Dolor radicular lumbar

Última actualización el 11/04/2023

0

Introducción

Uno de los patrones clínicos del dolor lumbar determinados por la localizacion de los síntomas dominantes  es el dolor radicular lumbar . En  este  caso   el  origen de la afectación del dolor  lumbar  es la afectación de una o varios  nervios espinales lumbares

El dolor radicular lumbar es  un  dolor lumbar que sigue un dermatoma definido en las extremidades inferiores aunque también  puede percibirse en  la  pared abdominal 

Este  artículo  proporciona información sobre  dolor radicular lumbar  dando  para ello  información  sobre  qué  es  este concepto  ,  su  epidemiología ,  la etiopatogenia,  así  como la clínica ,  el  diagnóstico  y  su  tratamiento  .

 

Cabe  reseñar  : 

1.- Es un dolor percibido como originado en una extremidad o en la pared del tronco causado por la activación ectópica de fibras aferentes nociceptivas en un nervio espinal lumbar  o sus raíces u otros mecanismos neuropáticos . Para poder ubicar  el  territorio  inervado por los nervios espinales lumbares  afectados   es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora .

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  ---
L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano 
L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie

Tabla 1. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

 

Figura 1 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

 

2.-El dolor radicular debe, por definición, afectar una región más allá de la columna vertebral. No hay evidencia de que el mecanismo subyacente al dolor radicular pueda causar dolor espinal solo.

3.-Dolor  radicular y  radiculopatía   no  son  sinónimos   .El término radiculopatía se refiere a la pérdida o disminución de la función sensitiva o motora de una raíz nerviosa, misma que se encuentra dispersa en el área que se ubica una raíz o nervio dorsal de la médula espinal.

 

 

Palabras clave :  radicular pain ( RP ) , sciatica , lumbosacral radicular pain , nerve root pain 

 

Definición

Conceptos Generales

El dolor radicular lumbar  es  un  dolor lumbar  que sigue un dermatoma definido en las extremidades inferiores aunque también  puede percibirse en  la  pared abdominal 

La mayor afectación  compromete a los niveles L4-L5 y L5-S1. 

Epidemiología

La incidencia del dolor  radicular lumbar en la población general es extremadamente elevada: un estudio reciente realizado en el área mediterránea determinó que el 24.6% de los adultos >20 años habían sufrido un episodio de ciática en los seis meses anteriores

 

 En las personas con dolor radicular lumbosacoa, más de la mitad de los pacientes informan interferencias en sus actividades de la vida diaria y una cuarta parte sigue teniendo dolor intenso que no responde bien a los tratamientos farmacológicos orales.1 ,2 , 34

Etiopatogenia

Generalidades 

Especificaciones 

Puesto que en la región lumbar los nervio espinal lumbar se encuentran en el agujero de conjunción inferior al cuerpo vertebral , sólo las hernias muy voluminosas podrían afectar a dos raíces diferentes, la superior (el agujero de conjunción) y la inferior (canal raquídeo). También los osteófitos posteriores (espondiloartrosis) pueden comprimir raíces nerviosas al afectar a los agujeros de conjunc

--> El dolor radicular debe, por definición, afectar una región más allá de la columna. No hay evidencia de que el mecanismo subyacente al dolor radicular pueda causar dolor axial solo.

-->La tesis del origen en la compresión mecánica es atractiva, pero es factible que mecanismos microvasculares o histoquímicos del disco alteren la fisiología de la raíz nerviosa . Ver  FUENTES GENERADORAS DEL DOLOR LUMBAR

-->El dolor radicular puede ocurrir sólo, en ausencia de dolor axial lumbar, por lo que debe clasificarse como dolor en las extremidades o dolor en el tronco según su distribución percibida. Cuando se presenta junto con el dolor axial, los dos deben definirse y diagnosticarse por separado en primera instancia, ya que no existe una razón para sostener que ambos dolores tengan exactamente la misma causa.

