Introducción
La infiltración de puntos gatillo -también denominada inyección de puntos dolorosos o puntos trigger (PT) -son infiltraciones musculares en las que se deposita una solución analgésica - como por ejemplo los anestésicos locales o antiinflamatorios como los corticoides - en los denominados puntos trigger ( PT) o puntos gatillo miofasciales (PGM) que definen el síndrome miofascial
Figura 1 . Punto trigger (PT) o punto gatillo miofascial ( PGM) . El punto gatillo miofascial es una zona hiperirritable que, por lo general, se encuentra dentro de una banda tensa de un músculo esquelético o en la fascia muscular. El punto gatillo miofascial (PGM) duele al ejercer presión sobre él, y a menudo da lugar a dolor irradiado o a la aparición de dolor en una zona distante (dolor referido), además de presentar una sensibilidad aumentada a la palpación. Cualquier músculo puede desarrollar PGM
En relación a esta técnica cabe reseñar:
1-Suelen emplearse dentro de las estrategias analgésicas en el control de dolor crónico como técnica intervencionista para el tratamiento del dolor en el denominado síndrome miofascial
2.-El objetivo es mejorar el dolor al producir una interrupción físico ? química de las vías reflejas en el origen del proceso nociceptivo .y, eventualmente, la inflamación.
3.-En muchas ocasiones se utilizan como prueba de confirmación para establecer que el origen del dolor es el punto gatillo1
4.-Es útil cuando hay pocos puntos trigger ( PT ) y cuando el músculo no puede distenderse a causa de un dolor excesivo
5.- Es importante diferenciarlas de los denominados bloqueos fasciales
Palabres clave : Trigger Point Injections ( TPI )
Anatomía
Es importante conocer :
- Conceptos básicos del sistema muscuolesquelético o aparato locomotor
- Características de los puntos trigger ( PT) :
Figura 1 . Punto trigger (PT) o punto gatillo miofascial ( PGM)
- El PT es una zona hiperirritable que, por lo general, se encuentra dentro de una banda tensa de un músculo esquelético o en la fascia muscular.2, 3,
- Los PT duele al ejercer presión sobre él, y a menudo da lugar a dolor irradiado o a la aparición de dolor en una zona distante (dolor referido), además de presentar una sensibilidad aumentada a la palpación. Cualquier músculo puede desarrollar PGM
- En los PT existe una actividad electrofisiológica anormal de actividad espontánea en su cercanía que no coincide directamente con la zona de inervación, esto se ha correlacionado con cambios histológicos y alteraciones bioquímicas locales
- Hay dos fenómenos que definen el punto gatillo: actividad de la acetilcolina alterada con nociceptores estimulados en forma continua 4 y el fenómeno de sensibilización El punto de partida es una noxa directa o repetitiva sobre el músculo, lo que provoca una descarga de calcio y una contractura muscular. La isquemia localizada induce descarga de mediadores nociceptivos e inflamatorios que dan un feedback positivo a la isquemia focal, aumentando el número de nociceptores periféricos en el músculo lo que produce un fenómenode sensibilización central y activación glial que mantiene el dolor en el tiempo5
- Los PT pueden ser activos o latentes y se pueden desarrollar en cualquier músculo del organismo . Los PT latentes no causan dolor espontáneo pero pueden ser dtcados aplicando una presión discreta sobre los mismos, desencadenando dolor local en el área de referencia . Las zonas más frecuentes afectadas son la cabeza , cuello , hombro y regiones lumbar y dorsal
- Pueden ser identificados por ecografías y elastografías con mayor precisión
Tabla 1. Caracterización de los PT La columna de la izquierda describe las características clínicas y físicas del síndrome de dolor miofascial y los PT. La columna de la derecha muestra la las características de las imágenes ecográficas
Características clínicas y físicas | Características ecográficas |
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1.-Área esférica/elíptica o en forma de banda (modo B) 2.- Imagen Hipoecoica: aparece como áreas grises más oscuras (modo B ) 3.- Rigidez: amplitud de vibración reducida (elastografía) 4.-Velocidad sistólica máxima alta y sistólica máxima diastólica baja 5.-Flujo diastólico retrógrado (Doppler) 6.-Volumen de sangre en el PT aumentado (Doppler ) 7.-Aumento de la resistencia al flujo de salida/vasoconstricción (Doppler)
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- Tipos de puntos gatillo
A.-PUNTOS GATILLO MUSCULARES (PG)
- En la identificación de un punto gatillo se consideran los siguientes criterios:
- Criterios esenciales
- Banda tensa palpable (si el músculo es accesible).
- Dolor local exquisito a la presión en un nódulo dentro de una banda tensa.
- Reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el nódulo.
- Limitación dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el músculo.
- Criterios confirmatorios
- Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo.
