Espacio epidural espinal

Última actualización el 19/03/2021

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Introducción

El espacio epidural  espinal  es  el  espacio meníngeo  espinal    localizado  por encima de la duramadre espinal. Se extiende desde la base del cráneo hasta el  hiato sacrococcígeo , cerrado por la membrana sacrococcígea.

Figura 1. Espacio epidural espinal. El espacio epidural espinal es el espacio meníngeo espinal  localizado por encima de la duramadre espinal. Se extiende desde la base del cráneo hasta el hiato sacrococcígeo y  la membrana sacrococcígea. Límites: El espacio epidural discurre a lo largo del conducto vertebral; termina superiormente en el foramen magno; lateralmente, en los forámenes intervertebrales, donde la duramadre espinal se adhiere al periostio que rodea cada abertura; e inferiormente, donde el hiato del sacro queda sellado por el ligamento sacrococcígeo  . Está limitado : a) posteriormente:  por el   ligamento  amarillo   y por la superficie anterior de la lámina, b) anteriormente :   por el ligamento  longitudinal posterior  que descansa sobre el cuerpo vertebral l y los  discos intervertebrales,c)  lateralmente :  por los pedículos y los  agujeros de conjunción  . Forma : Tiene una forma generalmente cilíndrica que presenta expansiones laterales a nivel de los agujeros de conjunción.  Zonas :    Se puede dividir en tres zonas:  1)   El espacio epidural anterior es el más pequeño de los tres debido a que la  duramadre espinal, en algunos segmentos, está unida al ligamento longitudinal posterior. Está ocupado por gran cantidad de venas epidurales formando el plexo venoso y una mínima cantidad de grasa epidural. Su límite anterior es el ligamento longitudinal posterior que descansa sobre el cuerpo vertebral y los discos. 2) El espacio epidural lateral está ocupado por tejido laxo, tejido conectivo y una menor cantidad de grasa que en los otros dos espacios. Por este espacio discurre la salida de las raíces nerviosas de los  nervios  espinales  hasta su salida por los agujeros de conjunción.  3)  El espacio  epidural posterior:  limitado   por la parte posterior por el  ligamento  amarillo , las superficies anteriores de las láminas y las apófisis articulares. Tamaño :  Es estrecho por su parte anterior ( por la proximidad  de la duramadre y la superficie  anterior del canal vertebral) . Su anchura aumenta en la posterior de arriba abajo y lejos de los engrosamientos medulares ( 1 a 1,5 mm a nivel del espacio C5-C6 ; 2,5 a 3 mm a nivel T6 ,  5 a 6 mm a nivel de L2-L3 ) .  Contenido  :  El espacio epidural presenta zonas con un espacio real ocupado por : 1)  grasa  ;  2)  arterias :  proceden    de las  arterias  segmentarias  que  atraviesan  los  los  agujeros  intervertebrales.  Se  dividen  en  arterias  radiculares  anteriores  y posteriores   y  discurren  junto  a las  raíces  nerviosas  para  anstomosarse  y  formar  las  arterias  medular  anterior  y  posterior ;  3)   venas : ocupan  un gran  volumen  del  espacio  epidural  . Son más prominentes en la parte lateral  y  anterior  del espacio .Garantizan  el  retorno  venoso  desde las  vértebras  , la   médula espinal  y las  meninges espinales    .   Estas venas carecen de válvulas (  esto  hace  que las  fluctuaciones  de la  presión  toracoabdominal  repercuta  directamente   en  el  espacio  epidural  ) .Comunican  con la  circulación  sistémica  por  medio  de las  venas  ilíacas internas  ,  las  venas  intercostales   y  vertebrales  y las  venas  ácigos  . Comunican   directamente con las venas intracraneales . Forman  los plexos   venosos   vertebrales  internos  .    Volumen  : Su volumen , 80 a 100 ml , desciende cuando se produce una congestión de los plexos nerviosos raquídeos consecuente con un aumento de la presión  abdominal. Características :  1)  Su  anatomía puede estar influida por la edad y las enfermedades ;  2)   Existencia  de  una presión subatmosférica, o negativa en el interior del espacio epidural. Esta depresión es de gran importancia para la localización del espacio epidural   en el  bloqueo epidural  .  Esta  presión   está  influida  por  :  a) el nivel de punción y  la postura    ;  b) la edad  ;  c) la compresión de la vena cava inferior    ; 3) La compliance del espacio peridural durante  la inyección   .  El aumento   de presión  varía  según la  edad    :  con   los  jóvenes  se obtiene un  aumento  brusco    pero  débil   y  se normaliza  con  mucha  rapidez  (  en unos  30  seg  )   ;  en los mayores   , la  evolución   es  diferente  , con un  aumento   más importante  y  una  reducción  más progresiva  hasta una  meseta  que persiste  varios minutos    .   Parece ser   que  la extensión de la una solución  es tanto más importante cuánto más alta sea la presión peridural residual en  el  espacio  epidural  .

