Inervación de la vejiga urinaria

Introducción

La inervación de la vejiga urinaria corre a cargo de: I.- El sistema nervioso autónomo   (hay  2  componentes  :  1) el sistema nervioso autónomo simpático  y  2 ) el  sistema nervioso autónomo parasimpático) ; II.-Un  sistema  aferente visceral 

Figura  1. Inervación de la vejiga urinaria (modificada de  1).  Inervación simpática  :  Las fibras simpáticas  presinápticas para la vejiga urinaria son conducidas desde los niveles torácicos inferiores y lumbares superiores de la médula espinal    a través de los nervios esplácnicos lumbares  pasando por  el  tronco simpático lumbar ,  plexo hipogástrico superior  y nervios hipogástricos  hacia los plexos vesicales (pélvicos)  -  es un  subplexo  del plexo hipogástrico inferior  -.  De  ahí  envían  fibras autónomas postsinápticas a las paredes de la vejiga urinaria  .  En  este  caso los nervios  simpáticos para el músculo detrusor  ejercen una acción  escasa  o  nula  sobre el músculo liso  de la pared vesical   y  se distribuyen   principalmente  en los  vasos  sanguíneos   . Los nervios  simpáticos para el esfínter  vesical  sólo desempeñan un papel menor en la contracción del  esfínter para mantener la continencia urinaria  . Sin embargo ,  en el hombre  la inervación simpática  del  esfínter  provoca  contracción  activa  del  cuello  vesical  durante la  eyaculación -  descencadendada por  acción del  sistema nervioso simpático  -  y  de  ese modo impide  que el líquido  seminal ingese  en la  vejiga urinaria    Inervación   parasimpática :  Las fibras parasimpáticas presinápticas para la vejiga urinaria se originan en las neuronas de los segmentos sacros de la médula espinal S2-S4  y pasan  desde los  ramos  anteriores de los nervios espinales  sacros ,  a  través de los  nervios esplácnicos pélvicos  y los  plexos hipogástricos inferiores   ,   hasta la  vejiga urinaria . En  este caso hacen sinapsis con neuronas postsinápticas situadas en la pared de la vejiga o cerca de ella  Las fibras parasimpáticas son motoras para el músculo detrusor de la pared vesical, e inhibidoras para el esfínter interno de la uretra del varón. Por ello, cuando las fibras aferentes viscerales se estimulan por estiramiento, la vejiga se contrae de forma refleja, el esfínter interno se relaja (en el varón) y la orina fluye hacia el interior de la uretra. El adulto suprime este reflejo hasta que tiene oportunidad de orinar. La inervación simpática que estimula la eyaculación provoca, simultáneamente, la contracción del esfínter interno de la uretra para evitar el reflujo de semen al interior de la vejiga. Una respuesta simpática no relacionada con la eyaculación (p. ej., la sensación de pudor cuando se está de pie ante el urinario con gente esperando) puede hacer que el esfínter interno se contraiga, interfiriendo con la capacidad para orinar hasta que tenga lugar la inhibición parasimpática del esfínter.   Inervación  sensitiva :  Las fibras aferentes viscerales que conducen información refleja e impulsos dolorosos de la porción inferior  de  la  vejiga urinaria  (inferior  a la línea de dolor de la pelvis)  siguen el trayecto de las fibras parasimpáticas  conducidas por los  nervios esplácnicos pélvicos . Las fibras aferentes viscerales que conducen información refleja e impulsos dolorosos desde el techo de la vejiga-  -  está porción  está  cubierta por peritoneo  y es  superior a la línea de dolor de la pelvis-  siguen retrógradamente las fibras simpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales T11-L2 o L3. . 

 

Esta inervación  es  fundamental   en el  papel  de la  continencia  urinaria  

• La continencia urinaria es el resultado de una adecuada coordinación en las funciones de llenado y vaciado del tracto urinario inferior. Las principales estructuras involucradas en la continencia son el músculo detrusor de la vejiga urinaria, los esfínteres de la uretra y los músculos del suelo de la pelvis 

1)  Músculo  detrusor de la vejiga urinaria

• Ver más  adelante  cómo  se realiza el llenado y vaciamiento  de la  vejiga urinaria
• Este  músculo está inervado por fibras simpáticas procedentes de los segmentos torácicos inferiores y lumbares altos de la médula espinal  que pasan por los nervios esplácnicos lumbares y sobre todo por fibras parasimpáticas que abandonan la médula entre la segunda y cuarta metámera  de la  médula espinal  sacra y que discurren por los  nervios esplácnicos pélvicos 

