Infiltración de los puntos trigger

Última actualización el 21/04/2023

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Introducción

La infiltración de puntos gatillo -también denominada inyección de puntos dolorosos o puntos trigger (PT)  -son infiltraciones musculares  en las que  se  deposita una solución  analgésica -  como por ejemplo los  anestésicos locales  o antiinflamatorios  como los corticoides -  en los denominados  puntos trigger ( PT) o puntos gatillo miofasciales (PGM)  que  definen el  síndrome miofascial 

Figura 1 . Punto trigger (PT)  o  punto gatillo miofascial  ( PGM)  . El punto gatillo miofascial  es una zona hiperirritable que, por lo general, se encuentra dentro de una banda tensa de un músculo esquelético o en la fascia muscular. El punto gatillo miofascial (PGM) duele al ejercer presión sobre él, y a menudo da lugar a dolor irradiado o a la aparición de dolor en una zona distante (dolor referido), además de presentar una sensibilidad aumentada a la palpación. Cualquier músculo puede desarrollar PGM

En  relación  a esta  técnica cabe reseñar:

1-Suelen emplearse  dentro de las  estrategias analgésicas en el control de dolor crónico  como técnica intervencionista para el tratamiento del dolor    en el denominado síndrome miofascial

2.-El objetivo es mejorar el dolor  al producir  una  interrupción físico ? química  de las  vías  reflejas  en  el origen  del proceso  nociceptivo  .y, eventualmente, la inflamación.

3.-En muchas ocasiones se utilizan como prueba de confirmación para establecer que el origen del dolor es el punto gatillo1

4.-Es útil  cuando   hay  pocos puntos  trigger (  PT )   y  cuando  el músculo  no puede distenderse  a  causa  de  un dolor  excesivo  

5.- Es importante  diferenciarlas  de los  denominados   bloqueos fasciales

 

Palabres clave : Trigger Point Injections ( TPI ) 

Anatomía

Es importante  conocer : 

Figura 1 . Punto trigger (PT)  o  punto gatillo miofascial  ( PGM)

 

- El PT es una zona hiperirritable que, por lo general, se encuentra dentro de una banda tensa de un músculo esquelético o en la fascia muscular.23,

- Los PT duele al ejercer presión sobre él, y a menudo da lugar a dolor irradiado o a la aparición de dolor en una zona distante (dolor referido), además de presentar una sensibilidad aumentada a la palpación. Cualquier músculo puede desarrollar PGM

- En los PT  existe una actividad electrofisiológica anormal de actividad espontánea en su cercanía  que no coincide directamente con la zona de inervación, esto se ha correlacionado con cambios histológicos y alteraciones bioquímicas locales

- Hay dos fenómenos que definen el punto gatillo: actividad de la acetilcolina alterada con nociceptores estimulados en forma continua 4 y el fenómeno de sensibilización El punto de partida es una noxa directa o repetitiva sobre el músculo, lo que provoca una descarga de calcio y una contractura muscular. La isquemia localizada induce descarga de mediadores nociceptivos e inflamatorios que dan un feedback positivo a la isquemia focal, aumentando el número de nociceptores periféricos en el músculo lo que produce un fenómenode sensibilización central y activación glial que mantiene el dolor en el tiempo5  

- Los  PT   pueden  ser  activos o latentes  y  se pueden  desarrollar  en  cualquier  músculo   del  organismo  . Los PT latentes  no  causan  dolor   espontáneo  pero pueden ser  dtcados  aplicando    una   presión  discreta   sobre los  mismos,  desencadenando  dolor   local  en  el área  de  referencia  . Las  zonas     más  frecuentes  afectadas  son la  cabeza  ,  cuello  ,  hombro    y  regiones  lumbar  y  dorsal 

- Pueden ser identificados por ecografías y elastografías con mayor precisión

Tabla  1. Caracterización de los  PT   La columna de la izquierda describe las características clínicas y físicas del síndrome de  dolor miofascial y los PT. La columna de la derecha muestra la las características de las imágenes ecográficas

 

