Infiltración de la articulación acromioclavicular

Última actualización el 06/02/2021

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Introducción

El hombro es una estructura extremadamente compleja  constituida por cinco articulaciones que funcionan de forma mancomunada, de allí que se haga referencia, desde un punto de vista biomecánico, al complejo articular del hombro y se puntualicen cinco articulaciones constitutivas: 1) Articulación glenohumeral ; 2) Articulación subdeltoidea  ; 3) Articulación escapulotorácica ; 4)Articulación acromioclavicular  ; 5) Articulación esternocostoclavicular

A  continuación  se   detalla ,  dentro  del  bloqueo del hombro ,   la denominada infiltración de la  articulación acromioclavicular  ,  es decir  la  técnica de infiltración articular  englobada dentro  de los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  cuya diana es la articulación acromioclavicular

Figura 1. Articulación acromioclavicular. La articulación acromioclavicular es una de las articulaciones del hombro . Más específicamente  es  una articulación plana situada en el extremo lateral de la  clavícula que está formada por el acromion -  es la apófisis del extremo de la espina de la  escápula (omóplato) -  y el extremo acromial  de la  clavícula .Pertenece al grupo de las artrodias, ya que sólo posee pequeños movimientos de deslizamiento en todos los planos, lo que favorece el movimiento del conjunto.  Funcionalmente se halla interelacionada con la  articulación esternocostoclavicular, en el otro extremo de la  clavícula. Esta articulación se establece por medio de dos superficies óseas articulares: por un lado enas superficie plana en el acromion -  es la apófisis del extremo de la espina de la  escápula (omóplato) -  y por otro el extremo  de la clavícula destinado a tal fin. Entre ambos se interpone un pequeño disco de fibrocartílago que dispone mejor ambas superficies. Presenta una densa cápsula articular muy bien reforzada por ligamentos con la principal función de estabilizar esta articulación. Relaciones  1) Por arriba, la cápsula está reforzada por el ligamentos acromioclavicular, que pasa desde la parte superior del extremo externo de la clavícula a la superficie externa del  acromion. 2) Por detrás están las aponeurosis del músculo  trapecio y del  músculo deltoides. La estabilización de la clavícula está asegurada por dos ligamentos coracoclaviculares : el ligamento conoide y el ligamento trapezoide. Estos sólidos ligamentos, mantienen la abertura del ángulo escapuloclavicular, cuyo vértice se encuentra en la articulación acromioclavicular y cuya abertura varía con la posición del hombro. Vascularización :  se produce a expensas de una red formada por la anastomosis de la rama acromial de la arteria toracoacromial, por otra parte, por la rama acromial de la arteria supraescapular y aún por unas ramas de la arteria circunfleja humeral posterior..  Inervación :  Su  inervación  se produce por ramas de los nervios axilarnervio supraescapular  y nervio  pectoral lateral 

 Figura 2. Dolor secundario a la afectación de la articulación acromioclavicular   La  articulación acromioclavicular es una fuente de dolor relativamente habitual dentro de las dolencias del hombro. La afectación de la articulación acromioclavicular puede fundamentalmente debida a : 1- Traumática ( golpe sobre el hombro o la extermidd afecta), causa más frecuente en pacientes jóvenes y deportistas. En este apartado se incluyen las luxaciones acormioclaviculares . 2- Degenerativa ( artrosis ): Es la principal causa  .  Se produce desgaste del cartílago que recubre las superficies articulares de acromion y clavícula, causando dolor. 3- Inflamatoria ( artritis): proceso inflamatorio que se puede deber a varias causas como una enfermedad reumática, proceso infeccioso?( la articulación suele estar caliente, enrojecida y dolorosa a la palpación). El dolor secundario a la afectación de la articulación acromioclavicular es un dolor  que suele estar bien localizado  en la zona superior del hombro que empeora en ocasiones por la noche y en particular al cruzar el brazo hacia el lado contrario. La palpación de la articulación será dolorosa y en ocasiones se hallará deformada y/o tumefacta.  El diagnóstico viene dado por la clínica , la  exploración física  -  con el hombro en una flexión de 90° el examinador abduce de manera pasiva el brazo cruzando el cuerpo hacia el lado contralateral. Se considera que la prueba es positiva si desencadena dolor en la articulación acromioclavicular1 -, los hallazgos radiográficos y la respuesta positiva a la infiltración anestésica de la articulación. Aunque muchos casos ceden con tratamiento conservador, la artroscopia se ha revelado como la técnica de referencia para realizar la resección de la porción distal de la clavícula en casos refractarios, ofreciendo excelentes resultados.            