2)  Esfínteres  de la uretra

• Los  esfínteres  de la uretra  tienen la misión de mantener la orina en la  vejiga urinaria durante la fase de llenado y la de facilitar su eliminación durante la micción. Podemos distinguir :  1)   el esfínter liso, interno, que rodea el cuello vesical o porción inicial de la uretra, que está formado por un engrosamiento de las fibras musculares del detrusor de la vejiga urinaria y que tiene inervación   sistema nervioso autónomo   - fundamentalmente  del sistema nervioso autónomo simpático-. b)  el esfínter estriado, externo, situado alrededor de la uretra está formado por fibras musculares circulares que llegan hasta el cuello vesical. Su control es voluntario -  permite interrumpir voluntariamente la micción - y depende del  sistema nerviosos somático  a través del nervio pudendo

Figura 2.  Inervación  de los  esfínteres  de la uretra

 

• El rabdoesfínter uretral y el esfínter anal externo son inervados por el nervio pudendo. El nervio pudendo estimula la contracción de estos músculos a través del neurotransmisor acetilcolina que estimula receptores nicotínicos. Las fibras motoras del  nervio pudendo surgen de una pequeña zona situada en el área ventral de la médula espinal sacra denominada núcleo de Onuf. En este núcleo hacen también sinapsis tractos nerviosos procedentes de centros superiores del sistema nervioso central (médula y locus ceruleus) los cuales utilizan a la serotonina y a la noradrenalina como neurotransmisores. Existe además otro neurotransmisor, el glutamato, cuyo papel se considera crucial en el inicio de la actividad del nervio pudendo a nivel del núcleo de Onuf. Por lo tanto, son tres los neurotransmisores liberados en el núcleo de Onuf: serotonina, noradrenalina y glutamato; así como un cuarto neurotransmisor: la acetilcolina, que es liberada por el nervio pudendo a nivel distal y estimula los receptores nicotínicos del rabdoesfínter uretral y el esfínter anal externo, provocando su contracción. ¿Cómo interactúan estos neurotransmisores? En primer lugar, la presencia de glutamato es obligatoria para iniciar la activación del nervio pudendo. En presencia de glutamato, la serotonina y la noradrenalina, actuando a nivel del extremo proximal del nervio pudendo mediante la estimulación de los cuerpos celulares de las motoneuronas, amplifican la señal generada. Finalmente, la acetilcolina actúa a nivel del extremo distal del nervio pudendo donde su liberación provoca la contracción del rabdoesfínter. 
• Al aumentar la actividad pudenda en el núcleo de Onuf y provocar de esta manera una contracción más intensa del rabdoesfínter uretral, se puede evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Se cree que el aumento de los neurotransmisores noradrenalina y serotonina a nivel del núcleo de Onuf, potencia la actividad pudenda y, por lo tanto, favorecen la continencia

3)   Músculos del suelo de la pelvis 

• El músculo elevador del ano recibe inervación directa posee una doble inervación  :  1)  a  cargo de ramos directos  del   plexo sacro:  ramas anteriores de S3 y S4  ; 2)  a  través del  nervio rectal inferior con  raíz en  S4  , la cual entra en el músculo por  su  superficie perineal  .  Estos nervios  ,   a través de la acetilcolina, estimulan los receptores nicotínicos del músculo, produciendo su contracción. Una debilidad o contracción insuficiente del suelo pélvico es un factor importante involucrado en la incontinencia urinaria de esfuerzo. 

 

• ¿  Cómo  se  realiza el  llenado  y  el  vaciamiento vesical ?

Figura   3.  Inervación  autónoma  de los  esfínteres del  conducto  anal  y la  vejiga urinaria  ( modificada de 2 )

Figura  4. Actividad de las aferencias y eferencias simpática, parasimpática y somática  durante el reflejo  de  llenado  (  A )  y  vaciado  (  B)  vesical  .   En  rectángulos naranjas se muestean las estructuras que participan en  estos reflos  . En líneas verdes discontinuas  se muestra la actividad aferente d ela muscuatura vesical, uretral y de suelo pélvico a medida que aumenta el llenado vesical .  El líneas verdes continuas  las vías eferentes activas durante cada reflejo , y en líneas rojas continuas las vías eferentes inactivas durante cada reflejo  (  Modificaca  de 3 ) 

I.-Llenado  vesical   :   en  esta  fase    la vejiga urinaria, gracias a su elasticidad, se dilata y recoge la orina que le llega por los uréteres, hasta alcanzar los 250- 500 ml.

