Infiltración de los puntos trigger

• No procede 

• Desde el punto de vista ecográfico el músculo tiene un aspecto hipoecogénico con bandas hiperecogénicas que se corresponden con las fascias12. En caso de  existir  puntos  trigger el trabajo de Sikdar et al 13  los describe como hipoecoicos,  mientras que otros estudios14, 15 informan de  puntos trigger  hiperecoicos. Estos estudios tienen muchos defectos metodológicos inherentes, incluyendo  tamñis  pequeños de  muestras y falta de aleatorización y/o ciego.  . Por ello , aunque la bibliografía sugiere que los  puntos trigger  pueden identificarse  como regiones hipoecoicas con propiedades viscoelásticas medibles(viscosidad y rigidez), no hay  un  consenso definitivo sobre este aspecto 

Figura 1 . Imagen ecográfica  de  un punto  trigger    en el músculo trapecio  previa a la realización  de una infiltración del músculo trapecio (  modificada de12 )

Tabla  1. Características  ecográficas de los  PT  ( modificada de12 )

• La posición del paciente para realizar la punción dependerá de la localización anatómica del músculo. Según la profundidad en que se halle el músculo utilizaremos una sonda lineal o una convexa. Para los músculos de la región cervical y dorsal una sonda lineal será suficiente. Para los músculos psoas, cuadrado lumbar y piriforme será necesario usar en la mayoría de los casos una sonda convexa. 
• Los pasos  a seguir  para localizar los puntos  trigger  son los  siguientes12: 

1.Localizar un punto gatillo mediante palpación manual. comenzando con las ubicaciones clásicas de los puntos trigger  en  los síndromes miofasciales . Si el médico no puede detectar un punto gatillo en esta ubicación anatómica, escanear toda la región del múscul para localizar o descartar la presencia de una entidad estructural. Si el médico detecta un nódulo  palpable  la sonda ecográfica debe aplicarse en  esa región específica

2) El punto trigger debe identificarse con el ecógrafo como una esfera u objeto de forma elíptica o banda que suele ser  hipoecoica en modo B.

3) Una vez identificado el punto gatillo, se recomienda colocar la sonda en una orientación longitudinal  para  facilitar la inserción de la aguja por el  eje largo  Es importante tener en cuenta que el enfoque "fuera del plano" tiene presentar inconvenientes  ya que la aguja no se puede rastrear mientras se inserta y penetra a través de los tejidos para llegar a la diana. Sin embargo, algunos expertos prefieren la técnica fuera de plano 

4) 

• Reseñar : 

1.- La utilización  de un  EMG  sonoro   puede  ayudar  en la localización de la fibra muscular al permite garantizar que la solución analgésica  se está inyectando en el músculo y no en los tejidos vecinos (grasa, tejido celular subcutáneo).Para  su  empleo  se precisa de unas agujas especiales (coaxiales y monopolares que funcionan como electrodo y que, a la vez, permiten inyectar) unidas a un cable que se acopla al terminal del electromiógrafo. Las agujas están aisladas en toda su extensión excepto en la punta. Cuando la aguja penetra en la fibra muscular, las descargas eléctricas producidas por las miofribrillas se trasmiten y son captadas por el electromiógrafo transformando la señal en sonido, produciendo un característico crepitar que será más intenso cuantas más fibras estén descargando potenciales de acción. Por tanto, en las zonas de mayor contractura existirá 

• La infiltración de puntos gatillo  se puede  realizar  en  múltiples localizaciones :

1.INFILTRACIONES MUSCULARES REALIZADAS EN LA CABEZA PARA EL ALIVIO DE DOLORES DE CABEZA, CARA Y BOCA

2.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN EL CUELLO

3.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

4.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED TORÁCICA

5.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL

6. INFILTRACIONES MUSCULARES REALIZADAS   PARA EL ALIVIO DEL  DOLOR LUMBAR , COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX   :   1.) INFILTRACIONES DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR;  2) INFILTRACIONES DE PUNTOS TRIGGER EN ZONAS DIFERENTES A LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX

7.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES

8.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED Y SUELO DE LA PELVIS

9.-INFILTRACIONES DE PUNTOS TRIGGER EN EL PERINÉ

• Es recomendable introducir la aguja por el "eje largo" para visualizar en tiempo real su recorrido hasta el músculo. De esta forma se disminuye el riesgo de punción de determinadas estructuras como la pleura, peritoneo o vasos sanguíneos. No obstante  hay  autores que prefieren utilizar la técnica fuera de plano 
• Una vez que la aguja  llega a la diana  se procede  a inyectar la solución  analgésica . Si no se  va  a realizar una  infiltración (es decir, punción seca), entonces la aguja debe ser insertada y retirada desde el punto gatillo repetidamente.

• Comprobación mediante hidrodisección con 0,5-1 ml de suero salino  correcta colocación de la punta de la aguja
• Tras  la  administración de la  solución  podemos observar si  la respuesta de contracción local disminuye   y el PT cambia de forma, disminuir de tamaño o desaparecer completamente.aunque  Niraj et al  16 informaron que  la inyección hace que un punto gatillo se vuelva prominente en la ecografía.

• Habitualmente  se  administran soluciones analgésicas   aunque   también  se ha descrito  realizar   punciones  secas 

I  ) En caso de infiltrar  sustancias que se administran en el tratamiento del dolor 

• Se han empleado  diversas sustancias  :  

1.-Anestésicos locales son las  sustancias de elección  cuando  se realizan   las infiltraciones 

a.- Se prefiere utilizar  anestésicos locales de tipo amida .  En  este  caso   parece  que no hay  diferencias significativas si se usa   ropivacaína 0,25 %  vs levobupivacaína  0,25 %  sobre el dolor a la inyección, la eficacia del tratamiento y la duración de la remisión de los síntomas. 17 Asimismo , hay un  estudio  que  concuye quea La inyección en el punto gatillo con una mezcla comercial de lidocaína al 1 % en agua destilada estéril en una proporción de 1:3 en comparación con la lidocaína al 1 % sola resultó en una mejor eficacia y menos dolor por inyección..18

b.-Sus acciones son interrumpir mecanismos de transducción  de la señal  nociceptiva  y de la  sensibilización periférica   19, 20.  . Asimismo , es interesante  mencionar que los anestésicos locales  poseen además propiedades antiinflamatorias potentes  y duraderas21, 22  así como. también propiedes  antimicrobianeas23  (  en  este último caso  se  describe  diferencia  de  eficacia de inhibición bacteriana de  los  anestésicos locales  : por ejm parece que  es más potente la  prilocaína que la  bupivacaína24 ) 

c.-Las concentraciones diluidas de anestésico local pueden asociarse  a  un menor  dolor por inyección

d.-Debemos tener en cuenta las dosis máximas  a utilizar para evitar peligors de toxicidad sistémica 

Tabla 1. Dosis máximas de anestésicos locales a usar en las infiltraciones

Se  suelen  administrar     0,5-  2 ml  de  AL  (  lidocaína ,  mepivacaína   , bupivacaína  , ropivacína )  por  cada punto 

Ver  +  en  SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES MUSCULARES

2.-Corticoides 

• Se recomienda utilizar el que tenga menor actividad mineralcorticoide.
• Preparados de corticosteroides utilizables: En general, los corticosteroides sintéticos son liposolubles  y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA],  betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona  succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución.