- Respuesta de espasmo a la inserción de una aguja en el nódulo.
- Demostración electromiográfica de actividad eléctrica espontánea característica en el nódulo sensible de una banda tensa.
B.-PUNTOS GATILLO NO MUSCULARES
- Pueden aparecer puntos gatillo en tejidos distintos al músculo:
A.-Cutáneos, se aprecian con frecuencia en zonas vecinas a músculos superficiales como los trapecios se localizan pellizcando la piel del paciente entre los dedos pulgar e índice. La punción de estos puntos también es capaz de aliviar el dolor miofascial.
B.- Cicatriciales, aparecen en zonas de cicatrices en la piel o mucosas fascia.
C.-Ligamentos y cápsulas articulares, también son capaces de contener puntos gatillo.
- Agravan el dolor de los puntos gatillo
- El uso enérgico del músculo, especialmente en posición en la que las fibras están acortadas.
- El estiramiento pasivo del músculo, mientras que el estiramiento activo por contracción de la musculatura antagonista rara vez produce dolor.
- Presión sobre los PG.
- La colocación del músculo afectado en posición de acortamiento durante un tiempo prolongado.
- La contracción mantenida o repetida del músculo afectado.
- El frío y la humedad, las infecciones virales y el estrés psicológico.
- Mejoran el dolor de los puntos gatillo
- Períodos cortos de reposo.
- Estiramiento pasivo lento y firme, sobre todo cuando se aplica calor en el músculo.
- Cuando se aplica calor húmedo sobre el PG.
- Períodos cortos de actividad ligera con movimiento.
- Con tratamiento específico.
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- Depende de los puntos trigger a infiltrar
Preparación del paciente :
- Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado.
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- No requiere viv ni sedación
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Aguja de punción . Hay un estudio que compara el uso de agujas 21G, 22 G o 25 G y concluye que no hay diferencias entre los tipos de aguja en términos de EVA o funcionalidad del pacoente , o en términos de intensidad del dolor que sintieron los pacientes durante la inyección. En cuanto a las puntuaciones del SF-36, sí concluye que las inyecciones con agujas de calibre 21 o 23 son más efectivas. 6
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- Ecografía : 1) Sonda lineal habitualmente . 2) Funda y gel estéril para la sonda
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Provocar una respuesta de contracción localizada en la colocación de la aguja predice mejores resultados
- Generalmente se realiza esta técnica con agujas cortas y se emplea un ecógrafo con el fin de infiltrar el músculo en el que se han identificado las bandas tensas mediante el examen físico,
- La punción directa sobre un punto gatillo es más beneficiosa que la punción cerca de un punto gatillo7
- La utilización concomitante con otras técnicas no farmacológicas puede ser beneficiosa en el alivio del dolor :
- La estimulación vibratoria tópica puede disminuir significativamente el dolor durante la infiltración de puntos trigger 8
- La cinta kinesiológica prolonga los efectos de la infiltración de puntos trigger9.
- La estimulación de corriente continua transcraneal prolonga los efectos de la infiltración de puntos trigger 10
- No se han descrito diferencias significativas entre la punción de acupuntura y la inyección de lidocaína al 0,5 % en los puntos gatillo para el tratamiento del síndrome de dolor miofascial en pacientes de edad avanzada. 11
- No procede
- Desde el punto de vista ecográfico el músculo tiene un aspecto hipoecogénico con bandas hiperecogénicas que se corresponden con las fascias12. En caso de existir puntos trigger el trabajo de Sikdar et al 13 los describe como hipoecoicos, mientras que otros estudios14, 15 informan de puntos trigger hiperecoicos. Estos estudios tienen muchos defectos metodológicos inherentes, incluyendo tamñis pequeños de muestras y falta de aleatorización y/o ciego. . Por ello , aunque la bibliografía sugiere que los puntos trigger pueden identificarse como regiones hipoecoicas con propiedades viscoelásticas medibles(viscosidad y rigidez), no hay un consenso definitivo sobre este aspecto
Figura 1 . Imagen ecográfica de un punto trigger en el músculo trapecio previa a la realización de una infiltración del músculo trapecio ( modificada de12 )
Tabla 1. Características ecográficas de los PT ( modificada de12 )
Características ecográficas |
1.-Área esférica/elíptica o en forma de banda (modo B) 2.- Imagen Hipoecoica: aparece como áreas grises más oscuras (modo B ) 3.- Rigidez : amplitud de vibración reducida (elastografía) 4.-Velocidad sistólica máxima alta y sistólica máxima diastólica baja 5.-Flujo diastólico retrógrado (Doppler) 6.-Volumen de sangre en el PT aumentado (Doppler ) 7.-Aumento de la resistencia al flujo de salida/vasoconstricción (Doppler)
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- La posición del paciente para realizar la punción dependerá de la localización anatómica del músculo. Según la profundidad en que se halle el músculo utilizaremos una sonda lineal o una convexa. Para los músculos de la región cervical y dorsal una sonda lineal será suficiente. Para los músculos psoas, cuadrado lumbar y piriforme será necesario usar en la mayoría de los casos una sonda convexa.