 

 

Distancias  a  recordar  a la hora de  realizar  bloqueos nerviosos perimedulares 

1.-Distancia piel - ligamento  amarillo 

Localización

Distancia de la piel al ligamento ( cm )

Columna cervical  

C5-6 : hombres  4.7± 0.6 cm,  mujeres 4.0 ± 0.6 cm;

C6-7:  hombres 5.1 ± 0.6 cm, mujeres 4.6 ± 0.6 cm

 C7-T1  hombres 5.6 ± 0.8 cm; mujeres 5.0 ± 0.6

Columna dorsal o torácica

-

Columna lumbar

3,0-8,0

*La distancia es de 4 cm en el 50 % de los pacientes , y de  4 a 6 cm en el 80 % de los pacientes.

En la zona  caudal (  sacro ) 

Variable

2.-Grosor del ligamento (mm)

Localización

Grosor del ligamento ( mm )

Columna cervical  

1,5-3,0

Columna dorsal o torácica

3,0-5,0

Columna lumbar

 5,0-6,0 *

*Dentro de cada espacio interlaminar el   ligamento  amarillo  varía en grosor de arriba abajo  : cerca de la lámina rostral es de 1,3  a 1,6 mm , y cerca de la lámina caudal de 6,9 a 9,1 mm.

En la zona  caudal (  sacro ) 

2,0-6,0

3.-.Distancia  ligamento  amarillo  - duramadre espinal :

-El espacio es más ancho en la línea media y disminuye lateralmente.

-Varía con el diámetro de la médula espinal :

  • En la región cervical: El espacio epidural en C6?7 y C7 ? T1 es el más ancho, con una anchura promedio de 3 mm (1 - 4 mm)1.

  • En la región torácica presenta diferentes anchuras :

    • A nivel T1 : 3-4 mm

    • A nivel torácico  medio: 3-5 mm.

  • En la región lumbar, en la línea media, tiene una anchura de 5-6 mm 

Este  espacio  es la  diana  del  bloqueo epidural

Contenido del artículo

Definición  : 

  • El espacio epidural  espinal  es  el  espacio meníngeo  espinal    localizado  por encima de la duramadre espinal 
  • Se puede dividir en tres zonas: anterior, posterior lateral. El espacio epidural anterior es el más pequeño de los tres debido a que la duramadre espinal, en algunos segmentos, está unida al ligamento longitudinal posterior. Está ocupado por gran cantidad de ve­nas epidurales formando el plexo venoso y una mínima cantidad de grasa epidural. El espacio epidural lateral está ocupado por tejido laxo, tejido conectivo y una menor cantidad de grasa que en los otros dos espacios. Por este espacio discurre la salida de las raíces nerviosas hasta su salida por los agujeros de conjunción.

Límites 

  • El espacio epidural espinal es el espacio meníngeo espinal  localizado por encima de la duramadre espinal. Se extiende desde la base del cráneo hasta el hiato sacrococcígeo y  la membrana sacrococcígea
  • Está limitado:
    •  por fuera por el periostio del conducto vertebral y el  ligamento  amarillo 
    •  por dentro, por el saco dural.
  • Termina superiormente en el foramen magno; lateralmente, en los forámenes intervertebrales, donde la duramadre espinal se adhiere al periostio que rodea cada abertura; e inferiormente, donde el hiato del sacro queda sellado por el ligamento sacrococcígeo  .