  • El dolor radicular lumbar está causado por la activación ectópica de fibras aferentes nociceptivas de un nervio espinal lumbar   (   de sus raíces o del nervio propiamente dicho )    .
  •  El dolor  radicular lumbar   se ve vehiculizado por   el ganglio de la raíz dorsal (GRD)5.
  • Es interesante  reseñar  que sólo la presión directa o el estiramiento aplicado a la raíz nerviosa producen dolor en extremidades inferiores. El dolor en las nalgas sólo puede ser reproducido por la estimulación simultánea del anillo fibroso y la raíz nerviosa6.

Factores Precipitantes

Clínica

Generalidades 

Ver Anamnesis del dolor localizado en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix

Especificaciones 

El dolor radicular aparece como dolor que irradia al dermatoma afecto .Se acompaña de otros fenómenos, como cambios sensitivos (anestesia, parestesias), debilidad y atrofia musculares
  • Dolor fundamentalmente en el miembro inferior por debajo del glúteo, con signos de radiculopatía.
  • Irradiación metamérica que sobrepasa la rodilla y es infl uido por el movimiento ó posición del raquis.    
  • Siempre constante.
  • Aumenta al toser, estornudar o defecar.
  • Se le «agarrota» la espalda al inclinarse hacia delante.
  • Tiene zonas «acorchadas» en la pierna o pie, ó pérdida de fuerza (puntillas, talones): la radiculopatía será irritativa ó deficitaria. Maniobras de estiramiento radicular claramente positivas.
  • Dura semanas o meses.
  • Importante  : es importante, tanto en la fase inicial como en la fase evolutiva, detectar la presencia o no de los denominados "signos de alarma del dolor lumbar o red flags " (tabla 1) , que pueden variar el pronóstico de la enfermedad, obligando al médico a ser más exhaustivo para establecer un diagnóstico preciso y un tratamiento específico.

Tabla  1: Signos de alarma del dolor lumbar o red flags (  Modificada  de  7 ) 

   -->Interrogar  sobre parestesias  o  debilidad  ,  incontinencia  o estreñimiento  del intestino  o vejiga   :  en  caso  de aparecer  inmediata  evaluación  neurológica

Si déficit neurológico intenso o de instauración brusca: un déficit radicular a más de un nivel nos podría indicar que estamos ante una hernia discal o una estenosis de canal que puede precisar tratamiento quirúrgico . En caso de presencia de incontinencia urinaria o fecal o retención aguda de orinao bliga a descartar un síndrome de la cauda equina
  • Patrones clínicos 
  1. Dolor radicular unilateral agudo ,  en menores de 50 años : la  causa más frecuente es  una hernia discal , produce un dolor intenso  en el territorio radicular afectado ,  suele  evolucionar a la mejoría de manera espontánea en el 60  %  de los pacientes ,  en las  12 semanas siguientes al comienzo ,  si bien  en un 30 %  el dolor puede persistir a los 3 meses e incluso  al   año.
  2. Dolor radicular unilateral crónico , una vez transcurrido el tiempo esperable de resolución , el dolor persiste ,  y es más frecuente que se manifieste con dolor de predominio distal en la zona lumbar de la rodilla  hacia  abajo . Los fenómenos degenerativos , como la estenosis foraminal o la espondilolistesis , suelen ser la causa .
  3. Dolor radicular bilateral crónico . La causa más frecuente es la  estenosis de canal .  En él se manifiesta dolor que suele aparecer casi exclusivamente con la deambulación e incluso con la bipedestación , mejorando  o incluso desapareciendo  con el reposo . Su manifestación  clínica más frecuente   es la claudicación  neurógena . En  este caso  existe un problema de drenaje vascular  del espacio epidural , debido a los cambios producidos por la artrosis  tanto a nivel discal  como facetario , que producen compresión  de las  raíces  espinales durante la  actividad física 

Complicaciones

-

Diagnóstico

Anamnesis
  • Ver   el apartado  de  clínica del dolor radicular lumbar 
Exploración Física

Generalidades 

Especificaciones 

El dolor radicular en  sentido estricto  es  aquel que se distribuye por un dermatoma a la vez que presenta signos neurológicos concordantes con el mismo (parestesias, debilidad, afección de los reflejos osteotendinosos [ROT ) 
  • Habitualmente el dolor es proximal, y las parestesias en la región distal del dermatoma correspondiente, lo cual tiene valor localizador de la raíz afectada 
  • Los síntomas en la pierna se modifican con los movimientos del tronco (aumentan ó disminuyen), pero no pueden ser abolidos por ellos.
  • El dolor radicular lumbar presenta necesariamente signos neurológicos de irritación ó déficit radicular.