- Los pasos a seguir para localizar los puntos trigger son los siguientes12:
1.Localizar un punto gatillo mediante palpación manual. comenzando con las ubicaciones clásicas de los puntos trigger en los síndromes miofasciales . Si el médico no puede detectar un punto gatillo en esta ubicación anatómica, escanear toda la región del múscul para localizar o descartar la presencia de una entidad estructural. Si el médico detecta un nódulo palpable la sonda ecográfica debe aplicarse en esa región específica
2) El punto trigger debe identificarse con el ecógrafo como una esfera u objeto de forma elíptica o banda que suele ser hipoecoica en modo B.
3) Una vez identificado el punto gatillo, se recomienda colocar la sonda en una orientación longitudinal para facilitar la inserción de la aguja por el eje largo Es importante tener en cuenta que el enfoque "fuera del plano" tiene presentar inconvenientes ya que la aguja no se puede rastrear mientras se inserta y penetra a través de los tejidos para llegar a la diana. Sin embargo, algunos expertos prefieren la técnica fuera de plano
4)
- Reseñar :
1.- La utilización de un EMG sonoro puede ayudar en la localización de la fibra muscular al permite garantizar que la solución analgésica se está inyectando en el músculo y no en los tejidos vecinos (grasa, tejido celular subcutáneo).Para su empleo se precisa de unas agujas especiales (coaxiales y monopolares que funcionan como electrodo y que, a la vez, permiten inyectar) unidas a un cable que se acopla al terminal del electromiógrafo. Las agujas están aisladas en toda su extensión excepto en la punta. Cuando la aguja penetra en la fibra muscular, las descargas eléctricas producidas por las miofribrillas se trasmiten y son captadas por el electromiógrafo transformando la señal en sonido, produciendo un característico crepitar que será más intenso cuantas más fibras estén descargando potenciales de acción. Por tanto, en las zonas de mayor contractura existirá
- La infiltración de puntos gatillo se puede realizar en múltiples localizaciones :
1.INFILTRACIONES MUSCULARES REALIZADAS EN LA CABEZA PARA EL ALIVIO DE DOLORES DE CABEZA, CARA Y BOCA
2.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN EL CUELLO
3.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
4.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED TORÁCICA
5.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL
6. INFILTRACIONES MUSCULARES REALIZADAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR LUMBAR , COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX : 1.) INFILTRACIONES DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR; 2) INFILTRACIONES DE PUNTOS TRIGGER EN ZONAS DIFERENTES A LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX
7.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
8.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED Y SUELO DE LA PELVIS
9.-INFILTRACIONES DE PUNTOS TRIGGER EN EL PERINÉ
- Es recomendable introducir la aguja por el "eje largo" para visualizar en tiempo real su recorrido hasta el músculo. De esta forma se disminuye el riesgo de punción de determinadas estructuras como la pleura, peritoneo o vasos sanguíneos. No obstante hay autores que prefieren utilizar la técnica fuera de plano
- Una vez que la aguja llega a la diana se procede a inyectar la solución analgésica . Si no se va a realizar una infiltración (es decir, punción seca), entonces la aguja debe ser insertada y retirada desde el punto gatillo repetidamente.
- Comprobación mediante hidrodisección con 0,5-1 ml de suero salino correcta colocación de la punta de la aguja
- Tras la administración de la solución podemos observar si la respuesta de contracción local disminuye y el PT cambia de forma, disminuir de tamaño o desaparecer completamente.aunque Niraj et al 16 informaron que la inyección hace que un punto gatillo se vuelva prominente en la ecografía.
