandos que rodean la articulación facetaria

Figura 4 .  TC axial  columna lumbar  .  Se demuestra hipertrofia de ligamento amarillo (área naranja punteada) en un paciente con hipertrofia de articulaciones facetarias leves. La hipertrofia ligamentosa puede ocurrir sola o en asociación con la degeneración de la articulación facetaria. Existe cierto grado de estenosis del canal secundario

-->La osteoartritis en las articulaciones lumbares se caracteriza por el estrechamiento del espacio articular y el crecimiento excesivo de las facetas óseas en los agujeros neurales.

-->La artrosis facetaria puede clasificarse según las pruebas de imagen en 4 grados

• Grado 0. Normal.
• Grado 1. Enfermedad degenerativa leve: estrechamiento del espacio articular menor de 2 mm y/u osteofitos pequenos ? y/o hipertrofia leve del proceso articular.
• Grado 2. Enfermedad degenerativa moderada: estrechamiento del espacio articular (< 1 mm) y/u osteofitos moderados y/o hipertrofia moderada del proceso articular y o erosiones óseas subarticulares leves.
• Grado 3. Enfermedad degenerativa severa: estrechamiento severo del espacio articular y/u osteofitos grandes y/o hipertrofia severa del proceso articular y/o erosiones óseas subarticulares severas y/o quistes subcondrales y/o fenómeno de vacío en las articulaciones

El problema radica en que pacientes con degeneración grados 2 y 3 pueden no tener dolor lumbar, y pacientes con artrosis grado 0 y 1 pueden presentar dolor facetario, es decir, no hay correlación entre las pruebas de imagen específicas (TAC y RMN) con la presencia o no de dolor lumbar9

4.-Aortografía 

• Posee un limitado valor diagnóstico10.

5.-Escintigrafía o gammagrafía 

• Es una técnica de imagen asociada a medicina nuclear  que permite realizar el seguimiento de la distribución en el cuerpo de un paciente, de elemento radiactivo administrado a dosis bajas
• Se obtiene imagen  mediante la detección y cuantificación de los fotones emitidos por una sustancia introducida en el organismo.
• Con este  término se refiere a todas las imágenes adquiridas a partir de la emisión gamma del radiofármaco inyectado al paciente,
• Ofrecen resultados contradictorios para el diagnóstico de lumbalgia de origen facetario11, 1233-35

5.-SPECT 

• El SPECT (Single photon emision computed tomography) es una modalidad de gammagrafía que hace referencia a la adquisición tomográfica de las imágenes y es de fotón único porque la emisión gamma que detectan las gammacámaras emite un único fotón a diferencia del PET que c detecta los dos fotones procedentes de la aniquilación de los positrones  
• Esta técnica ha demostrado valor para localizar las articulares afectas 13 sólo en el 4% de los pacientes que mostraban lesiones de las articulares en las RX 14 y que son los que tendrán más probabilidades de obtener una respuesta terapeútica benefi ciosa con infi ltraciones ó denervación15.

• Es necesario excluir otras etiologías comunes de dolor lumbar   asociadas  a dolor discogénico   o el dolor radicular lumbar

• El curso natural del dolor lumbar facetario es generalmente autolimitado, teniendo una resolución en la mayoría de los pacientes dentro de las primeras seis semanas de iniciados los síntomas. Dependiendo de la duración del dolor lumbar, éste se puede clasificar según temporalidad. Es así que se define dolor lumbar facetario agudo cuando está presente por menos de 4 semanas; subagudo entre 4 a 12 semanas; y crónico cuando la duración es mayor a 12 semanas.

• Aunque no se puede prevenir completamente el síndrome facetario, se pueden tomar medidas para reducir el riesgo de desarrollarlo. Algunas de las recomendaciones incluyen:
  • Mantener un peso saludable
  • Realizar ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad de la columna vertebral
  • Evitar posturas inadecuadas durante actividades cotidianas, como sentarse o levantar objetos
  • Mantener una buena postura durante el día
  • Realizar pausas y estiramientos regulares durante actividades prolongadas

• El tratamiento de las lesiones de los elementos posteriores es conservador y se dirige a reducir la actividad de carga repetitiva en extensión, a menudo durante 2-3 meses.
• El dolor lumbar facetario inicialmente es manejado por un corto período de reposo, cese de actividades que provocan dolor y un curso limitado de fármacos. Tratamientos adyuvantes como terapias de rehabilitación física son indicados también como parte del manejo del dolor lumbar agudo y subagudo. El tratamiento intervencionista  se considera como alternativas terapéuticas en cuadros de dolor severo, crónica y/o recurrente. La mayoría de estas modalidades de tratamiento tiene buenos resultados, lo que depende obviamente de un diagnóstico certero

• En la fase diagnóstica, un paciente puede someterse a dos intervenciones separadas al menos 1 semana, preferiblemente 2 semanas.
• En la fase terapéutica (una vez finalizado el período diagnóstico), la frecuencia propuesta sería de 2-3 meses o más entre los bloqueos, siempre y cuando se obtenga una mejoría superior al 50% durante 6 semanas. Si las técnicas intervencionistas se aplican en distintas regiones, pueden realizarse en intervalos no inferiores a 1 semana, preferiblemente 2 semanas, para la mayoría de las intervenciones. Se plantea que la frecuencia terapéutica siga siendo de 2 meses para cada región. Además, indican que todas las regiones se traten a la vez, siempre y cuando sea posible realizar todas las intervenciones con seguridad.
• En la fase de tratamiento o terapéutica, las técnicas intervencionistas sÓlo deben repetirse si es necesario de acuerdo con criterios médicos, y se plantea que se limiten a un máximo de 4-6 veces para los bloqueos con corticoides y anestésicos locales durante un período de 1 año en cada región. En circunstancias infrecuentes, con lesiones recidivantes, las intervenciones pueden repetirse cada 6 semanas una vez alcanzada la estabilización en la fase de tratamiento.