Características clínicas y  físicas  Características ecográficas 
  1. Banda tensa palpable (si el músculo es accesible).
  2.  Dolor local exquisito a la presión en un nódulo dentro de una banda tensa.
  3. Sensibilidad local a la palpación
  4. El dolor local aumenta con el uso
  5.  Reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el nódulo.
  6. Limitación dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el músculo.
  7. Dolor referido
  8. Respuesta de contracción local 
  9. Patrón de dolor reproducible
  10. Debilidad sin atrofia 

1.-Área esférica/elíptica o en forma de banda (modo B)

2.- Imagen Hipoecoica: aparece como áreas grises más oscuras (modo B ) 

3.- Rigidez: amplitud de vibración reducida (elastografía)

4.-Velocidad sistólica máxima alta y sistólica máxima diastólica baja
velocidad que el tejido muscular normal (Doppler)

5.-Flujo diastólico retrógrado (Doppler)

6.-Volumen de sangre en el PT aumentado (Doppler ) 

7.-Aumento de la resistencia al flujo de salida/vasoconstricción (Doppler)

 

- Tipos de puntos gatillo

A.-PUNTOS GATILLO MUSCULARES (PG)

  • En la identificación de un punto gatillo se consideran los siguientes criterios:
  • Criterios esenciales
  1. Banda tensa palpable (si el músculo es accesible).
  2.  Dolor local exquisito a la presión en un nódulo dentro de una banda tensa.
  3.  Reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el nódulo.
  4. Limitación dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el músculo.
  • Criterios confirmatorios
  1. Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo.
  2. Respuesta de espasmo a la inserción de una aguja en el nódulo.
  3. Demostración electromiográfica de actividad eléctrica espontánea característica en el nódulo sensible de una banda tensa.

 

B.-PUNTOS GATILLO NO MUSCULARES

  • Pueden aparecer puntos gatillo en tejidos distintos al músculo:

A.-Cutáneos, se aprecian con frecuencia en zonas vecinas a músculos superficiales como los trapecios se localizan pellizcando la piel del paciente entre los dedos pulgar e índice. La punción de estos puntos también es capaz de aliviar el dolor miofascial.

B.- Cicatriciales, aparecen en zonas de cicatrices en la piel o mucosas fascia.

C.-Ligamentos y cápsulas articulares, también son capaces de contener puntos gatillo.

- Agravan el dolor de los puntos gatillo 

  • El uso enérgico del músculo, especialmente en posición en la que las fibras están acortadas.
  • El estiramiento pasivo del músculo, mientras que el estiramiento activo por contracción de la musculatura antagonista rara vez produce dolor.
  •  Presión sobre los PG.
  •  La colocación del músculo afectado en posición de acortamiento durante un tiempo prolongado.
  •  La contracción mantenida o repetida del músculo afectado.
  •  El frío y la humedad, las infecciones virales y el estrés psicológico.

- Mejoran  el dolor de los puntos gatillo 

  • Períodos cortos de reposo.
  •  Estiramiento pasivo lento y firme, sobre todo cuando se aplica calor en el músculo.
  •  Cuando se aplica calor húmedo sobre el PG.
  • Períodos cortos de actividad ligera con movimiento.
  •  Con tratamiento específico.

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

  •  Depende   de los puntos  trigger  a infiltrar  

Preparación del paciente :  

  • Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • No  requiere   viv  ni  sedación 

