Ecografía de la columna vertebral torácica

Generalidades 

• Al contrario que los nervios periféricos, el neuroeje está protegido por un exoesqueleto que dificulta la penetración de los ultrasonidos.  No obstante , aunque el hueso no puede ser penetrado por ultrasonido  hay  numerosas referencias óseas bien identificables así como ventanas  acústicas  que son útiles para la interpretación  de la anatomía de la  columna dorsal o torácica.
• El análisis de las estructuras perimedulares sólo puede hacerse de forma intermitente a través las  ventanas acústicas. 
• Mientras vemos las imágenes ecográficas también podemos medir la profundidad del ligamento amarillo y de la duramadre espinal con el software del ecógrafo, lo cual nos servirá de ayuda al realizar el bloqueo.

Anatomía

I.- Columna dorsal o torácica  : 

• Reseñar : 

Figura  1. Columna torácica  (modificado de 1 ) 

 

 

1)  Hay  una curva leve cifótica TIII-TIX.

2) La angulación de las apófisis espinosas varía dependiendo de la ubicación de la vértebra torácica. Así, el grado de solapamiento de las apófisis espinosas cambia desde la zona torácica alta o intermedia.

a) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas TI y  TII  son casi horizontales

Figura 2.  Vista lateral  vértebras TI y  TII

b) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas medias (TIII- TIV) son más estrechas, más próximas y  presentan una angulación mucho más brusca hacia abajo, de modo que el extremo de la apófisis espinosa superior yace sobre la lámina de la vértebra inferior, ocultando el espacio interlaminar y dificultando la localización  de los  ligamentos interespinosos . Ello  implica que cuando se realiza un bloqueo epidural interlaminar a este nivel la aguja epidural debe dirigirse en una dirección más cefálica. 

Figura  3.  Vista lateral  vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )  .  1)  el  espacio  entre  apófisis  es más  estrecho ; 2) el  borde inferior de la apófisis espinosa se encuentra justo encima de la lámina de la vértebra subyacente.

c) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas inferiores  ( TX- TXII ) tienen una leve angulación hacia abajo

Figura 4.  Vista lateral  vértebras TX-TXII

3)  El  conducto vertebral se encuentra  más superficialmente en la zona torácica que en la  zona lumbar.

4) El  ligamento interespinoso de los pacientes mayores sufre con frecuencia cambios degenerativos que resultan en la formación de grandes cavidades. La entrada en estas cavidades puede dar  generar una  falsa pérdida de resistencia cuando  se realiza  la técnica  peidural interlaminar por la línea media .

 

II.-Espacio paravertebral torácico

III.-Músculos de la pared torácica posterior 

Figura 5. Vista posterior de los músculos del dorso. A la derecha se encuentran los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo  .

 

Cabe reseñar : 

1.- Se insertan en  las  vértebras

2.-Están inervados en gran parte por los  ramos dorsales de los nervios raquídeos torácicos

2. Se  disponen en 3 planos   :

1.- Músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial: En este  plano se localizan diversos músculos como  el músculo trapecio , el músculo elevador de la escápula , el  músculo romboides  y   el  músculo dorsal ancho  

2.- Músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio: Son músculos planos y finos que intervienen en la respiración tirando de las costillas y ampliando la caja torácica. Está formado por dos músculos serratos posteriores:  el  músculo serrato posterior superior y el   músculo serrato posterior inferior

3- Músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo: en  este  plano se localizan  diversos  músculos encargados de mantener la posición eréctil y la cabeza derecha. Intervienen en la flexión y extensión del tronco. De  entre ellos  destacar  : 

I.-Los músculos propios de la espalda Son músculos situados entre las apófisis espinosas y las transversas de las vértebras a largo de toda la columna vertebral.  Están cubiertos por la fascia toracolumbar.  Es importante  destacar que en  este plano existen músculos de difícil demarcación  y a menudo descripción confusa, que se resumen en dos sistemas:

1) Uno longitudinal, el del  músculo erector de la columna  : A este nivel  se  conoce  como  Músculo erector de la columna dorsal  Es una gran masa muscular y tendinosa  que varía en tamaño y estructura a este nivel.  Este  músculo  se localiza   entre  los  músculos transversoespinales o transversoespinosos (  músculos  situados en el plano más profundo  )  y los  músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio  ( músculos situados en estratos más superficiales) A la altura de la interlínea T12-L1 se distingen  tres columnas, las cuales disminuyen gradualmente de tamaño a medida que ascienden al insertarse en las vértebras y las costillas.

