Infiltración del tendón del bíceps

• El tendón largo del músculo bíceps braquial se encuentra entre las tuberosidades mayor y menor del húmero

Figura 1. Músculo bíceps  braquial . El bíceps braquial es un músculo de la región anterior del brazo que une el  hombro con el antebrazo y que se encarga principalmente de la flexión y supinación del codo. Este músculo  - que cubre a los músculos coracobraquial  y braquial anterior - está compuesto  por 2  fascículos  , corto  y largo ,  que  se insertan mediante  dos tendones distintos en el hombro (tendones proximales), pero que confluyen en la parte distal formando un único tendón para insertarse en el radio (tendón distal).   En  relación  a  los   tendones  proximales  es  intersante  reseñar :   1) Tendón corto  :  pasa por arriba de la axila, por el frente del Músculo subescapular y del  músculo dorsal ancho  ;  2)  Tendón largo  :  atraviesa la articulación glenohumeral  y pasa por la corredera bicipital.  Topográficamente el  músculo  bíceps braquial  es un músculo  del codo  pero funcionalmente es muy importante en la articulación glenohumeral.  Está inervado por  el nervio musculocutáneo 

Posición del paciente

• Con el paciente sentado de frente al explorador en una silla, si es posible sin respaldo y con ruedas, y con el ecógrafo frente al operador, se coloca el brazo pegado al cuerpo, con el codo en flexión 90º, apoyando el codo en la mano contralateral o sobre el muslo

Figura  1. Posición del paciente  para  la  realización de  una infiltración del tendón del bíceps mediante un  abordaje posterior .  Paciente sentado  con el brazo en posición neutra y el codo en flexión 90 º  pegado a la pared torácica  y supinación y la palma de la mano  hacia arriba apoyada en el muslo 

Preparación del paciente 

• Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
• No necesario  catéter intravenoso insertado.
• Monitorización estándar.
• No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
• Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

• Guantes estériles 
• Agujas de infiltración sc, intramuscular
• Aguja  22 G  10 cm 
• Jeringas para medicación 
• Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento .
• Ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz)  
• Monitorización.
• Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
• Sedación o antibióticos no son obligatorios.
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

• El tendón largo del músculo bíceps braquial  es considerado por algunos autores como el punto anatómico de referencia para la exploración ecográfica del hombro
• Proximalmente el tendón se horizontaliza para incorporarse a la articulación, pudiendo dar la impresión de que se trata de una lesión del mismo, siendo normal. Con movimientos de rotación externa se permiten observar y descartar subluxaciones del tendón. Es conveniente realizar también una exploración en eje largo para valorar longitudinalmente el tendón desde la articulación hasta la unión miotendinosa.

• La afectación de este tendón se asocia a lesiones crónicas en el manguito de los rotadores, siendo menos frecuente su presentación como lesión única. En la tendinosis del bíceps observamos el tendón aumentado de grosor y de aspecto heterogéneo.

  En la tenosinovitis del bíceps, encontramos un aumento del rodete hipoecoico que rodea el tendón, por la presencia de líquido peritendinoso inflamatorio que distiende la vaina.

• El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
• Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.

• La principal indicación para la inyección alrededor del tendón del bíceps es el tratamiento de la tendinopatía que suele presentarse en forma de tendinitis inflamatoria o tendinosis degenerativa7. 

Contraindicaciones absolutas

1. ?Hipersensibilidad o alergia a cualquiera de las drogas utilizadas (riesgo de reacción anafiláctica)
2. Infecciones locales o sistémicas.
3.  Riesgo de rotura tendinosa. Se deben evitar las inyecciones intratendinosas ya que debilitan el tendón e incrementan el riesgo de rotura (especialmente los corticoides).
4. Foco de fractura reciente, ya que puede retrasar la formación del callo de fractura.
5.  En prótesis articular, por el riesgo de infección.
6. Menores de 18 años, con excepción de algunas enfermedades crónicas.
7. Aspectos médico-legales como la falta de consentimiento informado o la reticencia del paciente.