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Aguja de punción  . Hay  un estudio  que  compara el uso de  agujas  21G, 22 G o 25 G  y  concluye que  no hay  diferencias entre los tipos de aguja en términos de EVA o funcionalidad del pacoente , o en términos de intensidad del dolor que sintieron los pacientes durante la inyección. En cuanto a las puntuaciones del SF-36, sí  concluye  que las inyecciones con agujas de calibre 21 o 23 son más efectivas.  6
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Ecografía : 1)   Sonda lineal  habitualmente  . 2)   Funda y gel estéril para la sonda
Fármacos
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Provocar una respuesta de contracción localizada en la colocación de la aguja predice mejores resultados
  • Generalmente se realiza  esta técnica  con agujas cortas  y se  emplea  un  ecógrafo  con el  fin de infiltrar el músculo en el que se han  identificado las bandas tensas mediante el examen físico,
  • La punción directa sobre un punto gatillo es más beneficiosa que la punción cerca de un punto gatillo7
  • La  utilización  concomitante con  otras técnicas no farmacológicas puede ser beneficiosa en el alivio del dolor :
  1. La estimulación vibratoria tópica puede disminuir  significativamente el dolor durante la infiltración de puntos trigger 8  
  2. La cinta kinesiológica prolonga los efectos de la infiltración de puntos trigger9.
  3. La estimulación de corriente continua transcraneal   prolonga los efectos de la infiltración de puntos trigger 10
  • No se han descrito diferencias significativas entre la punción de acupuntura y la inyección de lidocaína al 0,5 % en los puntos gatillo para el tratamiento del síndrome de dolor miofascial en pacientes de edad avanzada. 11
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • No procede 
Mediante Ecografía
  • Desde el punto de vista ecográfico el músculo tiene un aspecto hipoecogénico con bandas hiperecogénicas que se corresponden con las fascias12. En caso de  existir  puntos  trigger el trabajo de Sikdar et al 13  los describe como hipoecoicos,  mientras que otros estudios1415 informan de  puntos trigger  hiperecoicos. Estos estudios tienen muchos defectos metodológicos inherentes, incluyendo  tamñis  pequeños de  muestras y falta de aleatorización y/o ciego.  . Por ello , aunque la bibliografía sugiere que los  puntos trigger  pueden identificarse  como regiones hipoecoicas con propiedades viscoelásticas medibles(viscosidad y rigidez), no hay  un  consenso definitivo sobre este aspecto 

Figura 1 . Imagen ecográfica  de  un punto  trigger    en el músculo trapecio  previa a la realización  de una infiltración del músculo trapecio (  modificada de12 )

Tabla  1. Características  ecográficas de los  PT  ( modificada de12 )

Características ecográficas 

1.-Área esférica/elíptica o en forma de banda (modo B)

2.- Imagen Hipoecoica: aparece como áreas grises más oscuras (modo B ) 

3.- Rigidez : amplitud de vibración reducida (elastografía)

4.-Velocidad sistólica máxima alta y sistólica máxima diastólica baja
velocidad que el tejido muscular normal (Doppler)

5.-Flujo diastólico retrógrado (Doppler)

6.-Volumen de sangre en el PT aumentado (Doppler ) 

7.-Aumento de la resistencia al flujo de salida/vasoconstricción (Doppler)

 

 

  • La posición del paciente para realizar la punción dependerá de la localización anatómica del músculo. Según la profundidad en que se halle el músculo utilizaremos una sonda lineal o una convexa. Para los músculos de la región cervical y dorsal una sonda lineal será suficiente. Para los músculos psoas, cuadrado lumbar y piriforme será necesario usar en la mayoría de los casos una sonda convexa. 
  • Los pasos  a seguir  para localizar los puntos  trigger  son los  siguientes12

1.Localizar un punto gatillo mediante palpación manual. comenzando con las ubicaciones clásicas de los puntos trigger  en  los síndromes miofasciales . Si el médico no puede detectar un punto gatillo en esta ubicación anatómica, escanear toda la región del múscul para localizar o descartar la presencia de una entidad estructural. Si el médico detecta un nódulo  palpable  la sonda ecográfica debe aplicarse en  esa región específica

2) El punto trigger debe identificarse con el ecógrafo como una esfera u objeto de forma elíptica o banda que suele ser  hipoecoica en modo B.

3) Una vez identificado el punto gatillo, se recomienda colocar la sonda en una orientación longitudinal  para  facilitar la inserción de la aguja por el  eje largo  Es importante tener en cuenta que el enfoque "fuera del plano" tiene presentar inconvenientes  ya que la aguja no se puede rastrear mientras se inserta y penetra a través de los tejidos para llegar a la diana. Sin embargo, algunos expertos prefieren la técnica fuera de plano 

4) 

  • Reseñar : 