- El músculo iliocostal: es la columna más lateral. Se inserta en los ángulos de las ángulos de las costillas. 
- El músculo longísimo : es la columna intermedia que se inserta en las apófisis transversas de las vértebras torácicas . 
- El músculo espinoso: es la columna más medial. Se inserta en las apófisis espinosas de las apófisis espinosas  de las vértebras torácicas . 

Figura 6. Músculo erector de la columna. El músculo erector de la columna, también llamado extensor de la columna y, antiguamente músculo sacroespinal, es un músculo que se extiende  desde el cuello y la cabeza   hasta  el sacro, que   suele  dividirse en tres grupos  diferentes: 1)  Los músculos iliocostales. Son los más externos  a la  columna vertebral . Estos músculos van desde el origen común hasta sus respectivas costillas. Se dividen en los siguientes grupos:  iliocostal lumbar, iliocostal torácico  e iliocostal cervical ;  2) Los músculos longísimos.  Situados ente  los  músculos iliocostales y  los músculos espinales.  Estos músculos van desde el origen común hasta sus respectivas  apófisis transversas de las vértebras torácicas .  Se dividen en los siguientes grupos  según  : Músculo longísimo torácico, Músculo longísimo del cuello ( o transverso del cuello ),  Músculo longísimo de la cabeza. ; 3) Los músculos espinales. Son los músculos más  cercanos  a la columna vertebral .  Estos músculos van desde el origen común hasta sus respectivos procesos espinosos. Se dividen en los siguientes grupos: espinoso torácico,  espinoso cervical, espinoso de la cabeza .     

  

2) Otro oblicuo y más profundo: el de los músculos transversoespinales o transversoespinosos Con el nombre de músculos transversoespinales o transversoespinosos se engloban a un grupo de músculos propios de la espalda cortos que llenan los surcos vertebrales de la columna vertebral  en una dirección lateral e inferior entre las apófisis espinosas de las vértebras hacia las apófisis transversas de las vértebras inferiores  . Comprende tres grupos musculares: 1)  el  de los  músculos semiespinosos, 2)  el del músculo multífidus : y 3) el de los músculos rotadores

Figura 7. Músculos transversoespinales o transversoespinosos

 

II.-Los músculos elevadores de las costillas o supracostales: son 12 músculos que se sitúan a cada lado de  la columna vertebral y se extienden desde una apófisis transversa de la vértebra torácica a la  costilla inmediatamente por debajo.

Figura 8. Músculos  elevadores de la costilla . Son músculos que se extienden de la  apófisis transversa de la vértebra cervical CVII  y de las  apófisis transversas  de las vértebras torácicas TI a TXI   hacia el borde superior  y la cara lateral  de la costilla subyacente . Estos músculos  son  diferenciaciones de los músculos intercostales externos   .  Reciben inervación  por filetes nerviosos originados en las ramas posteriores de los nervios raquideos  vecinos ( C7  y  T1- T11)   A pesar de su corto brazo de palanca, al contraerse tiran de la costilla hacia arriba, aumentando los diámetros transversal y anteroposterior de la pared torácica.

 

 

 

Material 

• Se suele usar  un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 3-9 cm con el fin de visualizar tanto el  ligamento amarillo como las estructuras óseas

• Aun así   en el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal .

 

Posición 

• Para realizar una exploración ecográfica de la columna dorsal o torácica con el fin de realizar una punción  en la  columna dorsal o torácica, el paciente  puede estar en posición de sedestación,  en decúbito lateral o en decúbito prono. Es interesante reseñar  que la  flexión hacia adelante de la columna vertebral  se  asocia a  una mejor apertura  de los  espacios interespinosos   ya que la orientación de las articulaciones cigopofisarias   torácicas  permite  este movimiento 
• Para realizar una técnica intervencionista en el tórax  lo habitual es colocar al paciente en decúbito prono con un cojín debajo del abdomen inferior

Figura 9  Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 2) . Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) la espina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.;  4)  El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de  la vértebra torácica T II  a la vértebra torácica TVII  .  Es habitual contar las  apófisis espinosas de las vértebras torácicas  (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra).  Por lo general, la primera  apófisis espinosa de la vértebra  torácica TI  es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea  longitudinal  a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las  articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos  las  apófisis transversas de las vértebras torácicas  (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan  más lateralmente  a la  línea  correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha).  La línea punteada indica  que  las apófisis espinosas de las vértebras torácicas  se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior

 

 

Figura  10.  Proyecciones superficiales de los  músculos de la pared torácica posterior 

 

 

 

Cortes convencionales 

• Los cortes convencionales que se realizan a nivel de la columna dorsal o torácica  pueden ser: I.-CORTES LONGITUDINALES ( O SAGITALES );   II.-CORTES TRANSVERSALES ( O  AXIALES)  .