A.-Síntomas sensitivos en las lesiones de nervios y raices espinales

  • Los síntomas sensitivos se producen por lesión de la raíz posterior y se manifiestan en el dermatoma correspondiente de dos formas: 
    • -Deficitaria, como hipo o anestesia.
    •  Irritativa, con parestesias o dolor neurálgico (quemante, disestésico, paroxístico) típicamente irradiado por el tronco o una extremidad. 
  • Cuando se produce un trastorno sensitivo localizado a nivel de una extremidad hay que diferenciar las lesiones radiculares de las producidas en los plexos, en los que se afecta un territorio más extenso que un dermatoma, y sigue un patrón dependiente de uno o varios troncos nerviosos; o en los nervios periféricos, que poseen una distribución característica.

B.-Síntomas motores en las lesiones de nervios y raices espinales

  • La lesión del asta anterior condiciona una alteración en los músculos dependientes de una determinada raíz o miotoma. Se producen los síntomas típicos de la segunda motoneurona como debilidad, atrofia, calambres o fasciculaciones. Los calambres son contracciones dolorosas del músculo, que se vuelve duro y bien definido, y se alivia al estiramiento. Las fasciculaciones son breves espasmos espontáneos en fibras dependientes de una unidad motora, visibles como pequeñas ondulaciones en la piel. Tanto calambres como fasciculaciones pueden producirse de forma benigna, pero tienen gran relevancia en caso de hallarse en un músculo débil o atrófico.
  • A la hora de realizar una exploración física debemos buscar un músculo accesible y que sea lo más representativo posible de una raíz,

C .-Reflejos de estiramiento muscular en las lesiones de nervios y raices espinales

  • Los reflejos de estiramiento están formados por un arco integrado de manera segmentaria en la médula. La interrupción de este arco tanto en su vertiente sensitiva como motora va a producir una disminución o abolición del reflejo correspondiente a dicho nivel. Por lo tanto podemos encontrarlos afectados de forma aislada, como por ejemplo en una radiculopatía, o de forma global, en una polineuropatía. Por otra parte, al estar sometido el reflejo a influencias inhibidoras corticoespinales, se encontrarán exaltados (hiperreflexia, difusión, clonus) si estas vías estuvieran lesionadas.
  • En situaciones especiales pueden encontrarse reflejos hipoactivos acompañados de otros hiperactivos, por ejemplo se lesiona una raíz, usualmente por una hernia discal, y se produce una abolición del reflejo a dicho nivel, y por compresión medular una exaltación de los reflejos dependientes de niveles inferiores 
  • El reflejo de estiramiento es común a todos los músculos, aunque accesible a exploración clínica son principalmente el  rotuliano o patelar y aquíleo.
  • La pérdida de un reflejo de forma focal tiene, por tanto, un importante valor localizador de la raíz afectada, siempre y cuando encontremos el resto de síntomas compatibles con esta lesión (músculos débiles o distribución del dolor y alteraciones sensitivas por el área correspondiente), lo que nos permitirá realizar un diagnóstico diferencial con lesiones de plexo o nervio periférico que también pueden afectar a un único reflejo.
  • Podemos resumirlo en la tabla: 
Metámera Reflejo 
L2-L4 Reflejo del adductor
L3-L4 Reflejo patelar
S1 Reflejo aquíleo
  1. Lumbociatica o ciática por afectación del nervio ciático, que comprende fibras de las raíces de L4 a S3, siendo las raíces L5 y S1 en el 98% de los casos.
  2. Cruralgia, neuralgia o radiculopatía del nervio femoral (crural), raíces L2 a L4. 
  3. Síndrome de cola de caballo: por estenosis del canal, con lesión de las últimas raíces lumbares, provocando alteraciones severas de la marcha, del control de esfínteres y de la erección y eyaculación.
  4.  Lumbalgia irradiada al MI con afección neurológica medular: mielopatía.

--> Para poder ubicar  el  territorio  inervado por los nervios espinales lumbares  afectados   es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora .

 

 

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  ---
L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano 
L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie

Tabla 1. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

 

Figura 1 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

Exploraciones Complementarias
  • La RMN suele ser concluyente en demostrar compresión radicular por distintos agentes, generalmente desplazamientos de material discal.

Diagnóstico Diferencial

Generalidades 

 

Especificaciones  

1.- Con el  el dolor facetario lumbar 

2.- Con el el síndrome del atrapamiento nervioso del nervio piramidal por el mismo músculo a nivel de glúteo (falsa ciática).

  • El  dolor  radicular es  generado   por lesión directa de la raíz por fibrosis postquirúrgica, osteofitos, etc.

3.- Con el Dolor mantenido por el simpático secundario a una hiperactividad del mismo. El sistema nervioso simpático establece conexiones multisegmentarias con los nervios raquídeos y puede participar de una manera activa en la generación del dolor.

4.- Con dolores referidos lumbares 

Pronóstico

La mayor parte de las  dolores de espalda  radiculares  responden al tratamiento conservador en un período inferior a las ocho semanas

Prevención

-

Tratamiento

Generalidades

-

Estrategias terapéuticas
Tratamiento conservador
Fármacológico

-

No farmacológico

-

Tratamiento intervencionista

Las técnicas intervencionistas de manejo del dolor se reservan comúnmente para pacientes cuyo dolor es refractario al tratamiento conservador. La evidencia sugiere fuertemente que las inyecciones de corticosteroides  por vía epidural  proporcionan un alivio a corto plazo del dolor de piernas y la discapacidad después de una hernia discal  lumbar aguda. Sin embargo, las complicaciones vasculares no son infrecuentes, y se debate la eficacia de las inyecciones epidurales para aliviar el dolor a largo plazo o aliviar el dolor radicular lumbosacro crónico. La radiofrecuencia (RF) puede ser una buena opción de tratamiento.

Posibilidades  

1.-Intervenciones  en el espacio epidural  espinal

1)  Infiltraciones  por vía  epidural    utilizando una  técnica epidural lumbar : o una  técnica epidural caudal   con el fin de  administrar:

  1. corticosteroides  por vía epidural   :  ver  más en  USO DE CORTICOIDES EN BLOQUEOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DE DOLOR CRÓNICO   
  2. Dexmetomidina epidural 8   :  la dexmedetomidina ejerce un efecto analgésico más potente  para el alivio del dolor radicular lumbar que la triamcinolona  cuando  se  administra  a  través de  un  técnica epidural lumbar transforaminal

  La técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje medial   es la más utilizada , pero las limitaciones pueden incluir la falta de especificidad del objetivo y que la solución anestésica  se distribuya a través del espacio interespinoso entre las vértebras lumbares  en el espacio epidural posterior  en  vez  por el el espacio epidural anterolateral ,  como   ocurre   con la  técnica epidural lumbar transforaminal , en la que la  punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares9 .  Esto  podría  ser  compensado  utilizando  una  técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje parasagital       al permitir  administrar medicamentos en el especio epidural lateral y ventral tal y como se consigue  con  la técnica epidural lumbar transforaminal 101112. Por lo tanto, la  técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje parasagital puede lograr efectos similares a la   técnica epidural lumbar transforaminal13

 

 

2) Epidurolisis  lumbar

2.-Intervenciones  sobre los  nervios espinales lumbares- más específicamente sobre  el ganglio de la raíz dorsal (GRD)  -

1) Bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares   con el fin de  administrar  corticoides 

2) UTILIZANDO RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

  1. Radiofrecuencia sobre los ganglios de las raíces lumbares con catéter epidural mediante un acceso caudal
  2. Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares a través del catéter epidural (acceso epidural lumbar interlaminar )
  3. Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo

 

3.-UTILIZANDO NEUROESTIMULACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR  : Neuroestimulación del ganglio de la raíz dorsal de las raíces lumbares

 

3.- Intervenciones sobre el  disco intervertebral

  • Los procedimientos mínimamente invasivos sobre el dolor discogénico pretenden dos objetivos: uno, tratar directamente la fibrosis anular desde el exterior; y dos, aliviar la presión intradiscal.
  • Para aliviar la presión del disco, se han desarrollado dos métodos: la nucleoplastia que utiliza energía de radiofrecuencia para disolver el material intradiscal; y la descompresión mecánica a través de la extracción del material con el aparato de descompresión. Para la nucleoplastia el grado de recomendación es 1C 14 para hernias discales sintomáticas y para la descompresión mecánica, la eficacia terapéutica es pobre. Mayor investigación es necesaria para este tipo de procedimientos.