1.-Betametasona  

• La preparación comercial de betametasona (peso molecular de 392,46 Da), vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato, como excipientes, el fosfato monosódico, el fosfato sódico dibásico y el edetato disódico; como conservante, el cloruro de benzalconio, y como solvente, el polietilenglicol.
• Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular, intraarticular, periarticular, intrabursal, intradérmica e intralesional. Es evidente que la inyección intravascular, especialmente la intraarterial se considera siempre una complicación
• El fosfato disódico de betametasona causa un efecto terapéutico inmediato, puesto que se trata de un éster soluble que se absorbe y difunde rápidamente. El efecto prolongado se debe al acetato de betametasona, éster poco soluble, que forma un depósito que se absorbe lenta y gradualmente

2.-Dexametasona

3.-Metilprednisolona  

• Vial de 40/80 mg/1 ml de acetato de metilprednisolona (peso molecular de 496,54 Da), utiliza como excipientes polietilglicol, cloruro de sodio, cloruro de Miristil y agua estéril.

4.-Triamcinolona 

• Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona (peso molecular de 394,44 Da) utilizando como excipientes carmelosa sódica, polisorbato 80 y el alcohol bencílico como solvente.
• Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular (IM) profunda, intraarticular e intrasinovial.
• Su uso epidural e intratecal no esta incluido en ficha técnica. Tras la administración IM, la absorción de los ésteres liposolubles, acetato y acetónido, es más lenta que la absorción de las sales hidrosolubles, fosfato y succinato sódico. La absorción sistémica se realiza lentamente tras la administración intraarticular.

• Se  recomienda  mezclar  corticoide  con  AL  para la  inyección  de  PT   . Los  corticoides  pueden   producir  sensación   urente  en  el  área  de inyección   a las  24-  48  h   de  su  adm   . Se  recomienda  un  máximo  de  3  infiltraciones  .
• El  dolor  ,  sensibilidad   y  espasmo  muscular  mejora   varias  horas  después  del tto , pudiendo persistir  hasta  7  días  .  En pacientes  con  dolor  intenso  asociado     con  activación  de PT  latentes  pueden  ser  necesarias  3-  6  semanas   de  tto  intensivo

3.-Toxina botulínica    : 

•  ver Toxina botulínica en el síndrome miofascial
• Cada uno de los puntos  trigger debe ser infiltrado con dosis que oscilen entre 10 y 30 U B* por punto (hasta 50 en músculos grandes) o 40 U D*.

4.-Otras  : 

 1)  AINEs 

25 :   Estudio  que investigó la eficacia de inyecciones de diclofenaco (   2 ml - 50 mg  )  en puntos gatillo versus la  lidocaína   para el control del  dolor miofascial crónico localizado. En él  se  evidenció que a corto plazo (período de seguimiento de 5 horas), las inyecciones de diclofenaco producen una mejora significativa en la puntuación del dolor en comparación con la lidocaína a las 4 horas.

2) Plasma rico en plaquetas

26. Las infiltraciones de  plasma rico en plaquetas en el músculo masetero afectado por un  síndrome de dolor miofascial son un método de tratamiento eficaz. Las inyecciones de PRGF alivian más eficazmente el dolor miofascial en el músculo masetero que las inyecciones de lidocaína a las  4 semanas  de seguimiento 

• El  volumen  inyectado depende  del músculo que se bloquea     :  Normalmente  en músculos grandes  entre 5- 10  cc     y en músculos pequeños entre 0,5- 2 cc  .  En músculos del  cuello  evitar  volúmenes  altos para disminuir la difusión  a distancia  y no bloquear bilateralmente   
• Se busca que   la duración del bloqueo sea de  entre  3  y  6 meses   
• Un algoritmo  terapéutico a emplear en  referencia al tratamiento del  síndrome  miofascial  podría  ser  el  siguiente : 

  

• Estudios  que  son  interesantes de conocer  que comparan el  efecto  de  diferentes  soluciones administradas  en las infiltraciones de puntos trigger : 

1) 27 : El dolor del síndrome miofascial se puede controlar con infiltraciones de puntos trigger  independientemente de cuál sea la  inyección administrada (mezcla de anestésicos locales y corticoides   vs  salino  )  En este sentido  hay  un  cambio similar en el alivio del dolor en ambos grupos. Sugieren  utilizar  infiltraciones  de  suero salino  a  la  mezcla  con principios activos debido a su menor costo y perfil de efectos secundarios más favorable.