- Habitualmente se administran soluciones analgésicas aunque también se ha descrito realizar punciones secas
I ) En caso de infiltrar sustancias que se administran en el tratamiento del dolor
- Se han empleado diversas sustancias :
1.-Anestésicos locales son las sustancias de elección cuando se realizan las infiltraciones
a.- Se prefiere utilizar anestésicos locales de tipo amida . En este caso parece que no hay diferencias significativas si se usa ropivacaína 0,25 % vs levobupivacaína 0,25 % sobre el dolor a la inyección, la eficacia del tratamiento y la duración de la remisión de los síntomas. 17 Asimismo , hay un estudio que concuye quea La inyección en el punto gatillo con una mezcla comercial de lidocaína al 1 % en agua destilada estéril en una proporción de 1:3 en comparación con la lidocaína al 1 % sola resultó en una mejor eficacia y menos dolor por inyección..18
b.-Sus acciones son interrumpir mecanismos de transducción de la señal nociceptiva y de la sensibilización periférica 19, 20. . Asimismo , es interesante mencionar que los anestésicos locales poseen además propiedades antiinflamatorias potentes y duraderas21, 22 así como. también propiedes antimicrobianeas23 ( en este último caso se describe diferencia de eficacia de inhibición bacteriana de los anestésicos locales : por ejm parece que es más potente la prilocaína que la bupivacaína24 )
c.-Las concentraciones diluidas de anestésico local pueden asociarse a un menor dolor por inyección
d.-Debemos tener en cuenta las dosis máximas a utilizar para evitar peligors de toxicidad sistémica
Tabla 1. Dosis máximas de anestésicos locales a usar en las infiltraciones
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SIMPLE |
+ ADRENALINA |
2-Cloroprocaína |
800 mg (11 mg/kg) |
1000 mg (14 mg/kg) |
Lidocaína |
300 mg (4-5 mg/kg) |
500 mg (7 mg/kg) |
Prilocaína |
500 mg (7 mg/kg) |
600 mg (8.5 mg/kg) |
Mepivacaína |
350 mg (5 mg/kg) |
500 mg (7 mg/kg) |
Bupivacaína | 150 (2 mg/kg) | 175 mg (2,5 mg/kg) |
Levobupivacaína | 225 mg (3 mg/kg) | 300 mg (4 mg/kg) |
Ropivacaína | 150mg (2-2,5 mg/kg) | 175 mg ( 2,5 mg / kg) |
Se suelen administrar 0,5- 2 ml de AL ( lidocaína , mepivacaína , bupivacaína , ropivacína ) por cada punto
Ver + en SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES MUSCULARES
- Se recomienda utilizar el que tenga menor actividad mineralcorticoide.
- Preparados de corticosteroides utilizables: En general, los corticosteroides sintéticos son liposolubles y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA], betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución.
1.-Betametasona
- La preparación comercial de betametasona (peso molecular de 392,46 Da), vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato, como excipientes, el fosfato monosódico, el fosfato sódico dibásico y el edetato disódico; como conservante, el cloruro de benzalconio, y como solvente, el polietilenglicol.
- Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular, intraarticular, periarticular, intrabursal, intradérmica e intralesional. Es evidente que la inyección intravascular, especialmente la intraarterial se considera siempre una complicación
- El fosfato disódico de betametasona causa un efecto terapéutico inmediato, puesto que se trata de un éster soluble que se absorbe y difunde rápidamente. El efecto prolongado se debe al acetato de betametasona, éster poco soluble, que forma un depósito que se absorbe lenta y gradualmente
2.-Dexametasona
3.-Metilprednisolona
- Vial de 40/80 mg/1 ml de acetato de metilprednisolona (peso molecular de 496,54 Da), utiliza como excipientes polietilglicol, cloruro de sodio, cloruro de Miristil y agua estéril.
4.-Triamcinolona
- Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona (peso molecular de 394,44 Da) utilizando como excipientes carmelosa sódica, polisorbato 80 y el alcohol bencílico como solvente.
- Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular (IM) profunda, intraarticular e intrasinovial.
- Su uso epidural e intratecal no esta incluido en ficha técnica. Tras la administración IM, la absorción de los ésteres liposolubles, acetato y acetónido, es más lenta que la absorción de las sales hidrosolubles, fosfato y succinato sódico. La absorción sistémica se realiza lentamente tras la administración intraarticular.
- Se recomienda mezclar corticoide con AL para la inyección de PT . Los corticoides pueden producir sensación urente en el área de inyección a las 24- 48 h de su adm . Se recomienda un máximo de 3 infiltraciones .
- El dolor , sensibilidad y espasmo muscular mejora varias horas después del tto , pudiendo persistir hasta 7 días . En pacientes con dolor intenso asociado con activación de PT latentes pueden ser necesarias 3- 6 semanas de tto intensivo
3.-Toxina botulínica :
- ver Toxina botulínica en el síndrome miofascial
- Cada uno de los puntos trigger debe ser infiltrado con dosis que oscilen entre 10 y 30 U B* por punto (hasta 50 en músculos grandes) o 40 U D*.
4.-Otras :
1) AINEs
25 : Estudio que investigó la eficacia de inyecciones de diclofenaco ( 2 ml - 50 mg ) en puntos gatillo versus la lidocaína para el control del dolor miofascial crónico localizado. En él se evidenció que a corto plazo (período de seguimiento de 5 horas), las inyecciones de diclofenaco producen una mejora significativa en la puntuación del dolor en comparación con la lidocaína a las 4 horas.
