Hernia discal lumbar

Introducción

La  hernia discal lumbar  es el prolapso de un disco intervertebral a través de un desgarro en el anillo fibroso circundante.  Esta  patología  es  una las  causas más  frecuentes de dolor lumbar 

Figura 1. Disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura cartilaginosa que actúa como almohadilla y separa las  vértebras de la columna vertebral.  Se compone de dos partes principales : 1) el núcleo pulposo (NP) central compuesto por gran cantidad de agua y mucopolisacáridos (situados en una estructura de fibras colágenas que le confiere propiedades hidrodinámicas y electrostáticas responsables de la turgencia del mismo), que  permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna vertebral  y 2)  el anillo fibroso (AF) que lo rodea compuesto por fibras colágenas en forma de láminas concéntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de la lámina inmediata  . Un tercer componente del disco intervertebral son los platillos de cartílago que cubren las superficies superior e inferior de cada disco llamados platillos vertebrales. Cada disco intervertebral forma un amortiguamiento cartilaginoso que organiza y permite ligeros movimientos de las  vértebras y actúa como un ligamento que las mantiene juntas. Características  según ubicación  : Los discos intervertebrales presentan variaciones en el grosor  según el nivel de la columna en el que estén , lo que se correlaciona con el  movimiento asociado a la región de la cpolumna en la que  esté ubicado:  1)  en la  columna cervical: es más estrecho, de 3 mm de grosor. Es el más móvil con una relación de disco-cuerpo de 2/5.; 2) en la columna lumbar: es el que tiene los discos más gruesos. Su altura es de 9 mm. Es un poco menos móvil que el anterior, con una relación disco-corpórea de 1/3.; 3)  en la columna  torácica: mide 5 mm de grosor. Este es el menos móvil de los tres. Su relación disco-corpórea es de 1/5. Vascularización de los  discos intervertebrales :  Son estructuras avasculares ?se nutren a partir de los capilares sanguíneos de los cartílagos de los platillos vertebrales? . Ello implica que factores como el tabaquismo, los años, la inmovilización, o estar sometido a vibraciones constantes alteren su composición  Inervación de los discos intervertebrales :  El disco intervertebral en condiciones fisiológicas está escasamente inervado y las fibras que contiene se limitan a las láminas más externas del AF y parte central de los PC. El resto del AF y el NP carecen de inervación. La inervación del disco intervertebral deriva de ramas del nervio sinuvertebral -  son  brazos meníngeos del nervio espinal- , de nervios que tienen origen de los ramos ventrales de los  nervios espinales y de 2 densos plexos localizados en los ligamentos común anterior y posterior, los cuales se conectan formando un plexo lateral. El plexo anterior está formado por ramas de los troncos simpáticos y de los ramos comunicantes grises, y el plexo posterior deriva de los nervios sinuvertebrales. Ambos plexos están conectados por un plexo lateral menos definido formado por ramas de los ramos comunicantes grises. Las fibras sensitivas que inervan el disco son principalmente nociceptivas y, en menor proporción, mecanoceptivas. Las fibras simpáticas proceden de los ganglios de las cadenas simpáticas laterovertebrales y, del mismo modo que el resto de las fibras, están confinadas en las capas más externas del AF. En los discos degenerados y, especialmente en aquellos que son dolorosos, se ha observado una neoinervación que acompaña al tejido de granulación reparativa en las fisuras radiales. La hiperinervación en estos discos patológicos se extiende a regiones que fisiológicamente son aneurales como la parte interna del AF o el NP. El perfil inmunohistoquímico de las fibras que inervan los discos dolorosos es similar a la de los discos normales, de tal manera que las diferencias en la inervación con los discos patológicos es cuantitativa más que cualitativa

Cabe reseñar :

• El desgarro produce dolor debido a la irritación de nervios sensitivos en el disco intervertebral; y cuando el disco comprime un nervio raquídeo adyacente, se produce una radiculopatía segmentaria con parestesias y debilidad en la distribución de la raíz afectada.
• El diagnóstico suele confirmarse con una  resonancia magnética de columna lumbar o una tomografía computerizada lumbar. No obstante, la evidencia de imagen de una hernia de disco no predice de manera clara el  dolor lumbar en el futuro ni presenta una buena correlación con los síntomas actuales; de hecho, entre el 19 y el 27% de las personas sin síntomas tienen una hernia de disco en las pruebas complementaria
• El tratamiento de los casos leves es con analgésicos, modificación de la actividad o fisioterapia. El reposo en cama pocas veces está indicado.
• Es aconsejable esperar 3 semanas antes de indicar pruebas de imagen y unas 6 semanas antes considerar el tratamiento quirúrgico como opción terapéutica, a no ser que haya un déficit motor1
• Los pacientes con déficits neurológicos progresivos o graves, dolor intratable, fracaso del tratamiento conservador, mielopatía o síndrome de la cola de caballo con disfunción asociada de los esfínteres pueden requerir una cirugía inmediata o electiva (p. ej., discectomía, laminectomía).

Definición