Forma

  • El espacio epidural es un compartimento con forma de corona circular, no uniforme, limitado por fuera por el periostio del conducto vertebral y el ligamento amarillo; y por dentro, por el saco dural. Se extienden desde el forman magnum hasta el extremo inferior del conducto del sacro. 

Tamaño

  • Es estrecho por su parte anterior ( por la proximidad  de la  duramadre espinal y la superficie  anterior del canal vertebral) .
  • Su anchura aumenta en la posterior de arriba abajo y lejos de los engrosamientos medulares ( 1 a 1,5 mm a nivel del espacio C5-C6 ; 2,5 a 3 mm a nivel T6 ,  5 a 6 mm a nivel de L2-L3 ) . 

 El espacio epidural varía su diámetro dependiendo del nivel donde se encuentre ( en C7 tiene un diámetro aproximado de 7 mm)

-El espacio es más ancho en la línea media y disminuye lateralmente.

- La  Distancia  ligamento  amarillo  - duramadre espinal  varía con el diámetro de la médula espinal :

  • En la región cervical: El espacio epidural en C6-7 y C7-T1 es el más ancho, con una anchura promedio de 3 mm (1 - 4 mm)1.
  • En la región torácica presenta diferentes anchuras :
    • A nivel  interepacio CVII-TI : 3-4 mm on la columna cervical flexionada 
    • A nivel torácico  medio: 3-5 mm.
    • A nivel interespacio TIX- TXII :  aproximadamente 5 mm
  • En la región lumbar, en la línea media, tiene una anchura de 5-6 mm 

Zonas 

  •  Se puede dividir en tres zonas:  1)   El espacio epidural anterior es el más pequeño de los tres debido a que la  duramadre espinal, en algunos segmentos, está unido al ligamento longitudinal posterior. Está ocupado por gran cantidad de venas epidurales formando el plexo venoso y una mínima cantidad de grasa epidural. Su límite anterior es el ligamento longitudinal posterior que descansa sobre el cuerpo vertebral y los discos. Este espacio  se interrumpe donde la duramadre entra en contacto con el conducto vertebral, a la altura de los discos intervertebrales2) El espacio epidural lateral está ocupado por tejido laxo, tejido conectivo y una menor cantidad de grasa que en los otros dos espacios. Por este espacio discurre la salida de las raíces nerviosas de los  nervios  espinales  hasta su salida por los agujeros de conjunción . Este  espacio es discontinuo por el adosamiento del saco dural al   ligamento  amarillo  en zonas próximas a las uniones facetarias;  3)   El espacio  epidural posterior:  limitado   por la parte posterior por el   ligamento  amarillo , las superficies anteriores de las láminas y las apófisis articulares. El espacio epidural posterior está interrumpido por el contacto que mantiene el saco dural con cada lámina vertebral, en particular, ese contacto existe en la mitad inferior de cada lámina.

Contenido 

En el espacio epidural encontramos : 1) tejido adiposo;  2) las arteriales epidurales, ramas de las arterias intersegmentarias somáticas;  3)  las venas epidurales, que se ubican en la parte anterior y lateral y son parte del plexo venoso vertebral,y  4)  Vasos linfáticos 
  • El espacio epidural presenta zonas con un espacio real ocupado por :

1)  Grasa : El espacio epidural esté lleno de tejido areolar graso. La cantidad de grasa epidural varía en relación directa con la cantidad de grasa almacenada en otras áreas del cuerpo. La grasa epidural está relativamente vascularizada y se vuelve más densa con el envejecimiento. La grasa epidural lateral se extiende hasta las facetas articulares a través de intersticios del   ligamento  amarillo . Se dispone entre los arcos vertebrales, y se prolonga hasta los forámenes intervertebrales rodeando las raíces nerviosas en la zona de los manguitos durales.Parece que desempeña las siguientes funciones: (1) sirve como amortiguación ante los traumatismos, para los demás componentes del espacio epidural, la duramadre y el contenido del saco dural y (2) sirve como depósito para los medicamentos inyectados en el espacio epidural cervical

 2)  Arterias :