26. Las infiltraciones de plasma rico en plaquetas en el músculo masetero afectado por un síndrome de dolor miofascial son un método de tratamiento eficaz. Las inyecciones de PRGF alivian más eficazmente el dolor miofascial en el músculo masetero que las inyecciones de lidocaína a las 4 semanas de seguimiento
- El volumen inyectado depende del músculo que se bloquea : Normalmente en músculos grandes entre 5- 10 cc y en músculos pequeños entre 0,5- 2 cc . En músculos del cuello evitar volúmenes altos para disminuir la difusión a distancia y no bloquear bilateralmente
- Se busca que la duración del bloqueo sea de entre 3 y 6 meses
- Un algoritmo terapéutico a emplear en referencia al tratamiento del síndrome miofascial podría ser el siguiente :
- Estudios que son interesantes de conocer que comparan el efecto de diferentes soluciones administradas en las infiltraciones de puntos trigger :
1) 27 : El dolor del síndrome miofascial se puede controlar con infiltraciones de puntos trigger independientemente de cuál sea la inyección administrada (mezcla de anestésicos locales y corticoides vs salino ) En este sentido hay un cambio similar en el alivio del dolor en ambos grupos. Sugieren utilizar infiltraciones de suero salino a la mezcla con principios activos debido a su menor costo y perfil de efectos secundarios más favorable.
2) 28 : Comparación del dolor generado por la infiltración de puntos trigger con bupivacaína, ropivacaína, bupivacaína con esteroides, ropivacaína con esteroides y solo inserción de agujas. La ropivacaína fue menos dolorosa (sola) en comparación con la bupivacaína o cualquier anestésico local en combinación con esteroides. La diferencia en la intensidad del dolor al inyectar entre bupivacaína y ropivacaína no parece estar relacionada con diferencias en el pH. .
3) 29 : Las inyecciones de toxina botulínica en el suelo pélvico para el dolor pélvico secundario a síndrome miofascial no fueron más efectivas que las inyecciones de solución salina para disminuir el dolor muscular a la palpación. A pesar de esto, los participantes que recibieron onabotulinumtoxin A fueron más propensos que los que recibieron solución salina a reportar una mejoría, aunque no estadísticamente significativa, en el dolor general del piso pélvico a las 4 y 12 semanas.
4) 30 La eficacia en la reducción de la EVA de una sola inyección de 20 UI de toxina botulínica tipo A (Botox®) no fue diferente a la de la inyección de suero salino para el control del dolor del síndrome miofascial miofascial en el músculo trapecio superior. Sin embargo, la toxina botulínica tipo A (Botox®) mostró un aumento estadísticamente significativo en el umbral del dolor por presión a las 6 semanas después de la inyección sin efectos adversos graves.
5) 31 : Comparación de la infiltración de puntos trigger con 50 U de Botox, 100 U de Botox y solución salina normal. Los 3 grupos mejoraron el dolor. Ningún beneficio estadísticamente significativo de un tipo de inyección a los demás.
6) 32 : La BTXA redujo significativamente la actividad de la placa terminal motora y el patrón de interferencia de la EMG, pero no tuvo ningún efecto sobre el dolor (espontáneo o referido) o los umbrales del dolor en comparación con la solución salina isotónica.
5) 33Comparando Botox con solución salina normal TPI. Botox fue mejor entre las semanas 5 y 8 en este estudio
6)34 Se comparó la infiltración de puntos trigger con toxina botulínica tipo A (BTX-A) con la punción seca y la inyección de de infiltración de puntos trigger lidocaína en el síndromem iofascial. En general, se encontró que la infiltración de puntos trigger tiene mejores beneficios que la punción seca. Los autores señalan que la infiltración de puntos trigger con lidocaína fue mejor ya que fue de acción rápida, mientras que Botox TPI debe usarse en casos médicamente refractarios.
Como conclusiones podríamos decir :
1.-El tipo de medicamento utilizado en la infiltración de puntos trigger no influye significativamente en los resultados del dolor.
2.-En casos refractarios a los tratamientos , la infiltración con Toxina botulínica puede ser beneficiosa
II) En caso de realizar una punción seca
- Es la Infiltración del PG sin administración de fármacos. Se han descrito diversas técnicas para la inserción de las agujas, así como algunas variaciones en el tiempo de duración del tratamiento.
-
En una revisión sistemática publicada en 2001 de 23 ensayos clínicos aleatorizados del tratamiento del dolor miofascial con infiltración de los PG se concluyó que la naturaleza de la sustancia inyectada no marca diferencias en los resultados y que la infiltración de una sustancia no obtiene beneficios terapéuticos, comparado con la punción «seca», apoyado por los ensayos clínicos de alta calidad35. Sin embargo, el dolor postinfiltración generado por la infiltración «seca» es más intenso y duradero que el experimentado por los pacientes tratados con lidocaína. En una revisión sistemática de la literatura médica, Pereda et al 36 no encuentran eficacia clínica de la toxina botulínica en el tratamiento del síndrome miofascial
Cuidados Posteriores
- Tras realizar el procedimiento limpiar la zona y realizar una monitorización básica de las constantes vitales.
- Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
- En caso de sospecharse un neumotórax se debe realizar una radiografía de tórax urgente.
Indicaciones
1.-En el Síndrome de dolor miofascial .
2.- En el tratamiento del dolor lumbar en los que se han descartado ortras causas ( ejm : INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR ) En la lumbalgia inespecífica se han publicado datos positivos que se recogen en revisiones sistemáticas recomendando el tratamiento con toxina en la musculatura de los tres espacios intervertebrales lumbares inferiores (40-50 U por punto).
Contraindicaciones
Reseñar37 :
1.-Rechazo del paciente
2.-La infección que recubre el lugar de la inyección
3.-El uso simultáneo de anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios específicos.
Complicaciones
- Aunque son relativamente seguras en ocasiones se asocian con complicaciones específicas de la región en la que se realizan las inyecciones,
- Estas complicaciones pueden estar asociadas :
1) a la técnica :
- Los efectos adversos se pueden clasificar como (1) fibrosis y contracturas, (2) lesión nerviosa, (3) abscesos, (4) gangrena, y (5) reacciones locales y sistémicas.38 . La fibrosis y las contracturas del músculo esquelético son las complicaciones más comunes observadas. Reseñar que la inyección de un gran volumen de solución analgésica en un músculo pequeño también puede dar lugar a isquemia, necrosis muscular y posteriormente fibrosis y contractura39, 40. .La infección en el sitio de inyección, absceso o gangrena son posibles complicaciones aunque raras y se pueden minimizar utilizando la técnica estéril y evitando la inyección de pacientes inmunocomprometidos. Es importante destacar que se han descrito lesiones nerviosas pero esta complicación se puede evitar visualizando con precisión la diana durante el proceso de inyección Por último , el eritema local, sangrado y dolor también pueden ocurrir. Si la inyección hace que el músculo entre en espasmo, entonces la disminución del rango de movimiento también podría ocurrir. Estos efectos suelen ser autolimitados y responden a cambios locales. modalidades físicas. Deben ser monitorizados si persisten
- Por otra parte tenemos que tener en cuenta las complicaciones asociadas a la punción dependiendo de la zona de localización . Así , son especialmente susceptibles de complicaciones la región cervical y la región torácica.Como ejemplo citar el neumotórax asociadas a la infiltraciones de puntos trigger 41 42, 43. En la región lumbar y abdominal pueden existir otras como la perforación intestinal y el neumoperitoneo
2) a los fármacos administrados : Ejm : relacionados con los anestésicos locales administrados a través de infiltraciones de puntos trigger :a) miotoxididad reversible 44. b) toxicidad sistémica Se debe considerar la toxicidad sistémica de cualquier solución , pero puede evitarse eligiendo fármacos que tengan un efecto sistémico mínimo y visualizando con precisión la punta de la aguja con el ecógrafo durante el proceso para evitar la inyección intravascular
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es una técnica de riesgo de complicaciones hemorrágicas bajo si consideramos la VALORACIÓN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS SEGÚN EL TIPO DE TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
- An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. , por Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH. en J Appl Physiol (1985). Vol. Nov;99(5): , en las páginas 1977-8 , año 2005
- Barbero M, Cescon C, Tettamanti A, Leggero V, Macmillan F, Coutts F, Gatti R. Myofascial trigger points and innervation zone locations in upper trapezius muscles. , en BMC Musculoskelet Disord. Vol. Jun 8;14 , en las páginas 179 , año 2013
- A double-blind, controlled study of botulinum toxin A in chronic myofascial pain. , por Qerama E, Fuglsang-Frederiksen A, Kasch H, Bach FW, Jensen TS. en Neurology. Vol. Jul 25;67(2) , en las páginas 241-5. , año 2006
- Mense S. Neurobiological basis for the use of botulinum toxin in pain therapy. , en J Neurol. Vol. Feb;251 Suppl 1 , en las páginas I1-7. , año 2004
- Botulinum toxins for analgesia. , por Smith HS. en Pain Physician. Vol. May-Jun;12(3) , en las páginas 479-81 , año 2009
- Comparison of 3 needle sizes for trigger point injection in myofascial pain syndrome of upper- and middle-trapezius muscle: a randomized controlled trial. , por Yoon SH, Rah UW, Sheen SS, Cho KH. en Arch Phys Med Rehabil. Vol. Aug;90(8) , en las páginas 1332-9 , año 2009
