Ecografía de la columna vertebral lumbar

Última actualización el 02/04/2021

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Introducción

La  ecografía de la columna lumbar  es  una  de las  técnicas de imagen para el estudio del dolor en la zona lumbar , columna lumbar , sacro y cóccix    o la realización de  técnicas intervencionistas en la columna lumbar como la técnica epidural lumbar interlaminar ,  la técnica epidural lumbar transforaminal o el bloqueo de fas facetas lumbares   :

Más específicamente  es  una técnica  que  nos permite  obtener imágenes seccinales  de la  columna lumbar  que variarán en su morfología según como coloquemos la sonda (transversal o longitudinal). Las imágenes obtenidas podrán corresponder a las siguientes estructuras:

  1. Superficies óseas de las vértebras lumbares (con la correspondiente sombra acústica inferior): Apófisis espinosa., Lámina vertebral., Proceso articular,  Apófisis transversa., Superficie ósea de la cara posterior del cuerpo vertebral., Superficie ósea del hueso sacro y cóccix.
  2. Estructuras ligamentosas: 1) Ligamento amarillo. Casi siempre se observará como una línea hiperecogénica aproximadamente al mismo nivel de la línea que forman las apófisis transversas. Será muy difícil diferenciar el ligamento amarillo de la duramadre, que también formará una línea hiperecogénica. 2) Ligamento posterior longitudinal. El ligamento longitudinal posterior formará un conjunto con la superficie ósea de la cara posterior del cuerpo vertebral que en la pantalla visualizaremos como una línea hiperecogénica.
  3. Músculos de la pared abdominal posterior  y  en una posición más lateral podremos observar los músculos de la pared abdominal anterolateral (oblicuo interno, oblicuo externo y transverso).
  4. Duramadre espinal. La duramadre posterior se observará unida al  ligamento amarillo. La duramadre anterior se observará unida al conjunto formado por el ligamento longitudinal posterior y la superficie ósea posterior del cuerpo vertebral
  5.  Nervios espinales lumbares 

Contenido del artículo

Generalidades

  • Al contrario que los nervios periféricos, el neuroeje está protegido por un exoesqueleto que dificulta la penetración de los ultrasonidos.  No obstante , aunque el hueso no puede ser penetrado por ultrasonido  hay  numerosas referencias óseas bien identificables así como ventanas  acústicas  que son útiles para la interpretación  de la anatomía de la columna lumbar  1
  • El análisis de las estructuras perimedulares sólo puede hacerse de forma intermitente a través las  ventanas acústicas. 

Anatomía

  • En el estudio ecográfico podemos dividir virtualmente la columna lumbar  de dorsal a ventral en estructuras superficiales y profundas.
    • La columna superficial incluye: las apófisis transversas, inervadas por la rama lateral de la rama dorsal del nervio raquídeo lumbar , las apófisis espinosas, las láminas y las carillas articulares, inervadas por la rama medial de la rama dorsal del nervio raquídeo lumbar, que presenta su trayecto por debajo del ligamento mamilo accesorio en la unión del borde superior de la apófisis transversa y la base de la apófisis articular superior
    • La columna ecográficamente profunda comprende: los forámenes neurales y el canal vertebral, inervado por el nervio sinovertebral.   

Figura 1. Columna lumbar Constituída por cinco vértebras. Cada uno de los elementos estructurales de una vértebra lumbar es más grande, más ancho y más amplio que los componentes similares ubicados en la columna cervical y la  columna torácica.   Estas vértebras no tienen forámenes en sus procesos transversos ni facetas articulares en sus cuerpos.  Las diferencias entre vértebras van a venir definidas porque a medida que bajamos de vértebra , los tubérculos mamilares van aumentando  y los tubérculos accesorios van disminuyendo . La quinta vértebra lumbar presenta el tamaño de su cuerpo más grande de lo normal debido a que se va a unir al sacro .

Figura 2 .Vértebra lumbar .  Estas vértebras  se caracterizan  por : 1) Cuerpo: voluminoso, con un eje mayor transversal.; 2) Pedículos: gruesos; el borde inferior es más escotado que el superior.; 3) Láminas: más anchas que altas.; 4) Apófisis espinosa: gruesa y rectangular; se dirige horizontalmente hacia atrás y termina en un borde abultado. ; 5) Apófisis transversas (Costiformes): largas y estrechas; representan a las costillas lumbares. En la cara posterior de su base de implantación está el tubérculo accesorio.; 6) Apófisis articulares: las superiores en su cara externa presentan una eminencia: el tubérculo mamilar.; 7) Agujero vertebral: triangular, en triángulo equilátero.