Figura 11. Plano de los ultrasonidos en la columna dorsal o torácica en los cortes longitudinal medial ,longitudinal  paramedial  y transversal 

 

I.-CORTES LONGITUDINALES ( O SAGITALES )  DE LA COLUMNA DORSAL

1.-Corte longitudinal  medial  de la  columna dorsal o torácica  

•  Se obtiene  colocando  el  transductor  de  forma vertical a lo largo de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras dorsales   

Figura 12.-Corte longitudinal  medial  de la columna dorsal o torácica  

 

 

 

 

*  Importante : Para  saber  el  nivel  en el que nos  encontramos  es  útil  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial , justo detrás del  ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

 

Figura 13. Cómo contar  vértebras torácicas  . Hay  que  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

 

2.-Corte longitudinal  paramedial  de la  columna dorsal o torácica  a nivel  de las  lámina de las vértebras torácicas  y  las facetas torácicas

• Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 1-2 cm de la línea formada por las  apófisis espinoas de las vértebras torácicas .
• La imagen ha sido descrita como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los procesos articulares y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales. 

Figura 14-Corte longitudinal  paramedial  de la  columna dorsal o torácica  a nivel  de las  lámina de las vértebras torácicas  y  las facetas torácicas

• A nivel torácico  es  difícil  visualizar  los espacios interespinosos por lo que  se  recomienda oblicuar el  transductor  para  optimizar  la  vista  ( Ver más adelante ) 
• En  este corte  se visualizan  una serie de  músculos de la pared torácica posterior  que varían según el nivel  de la  columna torácica  explorada

Figura 15. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte longitudinal paramedial  (a la altura  de la  lámina de las vértebras torácicas inferiores (TX-TXII )  Podemos  ver  de  superfice a  profundo  :   Músculo dorsal ancho  , Músculo serrato posterior inferior  ,Músculo erector de la columna  y Músculo multífidus   

 

3.-Corte longitudinal  paramedial oblicuo  de la  columna dorsal o torácica  a nivel  de las  lámina de las vértebras torácicas   y las facetas torácicas

• Para localizar el espacio interlaminar torácico lo ideal es realizar un corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras torácicas pero con proyección oblicua (es la denominada proyección paramedial oblicua  sagital) . 

Figura 16. Corte longitudinal paramedial oblicuo a nivel de las láminas de las vértebras  torácicas para localización  del espacio interlaminar torácico  Este  corte  se  realiza con la  sonda 1- 2 cm lateral a la línea media inclinando el haz hacia la línea media .La imagen de ultrasonido entre las láminas de las vértebras  torácicas revela un espacio con una línea un poco hiperecoica un poco más profunda. El centro del espacio interlaminar se marca en la piel (también puede ser útil marcar un  segundo espacio interlaminar como  alternativa en  caso de  dificultad de punción en el primer nivel)  La distancia interlaminar y la profundidad  laminar se miden utilizando la herramienta de calibre de ultrasonido.  La  aguja a la  hora  de  realizar la punción  de la técnica epidural  interlaminar torácica  debe apuntar haca  el espacio interlaminar.  Reseñar: 1)  En las vértebras torácicas superiores, la lámina se superpone haciento  que la ventana acústica entre las láminas para ver el  ligamento amarillo sea  muy pequeña   (no se visualiza  el  espacio epidural posterior torácico  ) .2)  En  caso  de visualizar entre las  lámina de la vértebra torácica el proceso articular  de la vértebra inferior  junto con las láminas correspondientes.oblicuar un  poco más 

• Esta proyección  se utiliza a la hora de realizar una  técnica epidural torácica interlaminar   para buscar  el espacio interlaminar torácico entre 2 láminas de las vértebras  torácicas      

 

4.-Corte longitudinal paramedial a nivel de  las   apófisis transversas de las vértebras dorsales 

• Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 2-3 cm  laterales -  dos dedos de ancho-  a  la línea formada por las  apófisis espinoas de las vértebras torácicas .