  • Irrigan los límites óseos y lingamentosos del espacio epidural  así como la médula espinal
  • Entran al espacio epidural  a través de dos rutas:

1) A través de los  Agujeros  intervertebrales - :

  • Proceden    de las  arterias  segmentarias   que  atraviesan  los  agujeros  intervertebrales   . 
  • Las arterias entran al espacio epidural a través de forámenes neurales por vía anterior y posterior en múltiples niveles.
  •  Se  dividen  en  arterias  radiculares  anteriores  y posteriores   y  discurren  junto  a las  raíces  nerviosas  para  anastomosarse  y  formar  las  arterias medular anterior y posteriores -  . Las arterias segmentarias anteriores se encuentran más comúnmente en los niveles cervicales y torácicos inferiores y lumbares superiores. Estas arterias segmentarias anteriores abastecen la arteria espinal anterior. Las arterias segmentarias posteriores son más numerosas y tienen una distribución más uniforme que las arterias segmentarias anteriores y abastecen las arterias espinales posteriores

  2)  A través de anastomosis directas desde las porciones intracraneales de las arterias vertebrales

  • Existen múltiples anastomosis entre las arterias epidurales. El traumatismo de las arterias epidurales puede conducir a la formación de un hematoma epidural que comprometa el riego sanguíneo a la médula espinal

  3)  Venas :

  • Ocupan  un gran  volumen  del  espacio  epidural  .
  • Son más prominentes en la parte lateral  y  anterior  del espacio  .    Sin embargo, si hay una obstrucción al retorno venoso como por ejemplo una cicatriz epidural, pueden existir grandes venas distendidas y con elevadas presiones en el espacio epidural posteromedial 

--->  Al  realizar  una  técnica interlaminar:  una ligera  desviación de la aguja por fuera de la línea media  puede asociarse  a una  inyección de la solución  en la circulación  sistémica  limitando  el  beneficio  terapéutico . 

--->  (esto  hace  que:  1)   las  fluctuaciones  de la  presión  toracoabdominal  repercuta  directamente   en  el  espacio  epidural  ) .2)  Debido  a que el plexo venoso se distribuye a lo largo de toda la  columna vertebral, se convierte en un conducto con potencial para la diseminación de infecciones.

  • Comunican  con la  circulación  sistémica  por  medio  de las  venas  ilíacas internas  ,  las  venas  intercostales   y  vertebrales  y las  venas  ácigos  . Comunican   directamente con las venas intracraneales .
  • Forman  los plexos   venosos   vertebrales  internos (  más información en   drenaje venoso de la médula espina  ) .

4) Linfáticos

  • Los vasos linfáticos del espacio epidural se concentran en la región de las raíces durales, desde donde remueven materiales extraños de los espacio subaracnoideo y epidural

Volumen

  • Su volumen , 80 a 100 ml , desciende cuando se produce una congestión de los plexos nerviosos raquídeos consecuente con un aumento de la presión  abdominal.

Tabicaciones del espacio epidural

  • El espacio epidural  está dividido por la plica media dorsalis o los tabiques transversales de Savolaine 2Estas expansiones fibrosas están localizadas sobre todo por delante, y participan en el anclaje con la duramadre espinal.  No obstante ,  las secciones con criotomo  no han evidenciado una banda de tejido conjuntivo  o septos en el espacio epidural posterior

Espacio  epidural  espinal  según localización   en la columna vertebral 

Espacio epidural  cervical 

  • Es el espacio epidural limitado por arriba por el agujero occipital, donde el periostio del canal vertebral y la duramadre espinal se fusionan para formar parte de la duramadre intracraneal  . Este espacio  se limita en su parte anterior por el ligamento longitudinal   y en su parte posterior por el  ligamento vertebral   y el  ligamento amarillo . Los pedículos vertebrales y los forámenes intervertebrales forman los límites laterales del espacio epidural  ( es importante  reseñar  que los cambios degenerativos y el estrechamiento de los forámenes intervertebrales que se asocian al envejecimiento pueden ser muy importantes en la región cervical ) 

Figura  1. Espacio epidural cervical 

  • Este espacio se localiza a una distancia de 4 a 7 cm de la superficie cutánea. Aldrete revisó las resonancias magnéticas de 100 pacientes y encontró que la distancia más larga de la piel al espacio epidural estaba en C6-7 y C7-T1, con una media de 5.7 cm. En T1-2 esta distancia promedió 5.4 cm y en T2-3 fue de 4.7 cm3.

