Introducción
La infiltración del músculo cuadrado lumbar es una técnica de infiltración englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
Figura 1. Músculo cuadrado lumbar . El músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en la pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y es más ancho en su región inferior . Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca , en el ligamento iliolumbar y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares inferiores . Desde ahí se dirige hacia arriba y hacia dentro y se inserta en la porción medial del borde inferior de la última costilla y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares . El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, la cual es hiperecogénica - la hoja anterior es más delgada que la posterior - . Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continua posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar. Relaciones a reseñar son : es un músculo que se encuentra lateral al músculo psoas mayor . Por otra parte : A) en la cara anterior de este músculo: 1) el músculo cuadrado lumbar está cruzado , en la parte superior de su cara anterior , por el ligamento arcuato lateral del diafragma ; 2) el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo ; 3) las ramas del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este músculo - ejm el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal - ; 4) A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la fascia renal ( fascia de Zuckerlandl ) ; B) en la cara posterior de este músculo : el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente , por el músculo dorsal ancho. La inervación del músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3 a través del plexo lumbar . Sus acciones son : 1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral lumbar ; 2) fija la XII costilla durante la inspiración . Como movimiento funcional básico reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo .
Figura 2 . Visualización de las zonas de dolor dependientes del músculo cuadrado lumbar en el síndrome miofascial . La afectación del músculo cuadrado lumbar es la causa más frecuente de dolor lumbar 1. Es el músculo que tiene una mayor participación en el mantenimiento de la postura erguida y contribuye a los movimientos de extensión y lateralización de la columna lumbar. El patrón clínico típico es el siguiente : Los pacientes se quedan ?clavados? cuando van a realizar un movimiento de flexión y no pueden enderezarse. Tienen dificultades para darse la vuelta en la cama y no pueden permanecer de pie ni caminar. Toser y estornudar les provoca un dolor intenso y por el contrario descargar el peso de la porción superior de tronco les alivia el mismo. También les mejora parcialmente cuando se comprimen las caderas con ambas manos. El dolor puede referirse a la ingle, testículos y escroto y territorio ciático Las X representan los puntos de activación. El área roja es el dolor causado por el punto de activación y el rojo más oscuro significa que más personas experimentan dolor en esa área. Es necesario realizar diagnóstico diferencial con la sacroileíties , con la bursitis de la cadrea, con el dolor radicular lumbar , la estenosis de canal lumbar , la disfunción costal, con otro síndrome miofascial como el psoasilíaco, el glúteo medio , el glúteo menor, el lúteo mayor, el tensor de la fascia lata , el piramidal . Recordar : Los puntos gatillo superiores presentan un patrón de dolor típico hacia las articulaciones sacroilíacas y región trocantérea. Los puntos gatillo más inferiores irradian hacia la nalga
Figura 3 . Técnica de bloqueo del músculo cuadrado lumbar . El objetivo es administrar una solución analgésica dentro del músculo cuadrado lumbar Lo que se pretende es la infiltración de puntos gatillo en el interior de dicho músculo
La Infiltración del músculo cuadrado lumbar es uno de los procedimientos más realizados para el alivio del dolor lumbar pues este músculo desempeña un importante papel estabilizador del raquis, pudiendo hacer que su afectación haga intolerable la carga del peso corporal en bipedestación .
Este procedimiento se debe diferenciar de uno de los bloqueos fasciales en la pared abdominal : el bloqueo del músculo cuadrado lumbar En este último caso el procedimiento se realiza alrededor del músculo cuadrado lumbar con el fin de poder conseguir la expansión de una solución analgésica a través de la fascia toracolumbar
Anatomía
Posición y Preparación del Paciente
Distintas posiciones del paciente posibles, con ventajas e inconvenientes, para adaptarse a distintas situaciones:
1. Decúbito lateral: proporciona mayor exposición de las estructuras neuroaxiales, y mayor estabilidad para manejo de la sonda de ecógrafo y aguja. Además, es más cómodo para pacientes despiertos y permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar, auqnue requeriría reposicionamiento del paciente en caso de requerir bloqueo bilateral.