1.- La utilización  de un  EMG  sonoro   puede  ayudar  en la localización de la fibra muscular al permite garantizar que la solución analgésica  se está inyectando en el músculo y no en los tejidos vecinos (grasa, tejido celular subcutáneo).Para  su  empleo  se precisa de unas agujas especiales (coaxiales y monopolares que funcionan como electrodo y que, a la vez, permiten inyectar) unidas a un cable que se acopla al terminal del electromiógrafo. Las agujas están aisladas en toda su extensión excepto en la punta. Cuando la aguja penetra en la fibra muscular, las descargas eléctricas producidas por las miofribrillas se trasmiten y son captadas por el electromiógrafo transformando la señal en sonido, produciendo un característico crepitar que será más intenso cuantas más fibras estén descargando potenciales de acción. Por tanto, en las zonas de mayor contractura existirá 

Realización técnica propiamente dicha
Punción
  • La infiltración de puntos gatillo  se puede  realizar  en  múltiples localizaciones :

1.INFILTRACIONES MUSCULARES REALIZADAS EN LA CABEZA PARA EL ALIVIO DE DOLORES DE CABEZA, CARA Y BOCA

2.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN EL CUELLO

3.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

4.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED TORÁCICA

5.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL

6. INFILTRACIONES MUSCULARES REALIZADAS   PARA EL ALIVIO DEL  DOLOR LUMBAR , COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX   :   1.) INFILTRACIONES DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR;  2) INFILTRACIONES DE PUNTOS TRIGGER EN ZONAS DIFERENTES A LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX

7.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES

8.-INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED Y SUELO DE LA PELVIS

9.-INFILTRACIONES DE PUNTOS TRIGGER EN EL PERINÉ

  • Es recomendable introducir la aguja por el "eje largo" para visualizar en tiempo real su recorrido hasta el músculo. De esta forma se disminuye el riesgo de punción de determinadas estructuras como la pleura, peritoneo o vasos sanguíneos. No obstante  hay  autores que prefieren utilizar la técnica fuera de plano 
  • Una vez que la aguja  llega a la diana  se procede  a inyectar la solución  analgésica . Si no se  va  a realizar una  infiltración (es decir, punción seca), entonces la aguja debe ser insertada y retirada desde el punto gatillo repetidamente.

 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • Comprobación mediante hidrodisección con 0,5-1 ml de suero salino  correcta colocación de la punta de la aguja
  • Tras  la  administración de la  solución  podemos observar si  la respuesta de contracción local disminuye   y el PT cambia de forma, disminuir de tamaño o desaparecer completamente.aunque  Niraj et al  16 informaron que  la inyección hace que un punto gatillo se vuelva prominente en la ecografía.
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  • Habitualmente  se  administran soluciones analgésicas   aunque   también  se ha descrito  realizar   punciones  secas 

 

I  ) En caso de infiltrar  sustancias que se administran en el tratamiento del dolor 

  • Se han empleado  diversas sustancias  :  

1.-Anestésicos locales son las  sustancias de elección  cuando  se realizan   las infiltraciones 

a.- Se prefiere utilizar  anestésicos locales de tipo amida .  En  este  caso   parece  que no hay  diferencias significativas si se usa   ropivacaína 0,25 %  vs levobupivacaína  0,25 %  sobre el dolor a la inyección, la eficacia del tratamiento y la duración de la remisión de los síntomas. 17 Asimismo , hay un  estudio  que  concuye quea La inyección en el punto gatillo con una mezcla comercial de lidocaína al 1 % en agua destilada estéril en una proporción de 1:3 en comparación con la lidocaína al 1 % sola resultó en una mejor eficacia y menos dolor por inyección..18

b.-Sus acciones son interrumpir mecanismos de transducción  de la señal  nociceptiva  y de la  sensibilización periférica   1920.  . Asimismo , es interesante  mencionar que los anestésicos locales  poseen además propiedades antiinflamatorias potentes  y duraderas2122  así como. también propiedes  antimicrobianeas23  (  en  este último caso  se  describe  diferencia  de  eficacia de inhibición bacteriana de  los  anestésicos locales  : por ejm parece que  es más potente la  prilocaína que la  bupivacaína24 ) 

c.-Las concentraciones diluidas de anestésico local pueden asociarse  a  un menor  dolor por inyección

d.-Debemos tener en cuenta las dosis máximas  a utilizar para evitar peligors de toxicidad sistémica 

 