 

                                                                                                                                                                                                

Anatomía

Figura 1.  Articulación acromioclavicular  ( modificada de 2 ) . La articulación acromioclavicular es una articulación sinovial con las superficies articulares separadas por un disco fibrocartilaginoso en forma de cuña . La superficie inferior de la articulación está en contacto directo con la bolsa subacromial y el  músculo supraespinoso y puede desempeñar un papel en el desarrollo  del síndrome de compresión  o pinzamiento del hombro 

 

 

  • La  articulación acromioclavicular está revestida de fibrocartílago.
  • A veces presenta un disco articular, generalmente incompleto.
  • Sus medios de unión son:
    • Cápsula articular. Se inserta a modo de manguito. Reforzada superiormente por el   ligamento acromioclavicular.
    • Ligamento coracoclavicularCompuesto por dos fascículos: ligamento trapezoideo (desde el borde medial y cara superior de la coracoides a la línea trapezoidea de la clavícula. Su borde posterior se relaciona con el ligamento conoideo) y ligamento conoideo (desde el borde medial de la coracoides al tubérculo conoideo de la clavícula).
    •  Ligamento coracoacromial  . Es triangular. Se inserta en el vértice del  acromion y de él salen dos fascículos que se dirigen al borde lateral de la  apófisis coracoides. Forma la bóveda osteofibrosa acromiocoracoidea.

 

  • Movimientos: se llevan a cabo pequeños movimientos de deslizamiento. Son muy importantes los movimientos laterales y de báscula:
    • Movimientos laterales. Retropulsión (acerca el borde espinal de la escápula de la línea de las apófisis espinosas) y antepulsión (la clavícula se hace más frontal).
    • Movimientos de báscula. Se realizan en torno a un eje perpendicular al plano de la escápula que pasa por la articulación acromioclavicular. Rotación hacia abajo (el ángulo inferior se desplaza hacia dentro) y rotación hacia arriba ( el ángulo inferior se desplaza hacia fuera). Orientan la cavidad glenoidea en el espacio.
  • La irrigación de la articulación acromioclavicular se produce a expensas de una red formada por la anastomosis de la rama acromial de la arteria toracoacromial, por otra parte, por la rama acromial de la arteria supraescapular y aún por unas ramas de la arteria circunfleja humeral posterior.

    La inervación de la articulación acromioclavicular se produce por ramas de los nervios axilarnervio supraescapular  y nervio  pectoral lateral

  • Se ha estimado que las lesiones de esta articulación suponen un 9% de las lesiones de la cintura escapular. Es más frecuente en hombres jóvenes tanto en accidentes de tráfico, como laborales y deportivos.

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

I.- En caso  de  realizar  radioscopia

  • El paciente se coloca en posición supina 

II.- En caso  de  realizar ecografía

  • Para su exploración, el paciente se posicionará sentado con el brazo en posición neutra, suspendido a lo largo del  tronco.
  • El operador   se coloca del lado del hombro enfermo por delante, y posicionando el equipo frente a él. 

Figura  1. Posición del paciente para  realización infiltración  acromioclavicular bajo ecografía 

Material

Equipamiento
  • Guantes estériles 
  • Agujas de infiltración sc, intramuscular
  • Aguja  22 G  10 cm 
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento  o,  en  caso  de  realizarlo mediante radioscopia, inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Aparato  de imagen:  1) En caso de utilizar ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz).;  2)  En  caso  de  radisocopia:  arco en C.
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extravascular de la aguja. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • La ecografía   ha  facilitado su realización  .   En general, se emplean sondas con frecuencias altas (8-13 MHz), preferiblemente la sonda lineal, ya que las estructuras diana son superficiales y con un alto grado de anisotropía.
  • Se prefiere la punción fuera de plano, intentando visualizar la punta de la aguja dentro de la cápsula articular.
  • Usaremos mucha cantidad de gel para contrarrestar las irregularidades y prominencias óseas.
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • Con el paciente en decúbito supino se procede a identificar en visión anteroposterior la articulación acromioclavicular.  El punto de entrada  para  realizar  este bloqueo  es la zona entre la región anteriomedial del acromion 

Figura  1. Localización de la  articulación acromioclavicular en proyección anteroposterior ( AP) 

Mediante Ecografía
  • Tras colocacón del paciente  la sonda se coloca siguiendo el eje longitudinal de la clavícula . Posteriormente se desplaza hacia lateral hasta posicionarse por encima de la articulación acromioclavicular En este  caso   veremos  una imagen en forma de ?M?, con dos zonas hiperecoicas correspondientes a clavícula hacia medial y acromion hacia lateral, y una depresión central hipoecoica correspondiente a la depresión intraarticular. En los pacientes jóvenes, se puede observar el fibrocartílago en el interior de la articulación.