Figura 17  .Corte longitudinal paramedial a nivel de las apófisis transversas de las vértebras dorsales    Se  deben  de  visualizar simultáneamente  varias apófisis transversas de las vértebras torácicas en su parte más distal  y diferenciar con claridad la fascia anterior del  músculo erector de la columna  

 

• Aspectos a considerar :  

1.-Las apófisis transversa de la vértebra torácica se ven como estructuras hiperecoicos y redondeadas  profundas al músculo erector de la columna  que proyectan una sombra acústica anteriormente

2.- El  borde medial de la costilla se une con la apófisis transversa de la vértebra torácica del mismo número a través de la articulación costotransversa . Esta articulación costotransversa se puede identificar bajo control ecográfico 

3.- En este corte  ,  aunque el ligamento costotransverso superior, la pleura y el  espacio paravertebral torácico son visibles, no están claramente definidos  (sí  se consigue con  el  corte sagital paramedial oblicuo ) 

Figura 18 .Corte longitudinal paramedial a nivel de las apófisis transversas de las vértebras dorsales    Entre las sombras acústicas de dos apófisis transversa de la vértebra torácica adyacentes hay una ventana acústica en la  que  se pueden  apreciar  el ligamento costotransverso superior y los ligamentos intertransversos, el  espacio paravertebral torácicoly
su contenido, la pleura  y el  tejido pulmonar (en una dirección posterior a anterior ) 

• En este plano  se visualizan  una serie de  músculos de la pared torácica posterior      que  varían  según el nivel  de la  columna torácica  explorada

Figura  19 . Imagen  ecográfica sobre el plano sagital paramedial  para  el  bloqueo  en el plano del músculo erector de la columna a nivel  de la   vértebra torácica  T V.     En la imagen  se  adjunta un  dibujo con los  músculos de la pared torácica posterior   donde  se aprecian  a la derecha  los  músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial  y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio    y a  la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo  

• Esta proyección se utiliza para realizar el  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ). El plano diana, sobre el que se realiza la punción, es aquel que permite una visualización simultánea de varias apófisis transversas de las vértebras torácicas en su parte más distal  y pueda diferenciarse con claridad la fascia anterior del músculo erector de la columna

Figura 20.  Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ).   a nivel  de la   vértebra torácica TV  mediante un  abordaje  sagital paramediano 

 

3.-Corte longitudinal  paramedial oblicuo  a nivel de  las   apófisis transversas de las vértebras dorsales 

• Este corte se obtiene colocando el transductor en sentido vertical a unos 2-3 cm  laterales -  dos dedos de ancho-  a  la línea formada por las  apófisis espinoas de las vértebras torácicas  para posteriormente oblicuarlo hacia afuera (lateralmente) hasta que se visualice claramente la pleura parietal

Figura 21  .Corte longitudinal paramedial oblicuo  a nivel de las apófisis transversas de las vértebras dorsales   

 

• Aspectos a considerar :  

1.-En este corte el ligamento costotransverso superior, la pleura y el  espacio paravertebral torácico son visibles y claramente definidos 

2.-  Si inclinamos  demasiado  lateralmente la imagen que obtenemos es la de la  costilla y la del   espacio intercostal  posterior  en  vez  de la  de la   apófisis transversas de las vértebras dorsales y la de la   parte apical del espacio paravertebral torácico.  Peligor de punción pleural y  realizació  de un bloqueo  intercostal  
una inyección intercostal. Por lo tanto, existe una "zona de transición" (Fig. 61.27) entre la nervadura, la unión costal transversa y el proceso transversal donde se puede malinterpretar la identidad de la
estructura ósea que se visualiza en la ecografía sagital

 

• En este plano  se visualizan  una serie de  músculos de la pared torácica posterior      que  varían  según el nivel  de la  columna torácica  explorada

Figura 22  . Imagen  ecográfica   sobre el plano sagital paramedial  para  el  bloqueo  en el plano del músculo erector de la columna a nivel  de la   vértebra torácica  T V.     En la imagen  se  adjunta un  dibujo con los  músculos de la pared torácica posterior   donde  se aprecian  a la derecha  los  músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial  y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio    y a  la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo  

• Esta proyección se utiliza para realizar el bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano parasagital oblicuo . En  este  caso el  bloqueo paravertebral torácico  se realiza  de caudal a craneal  colocando la sonda en el plano sagital (longitudinal), oblicuo  en el nivel torácico seleccionado y lateral a la apófisis espinosa.