- Effectiveness of dry needling on the lower trapezius in patients with mechanical neck pain: a randomized controlled trial. , por Pecos-Martín D, Montañez-Aguilera FJ, Gallego-Izquierdo T, et al. en Arch Phys Med Rehabil. Vol. 96(5) , en las páginas 775–781. , año 2015;
- Efficacy of Topical Vibratory Stimulation for Reducing Pain During Trigger Point Injection to the Gastrocnemius: A Randomized Controlled Trial , por Moon YE, Kim SH, Seok H, Lee SY. en Arch Phys Med Rehabil. Vol. Sep;100(9) , en las páginas 1607-1613 , año 2019
- Does kinesiotaping increase the efficacy of lidocaine injection in myofascial pain syndrome treatment? A randomized controlled study. , por Ata E, Kösem M, Adiguzel E. en J Back Musculoskelet Rehabil. Vol. 32(3): , en las páginas 471-477. , año 2019
- Additional effects of transcranial direct-current stimulation and trigger-point injection for treatment of myofascial pain syndrome: a pilot study with randomized, single-blinded trial. , por Choi YH, Jung SJ, Lee CH, Lee SU. en J Altern Complement Med. Vol. Sep;20(9) , en las páginas 698-704 , año 2014
- Acupuncture needling versus lidocaine injection of trigger points in myofascial pain syndrome in elderly patients--a randomised trial. , por Ga H, Choi JH, Park CH, Yoon HJ. en Acupunct Med. Vol. Dec;25(4) , en las páginas 130-6. , año 2007
- Ultrasound-Guided Interventional Procedures: Myofascial Trigger Points With Structured Literature Review. , por Kumbhare D, Singh D, Rathbone H A, Gunn M, Grosman-Rimon L, Vadasz B, Clarke H, Peng PWH. en Reg Anesth Pain Med. Vol. May/Jun;42(3) , en las páginas 407-412. , año 2017
- Novel applications of ultrasound technology to visualize and characterize myofascial trigger points and surrounding soft tissue. , por Sikdar S, Shah JP, Gebreab T, Yen RH, Gilliams E, Danoff J, Gerber LH. en Arch Phys Med Rehabil. Vol. Nov;90(11) , en las páginas 1829-38 , año 2009
- Two- and three-dimensional ultrasound imaging to facilitate detection and targeting of taut bands in myofascial pain syndrome. , por Shankar H, Reddy S. en Pain Med. Vol. Jul;13(7) , en las páginas 971-5. , año 2012
- A blinded pilot study investigating the use of diagnostic ultrasound for detecting active myofascial trigger points , por Lewis J, Tehan P. en Pain. Vol. 79 , en las páginas 39–44. , año 1999
- Ultrasound-guided trigger point injection: first description of changes visible on ultrasound scanning in the muscle containing the trigger point. , por Niraj G, Collett BJ, Bone M. en Br J Anaesth. Vol. Sep;107(3) , en las páginas 474-5. , año 2011
- Comparison between newer local anesthetics for myofascial pain syndrome management. , por Zaralidou AT, Amaniti EN, Maidatsi PG, Gorgias NK, Vasilakos DF. en Methods Find Exp Clin Pharmacol. Vol. Jun;29(5) , en las páginas 353-7. , año 2007
- The superiority of water-diluted 0.25% to neat 1% lidocaine for trigger-point injections in myofascial pain syndrome: a prospective, randomized, double-blinded trial , por Iwama H, Akama Y. en . Anesth Analg. Vol. Aug;91(2) , en las páginas 408-9. , año 2000
- Wound infiltration with local anaesthetics for postoperative pain relief , por Dahl JB, Møiniche S, Kehlet H. en . Acta Anaesthesiol Scand. Vol. Jan;38(1) , en las páginas 7-14. , año 1994
- Sensitization of pain pathways in the spinal cord: cellular mechanisms , por Baranauskas G, Nistri A. en . Prog Neurobiol. Vol. Feb;54(3) , en las páginas 349-65. , año 1998
- Local anesthetics and the inflammatory response: a new therapeutic indication? , por Hollmann MW, Durieux ME. en Anesthesiology. Vol. Sep;93(3) , en las páginas 858-75 , año 2000
- The effects of local anesthetics on perioperative coagulation, inflammation, and microcirculation. , por Hahnenkamp K, Theilmeier G, Van Aken HK, Hoenemann CW. en Anesth Analg. Vol. Jun;94(6) , en las páginas 1441-7 , año 2002
- Antimicrobial activity of bupivacaine and morphine. , por Rosenberg PH, Renkonen OV. en Anesthesiology. Vol. Feb;62(2) , en las páginas 178-9 , año 1985
- Bacterial inhibition efficiency of prilocaine and bupivacaine. , por Kesici S, Demirci M, Kesici U. en Int Wound J. Vol. Oct;16(5) , en las páginas 1185-1189. , año 2019
- Diclofenac versus lidocaine as injection therapy in myofascial pain. , por Frost A. en Scand J Rheumatol. Vol. 15(2) , en las páginas 153-6. , año 1986;