 

 

Cirugía

-

Algoritmo de actuación

-

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Transforaminal Epidural Steroid Injections for Treating Lumbosacral Radicular Pain from Herniated Intervertebral Discs: A Systematic Review and Meta-Analysis. , por Bhatia A, Flamer D, Shah PS, Cohen SP. en Anesth Analg. Vol. Mar;122(3) , en las páginas 857-70. , año 2016
  2. Incidence and risk factors of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization. , por Heliövaara M, Knekt P, Aromaa A. en J Chronic Dis. Vol. 40(3) , en las páginas 251-8. , año 1987;
  3. Sciatica. , por Ropper AH, Zafonte RD. en N Engl J Med. Vol. Mar 26;372(13) , en las páginas 1240-8. , año 2015
  4. The natural history of disc herniation and the influence of intervention. , por Weber H. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Oct 1;19(19): , en las páginas 2234-8; discussion 2233. , año 1994
  5. Pain and the nerve root. An interdisciplinary approach. , por Hasue M. en Spine Vol. 18 , en las páginas 2053 – 2058. , año 1993
  6. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. , por Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. en Orthop. Clin. North America Vol. 22 , en las páginas 181 – 187. , año 1991
  7. Evaluation and treatment of acute low back pain. , por Am Fam Physician en Kinkade S. Vol. 75 ( 8) , en las páginas 1181-1188. , año 2007
  8. Imani F, Rahimzadeh P, Khademi SH, Narimani Zamanabadi M, Sadegi K, Abolfazli-Karizi A. Comparison of Transforaminal Triamcinolone and Dexmedetomidine in Radicular Low-Back Pain: A Randomized Double-Blind Clinical Trial. , en Anesth Pain Med. Vol. Oct 23;9(5) , en las páginas e96117. , año 2019
  9. Transforaminal versus parasagittal interlaminar epidural steroid injection in low back pain with radicular pain: a randomized, double-blind, active-control trial. , por Ghai B, Bansal D, Kay JP, Vadaje KS, Wig J. en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;17(4) , en las páginas 277-90 , año 2014
  10. Transforaminal Versus Lateral Parasagittal Versus Midline Interlaminar Lumbar Epidural Steroid Injection for Management of Unilateral Radicular Lumbar Pain: A Randomized Double-Blind Trial. , por Makkar JK, Gourav KKP, Jain K, Singh PM, Dhatt SS, Sachdeva N, Bhadada S. en Pain Physician. Vol. Nov;22(6) , en las páginas 561-573 , año 2019
  11. Transforaminal versus parasagittal interlaminar epidural steroid injection in low back pain with radicular pain: a randomized, double-blind, active-control trial. , por Ghai B, Bansal D, Kay JP, Vadaje KS, Wig J. en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;17(4) , en las páginas 277-90 , año 2014
  12. Comparison of transforaminal and parasagittal epidural steroid injections in patients with radicular low back pain. , por Hashemi SM, Aryani MR, Momenzadeh S, et al. en Anesth Pain Med Vol. 5 , en las páginas e26652. , año 2015;
  13. Comparative Effects of Different Epidural Injection Approaches on Lumbosacral Radicular Pain: A Systematic Review and Network Meta-analysis. , por Yun Z, Wang C, Yu T, Yuan T, Nie X, He T, Liu R, An J, Qi L, Li C, Sun Y, Zhang J, Liu Q. en Pain Physician. Vol. Nov;25(8) , en las páginas 531-542 , año 2022
  14. A systematic review on the effectiveness of the Nucleoplasty procedure for discogenic pain. , por Gerges FJ, Lipsitz SR, Nedeljkovic SS. en Pain Physician. Vol. Mar-Apr;13(2) , en las páginas 117-32. , año 2010

Última actualización el 11/04/2023

Imprimir

Comentarios

No hay comentarios

Añadir comentario