Contraindicaciones relativas

1. Riesgo de sangrado. En los pacientes en tratamiento anticoagulante sin evidencias claras de riesgo de sangrado puede permitirse la infiltración.
2. Diabetes Mellitus. Hay mayor riesgo de sepsis.
3.  Inmunosupresión secundaria a enfermedad o terapia farmacológica.
4.  Embarazo.
5.  Dolor psicógeno ya que puede producirse un incremento en la percepción del dolor.
6.  Ausencia de resultados positivos.

•  Falta de efectividad del tratamiento (ausencia de mejoría)
• Aumento del dolor habitual que puede empeorar su estado previo.
•  Riesgos asociados a la técnica
  • Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales.
  • Molestias regionales: Corriente eléctrica, calambres, calor, hormigueo y/o dolor en  hombros y brazos. Suelen desaparecer en horas o días, aunque en ocasiones pueden ser permanentes.
  •  Síncope vasovagal .
  • Infección: 
• Riesgos asociados  a las  soluciones administradas  :

I.-En caso de usar anestésicos locales   :

•  Aunque no es frecuente, los anestésicos locales pueden provocar reacciones locales o efectos sistémicos y la mayor parte de los efectos adversos son debidos a un uso inapropiado del medicamento.
• Entre los efectos secundarios locales hay que destacar:

1. Eritema, prurito, hormigueo, hematomas, dolor en el lugar de la infiltración, infecciones, lesiones vasculares o nerviosas por daño mecánico.
2. Lesiones musculares por infiltración directa sobre el músculo que afecta especialmente a los músculos pequeños pudiendo llegar a provocar necrosis tisular (miotoxicidad).
3. Lesiones del tejido nervioso por inyección directa o por exposición prolongada al anestésico (neurotoxicidad).
4.  Las infiltraciones en músculo, tendón o ligamento lesionado pueden provocar un mayor riesgo de rotura o empeoramiento de la lesión.

•  Las reacciones sistémicas son poco habituales, aunque si se producen pueden llegar a ser mortales. Generalmente son debidas a sobredosis o infiltraciones intravasculares.

1. Reacciones alérgicas cuando se utilizan los ésteres debido a que tiene como metabolito intermediario el PABA, que estimula las reacciones alérgicas en pacientes previamente sensibilizados.
2. Toxicidad sistémica de los anestésicos locales 
3.  Las infiltraciones con altas dosis de prilocaína, articaína y benzocaína pueden provocar metahemoglobinemia. 

En caso  de usar corticoides  

A nivel local

• Dolor que suele aparecer a las 24-36 h de la inyección, a veces por la cristalización de la cortisona, hematomas, eritema local, infecciones en la zona de la infiltración (celulitis, abscesos, bursitis, artritis, ..)
• Atrofia cutánea, atrofia grasa subcutánea
• Despigmentación o hiperpigmentación de la piel, de aparición entre 6 y 12 semanas después de la inyección.
• Las infiltraciones en tendones, fascias y ligamentos aumentan la fragilidad e incrementan el riesgo de rotura. En relación a este último efecto, estudios en cultivos de tenocitos con dexametasona han demostrado una disminución, dosis dependiente, de la proliferación de tenocitos, de la producción de colágeno y del reclutamiento de células progenitoras de tendón8.
• Parece que las infiltraciones peritendinosas también pueden afectar a las propiedades mecánicas del tendón de forma similar a las intratendinosas, incrementando el riesgo de rotura9, 10, 11.

Efectos sistémicos   (en general son muy poco frecuentes con las infiltraciones locales, aunque el riesgo es algo mayor cuando se inyectan en tejidos blandos):

• Disminución de la inmunidad celular y humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
• Dislipemia, HTA, trombosis, vasculitis.
•  Hiperglucemia-intolerancia a la glucosa por incremento de la gluconeogénesis y resistencia a la insulina.
• Alteraciones menstruales al afectarse la secreción de gonadotrofinas.
• Síndrome de Cushing.
• Rubor facial.
•  Gastritis, úlcera péptica, sangrado gastrointestinal, pancreatitis.
•  Osteoporosis-osteonecrosis por elevación del catabolismo proteico