Figura 3. Articulación facetaria lumbar . La  faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es una articulación entre el proceso articular superior de la  vértebra lumbar inferior y el proceso articular inferior de la vértebra lumbar superior que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1?3ml . Su inervación depende  de la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales :   la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular  de la faceta y la apófisis transversa  y está fijado por un pequeño ligamento (MAL).   En el  caso  de L5 esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de S1 y el ala del sacro.

Posición 

  • Para realizar una exploración ecográfica de la columna lumbar con el fin de realizar una punción  en la  columna lumbar, el paciente  puede  colocase sentado con las caderas y la cabeza flexionadas.

Figura  4.  Posición para  exploración ecográfica de la columna lumbar

 

Material 

  • Debe usarse un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 4-8 cm con el fin de visualizar tanto el  ligamento amarillo como las estructuras óseas

 

Cortes convencionales 

  • Los cortes  convencionales  que   se  realizan  a nivel  de la  columna lumbar  son 3:  1)  Corte longitudinal  medial (apófisis espinosa), 2)  Corte longitudinal  paramedial  (lámina o apófisis articular) , 3) Corte transversal (apófisis articular)
  • Vídeo : Ecografia  de la columna lumbar - Roqués

Figura 5. Plano de los ultrasonidos en la columna lumbar en los cortes medial , paramedial  y transversal 

  • No obstante,  en la bibliografía  médica   se han  descrito   otros  cortes  que  deben de  ser considerados . 

Tabla 1.  Cortes longitudinales   de la columna lumbar  ( modificado  de  2)

Tabla 2.  Cortes transversales  de la columna lumbar  ( modificado  de  2)

 

I.-CORTES LONGITUDINALES DE LA  COLUMNA LUMBAR

1.-Corte longitudinal  medial  de la columna lumbar
  • Este corte se obtiene colocando el transductor de forma vertical a lo largo de la línea formada por las apófisis espinosas  de las  vértebras lumbares

Figura 6.  Corte longitudinal medial de la columna lumbar  (modificado  de 3 ) 

 

  • Con  este corte subiendo desde el sacro (identificado por una línea hiperecogénica continua), se obtiene la imagen de las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares (líneas hiperecogénicas discontinuas en semicírculo). Asimismo , si colocamos la sonda con su eje longitudinal y deslizamos la sonda lateralmente -  corresponde  al  corte paramedial - , observaremos los procesos articulares que forman una línea en ?dientes de sierra?. Más lateralmente ya se visualizarán las apófisis transversas en "imagen de tridente". Entre las sombras acústicas de las apófisis transversas se observará el músculo psoas.
  • Aspectos a considerar :  
  1. Las apófisis  espinosas de las  vértebras lumbares aparecen como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior  localizadas en la línea media .
  2. El proceso de la de las  vértebra lumbar LV   suele ser el más pequeño y junto con el  sacro , que aparece como una línea  hiperecoica continua ,  representa una referencia anatómica fácilmente identificable que permite reconocer el espacio interespinoso lumbosacro  (  asterisco blanco en el  corte ecográfico sagital en la fila inferior de la imagen ) .
  3. Se pueden identificar correctamente los niveles vertebrales  contando los niveles vertebrales contando las apófisis espinosas de las de las  vértebras lumbares hacia arriba desde el espacio interespinoso lumbosacro . 
  4. Normalmente los procesos espinosos se hacen más pequeños desde  LI  a  LIV
  • Este corte permite  localizar rápida y fácilmente las apófisis espinosas de las de las  vértebras lumbares y los espacios intervertebrales . Por  ello limita la posibilidad de error de nivel de punción en caso  de  realización  de un  bloqueo nervioso perimedular si  faltan las referencias anatómicas  (ejm :  apófisis espinosas no palpables en un paciente obeso o escoliótico). 
  • La facilidad para obtener este corte lo convierte en el candidato ideal para iniciarse en la práctica de la ecografía perimedular.
2.-Corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las  vértebras lumbares
  • Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 3 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares . La imagen ha sido descrita por  como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los procesos articulares y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales. Al nivel de estos últimos, las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo  , el canal medular, la duramadre anterior y el  cuerpo vertebral de la vértebra

Figura 7.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las láminas de las  vértebras lumbares (  modificado  de 3 ) 