Tabla 1. Dosis máximas de anestésicos locales a usar en las infiltraciones

 

SIMPLE

+ ADRENALINA

2-Cloroprocaína

800 mg (11 mg/kg)

1000 mg (14 mg/kg)

Lidocaína

300 mg (4-5 mg/kg)

500 mg (7 mg/kg)

Prilocaína

500 mg (7 mg/kg)

600 mg (8.5 mg/kg)

Mepivacaína

350 mg (5 mg/kg)

500 mg (7 mg/kg)

Bupivacaína 150 (2 mg/kg) 175 mg (2,5 mg/kg)
Levobupivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg)
Ropivacaína  150mg (2-2,5 mg/kg) 175 mg ( 2,5 mg / kg) 

Se  suelen  administrar     0,5-  2 ml  de  AL  (  lidocaína ,  mepivacaína   , bupivacaína  , ropivacína )  por  cada punto 

Ver  +  en  SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES MUSCULARES

 

2.-Corticoides 

  • Se recomienda utilizar el que tenga menor actividad mineralcorticoide.
  • Preparados de corticosteroides utilizables: En general, los corticosteroides sintéticos son liposolubles  y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA],  betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona  succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución.

1.-Betametasona  

  • La preparación comercial de betametasona (peso molecular de 392,46 Da), vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato, como excipientes, el fosfato monosódico, el fosfato sódico dibásico y el edetato disódico; como conservante, el cloruro de benzalconio, y como solvente, el polietilenglicol.
  • Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular, intraarticular, periarticular, intrabursal, intradérmica e intralesional. Es evidente que la inyección intravascular, especialmente la intraarterial se considera siempre una complicación
  • El fosfato disódico de betametasona causa un efecto terapéutico inmediato, puesto que se trata de un éster soluble que se absorbe y difunde rápidamente. El efecto prolongado se debe al acetato de betametasona, éster poco soluble, que forma un depósito que se absorbe lenta y gradualmente

2.-Dexametasona

3.-Metilprednisolona  

  • Vial de 40/80 mg/1 ml de acetato de metilprednisolona (peso molecular de 496,54 Da), utiliza como excipientes polietilglicol, cloruro de sodio, cloruro de Miristil y agua estéril.

4.-Triamcinolona 

  • Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona (peso molecular de 394,44 Da) utilizando como excipientes carmelosa sódica, polisorbato 80 y el alcohol bencílico como solvente.
  • Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular (IM) profunda, intraarticular e intrasinovial.
  • Su uso epidural e intratecal no esta incluido en ficha técnica. Tras la administración IM, la absorción de los ésteres liposolubles, acetato y acetónido, es más lenta que la absorción de las sales hidrosolubles, fosfato y succinato sódico. La absorción sistémica se realiza lentamente tras la administración intraarticular.

 

 

  • Se  recomienda  mezclar  corticoide  con  AL  para la  inyección  de  PT   . Los  corticoides  pueden   producir  sensación   urente  en  el  área  de inyección   a las  24-  48  h   de  su  adm   . Se  recomienda  un  máximo  de  3  infiltraciones  .
  • El  dolor  ,  sensibilidad   y  espasmo  muscular  mejora   varias  horas  después  del tto , pudiendo persistir  hasta  7  días  .  En pacientes  con  dolor  intenso  asociado     con  activación  de PT  latentes  pueden  ser  necesarias  3-  6  semanas   de  tto  intensivo

3.-Toxina botulínica    : 

4.-Otras  : 

 1)  AINEs 

25 :   Estudio  que investigó la eficacia de inyecciones de diclofenaco (   2 ml - 50 mg  )  en puntos gatillo versus la  lidocaína   para el control del  dolor miofascial crónico localizado. En él  se  evidenció que a corto plazo (período de seguimiento de 5 horas), las inyecciones de diclofenaco producen una mejora significativa en la puntuación del dolor en comparación con la lidocaína a las 4 horas.