Figura 2. Sección lontudinal de la columna cervical visualizando el canal espinal. Las líneas rojas discontinuas muestran dónde incide el haz de ultrasonido cuando se  realiza una ecografia en corte  longitudinal  paramediano desde las  láminas externas desde el lado lejano, produciendo reflejos en el escaneo .Las apófisis espinosas desde la   vértebra cervical CV    a  la  vértebra torácica T III son horizontales y más largas que las  apófisis espinosas  de las vértebras lumbares  . Por ello  el espacio epidural está más profundo que  en  la  región lumbar

  • El espacio epidural posterior cervical  se estrecha progresivamente y puede medir escasos milímetros a nivel de las últimas vértebras cervicales para desaparecer casi por completo en las dos primeras vértebras.
  • La distancia entre el ligamento amarillo y la duramadre espinal  es mayor en el espacio intervertebral C2, midiendo unos 5.0-6.0 mm en los adultos. Esta distancia es de solo 1.5-2.0 mm a la altura de la vértebra cervical CVIl  debido al engrosamiento de la médula espinal . No obstante: 1)  la flexión del cuello desplaza este engrosamiento cervical en dirección cefálica, produciendo un aumento del espacio epidural a 3.0-4.0 mm a la altura del espacio intervertebral de C7-T1. Este hecho tiene implicaciones clínicas relevantes si el bloqueo epidural se hace con el paciente en posición prono o en decúbito lateral.; 2)  En el espacio epidural cervical posterior de C7-T1 pueden verse de 1 a 2 mm de grasa en la resonancia magnética (rara vez más que esto), de modo que a este nivel existe un margen de seguridad  algo mayor que en  otros espacios a la hora de realizar el abordaje interlaminar cervical4;
  • Su anatomía es, en general, muy similar a la del espacio epidural lumbar. No obstante hay  algunas diferencias importantes:

1.-Las apófisis espinosas desde la  vértebra cervical CV    a  la  vértebra torácica T III son horizontales y más largas que las  apófisis espinosas  de las vértebras lumbares  . Por ello  el espacio epidural está más profundo que  en  la  región lumbar

2.-En  cuanto  al  ligamento amarillo 

  • Conecta  las láminas de una  vértebra a la otra. Se fusiona parcialmente en la parte posterior y tiene hendiduras que permiten conexiones venosas entre los plexos venosos vertebrales interno y posterior externo
  • Importante: 1) es más delgado  en la región cervical que en la región torácica y lumbar; 2)  Con  frecuencia no  está  fusionado  al nivel  en el  que  se realiza la técnica epidural cervical interlaminar .  Esta  falta  de fusión  se observa  en  un  66  %  de los casos    a nivel  de C3- C4 ,  58 %    a nivel  de C4- C5  , 74 %  a  nivel  de C5- C6  ,  65 %  a nivel  de C6- C7   y en  51 %  a nivel  de  C7 -T1  5

3.-Las arterias vertebrales ascienden a través del foramen vertebral de  las  vértebras cervicales CVI a CI   localizado en la parte anterolateral, anterior a las facetas articulares cervicales

4.-El espacio epidural se encuentra obliterado en una distancia variable en la parte alta de la columna cervical (generalmente entre el orificio occipital mayor y C2 )

  • La presión intratorácica se transmite  al espacio epidural cervical , lo que explica la presión epidural cervical negativa . Esta negatividad aumenta  en la posición sentada 
  • Este espacio   es la diana  sobre la  que  se realizan  las   técnicas epidurales cervicales  

 

Espacio epidural  torácico

Figura  1. Espacio epidural torácico. En la imagen  se  observa que  las dos mitades del ligamento amarillo en la línea media no están fusionadas. Tampoco hay separación del espacio epidural anterior de los espacios laterales por tabiques de tejido conectivo. Los ganglios de la raíz dorsal son visibles en los agujeros intervertebrales.