  • Aspectos a considerar :  
  1. Las láminas ( líneas blanca, naranja y verdes )  aparecen como líneas hiperecoicas planas con sombra acústica posterior situadas lateralmente a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares .
  2. En el espacio interlaminar es visibe el canal verteral y su contenido
  3. El l ligamento amarillo y la duramadre   ( línea roja  en las imágenes RM  ponderadas en T2  ) pueden ser identificados posteriormente como una sol línea hiperecoica .
  4. En la porción anterior del canal vertebral son visibles el borde posterior del cuerpo vertebral lumbar y el ligamento longitudinal posterior que aparece como una única línea hiperecoica .
  • Utilidad  de  este  corte  :   Es un  corte que se debe de considerar  a la hora de realizar un   bloqueo epidural lumbar interlaminar 4.  Subiendo desde el sacro se visualiza cada espacio intervertebral, de L5-S1 hasta L1-L2, y se marca su posición sobre la piel. Este corte también permite identificar el nivel de punción y calcular la distancia entre la piel y el  ligamento amarillo. Esta distancia suele subestimarse levemente debido a la oblicuidad del transductor en el momento de la medición, pero se acerca bastante a la realidad 5
3.-Corte longitudinal paramedial oblicuo a nivel de las láminas de las  vértebras lumbares
  •  Si sobre el plano anterior, sin desplazar la sonda, oblicuamos hacia medial, veremos la misma imagen, pero visualizando las estructuras durales como líneas hiperecoicas sin sombra posterior. 

Figura 8.  Corte longitudinal paramedial OBLICUO  a nivel de las láminas de las  vértebras lumbares 

 

4.-Corte longitudinal paramedial a nivel de  las facetas lumbares
  • Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 3-4 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares .

Figura 9.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares (  modificado  de 3 ) 

Figura 10.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares  con identificación estructuras ( modificado  de 3 )   . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el  ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.

  • Aspectos a considerar :  
  1. Las superficies articulares de las  facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar  son  curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM  sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2)  tienen una suerficie convexa .
  2. En un corte ecográfico longitudinal las articulaciones interfacetarias presentan típicamente una configuración ondulada y se localizan de 3 a 4 cm lateral a la línea media 
5.-Corte longitudinal  paramedial  a nivel  de las  apófisis transversas  de las vértebras lumbares 
  • Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical en la zona más lateral  de las vértebras lumbares

Figura 11.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las apófisis transversas de las  vértebras lumbares  con identificación estructuras (modificado  de 3 ) 

 

  • Aspectos a considerar :
  1. Se  caracteriza por la presencia del signo del tridente : representa las sombras acústicas formadas por las  apófisis transversas de las vértebras lumbares
  2. Entre las apófisis transversas  se puede acceder al músculo psoas  

II.-CORTES TRANSVERSALES DE LA  COLUMNA LUMBAR

  • Son cortes  que  suelen  utilizarse una vez identificado el nivel lumbar
  • En este corte  son  típicos   2 proyecciones  : 
1º.  La sonda colocada transversalmente sobre las  apófisis  apófisis espinosas de las  vértebras lumbares
  • Se coloca el transductor horizontalmente, de modo perpendicular a la línea formada por las apófisis espinosas de las   vértebras lumbares.
  • Tras aplicar el transductor sobre las apófisis espinosas, inmediatamente por debajo de la piel se observa una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior.

Figura 12  Corte  transversal  a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares  (  modificado  de 3 )  .   

Figura 13.  Corte transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares con identificación  de músculos propios de la espalda  ( modificado  de 3 )  .  

 

  • Aspectos a considerar :  
  1. Los procesos espinosos aparecen  como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. 
  2. Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas  
  3. El  espacio articular de las  facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar  (  asterisco en la figura 11  )   es visible lateralmente a las láminas como una imagen hipoecogénica entre las apófisis articulares superiores e inferiores 
  4. Lateralmente y en localización profunda respecto a las  láminas son visibles los procesos transversos (  líneas de color naranja  en la figura 10) como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior
  5. El  músculo multífidus lumbar ( círculos verdes en los cortes ecográficos axiales de la figura 11) es visible lateralmente a las apófisis espinosas
  6. El  músculo erector de la columna ( líneas amarillas en los cortes ecográficos axiales de la figura 11) es  visible lateralmente al músculo multífidus lumbar y superficialmente  a los procesos transveros de las   vértebras lumbares ( línea naranja en de color naranja  en  la  figura 10 ) 
  7. Las   facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar  y los  procesos transveros de las   vértebras lumbares  forman una característica imagen en  escalera de dos pasos . siendo la     faceta lumbar el paso superior y el  proceso transverso de la vértebra lumbar el paso más profundo 
  • Utilidad  de  este  corte  :   