2Plasma rico en plaquetas

26Las infiltraciones de  plasma rico en plaquetas en el músculo masetero afectado por un  síndrome de dolor miofascial son un método de tratamiento eficaz. Las inyecciones de PRGF alivian más eficazmente el dolor miofascial en el músculo masetero que las inyecciones de lidocaína a las  4 semanas  de seguimiento 

 

  • El  volumen  inyectado depende  del músculo que se bloquea     :  Normalmente  en músculos grandes  entre 5- 10  cc     y en músculos pequeños entre 0,5- 2 cc  .  En músculos del  cuello  evitar  volúmenes  altos para disminuir la difusión  a distancia  y no bloquear bilateralmente   
  • Se busca que   la duración del bloqueo sea de  entre  3  y  6 meses   
  • Un algoritmo  terapéutico a emplear en  referencia al tratamiento del  síndrome  miofascial  podría  ser  el  siguiente : 

  • Estudios  que  son  interesantes de conocer  que comparan el  efecto  de  diferentes  soluciones administradas  en las infiltraciones de puntos trigger : 

1) 27 : El dolor del síndrome miofascial se puede controlar con infiltraciones de puntos trigger  independientemente de cuál sea la  inyección administrada (mezcla de anestésicos locales y corticoides   vs  salino  )  En este sentido  hay  un  cambio similar en el alivio del dolor en ambos grupos. Sugieren  utilizar  infiltraciones  de  suero salino  a  la  mezcla  con principios activos debido a su menor costo y perfil de efectos secundarios más favorable.

2) 28 :  Comparación del dolor  generado por la infiltración de puntos trigger con  bupivacaína, ropivacaína, bupivacaína con esteroides, ropivacaína con esteroides y solo inserción de agujas. La ropivacaína fue menos dolorosa (sola) en comparación con la bupivacaína o cualquier anestésico local en combinación con esteroides. La diferencia en la intensidad del dolor al inyectar entre bupivacaína y ropivacaína no parece estar relacionada con diferencias en el pH. .

3) 29  : Las inyecciones de toxina botulínica en el suelo pélvico para el dolor pélvico  secundario a  síndrome  miofascial no fueron más efectivas que las inyecciones de solución salina para disminuir el dolor muscular a la palpación. A pesar de esto, los participantes que recibieron onabotulinumtoxin A fueron más propensos que los que recibieron solución salina a reportar una mejoría, aunque no estadísticamente significativa, en el dolor general del piso pélvico a las 4 y 12 semanas.

4) 30  La eficacia en la reducción de la EVA de una sola inyección de 20 UI de toxina botulínica tipo A (Botox®) no fue diferente a la de la inyección de suero salino  para el  control del dolor  del síndrome miofascial   miofascial en el músculo trapecio superior. Sin embargo, la toxina botulínica tipo A (Botox®) mostró un aumento estadísticamente significativo en el umbral del dolor por presión a las 6 semanas después de la inyección sin efectos adversos graves.

5) 31 : Comparación de la infiltración de puntos trigger  con  50 U de Botox, 100 U de Botox y solución salina normal. Los 3 grupos mejoraron el dolor. Ningún beneficio estadísticamente significativo de un tipo de inyección a los demás.

6) 32 : La BTXA redujo significativamente la actividad de la placa terminal motora y el patrón de interferencia de la EMG, pero no tuvo ningún efecto sobre el dolor (espontáneo o referido) o los umbrales del dolor en comparación con la solución salina isotónica.

5) 33Comparando Botox con solución salina normal TPI. Botox fue mejor entre las semanas 5 y 8 en este estudio

6)34 Se comparó la infiltración  de puntos trigger con toxina botulínica tipo A (BTX-A) con la punción seca y la inyección de de  infiltración  de puntos trigger lidocaína en el síndromem iofascial.  En general, se encontró que la  infiltración  de puntos trigger tiene mejores beneficios que la punción seca. Los autores señalan que la  infiltración  de puntos trigger con lidocaína  fue mejor  ya que fue de acción rápida, mientras que Botox TPI debe usarse en casos médicamente refractarios.

 

Como  conclusiones    podríamos  decir : 

1.-El tipo de medicamento utilizado en la infiltración de puntos trigger  no influye  significativamente en los resultados del dolor.