- Plasma rich in growth factors injection effectiveness for myofascial pain treatment in masticatory muscles. Randomised controlled trial. , por Sakalys D, Rokicki JP, Januzis G, Kubilius R. en J Oral Rehabil. Vol. Jul;47(7) , en las páginas 796-801 , año 2020
- Normal Saline Trigger Point Injections vs Conventional Active Drug Mix for Myofascial Pain Syndromes. , por Roldan CJ, Osuagwu U, Cardenas-Turanzas M, Huh BK. en Am J Emerg Med. Vol. Feb;38(2) , en las páginas 311-316 , año 2020
- Pain on intramuscular injection of bupivacaine, ropivacaine, with and without dexamethasone. , por Krishnan SK, Benzon HT, Siddiqui T, Canlas B. en Reg Anesth Pain Med Vol. Nov-Dec;25(6) , en las páginas 615-9. , año . 2000
- A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of onabotulinumtoxin A trigger point injections for myofascial pelvic pain. , por Dessie SG, Von Bargen E, Hacker MR, Haviland MJ, Elkadry E. en Am J Obstet Gynecol. Vol. Nov;221(5) , en las páginas 517 , año 2019
- Efficacy and Safety of Single Botulinum Toxin Type A (Botox®) Injection for Relief of Upper Trapezius Myofascial Trigger Point: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. , por Kwanchuay P, Petchnumsin T, Yiemsiri P, Pasuk N, Srikanok W, Hathaiareerug C. en J Med Assoc Thai. Vol. Dec;98(12) , en las páginas 1231-6. , año 2015
- A randomized, double-blind, prospective pilot study of botulinum toxin injection for refractory, unilateral, cervicothoracic, paraspinal, myofascial pain syndrome. , por Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Aug 1;23(15) , en las páginas 1662-6; discussion 1667. , año 1998
- A double-blind, controlled study of botulinum toxin A in chronic myofascial pain. , por Qerama E, Fuglsang-Frederiksen A, Kasch H, Bach FW, Jensen TS. en Neurology. Vol. 67(2) , en las páginas 241–245 , año 2006
- Efficacy and safety of a single botulinum type A toxin complex treatment (Dysport) for the relief of upper back myofascial pain syndrome: results from a randomized double-blind placebo-controlled multicentre study. , por Göbel H, Heinze A, Reichel G, Hefter H, Benecke R; Dysport myofascial pain study group. en Pain. Vol. Nov;125(1-2) , en las páginas 82-8 , año 2006
- Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. , por Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. en Rheumatol Int. Vol. Oct;25(8) , en las páginas 604-11. , año 2005
- Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. , en Arch Phys Med Rehabil. Vol. Jul;82(7) , en las páginas 986-92. , año 2001
- Revisión sistemática: ¿es recomendable el empleo de toxina botulínica como tratamiento del dolor en el síndrome miofascial?. , por Claudia Alejandra Pereda , Jacqueline Usón Jaeger, Loreto Carmona en Reumatol Clin. Vol. 2 , en las páginas 173-182. , año 2006;
- Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications (Second Edition): Guidelines From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Thera , por Narouze S, Benzon HT, Provenzano D, Buvanendran A, De Andres J, Deer T, Rauck R, Huntoon MA en Reg Anesth Pain Med. Vol. Apr;43(3) , en las páginas 225-262. , año 2018
- How safe are intramuscular injections? , por Beecroft PC, Kongelbeck SR. en AACN Clin Issues Crit Care Nurs. Vol. May;5(2) , en las páginas 207-15 , año 1994
- Quadriceps contracture as a result of multiple intramuscular injection. , por McCloskey JR, Chung MK. en Am J Dis Child. Vol. Apr;131(4) , en las páginas 416-7 , año 1977
- Infantile quadriceps-femoris contracture resulting from intramuscular injections. , por Norman MG, Temple AR, Murphy JV. en N Engl JMed. Vol. 282 , en las páginas 964–966 , año 1970
- Pneumothorax following "trigger point" injection. , por Shafer N. en JAMA. Vol. Aug 17;213(7) , en las páginas 1193. , año 1970
- Pneumothorax after trigger point injection: A case report and review of literature. , por Ahiskalioglu EO, Alici HA, Dostbil A, Celik M, Ahiskalioglu A, Aksoy M. en J Back Musculoskelet Rehabil. Vol. Nov 21;29(4) , en las páginas 895-897 , año 2016
- Seo JW. CT-guided needle aspiration of pneumothorax from a trigger point injection. , por Paik NC, en Pain Med. Vol. May;12(5) , en las páginas 837-41 , año 2011
- Local anesthetic myotoxicity. , por Zink W, Graf BM. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Jul-Aug;29(4) , en las páginas 333-40. , año 2004
Última actualización el 21/04/2023