Figura  1. Posición de la sonda para el abordaje anterior de la articulación acromioclavicular. Pueden observarse el acromion y la clavícula con sus sombras posteriores, así como la cápsula articular que cubre la articulación .

 

Identificaremos el eje longitudinal de la clavícula y nos desplazamos sobre el hacia la parte lateral

  • Reseñar :  1) En las capsulitis acromioclaviculares se produce una distensión de la cápsula hipoecoica. 2) En caso de artropatías degenerativas o inflamatorias, aparecen alteraciones de las superficies óseas, siendo la ecografía más sensible que la radiología. 3)  En las luxaciones y subluxaciones, encontramos la distensión capsular con una incorrecta alineación de los extremos óseos.  ;  4)  En  aquellos casos en los que la articulación acromioclavicular  tiene un tamaño mayor de 7 mm en varones o de 5 mm en mujeres nos deben hacer pensar que pueda tratarse de un proceso de artritis reumatoide.
Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.-Utilizando radioscopia 

  • Con el paciente en decúbito supino  y  haber  identificado  la zona correspondiente a la entrada de la articulación acromioclavicular se infiltra con anestésico local la zona de punción 

Figura 1. Infiltración articulación acromioclavicular

2.- Utilizando ecografía

  • La técnica de punción se ha descrito tanto fuera de plano como en el plano. Se prefiere realizar la técnica fuera de plano ya que el espacio articular es muy superficial y las punciones en el plano pueden resultar innecesariamente dolorosas para el paciente . En este último caso  la aguja debe dirigirse casi paralela a la sonda. Debido a que la distancia de la cápsula con el espacio de la articulación profunda es de aproximadamente 4,1 ± 0,9 mm3, la inserción de la aguja puede dar lugar a la punción de la cápsula profunda y entrar en el espacio subacromial

Figura 1. Punción de la articulación acromioclavicular  fuera de plano

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- Utilizando radioscopia 

  • Administración  en  cada  compartimento  de  contraste   para verificar la correcta posición de la aguja,  previa  a la  adminsitración  d la solución 

2.- Utilizando ecografía 

  • Bajo visión directa de la punta de la aguja, infiltraremos una pequeña cantidad de suero salino, para verificar el posicionamiento mediante hidrodisección, previo a la infiltración de la medicación.En caso de correcta ubicación se aprecia elevación de la cápsula de la articulación acromioclavicular y el ensanchamiento del espacio articular.
  • Cuidado de no puncionar estructuras vasculares, además de realizar test de aspiración previo a la infiltración. La función doppler color puede ser de ayuda en estos casos.
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.-Corticoides intraarticulares  . Ejm  :  betametasona  6 mg , metilprednisolona  80 mg ,   triamcinolona 40 mg 

  • Son los medicamentos más usados en este bloqueo  con porcentajes de efectividad que varían según el estudio y la causa del dolor, pero la mayoría reportan beneficio en la movilidad y en el dolor entre 12 y 16 semanas4

2.-Anestésicos loles intraarticulares : Ejm  : ropivacaína , bupivacaína  

3.-Acido hialurónico  5

 

Los volúmenes de medicación son  ,  aproximadamente  , ?2 ml  en la articulación acromioclavicular

Cuidados Posteriores

  • Realizar pequeños movimientos de flexoextensión para ayudar a la distribución de la medicación por toda la articulación.
  • El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
  • Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.

Indicaciones

  • En pacientes con hombro doloroso refractario a los tratamientos convencionales6

Contraindicaciones

  • La infiltración articular con corticoides está contraindicada en presencia de sepsis o bacteremia, infecciones articulares o periarticulares, fractura intraarticular, osteoporosis yuxtaarticular marcada, historia previa de artropatía por esteroides y/o de falta de respuesta a inyecciones previas.

Complicaciones

  • Aunque infrecuentes y reducidas en comparación con la realización por separado de cada una de ellas, las principales son la infección y las derivadas de la incorrecta infusión de corticoides particulados

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

 

Consentimiento informado 

Última actualización el 06/02/2021

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