• Funcionamiento  : 
  • Cuando la vejiga urinaria empieza a llenarse de orina, los receptores de presión localizados en la pared vesical generan impulsos nerviosos que se transmiten por fibras sensitivas  a los niveles torácicos inferiores y lumbares superiores de la médula espinal . Estos impulsos aferentes provocan una activación refleja del núcleo simpático, el cual envía impulsos a través de los   nervios esplácnicos lumbares  a la vejiga urinaria y a la  uretra donde libera el neurotransmisor noradrenalina. En la vejiga, la noradrenalina estimula los receptores betaadrenérgicos del músculo detrusor, provocando una relajación del mismo y facilitando por tanto el llenado vesical sin incrementar la presión  .  Asimismo,  en el músculo liso uretral, la noradrenalina estimula los receptores alfa1-adrenérgicos, provocando su contracción; además, durante el llenado vesical, existe una actividad tónica del rabdoesfínter uretral. Esta actividad puede incrementarse mediante la contracción voluntaria o consciente del rabdoesfínter. 
  • Durante  este proceso  ,  para mantener la continencia, al mismo tiempo que el rabdoesfínter y el elevador del ano reciben estímulos que provocan su contracción, impulsos inhibidores son transmitidos por el nervio hipogástrico para inhibir la contracción del músculo detrusor. El efecto neto de esta actividad neural es un aumento de la presión uretral con la contracción del rabdoesfínter uretral y del elevador del ano, al tiempo que disminuye la presión vesical con la relajación del músculo detrusor. Esto evita la salida de orina de la vejiga y, por lo tanto, mantiene la continencia. 
• Este proceso de dilatación se realiza de forma inconsciente hasta alcanzar el volumen máximo. Los esfínteres permanecen cerrados y la presión en la vejiga urinaria ayuda a cerrar los orificios ureterales y así dificultar el paso de la orina desde los uréteres a la vejiga y desde la vejiga a los uréteres

• Un exceso de actividad no controlado del músculo detrusor durante la fase de llenado ?detrusor hiperactivo?, es el responsable de la incontinencia urinaria de urgencia (IUU). Varios medicamentos que inhiben el efecto de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos del músculo detrusor de la vejiga se han mostrado eficaces en el tratamiento de la IUU.

II.-Vaciamiento  vesical : en la fase  los esfínteres  de la  uretra se relajan y el detrusor  de la vejiga urinaria se contrae gracias a la coordinación  del sistema nerviosos autónomo  y voluntaria del  sistema nervioso centrall

• El vaciamiento de la vejiga urinaria normal es el resultado de una actividad nerviosa voluntaria e involuntaria. Cuando la vejiga urinaria alcanza un determinado volumen, esta información se transmite a la médula espinal , al centro miccional pontino y a la corteza cerebral. Si la situación es la adecuada y conscientemente se decide iniciar el vaciamiento, el centro miccional pontino activa el núcleo parasimpático medular sacro el cual, a través de los  nervios esplácnicos pélvicos , induce la contracción del músculo detrusor mediante la liberación de acetilcolina que estimula los receptores muscarínicos vesicales. El centro miccional pontino también envía impulsos al núcleo motor pudendo, inhibiendo la actividad del nervio pudendo y relajando el rabdoesfínter uretral. Ambas acciones (la contracción del detrusor y la relajación del esfínter uretral), ocurren en forma coordinada
• Asimismo, los impulsos protuberanciales inhiben la actividad simpática en la vejiga urinaria y la uretra. El efecto neto es que la presión vesical aumenta debido a la contracción del músculo detrusor, mientras que la presión uretral disminuye debido a la relajación del rabdoesfínter, lo que permite el vaciado. 
• En caso de que se decida voluntariamente posponer el vaciado vesical, la corteza cerebral actúa de la siguiente forma: 1) enviando señales al tracto urinario inferior para contraer el rabdoesfínter y el  músculo elevador del ano y evitar así la micción y la pérdida de orina; y 2) inhibiendo los impulsos facilitadores parasimpáticos del centro miccional pontino que normalmente provocan la micción. Si bien por lo general se puede posponer temporalmente la necesidad imperiosa de orinar, a medida que se acumula más orina, la sensación de micción imperiosa se vuelve irresistible y se produce la micción.
• Tras el vaciamiento, un nuevo ciclo miccional comienza con la acumulación progresiva de orina en la vejiga urinaria

 

El llenado   y  vaciamento  vesical  se  ve interferido  EN EL PERÍODO POSTOPERATORIO  por  diversos factores 4 : 

1) Hipocontractilidad vesical: relacionada con los fármacos utilizados.

• Ejm:   Los  anestésicos locales epidurales  ; ver acciones de los anestésicos locales epidurales sobre la micción     ,  el  uso de simpaticomiméticos y anticolinérgicos , 

2) El  estrés inducido por activación de reflejos simpáticos inhibidores  

3) Lesión del del  sistema nervioso parasimpático 

4)  El volumen  empleado 

4) Obstrucción del tracto urinario inferior precipitada por la inmovilidad, una impactación fecal o por la cirugía

 

 

Contenido del artículo