Exploración física de la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix

La exploración  física  debe  de  constar  de una  inspección y una palpación,. Asimismo, al tratarse de un área osteomuscular, añadimos movilidad y pruebas especiales según la zona, incluyendo exploración neurológica.

Inspección 

A.-En relación  a la columna vertebral

1.-Inspección de la piel sobre la columna vertebral y a ambos lados de ésta, valorando manchas, bultos, parches de pelo, cicatrices, abrasiones, quemaduras, heridas, pápulas, vesículas, etc.

• Una coloración rojiza en el dorso puede indicar una infección o el uso de alguna fuente de calor.
• Señales cutáneas como, por ejemplo, las manchas café con leche, pueden indicar alteraciones óseas o neurológicas subyacentes.
• Las masas grasas blandas en la zona lumbar baja (lipomas) y las manchas de color vino tinto pueden ser signos
  de falta de unión del arco vertebral a nivel de la apófisis espinosa (espina bífida). 
• Las zonas vellosas en el dorso pueden indicar también algún defecto óseo de la columna.
• Tumores cutáneos pediculados a menudo nos marcan neurofibromatosis

2.-Observar la posición del enfermo, la estática del raquis (posturas antiálgicas, o debidas a contracturas, escoliosis ); la horizontalidad de la pelvis (dismetrías de las extremidades inferiores ) 

3.-Valorar las curvas fisiológicas ( Para ello, tener en cuenta que hombros y pelvis tienen que estar al mismo nivel y los elementos osteomusculares a ambos lados de la línea media deben mantener simetría..Asimismo, una inspección lateral del enfermo tiene que poner de manifiesto tres curvas: dos lordosis o curvas de convexidad hacia delante, a nivel cervical y lumbar y una cifosis o curva de convexidad hacia atrás, a nivel dorsal.) 

•  Una inclinación lateral con el enfermo en posición erecta y frontal nos puede indicar una escoliosis o pseudoescoliosis. La diferencia entre ambas es que en la segunda no existe rotación en las vértebras y la curva desaparece cuando el enfermo se inclina hacia delante; o bien una posición antiálgica en episodios agudos de lumbociática.
• Alteraciones de la curva cervical pueden verse en enfermedades del músculo, contracturas de éste o enfermedades del hueso, como las espondiloartropatías.
• La alteración marcada de la cifosis dorsal puede presentarse de manera fisiológica o como parte de procesos infecciosos (mal de Pott) o aplastamientos vertebrales.
• La lordosis lumbar puede verse alterada en patologías óseas o musculares (contracturas o alteraciones a nivel abdominal)..  La pérdida de lordosis puede ser  secundaria a una pérdida del disco  o un aplastamiento vertebral  anterior . Por el contrario , una lordosis lumbar exagerada  es  ctca  de los pacientes obesos y  de aquelos  con una  espondilolistesis de alto grado

4. Observar la marcha del enfermo (inclinado hacia delante en la estenosis, Trendelenburg en afección de la cadera, lateral si existe contractura, etc ) 

B.-En relación  a las articulaciones sacroilíacas

• Las articulaciones sacroilíacas son muy profundas y habitualmente a la inspección no se observan alteraciones.

C.-En relación  a las caderas

• Las articulaciones coxofemorales o caderas, al igual que las sacroilíacas, son articulaciones profundas y el derrame o la inflamación no se traduce en signos externos visibles. Su inspección se realiza con el paciente en bipedestación, de frente, de perfil y posterior buscando actitudes anómalas, alteración en nalgas o trastornos de la marcha.

Palpación

A.-En relación  a la columna vertebral

Figura 1. Puntos de referencia  de la columna vertebral. Los puntos de referencia más importantes son :1) la última vértebra cervical (CVII) :  la más prominente; 2) la espina de ambas escápulas : se corresponde con la vértebra torácica T III   3)   el borde inferior de la escápula  se corresponde con la con la vértebra torácica T VII.,  4)  A nivel lumbar, la línea que une los puntos más altos de ambas crestas ilíacas:  pasa por la apófisis transversa de la cuarta vértebra de la columna lumbar (LIV)  , siendo el espacio interespinoso inmediatamente superior el correspondiente a L3-L4, donde habitualmente se realiza el bloqueo intradural . Sin embargo, además de existir casos en que el cono medular se sitúa por debajo de   vértebra lumbar LI  , en pacientes con un importante panículo adiposo la línea que une ambas crestas ilíacas puede llevar a espacios más altos con el consiguiente riesgo de lesión de la médula  espinal al realizar la punción . 