2) 28 :  Comparación del dolor  generado por la infiltración de puntos trigger con  bupivacaína, ropivacaína, bupivacaína con esteroides, ropivacaína con esteroides y solo inserción de agujas. La ropivacaína fue menos dolorosa (sola) en comparación con la bupivacaína o cualquier anestésico local en combinación con esteroides. La diferencia en la intensidad del dolor al inyectar entre bupivacaína y ropivacaína no parece estar relacionada con diferencias en el pH. .

3) 29  : Las inyecciones de toxina botulínica en el suelo pélvico para el dolor pélvico  secundario a  síndrome  miofascial no fueron más efectivas que las inyecciones de solución salina para disminuir el dolor muscular a la palpación. A pesar de esto, los participantes que recibieron onabotulinumtoxin A fueron más propensos que los que recibieron solución salina a reportar una mejoría, aunque no estadísticamente significativa, en el dolor general del piso pélvico a las 4 y 12 semanas.

4) 30  La eficacia en la reducción de la EVA de una sola inyección de 20 UI de toxina botulínica tipo A (Botox®) no fue diferente a la de la inyección de suero salino  para el  control del dolor  del síndrome miofascial   miofascial en el músculo trapecio superior. Sin embargo, la toxina botulínica tipo A (Botox®) mostró un aumento estadísticamente significativo en el umbral del dolor por presión a las 6 semanas después de la inyección sin efectos adversos graves.

5) 31 : Comparación de la infiltración de puntos trigger  con  50 U de Botox, 100 U de Botox y solución salina normal. Los 3 grupos mejoraron el dolor. Ningún beneficio estadísticamente significativo de un tipo de inyección a los demás.

6) 32 : La BTXA redujo significativamente la actividad de la placa terminal motora y el patrón de interferencia de la EMG, pero no tuvo ningún efecto sobre el dolor (espontáneo o referido) o los umbrales del dolor en comparación con la solución salina isotónica.

5) 33Comparando Botox con solución salina normal TPI. Botox fue mejor entre las semanas 5 y 8 en este estudio

6)34 Se comparó la infiltración  de puntos trigger con toxina botulínica tipo A (BTX-A) con la punción seca y la inyección de de  infiltración  de puntos trigger lidocaína en el síndromem iofascial.  En general, se encontró que la  infiltración  de puntos trigger tiene mejores beneficios que la punción seca. Los autores señalan que la  infiltración  de puntos trigger con lidocaína  fue mejor  ya que fue de acción rápida, mientras que Botox TPI debe usarse en casos médicamente refractarios.

Como  conclusiones    podríamos  decir : 

1.-El tipo de medicamento utilizado en la infiltración de puntos trigger  no influye  significativamente en los resultados del dolor.

2.-En casos refractarios a los tratamientos , la infiltración  con Toxina botulínica puede ser beneficiosa

II) En  caso de realizar una punción  seca 

• Es la Infiltración del PG sin administración de fármacos. Se han descrito diversas técnicas para la inserción de las agujas, así como algunas variaciones en el tiempo de duración del tratamiento.

• En una revisión sistemática publicada en 2001 de 23 ensayos clínicos aleatorizados del tratamiento del dolor miofascial con infiltración de los PG se concluyó que la naturaleza de la sustancia inyectada no marca diferencias en los resultados y que la infiltración de una sustancia no obtiene beneficios terapéuticos, comparado con la punción «seca», apoyado por los ensayos clínicos de alta calidad35. Sin embargo, el dolor postinfiltración generado por la infiltración «seca» es más intenso y duradero que el experimentado por los pacientes tratados con lidocaína. En una revisión sistemática de la literatura médica, Pereda et al  36 no encuentran eficacia clínica de la toxina botulínica en el tratamiento del síndrome miofascial