  • En la región torácica el espacio epidural posterior se estrecha progresivamente y puede medir escasos milímetros a nivel de las últimas vértebras cervicales para desaparecer casi por completo en las dos primeras vértebras.
  • En la región torácica media, independientemente si el abordaje es medial o paramedial, el espacio epidural es más estrecho (3-5 mm) que en la zona lumbar (5-6 mm). No obstante, la incidencia de punción dural accidental es paradójicamente  menor en el abordaje dorsal que en el lumbar  ya que el ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tiene que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la dura 6. En este sentido ,  en una serie de 679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y sólo del 1,6% con el abordaje torácico 7
  • Este  espacio presenta zonas con  un espacio  real  ocupado fundamentalmente por grasa  epidural  - el contenido de grasa  es  mayor en la línea media   y va disminutendo gradualmente   de medial a lateral hasta que el espacio aborda la el  neuroforamen o agujero inervertebral torácico   lateralmente -   y  venas  epidurales .  Asimismo  hay áreas en que la  duramadre espinal está en contacto directo con la lámina  vertebral  y hay un espacio epidural potencial en lugar de un espacio epidural real.
     
  • En  este espacio  es  evidente  una  presón  negativa  .  Este  hecho  tiene  gran importancia para la localización del espacio epidural en algunas técnicas, como la de la "gota pendiente" 8
    • Hay grandes variaciones individuales
    • Se  postula que la depresión es producida cuando la aguja roma empuja hacia adelante a la duramadre, levantando a ésta a modo de una tienda de campaña. Al aumentar la capacidad del espacio epidural, disminuye su presión. Odom encontró que el descenso de presión es tanto más intenso, cuanto más arqueado está el raquis del individuo cuando se intenta facilitar la penetración de la aguja9. Cuanto más se arquea la columna, y siendo que los ligamentos meningovertebrales de Giordanengo  tienden a mantener la duramadre en el mismo lugar, el espacio peridural se ensancha hacia la parte posterior, tanto más cuanto más flexibilidad tienen los ligamentos intervertebrales. Otra de las posibles causas es la transmisión de la presión negativa intrapleural, que en una inspiración profunda puede llegar a ser de 9-10 mm Hg por debajo de la atmosférica. Se ha comprobado que la depresión en el espacio epidural es mayor en el momento de la inspiración, y que el enfisema, la tos o la maniobra de Valsalva, que aumentan la presión intratorácica transmiten esta presión al espacio epidural. Este efecto va disminuyendo a medida que nos alejamos de la columna torácica hacia los extremos, y es el motivo por el que las técnicas que utilizan como referencia de la situación del espacio epidural esta disminución de la presión son menos fiables en la región lumbar que en la torácica, y que en los ancianos, en los que se ha encontrado que la transmisión de presión es casi inexistente, estas técnicas sean mucho menos fiables.  
    • Factores que influyen en la presión epidural son :

1) El nivel de punción y  la postura

  • Las presiones torácicas  y  abdominales , que  varían  con los movimientos ventilatorios y la posición del sujeto , influyen directamente en la presión epidural

1.-A nivel torácico

  • La  presión pleural media es negativa ( negatividad que aumenta con  la sedestación  y con la inspiración profunda ) . Esta presión se transmite :  1) al  canal raquídeo  a través de los  agujeros  de  conjunción;  2) al   sistema  venoso vertebral interno por sus anastomosis con las  venas cava superior  ey  superior.
  •  Esta presión  intratorácica negativa , al ser transmitida con facilidad  al espacio  epidural torácico por los agujeros  de conjunción  , ocasiona  que  sea precisamente  a  dicho nivel  que la  presión negativa peridural  es más neta
  • La  presión  epidural  negativa  se  ve  disminuída  en  sujetos  de  edad  y  enfisema .  En  ellos   la presión   peridural  será  débilmente  negativa  , incluso n ula  .

2.- A nivel lumbar .