2. Decúbito supino: útil en pacientes anestesiados-intubados en los que las movilizaciones pueden ser difíciles. Facilitaremos el acceso mediante inclinación lateral del tronco, colocando material en forma de cuña bajo el costado. Inconvenientes de esta posición: imposibilidad de visualizar el área paravertebral. Únicamente será posible realizar bloqueo del cuadrado lumbar posterior o lateral; el abordaje transmuscular (anterior) no es posible en posición supina.
3. Decúbito prono: posición de elección, facilitando el abordaje colocando una almohada bajo el abdomen. Facilita la realización del bloqueo bilateral, sin necesidad de cambiar de posición. Permite realizar todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar. Inconvenientes: esta posición no sería posible en postoperatorios de cirugía abdominal, y sería logísticamente difícil en pacientes intubados.
4. Sedestación: requiere mayor colaboración por parte del paciente. Permite realización de todos los abordajes del músculo cuadrado lumbar y facilita el bloqueo bilateral, sin necesidad de reposicionamiento del paciente.
Material
En caso de usar ecógrafo
- Ecógrafo con transductor cónvex de baja frecuencia (5-2 MHz): Las sondas de alta e intermedia frecuencia, podrían apreciar con más precisión los planos fasciales en algunos pacientes, como en niños.
- Aguja 22 G 80-100mm
- Alargadera venosa. Recomendado ya que permite que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento
- Jeringas para medicación
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Paños estériles
En caso de usar radioscopia :
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales
- .Aguja 22 G 80-100mm
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento e inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Monitorización.
- Marcador cutáneo (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Paños estériles
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar para verificar corrcta colocación de la aguja antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Es un bloqueo tisular, por lo que requiere grandes volúmenes de anestésico local para un resultado adecuado. Se recomiendan volúmenes de 10-15 ml unilateralmente.
- Se prefiere la inyección del anestésico local en la parte anterior al músculo cuadrado lumbar porque se asocia a una mayor difusión craneal del anestésico local hacia la musculatura torácica paravertebral. Por la misma razón, cuanto más cefálica sea la inyección, se logrará difusión del anestésico local hacia niveles torácicos más cefálicos (tan alto como T4- T5 en algunos casos).
- En caso de usar ecógrafo : 1) Orientar el transductor cranealmente y desplazar ligeramente la parte craneal de la sonda hacia medial y la parte caudal hacia lateral ayuda a obtener una imagen más definida del músculo cuadrado lumbar. ; 2) Mientras se realiza el bloqueo, conviene visualizar el polo inferior del riñón - : movilización riñón con movimientos respiratorios- y el lóbulo inferior del bazo y del hígado. Así evitamos cualquier lesión visceral. ; 3) la aplicación del doppler color previamente a la inserción de la aguja, permite identificar las ramas abdominales de las arterias lumbares (o de cualquier otro vaso cercano) y así evitarlas durante la inyección.
Con el paciente en decúbito prono se coloca el rayo en proyección anteroposterior (AP) y se localiza el punto más alto de la cresta ilíaca. Se localiza el espacio entre las apófisis espinosas de L4 y L5, realizándose una marca en la piel por encima del punto más alto de la cresta a la altura del espacio L4-L5
Figura 1. . Imagen radiológica en proyección anteroposterior que muestra las referencias para la punción del músculo cuadrado lumbar. Se localiza el punto más alto de la cresta ilíaca y el espacio entre las transversas de las vértebras lumbares L4 y L5.
-
Su localización algo profunda obliga la mayoría de las veces a realizar la punción con una sonda convexa (2-6MHz)
-
Existen 2 posibilidades :
1) En caso de poner la sonda longitudinalmente
2) En caso de poner la sonda transversalmente
- --
- Vídeos demostrativos : Vídeo infiltraci´pn mísculo cuadrado lumbar ( Nysora )
1.-Utilizando ecografía
-
Para realizar la punción, la sonda queda localizada entre la cresta iliaca y la 12ª costilla
-
Existen 2 posibilidades :
1) En caso de poner la sonda longitudinalmente
2) En caso de poner la sonda transversalmente
2.-Utilizando radioscopia
- Se infiltra la piel con una pequeña cantidad de anestésico local y se inserta una aguja espinal tipo Quincke calibre 22 G de 90 mm de longitud perpendicular a la piel.