• La  columna cervical está formada por siete  vértebras . En la línea media posterior podemos palpar la capófisis espinosa de CII , y así sucesivamente hasta llegar a la apófisis espinosa de CVII, mucho más prominente. También es palpable el músculo trapecio (es uno de los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial  ).
• La  columna dorsal  está formada por 12 vértebras, que articulan además con sus costillas correspondientes. En la cara posterior palpamos los bordes de las escápulas, que se extienden entre la vértebra torácica TII  y la vértebra torácica TVII, los músculos supraespinosos  y músculos  infraespinosos por encima y debajo de la  espina de la escápula y todas las  capófisis espinosas de las vértebras torácicas    , con los músculos de la pared torácica posterior  a ambos lados.
• La  columna lumbar está formada por cinco vértebras.
  • ¿ Qué saber  cuando  se palpa  ?
    • Las apófisis espinosas de las vértebras lumbares  se palpan en una hendidura central bajo la línea media .  A  unos  3  cm de cada lado de la línea media se puede ver un hoyuelo en la cara posterosuperior de las nalgas .  Este punto  marca la localización  de la  espina ilíaca posterosuperior  , fácil de palpar y que actúa  como un punto importante de referencia en la identificación de otras estructutras.  A partir  de  estas espinas  es posible trazar un curso hacia arriba  y adelante de las crestas del ilion . La apófisis espinosas de las vértebra lumbar LV .se palpará  dentro de un  hueco profundo , justo por encima del sacro  y aproximadamente  2  cm por encima de una línea trazada entre las espinas ilíacas posterosuperiores .   A partir  de aquí  es fácil reconocer la apófisis espinosas de las vértebra lumbar L IV  por  encima de la de LV .  Con cuidado  se pueden palpar los pequeños espacios entre las apofisis espinosas  de LIV  a  T XII  e identificas las apófisis . El centro de las apófisis espinosas de las vértebras ,  a  diferencia de la región torácica  se halla justo debajo del centro del cuerpo de la vértebra correspondiente , 
    • A cada lado de la línea media hay una columna poderosas de tejido muscular que se extiende desde la parte posterior del sacro  y  asciende hacia la  región torácica .   En una palpación profunda y lateral a esta masa muscular se palparán pequeños tubérculos apuntados que descienden por amvbos lados . Son las puntas de las apófisis transversas y se localizan justo por encima del nivel del centro de sus apófisis espinosas correcpondientes .
    • Por encima del  nivel de la apófisis espinosa de LI se puede palpar la punta de la XII  costilla 
  • ¿ Qué se  busca en la palpación ?
    • En la palpación ósea iremos presionando sobre todas las apófisis espinosas, buscando alguna especialmente dolorosa., sobre todo en L4, L5 y S1. La percusión de las mismas puede traducir un fenómeno de hiperestesia segmentaria o metamérica.
    • Buscaremos zonas de dolor intentando acotarlas lo más posible, huecos o escalones bruscos (espondilolistesis), masas o dehiscencias (lipomas dolorosos, hernias grasas o musculares, contracturas, tumoraciones óseas o de partes blandas) y  puntos gatillos de dolor (síndrome miofascial)
    • La puñopercusión lumbar permite valorar si existe patología visceral renal
  • A  este nivel  : 

1. El espasmo de la región lumbar  puede  asociarse a una escoliosis o a pérdida de lordosis
2.  La palpación dolorosa de las apófisis espinosas está a favor de una contractura.
3. Un dolor al presionar los macizos interapofisarios posteriores es compatible con una artropatía en ese mismo sitio.
4. Una radiculalgia de los miembros inferiores que se induce por la presión paravertebral orienta hacia un origen discal.

• El cóccix sólo se palpa a través del recto.

B.-En relación  a las articulaciones sacroilíacas

• Las articulaciones sacroilíacas, situadas en un plano profundo, sólo permiten la palpación del llamado punto sacroilíaco, situado justo debajo de la espina ilíaca posterosuperior

C.-En relación  a las caderas

• Las caderas permiten palpar :  1)   por la  cara posterior : las espinas ilíacas , la tuberosidad isquiática   en el cuadrante inferointerno de la nalga y el trocánter en la cara externa;  2)  Por la cara anterior :   la sínfisis del pubis y las ramas pubianas
• Saber : 
  • Las espinas posterosuperiores son lugares de unión de ligamentos  importantes para la estabilidad de la pelvis. También en esta zona podemos encontrar nódulos fibroadiposos, dolorosos a la presión
  • La presencia  de hipersensibilidad en la escotadura ciática   puede indicar un trastorno radicular

Movilización 

A.-En relación  a la columna vertebral

• En la  columna cervical  se pueden valorar los siguientes movimientos:

- Flexión y extensión. El primero se mide pidiendo al paciente que lleve su barbilla hasta intentar tocar el esternón. En situación normal, la distancia tiene que ser 0 cm. Para medir la extensión se pide que incline la cabeza hacia atrás, buscando mirar el techo. La distancia que medir sería el segmento entre la barbilla y el esternón. Otras formas de medir una alteración de estos movimientos sería colocar al paciente de pie, con los talones apoyados en la pared y mirando al frente. Con una cinta métrica se mide la distancia entre el occipucio y la pared (que debería ser 0 cm) o la distancia desde el trago a la pared (normal menor de 15 cm) 

Figura 1. Distancia trago pared ( modificado de 1) 

-  Rotación. Se mide pidiendo al paciente que gire la cabeza al máximo buscando el hombro de cada lado. Lo normal sería una rotación mayor de 70º partiendo de la línea media. Estos movimientos se reparten a partes iguales entre occipital y C1 por un lado y el resto de las vértebras cervicales por otro.

-  Lateralización. Se pide al paciente que incline lateralmente la cabeza como si fuese a tocar la oreja contra el hombro, a ambos lados. Se mide la distancia en grados desde la línea media.

• En la  columna dorsal   se pueden valorar movimientos de flexión, extensión y rotación. Sin embargo, las medidas más utilizadas en práctica clínica son:

-  Expansión torácica. Se pide al paciente que coloque sus manos sobre la nuca y espire el aire al máximo. Se rodea con una cinta métrica a la altura del 4.º espacio intercostal (altura de los pezones) y se pide una inspiración máxima. La diferencia mínima normal estará en torno a 4 cm. Repetir 2-3 veces la maniobra, y coger la mejor de las puntuaciones 

Figura 2. Expansión torácica.

-  Movilidad lateral. Con el paciente apoyando sus talones contra la pared, medimos la distancia entre el suelo y el dedo medio de la mano del paciente. Después se pide al paciente que se incline lateralmente y se mide la distancia de nuevo. En este movimiento el paciente tiene que evitar separar el hombro contralateral de la pared y evitar elevar la pierna. El resultado será la diferencia entre ambas medidas. Lo normal será una distancia mayor de 10 cm 

Figura 3. Movilidad lateral