  • La presión  epidural  es  débilmente negativa  , incluso  nula . Es  debida a latransmisión   de la presión intrabdominal  al  canal  raquídeo  a  través  de los  agujeros  de  conjunción    y  al sistema  venosos  vertebral interno  por sus  anastomosis  con las  cavas  superior  e inferior
  • A  diferencia  de las  regiones cervical  y  torácica (  en  donde la presiónb  epidural  es  negativa  en  sedestación    y  en  decúbito  )  ,  en la  región lumbar  esta  negatividad  sólo  existe  en un 87, 5 %  de los  casos 
  • Se puede obtener un  aumento  de la  presión negativa   peridural  colocando al paciente  en posición lateral y Trendelenbourg y pidiendo  que  relaje  los  músculos  abdominales . En posición proclive, la presión peridural lumbar es positiva

2) La edad : los niños tienen una presión del espacio epidural menor que los adultos10.

3) La compresión de la vena cava inferior ( compresión  abdominal , ascitis , neumoperitoneo , embarazo, obesidad ) .  En  estos  casoos aumenta la presión  epidural  al  distendese las  venas del  sistema  vertebral interno  ,  sobre todo en la  región lumbar

 Ejm  :  durante el parto 11 :  se han  medido las presiones peridurales lumbares durante el parto   en  decúbito lateral  y  dorsal   .  En posición lateral   , la presión peridural lumbar  aumenta  progresivamente  de  1 a  2  cm  de  agua  en  la  fase precoz  ,  hasta  11 o  12  cm  de  agua  cuando la  dilatación  es  casi  completa  .  El  cambio    de  decúbito lateral  a    supino ocasiona  un  aumento  de la presión peridural  de alrededor  del  14  %   ,  con una  disminución   correspondiente  de la presión  venosa  central

La extensión de la anestesia es tanto más importante cuanto más alta es la presión epidural ( con anestésicos locales)

 

Espacio epidural  lumbar

Figura  1.  Espacio epidural lumbar 

  • Clásicamente se describió al espacio peridural lumbar como de forma triangular  en secciones axiales. El vértice de ese triángulo está formado por la unión de las láminas vertebrales y de los ligamentos  amarillos  en la línea media. Sin embargo, mediante estudios tomográficos, de resonancia magnética y cortes por criomicrótomo, se ha comprobado  que tiene un formato irregular, siendo circular u oval a nivel de los pedículos (porción circular) y triangular a nivel de los bordes inferiores de los ligamentos amarillos vecinos (porción triangular)

Figura 2. Espacio epidural lumbar . El espacio epidural posterior tiene forma de triángulo con su vértice ubicado en la línea media dorsal. El ligamentum amarillo  forma el techo dorsal del espacio epidural y se fusiona con las cápsulas de las articulaciones facetarias lateralmente. 

 

  • En esta región su anchura alcanza, e incluso puede superar, 0,5 a 1 cm en el individuo adulto (extensión lateral). Por otra parte, la  distancia  ligamento  amarillo  - duramadre espinal   en la región lumbar, en la línea media, tiene una anchura de 5-6 mm. Esta distancia disminuye hacia los laterales ya que el espacio epidural se hace más angosto cerca de las apófisis articulares, donde la duramadre espinal y el  ligamento  amarillo ? están casi en contacto . Por ello  el punto de entrada cuando se  realiza una  técnica epidural lumbar interlaminar  más seguro es a nivel de la línea media.
  • El espacio epidural lumbar presenta 3 compartimientos:
    • 1)  el compartimiento peridural posterior triangular, que contiene sólo tejido graso,
    • 2 y 3) dos compartimientos anterolaterales
      • ? Además de tejido graso contienen vasos sanguíneos y linfáticos y raíces nerviosas.
El espacio epidural anterior contiene venas que se comunican con la vena basivertebral.
  • Los tabiques de tejido conectivo separan el espacio epidural anterior de los espacios epidural lateral y posterior. Una banda de tejido conectivo de la línea media que se extiende desde el ligamento anular divide el espacio epidural anterior en mitades laterales.
  • Estos compartimientos están separados entre sí, circunferencial y longitudinalmente, por áreas donde la  duramadre espinal se junta con la pared del canal vertebral formando barreras que pueden influenciar la dispersión de las soluciones introducidas en el compartimiento peridural posterior. Son barreras fisiológicas con la duramadre espinal ejerciendo mayor o menor presión sobre la pared del canal, dependiendo de la presión local del LCR que varía de acuerdo con la posición de la columna vertebral y con el nivel en que se hace la observación. Sin embargo, los compartimientos están libremente intercomunicados entre sí, ya que la duramadre no está adherida a la pared del canal