- Una vez la aguja está sujeta firmemente y hemos conseguido la visión en túnel de la misma, se coloca el rayo en visión lateral, haciéndose progresar la aguja en esta proyección hasta que la punta llegar al punto medio de la lámina de la vértebra correspondiente
Figura1. Imagen radiológica en proyección lateral en la que se ha hecho progresar la aguja hasta la punta se encuentra en el punto medio de la lámina de la vértebra correspondiente
1.-Utilizando ecografía
- Antes de la inyección del agente farmacológico, se controla mediante hidrodisección con suero fisiológico (1- 2 ml) la correcta posición del extremo distal de la aguja en el músculo.
2.-Utilizando radioscopia
- Tras colocación de nuevo el rayo en proyección AP se inyectan 0,2 ml de contraste hidrosoluble . Se debe de obtener una imagen de distribución intramuscular.
El bloqueo del músculo cuadrado lumbar, es un bloqueo tisular, por lo que requiere grandes volúmenes de anestésico local para un resultado adecuado. Se recomiendan volúmenes de 10-15 ml unilateralmente. La dosis de anestésico local, debe calcularse en función de la talla del paciente, para no sobrepasar la dosis máxima permitida, especialmente en bloqueos bilaterales.
BLOQUEO DIAGNÓSTICO
bupivacaína 0,25-0,5% 5 ML + triamcinolona 20 MG
BLOQUEO TERAPÉUTICO
SSF 0,9% 5 ML + toxina botulínica (BOTOX 100 U , DISPORT 500 U )
Cuidados Posteriores
-
Indicaciones
La Infiltración del músculo cuadrado lumbar es uno de los procedimientos más realizados para el alivio del dolor lumbar pues este músculo desempeña un importante papel estabilizador del raquis, pudiendo hacer que su afectación haga intolerable la carga del peso corporal en bipedestación . Más especícicamente se recomienda en el caso de sospecha de un síndrome miofascal
Contraindicaciones
Absolutas
- Infección sistémica o local en el sitio de la punción
- Hemorragia aguda
- Embarazo
Relativas
- Alergia a los fármacos usados; psicosis corticoidea
- Tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios
- Hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal, inmunosupresión, insuficiencia cardíaca
Complicaciones
- El principal peligro es penetrar con la aguja en la cavidad abdominal o incidir sobre estructuras como los riñones ya que como se ha comentado anteriormente este músculo es uno de los que conforman la pared abdominal posterior
Figura 1. Espacio retroperitoneal a nivel del riñón derecho . El espacio retroperitoneal es el área que ocupa el lado más posterior de la cavidad abdominal. Está limitado lateralmente por los bordes de los músculos cuadrados lumbares y se extiende desde el diafragma hasta el borde de la verdadera pelvis , donde se continúa como espacio pélvico extraperitoneal. A nivel del riiñón derecho reseñar : 1) La fascia pararrenal anterior se localiza entre el peritoneo parietal (PP)y la fascia renal anterior (ARF) y contiene el páncreas (Pan), el colon ascendente (AC), y el colon descendente (DC). 2) El espacio pararrenal posterior se localiza entre la fascia renal posterior y la fascia transversa. 3) El espacio perirrenal se localiza entre la fascia renal anterior y posterior.
- Es importante recordar que existen vasos sanguíneos (ramas abdominales de las arterias lumbares) que salen desde el espacio paravertebral lumbar y discurren por la fascia toracolumbar; por lo tanto existe un potencial riesgo de hematomas con la punción en pacientes anticoagulados. Esta posible complicación debe ser tenida en cuenta
- Otras complicaciones : 1) Puede producirse toxicidad sistémica de anestésico local, hematoma de musculatura abdominal posterior, 2) un bloqueo del nervio femoral (en el QL block tipo 3).
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es importante recordar que existen vasos sanguíneos (ramas abdominales de las arterias lumbares) que salen desde el espacio paravertebral lumbar y discurren por la fascia toracolumbar; por lo tanto existe un potencial riesgo de hematomas con la punción en pacientes anticoagulados. Esta posible complicación debe ser tenida en cuenta. Por ello ES UNA TÉCNICA POTENCIALMENTE PELIGROSA POR SUS RELACIONES ANATÓMICAS . Como consecuencia , el bloqueo del músculo cuadrado lumbar requiere las mismas precauciones que el bloqueo neuraxial respecto a los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes
Consentimiento informado :
CI INFILTRAC PSOAS-CUADRADO.pdf
Última actualización el 11/01/2020