Figura 23  .   Abordaje  del   espacio paravertebral torácico  en un  plano  parasagital oblicuo  : Con la sonda posicionada en eje transversal o longitudinal justo en el lateral de la apófisis espinosa, identificaremos las apófisis transversas y las costillas, que se visualizan como estructuras hiperecoicas con sombra acústica por debajo. A continuación movemos el transductor suavemente hacia caudal para identificar el espacio paravertebral torácico y el espacio intercostal adyacente. El espacio paravertebral torácico aparece como una imagen hipoecoica en forma de cuña, demarcada por los reflejos hiperecoicos de la  pleura por debajo y la membrana interna intercostal o el ligamento costotransverso superior por arriba

 

5.-Corte longitudinal paramedial a nvel de las costillas

• En este corte  se coloca el  transductor  sobe la  parrilla costal visualizando la sombra acústica de las costillas

Figura 24 . Imagen  ecográfica  en  un plano sagital paramedial sobre la parrilla costal 

 

• Aspectos a considerar : la pleura se  ve  entre las costillas    muy bien  
• En este plano  se visualizan  una serie de  músculos de la pared torácica posterior      que  varían  según el nivel  de la  columna torácica  explorada

Figura 25. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior sobre las  costillas en un corte longitudinal paramedial (sagital paramedial)  a la altura de las apófisis transversas de las vértebras torácicas medias (TIII-TVI) En este plano sagital, las superficies de las costillas aparecen como una serie de arcos hiperecoicos

 

II.-CORTES TRANSVERSALES  (O  AXIALES ) DE LA COLUMNA DORSAL

• Son cortes que  suelen  utilizarse una vez identificado el nivel torácico
• Ejemplo de proyecciones  son :   : 

1º. Corte transversal sobre  las apófisis espinosas de las vértebras dorsales   

• Se coloca el transductor horizontalmente, de modo perpendicular a la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras dorsales   
• Tras aplicar el transductor sobre las apófisis espinosas se observa una imagen hiperecogénica  seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior.

Figura 26. Corte  transversal  a nivel de las las apófisis espinosas de las vértebras dorsales  

 

• Aspectos a considerar :  

1. Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. Esta  apófisis  se  dirige  más  verticalmente  que   la  de las   apófisis espinosas  de las vértebras lumbares
2. Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas
3. La  pleura hiperecoica es visible lateral a la apófisis transversa

2º. Corte transversal en el espacio intervertebral  de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales   

• No es posible a la altura de las vértebras torácicas medias (TIII-TIX) por tener apófisis epinosas  largas inclinadas  hacia  abajo . Ello  implica :  1)  el  espacio  entre  apófisis  es más  estrecho ; 2) el  borde inferior de la apófisis espinosa se encuentra justo encima de la lámina de la vértebra subyacente.

3º.  Corte transversal sobre las  láminas  de las vértebras dorsales      

• Tras colocar la sonda transversalmente se identifican las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras dorsales  .  De medial  a lateral son : 1)   las  apófisis espinosas, 2)  las  láminas  y   3 )   los apófisis transversas.

Figura 27 . Corte transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales  de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )   . En la imagen se  visualiza la  apófisis  espinosa  de TVI    junto  con   el proceso articular y apófisis transversa  de TVII  debido a la angulación de las  apófisis  espinosa  de TVI 

 

• Por encima  de las  estructurás óseas  pueden  visualizarse  una  serie  de   músculos de la pared torácica posterior    que  varían  según el nivel  de la  columna torácica  explorada . De superficial a profundo  nos  encontramos a la altura  de la lámina   :   1º)  el   músculo trapecio:   ;  2º) ,  Músculo erector de la columna  ;  3ºMúsculo multífido torácico

Figura 28. Corte  transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales 

• Aspectos a considerar :  

1. Los procesos espinosos aparecen como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. 
2. Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas  en  forma de tobogán
3. A la altura de las vértebras torácicas medias (TIII-TIX) (apófisis espinosas largas inclinadas hacia abajo) las líneas  hiperecogénicas son producidos por componentes de  2  vértebras  distintas   (Ejm :  en  el  corte  transversal realizado  a la  altura  de TVI   se  visualiza la  apófisis  espinosa  de TVI   junto  con   el proceso articular y apófisis transversa  de TVII  debido a la angulación de las  apófisis  espinosa  de TVI 