Figura  3 . Compartimientos del espacio peridural lumbar. Modificado de 12

Figura 4.Discontinuidad del  espacio epidural en región dorsal baja y región lumbar. El espacio epidural es discontínuo en la región dorsal baja y región lumbar. Esta discontinuidad viene determinada porque la duramadre espinal contacta (sin adherirse) con los planos óseos y ligamentosos a nivel de las apófisis espinosas. de las vértebras .Así el espacio epidural posterior se distribuye en compartimentos de morfología triangular separados entre sí por los puntos mencionados en los que la dura contacta con los elementos vertebrales.

  • La distancia entre la piel y el espacio peridural varía ampliamente, pudiendo encontrarse a partir de los 2 cm en pacientes delgados hasta los 8 o más centímetros en obesos, aunque se ha reportado que en el 80% de los casos se encuentra entre 4 y 6 cm.
  • El espacio peridural lumbar se comunica con el espacio paravertebral lumbar  a través de los forámenes intervertebrales. Por ello es posible producir un bloqueo epidural con una inyección próxima al foramen intervertebral  lumbar (ejemplo  en  un bloqueo paravertebral lumbar por vía posterior o bloqueo del compartimento del psoas , o penetrar la duramadre espinal en la región de los manguitos durales y producir un bloqueo intradural . Por otra partre , el grado de permeabilidad de los forámenes intervertebrales puede definir el grado de extensión del bloqueo epidural al determinar el pasaje de anestésico local al espacio paravertebral. (ejm:  al avanzar la edad, el aumento de tejido areolar produce un cierre del foramen, lo que explica el menor requerimiento de anestésico local para producir la misma  extensión de bloqueo epidural que en un paciente joven  

Figura 5. Espacio paravertebral lumbar

  • En varios estudios se ha demostrado la existencia de un pliegue a nivel de la  duramadre espinal posterior a lo largo de la línea media; se lo denomina plica mediana dorsalis y tiene como función prevenir el colapso dural, ya que se une al  ligamentos amarillo mediante la presencia de bandas de tejido fibroso. La importancia clínica de esas bandas reside en que han sido relacionadas con el desarrollo de bloqueos epidurales unilaterales
  • Es interesante reseñar que  caudalmente a la quinta vértebra lumbar el saco dural disminuye de diámetro y el espacio epidural anterior aumenta de tamaño, con lo que la administración de anestésicos locales puede difundir entre estructuras no neurales, dificultándose el bloqueo de las raíces nerviosas próximas.
  • Este espacio  es la diana  sobre la  que  se realizan  las  técnicas epidurales lumbares

 

Espacio epidural  caudal

  •  

 

Nociones  a  tener  en cuenta 

1)  Su  anatomía puede estar influida por la edad y las enfermedades

2)   Existencia  de  una presión subatmosférica, o negativa en el interior del espacio epidural. Esta depresión es de gran importancia para la localización del espacio epidural   en el  bloqueo epidural  .  Esta  presión   está  influida  por  :  a) el nivel de punción y  la postura    ;  b) la edad  ;  c) la compresión de la vena cava inferior    ; 3) La compliance del espacio peridural durante  la inyección   .  El aumento   de presión  varía  según la  edad    :  con   los  jóvenes  se obtiene un  aumento  brusco    pero  débil   y  se normaliza  con  mucha  rapidez  (  en unos  30  seg  )   ;  en los mayores   , la  evolución   es  diferente  , con un  aumento   más importante  y  una  reducción  más progresiva  hasta una  meseta  que persiste  varios minutos    .   Parece ser   que  la extensión de la una solución  es tanto más importante cuánto más alta sea la presión peridural residual en  el  espacio  epidural  .

Métodos  de estudio 

 

Referencias bibliográficas del artículo

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Última actualización el 19/03/2021

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