2.-En casos refractarios a los tratamientos , la infiltración  con Toxina botulínica puede ser beneficiosa

 

 

 

II) En  caso de realizar una punción  seca 

  • Es la Infiltración del PG sin administración de fármacos. Se han descrito diversas técnicas para la inserción de las agujas, así como algunas variaciones en el tiempo de duración del tratamiento.
  • En una revisión sistemática publicada en 2001 de 23 ensayos clínicos aleatorizados del tratamiento del dolor miofascial con infiltración de los PG se concluyó que la naturaleza de la sustancia inyectada no marca diferencias en los resultados y que la infiltración de una sustancia no obtiene beneficios terapéuticos, comparado con la punción «seca», apoyado por los ensayos clínicos de alta calidad35. Sin embargo, el dolor postinfiltración generado por la infiltración «seca» es más intenso y duradero que el experimentado por los pacientes tratados con lidocaína. En una revisión sistemática de la literatura médica, Pereda et al  36 no encuentran eficacia clínica de la toxina botulínica en el tratamiento del síndrome miofascial 

Cuidados Posteriores

  • Tras realizar el procedimiento limpiar la zona  y realizar una  monitorización básica de las constantes vitales. 
  • Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
  • En caso de sospecharse un neumotórax se debe realizar una radiografía de tórax urgente.

 

Indicaciones

1.-En el  Síndrome de dolor miofascial  .  

2.- En el tratamiento del  dolor lumbar   en los que  se han  descartado ortras  causas    (  ejm  : INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR )   En la lumbalgia inespecífica se han publicado datos positivos que se recogen en revisiones sistemáticas recomendando el tratamiento con toxina en la musculatura de los tres espacios intervertebrales lumbares inferiores (40-50 U por punto).

Contraindicaciones

Reseñar37

1.-Rechazo del paciente

2.-La infección que recubre el lugar de la inyección

3.-El uso simultáneo de anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios específicos.

 

Complicaciones

  • Aunque son relativamente seguras en ocasiones se asocian con complicaciones específicas de la región en la que se realizan las inyecciones,
  • Estas complicaciones pueden  estar  asociadas :

1)  a la  técnica  :

  • Los efectos adversos se pueden clasificar como (1) fibrosis y contracturas, (2) lesión nerviosa, (3) abscesos, (4) gangrena, y (5) reacciones locales y sistémicas.38 . La fibrosis y las contracturas del músculo esquelético son las complicaciones más comunes observadas. Reseñar que la inyección de un  gran volumen de solución analgésica  en un músculo pequeño también puede dar lugar a isquemia, necrosis muscular y posteriormente fibrosis y contractura3940. .La infección en el sitio de inyección, absceso o gangrena son posibles complicaciones aunque  raras y se pueden minimizar utilizando la técnica estéril y evitando la inyección de pacientes inmunocomprometidos. Es importante destacar que  se han descrito  lesiones nerviosas  pero esta complicación  se puede evitar visualizando con precisión  la diana durante el proceso de inyección  Por último  , el eritema local,  sangrado y dolor también pueden ocurrir. Si la inyección hace que el músculo  entre en espasmo, entonces la disminución del rango de movimiento también podría ocurrir. Estos efectos suelen ser autolimitados y responden a cambios locales. modalidades físicas. Deben ser monitorizados si persisten
  • Por otra parte tenemos que tener en cuenta las  complicaciones  asociadas  a la punción  dependiendo  de la  zona de localización . Así  , son especialmente  susceptibles  de complicaciones   la región cervical y la región  torácica.Como  ejemplo citar  el neumotórax asociadas a la  infiltraciones de puntos trigger  41 4243. En la  región  lumbar  y abdominal  pueden existir  otras como la  perforación intestinal  y el  neumoperitoneo 

2)  a los  fármacos  administrados :   Ejm  :  relacionados  con los  anestésicos locales administrados  a través  de  infiltraciones de puntos  trigger :a)  miotoxididad reversible 44. b) toxicidad sistémica   Se debe considerar la toxicidad sistémica de cualquier solución , pero puede evitarse eligiendo fármacos  que tengan un efecto sistémico mínimo  y visualizando con precisión la punta de la aguja  con el ecógrafo durante el proceso para evitar la inyección intravascular

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

 

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Última actualización el 21/04/2023

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