Figura 29 . Corte transversal sobre las  láminas de las vértebras dorsales  de vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )   . En la imagen se  visualiza la  apófisis  espinosa  de TVI    junto  con   el proceso articular y apófisis transversa  de TVII  debido a la angulación de las  apófisis  espinosa  de TVI 

• Esta proyección se utiliza para realizar el   bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos   y realizar los  bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas   (  en  este último  caso es necesario  descender  el  transductor  más  caudalmente   y   abordar el espacio intertransverso  

4º.  Corte transversal a la  altura  de las  apófisis transversas de las vértebras dorsales   

• Tras colocar la sonda transversalmente lateralmente a la lámina de las vértebras dorsales se deben  visualizar la apófisis transversa de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y las costillas 

Figura 30 . Corte transversal a la altura de las   apófisis transversas de las vértebras dorsales    . En la imagen se  visualiza la  apófisis transversas de las vértebras dorsal TVI  y la costilla

• Aspectos a considerar :  

1.-A diferencia de las  apófisis transversas de la vértebras lumbares , que están más o menos en ángulo recto con el cuerpo vertebral de la vértebras lumbares, las apófisis transversas de las vértebras dorsales  se dirigen hacia atrás  (  hacia la piel ) 

Figura 31 . Diferencias entre  las  vértebras dorsales    y las vértebras lumbares

 

 

2.- El borde medial de la costilla se une con la apófisis transversa de la vértebra torácica del mismo número a través de la articulación costotransversa. Esta articulación costotransversa se puede identificar bajo control ecográfico haciendo un corte transversal de la columna torácica. En este corte la  ligera depresión entre la costilla y el apófisis transversa de la vértebra torácica- corresponde  a esta  articulación.

Figura 32. Articulación costotransversa en un corte transversal a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. La articulación costotransversa es una de las articulaciones en las que están involucradas las costillas . Esta articulación se puede identificar bajo control ecográfico  haciendo un corte  transversal  a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas moviendo el trasductor lateralmente. En  este corte se aprecia una ligera depresión entre la apófisis transversa de la vértebra torácica y la costilla  (flechas)  que  corresponde  a  dicha  articulación .Reseñar: la  costilla  es más superficial que la pleura con una sombra acústica posterior que se ve debajo de ella y reemplaza el área de los músculos intercostales que se ven si se desplaza la sonda craneal o caudalmente (esta última proyección sería la utilizada para  realizar un  bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal ) .

 

3.-En este corte la sombra acústica de la apófisis transversas de las vértebras dorsales  y la articulación costotransversa oscurece completamente la anatomía del espacio paravertebral torácico

• Una vez obtenido  el corte  en el que se visualizan la  apófisis transversas de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y la costilla, se puede deslizar suavemente el transductor caudalmente hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice  y  se aprecie el contorno ecogénico de la lámina de las vértebras dorsales  y la apófisis transversas de las vértebras dorsales  con su sombra acústica 

Figura  33. Corte transversal a la altura de las   apófisis transversas de las vértebras dorsales  tras deslizamineto caudal hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice  . En la imagen se  visualiza la  apófisis transversas de las vértebras dorsal TVI  y la costilla

 

 

 

 

 

• Aspectos a considerar :  

1.-Lateralmente a la apófisis transversas de las vértebras dorsales ,se visualizan anteriormente  la  pleura  y el  tejido pulmonar 

2.-El  ligamento costotransverso  ecogénico grueso se visualiza posteriormente

3.- La parte apical hipoecoica del espacio paravertebral torácico se interpone entre el ligamento costotransverso  y  la  pleura

• Por encima de las estructuras óseas se visualizan  una serie de  músculos de la pared torácica posterior      que  varían  según el nivel  de la  columna torácica  explorada

 

Figura 34 . Imagen  ecográfica para  el  abordaje  sobre el plano transversal del bloqueo  en el plano del músculo erector de la columna  a nivel  de la vértebra torácica  TV  . Deben identificarse apófisis espinosa, lámina y finalmente apófisis transversa de la vértebra torácica, articulación costotransversa  y costilla 

 

Figura 35. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte transversal a la altura de las apófisis transversas de las vértebras torácicas inferiores ( TX-TXII )  