1)-En la  realización  de  un  BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES  :  Deberemos buscar en la misma imagen ?tres escalones?: lateral y profundo, el proceso transverso; intermedio, la articulación facetaria/proceso articular superior (variable en función del plano); y medial y superficial el ligamento interespinoso. Se visualizarán en posición medial y profunda las estructuras durales (si no son visibles, pueden localizarse fácilmente haciendo tilting

2º.  La sonda  colocada transversalmente en el espacio intervertebral  de las  vértebras lumbares
  • La ventana acústica se busca explorando el espacio intervertebral mediante una traslación caudal o cefálica. Cuando desaparece la espinosa, la imagen se ajusta con ligeros movimientos de insonación en el eje vertical. La insonación consiste en modificar el ángulo formado por el transductor y la piel del paciente sin mover la base del transductor. Esta maniobra permite buscar el mejor ángulo de ingreso de los ultrasonidos por la ventana acústica. El objetivo es obtener el corte descrito por Carvalho como «la imagen del murciélago».

Figura 14.  Corte  transversal  en el espacio intervertebral  de las  vértebras lumbares  (  modificado  de 3   Deberemos buscar en la misma imagen ?tres escalones?:  1) escalón lateral y profundo: el proceso transverso; 2) escalón  intermedio: la articulación facetaria/proceso articular superior (variable en función del plano); y 3) escalon medial y superficial:  el ligamento interespinoso. En este corte  se visualizarán en posición medial y profunda las estructuras durales (si no son visibles, pueden localizarse inclinando el transductor  )

 

  

  • En este corte 
  1. La primera banda hiperecogénica que se visualiza en el centro de la imagen corresponde al  ligamento amarillo y a la duramadre posterior.
  2. La segunda banda hiperecogénica, paralela a la primera y hacia atrás, pertenece a la duramadre anterior, al ligamento longitudinal posterior y al cuerpo vertebral.
  3. Las apófisis articulares, que sirven de referencia en el corte paramedial, se visualizan lateralmente.
  • Utilidad  de  este  corte  :   
    • 1) En la realización de un bloqueo epidural lumbar interlaminar Este corte resulta especialmente útil para determinar el punto de punción ideal. Cuando se duda entre dos niveles de punción, ésta se lleva a cabo en el espacio en que se visualice el mayor número de estructuras. El ángulo necesario para que el transductor produzca la mejor imagen es el ángulo de punción que debe seguir la aguja. Una vez que se obtiene el corte de doble contraste, se congela la imagen. Con el calibrador (disponible con cualquier ecógrafo) se mide la distancia entre la piel y el ligamento amarillo. Una vez que se visualizan todas las estructuras mencionadas y se obtiene la imagen de doble contraste, la medición ecográfica de la distancia entre la piel y el  ligamento amarillo es extremadamente precisa. 
    • 2)  en la  punción  de   los MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR

* Figura  15 .  Corte  transversal  en el espacio intervertebral  de las  vértebras lumbares  por  debajo de las  apófisis transversas  de las    vértebras lumbares . Si  movemos  la sonda lateralmete  se pueden apreciar los   MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR como el   músculo psoas mayor

Cómo identificar el nivel de punción  en la columna lumbar  

  • Se recomienda contar desde el sacro hacia arriba.
  • El procedimiento es el siguiente: 

1.-Colocar la sonda en posición en logitud  paramedial , aproximadamente a 2 cm de la línea media sobre la lámina vertebral.

2.-A continuación, mover la sonda en dirección caudal y buscar la línea sólida hiperecoica del sacro  . A veces, una ligera inclinación hacia la línea media mejora la imagen

3.-Una vez que se ha identificado el sacro, deslizar la sonda cranealmente. Contar las láminas a medida que la sonda asciende . A menudo,los procesos laminares o articulares no son  suficientemente claros para contar distintos niveles. En  estos casos mover la sonda lateralmente para identificar los procesos transversales y contar los procesos transversales para ayudar a confirmar el nivel vertebral exacto . El sacro no tiene procesos transversos

Figura   16.  Cómo  contar  vértebras lumbares

Imágenes ecográficas específicas relacionadas con la  columna lumbar

 

Uso  de la ecografía  en  diferentes  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR cuya diana son elementos ubicados  en la   columna lumbar 

1.- En la técnica epidural lumbar interlaminar :

2.- En la técnica epidural lumbar transforaminal

3.-En el bloqueo de fas facetas lumbares   :

1º  En caso de querer abordar los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares :  El  corte  variará  según  sea el  ramo posterior del nervio raquídeo lumbar a bloquear . Ver 1)  Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4  ; 2)  bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5

2º.En caso de querer abordar la  faceta lumbar : ver bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular 

4.-En las técnicas sobre raíces espinales para el alivio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix

 

 

 

Última actualización el 02/04/2021

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