 

Figura 36. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte transversal lateral a las apófisis transversas de las vértebras torácicas medias  (TIII-TVI).  En el corte se visualiza la apófisis transversa de una vértebra torácica media y  el  borde medial de la escápula   . Entre estas referencias óseas  son visibles de superficial a profundo  1)  el músculo trapecio   y  2) el   músculo romboides  .  Si la sonda   se  coloca  sobre  el  espacio intercostal  son visibles  en  un plano más profundo los músculos intercostales. Profundo a los  músculos intercostales, la superficie de la pleura aparece como una línea de color gris medio.El  tejido pulmonar  es anecoico, aunque puede haber líneas de reverberación horizontales. 

 

• Esta proyección se utiliza para realizar :

1.-El  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ). 

2.- El  Bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal. 

3.- La Infiltración de las articulaciones costotransversas

 

 

5.  Corte transversal a la  altura  de las  apófisis articulares  de las vértebras dorsales   (  a nivel  de las facetas torácicas ) 

• Una vez obtenido  el corte  en el que se visualizan la  apófisis transversas de las vértebras dorsales , la articulación costotransversa y la costilla, y  se  desliza suavemente el transductor caudalmente hasta que la sombra acústica de la articulación costotransversa ya no se visualice ,  se  debe  de  deslizar un poco  más caudalmente   con el  fin  de visualizar las   apófisis articular inferior   de la vértebra dorsal  estudiada  (  a nivel  de las facetas torácicas ) 

Figura 37. Corte transversal a la altura de las   apófisis articular  de las vértebra dorsal    . En la imagen se  visualiza la  apófisis tarticular de las vértebra dorsal TVI  

• Aspectos a considerar :  

1.-  La sombra acústica de la  lámina  de las vértebras dorsales  y  de la   apófisis transversa  de las vértebras dorsales  desaparece

2.- Se aprecia la sombra acústica de la apófisis articular inferior  dela vértebra dorsal  medialmente.  Esta estructura oscurece la presencia  del foramen intervertebral 

3.-  Se aprecia lateralmene  a la  apófisis articular inferior  de la vértebra dorsal  la  parte apical  del  espacio paravertebral torácico  , la  pleura  y el  tejido pulmonar  . También el ligamento costotransverso superior 

4.-La ventana acústica  es significativamente menor que a nivel de la apófisis transversa 

 

• Esta proyección se utiliza para realizar :

1.-El bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos 

2.-Los  bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas   

2.- El  Bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal. 

 

Cómo identificar el nivel de punción  en la columna dorsal o torácica  

• Se  recomienda   contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano paramedial hasta identificar el nivel vertebral apropiado.
• El procedimiento es el siguiente: 

1.-Colocar la sonda en posición en logitud  paramedial , justo detrás del  ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe

2.-A continuación, mover la sonda en dirección craneal 

Figura 1.  Procedimiento para  contar vértebras torácicas .    El  contaje se   debe hacerse justo detrás del ángulo de la costilla. (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe

Hay  que  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

 

 

Imágenes ecográficas relacionadas con la  columna  torácica

• Imágenes relacionadas  con las músculos de la pared torácica posterior  :  Ver músculos de la pared torácica posterior
• Imágenes relacionadas  con las facetas torácicas:   ver   SONOGRAFÍA DE LA ARTICULACIÓN FACETARIA TORÁCICA
• Imágenes relacionadas  con los  nervios espinales torácicos  : Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales torácicas
• Imágenes relacionadas  con el espacio paravertebral torácico : :Ver sonografía del bloqueo paravertebral torácico 

Uso  de la ecografía  en  diferentes  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR cuya diana son elementos ubicados  en la  columna torácica

1.En  INFILTRACIONES MUSCULARES  como   los   bloqueos fasciales realizados en la pared torácica posterior    (Ejm  :el bloqueo retrolaminar  o  el  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) ) 

2.- En  INFILTRACIONES ARTICULARES  como    el  bloqueo de las facetas torácicas,  la  Infiltración de las articulaciones costovertebrales ,  o la  la  Infiltración de las articulaciones costotransversas

3.- En BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES  como  la  Técnica epidural torácica interlaminar  o la Técnica epidural torácica transforaminal

3.-En el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO : Ver bloqueo paravertebral ecoguiado 

4.-En técnicas  sobre nervios espinales torácicos :  Ver  bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas