Lidocaína al 5 %

La terapia tópica es aquella que permite que el principio activo, inmerso en un vehículo, se aplique directamente sobre el órgano diana, la piel, con el fin de lograr alivio o curación. Normalmente se evita en gran medida la absorción sistémica del principio activo y por tanto se minimizan los efectos secundarios. Es por ello que su uso como vía de administración de los analgésicos  en el tratamiento farmacológico del dolor   es una  opción a considerar al permitir: 1) que las  moléculas  de la  sustancia adecuada  alcancen las  terminaciones  nerviosas  de los nociceptores;  2) que  se  consiga la concentración  máxima de la sustancia adecuada  en el  lugar  de  acción ;  3) que  esa  cantidad  se  alcance  en un tiempo  mínimo;  y  4 ) que el paso  de la  solución anestésica  al torrente  circulatorio  sea mínimo  para  evitar  efectos  sistémicos .

No obstante , es necesario reseñar que la aplicación de apósitos de lidocaína al 5 %  no sirven para tratar cualquier tipo de dolor. El análisis de la evidencia científica pone de manifiesto cierta eficacia en el dolor causado por neuralgia postherpética. En otras neuropatías periféricas la evidencia es incierta y en dolor musculoesquelético no hay evidencia científica que apoye este uso ni en monoterapia ni como coadyuvante.

Los apósitos de lidocaína 5% se comercializan en España bajo el nombre comercial de Versatis (Grünenthal). Versatis 5% es un apósito adhesivo de hidrogel que contiene  lidocaína al 5% .2

Es un apósito de hidrogel al que se le adhiere lidocaína al 5% con una película  de tereftalato de polietileno que facilita su liberación.3

Cada apósito de lidocaína contiene 700mg de lidocaína. Como excipientes destacan: Parahidroxibenzoato de metilo 14 mg, Parahidroxibenzoato de propilo 7 mg y Propilenglicol 700 mg.

Tras la colocación del apósito, la lidocaína se libera de manera continua en el área de piel recubierta por el mismo. La absorción sistémica es del 3 ±2% de la lidocaína aplicada. El estado de equilibrio en plasma se alcanza tras cuatro días de uso. La concentración máxima media usando el medicamento según ficha técnica es de 45 ng/ml .4 Al estudiar su uso con una pauta mayor a su ficha técnica la absorción sistémica se mantuvo inferior a niveles tóxicos (Ver figura 1)

El volumen de distribución del fármaco en plasma es 1,3±0,4 l/Kg. Este volumen de distribución no depende de la edad, pero está disminuido en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia hepática. Con las concentraciones plasmáticas alcanzadas al aplicar el apósito, el 70% de la lidocaína circulante se encuentra ligada a proteínas del plasma.4

El metabolismo de la lidocaína circulante es principalmente hepático mediante N-desalquilación a monoetilglicilxilidida y a glicilxilidida menos activos que la lidocaína.  No  se  disponen de  datos sobre el metabolismo de la lidocaína en la piel 

La eliminación de la lidocaína y de sus metabolitos es fundamentalmente renal. Menos del 10%  de la lidocaína se excreta sin metabolizar. La semi-vida de eliminación es de 7,6 horas.5

Los apósitos de lidocaína tienen un doble mecanismo de acción.:

1.-El efecto farmacológico de la lidocaína que produce una estabilización de la membrana de las células neuronales  al regular los canales de sodio a la baja , lo  cual  implica una inhibición de los procesos de excitación-conducción  en los nervios periféricos.   Debido  a  que  se ha observado que el efecto de lidocaína tópica es variable entre sujetos se piensa que pueden ser más eficaces en la reducción del dolor relacionado con una expresión anormalmente aumentada de los canales de sodio como puede ser en situaciones de sensibilización periférica6

Figura 1 . Mecanismo de acción  de la lidocaína tópica

2.-La acción mecánica del apósito que protege el área sensible de la piel de posibles roces.4

El  apósito con lidocaína al  5 %  produce un efecto analgésico local .

La evidencia científica sobre la efectividad analgésica de los apósitos de lidocaína es escasa y de pobre calidad. La mayoría de estudios son de corta duración, de pocos pacientes y, muchos de ellos, con sesgo en su diseño. Los pacientes incluidos presentan, en su mayoría, dolor neuropático postherpético. En otros tipos de dolor neuropático, como neuralgia del trigémino, neuropatía post-traumática o post-quirúrgica y neuropatía diabética, la evidencia todavía es más débil.

Debido  a su  escasa absorción sistémica   no   se  evidencian  efectos  clínicos  diferentes  al  efecto  analgésico local.   No obstante,  en pacientes con  insuficiencia cardíaca, renal o  hepática grave  , así  como  en pacientes que reciben medicamentos antiarrítmicos de clase I y otros  anestésicos locales  ,   puede haber riesgo de efectos sistémicos  aditivos propios  de los  anestésicos locales    

Se debe de colocar el apósito sobre la piel del área dolorosa durante 12 horas al día

Figura  1. Posibles  lugares donde el  apósito adhesivo de hidrogel que contiene  lidocaína al 5% . puede  colocarse .  

).

Si fuese necesario, es posible recortar los apósitos para adaptarlos al área dolorosa. No se deben de usar más de tres apósitos al mismo  tiempo.

El apósito debe de colocarse sobre piel seca e intacta. Es necesario rasurar el vello de la zona de aplicación si lo hubiera.

Es necesario reevaluar al paciente tras 4 semanas de tratamiento para valorar si se debe suspender, reducir el tamaño del apósito o ampliar el tiempo libre de apósito.

Los parches de lidocaína 5% no requieren ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática.7

Su eficacia y seguridad no ha sido comprobada en población pediátrica.

Por lo general, los apósitos de lidocaína son bien tolerados, las reacciones adversas son escasas y no suelen presentar interacciones relevantes.

Las reacciones adversas más frecuentes se localizan sobre la piel y son sensación de quemazón, eritema, prurito, aparición de vesículas.

Las reacciones adversas que se han comunicado en estudios de pacientes con neuralgia posherpética que recibieron el apósito se recogen en la tabla 1.

En la siguiente tabla se recogen las reacciones adversas observadas y su frecuencia.

No se han encontrado interacciones clínicamente relevantes.

Aunque la absorción por la piel es baja. Se deben usa los apósitos con precaución en pacientes que estén tomando medicamentos antiarrítmicos clase I u otros anestésicos locales por el posible efecto aditivo sistémico de los medicamentos. 8

Embarazo y lactancia:

La lidocaína cruza la barrera feto-placentaria. No existe información suficiente sobre el uso de lidocaína durante el embarazo.

La lidocaína se excreta en leche materna aunque tampoco existen estudios sobre el uso de apósitos de lidocaína durante la lactancia.8

I.-  En el  tratamiento del dolor agudo

• La lidocaína al 5 %  es una  de las opciones a considerar  dentro de los anestésicos locales tópicos para el tratamiento del dolor postoperatorio  

II.-  En el  tratamiento del dolor crónico

• La  lidocaína  al  5 %  es un fármaco de primera línea para el tratamiento de la neuralgia postherpética 9, 10 que ha ido utilizándose  en otros  dolores neuropáticos  11, 12 y patologías dolorosas debido a su facilidad de uso y bajos efectos adversos sistémicos 13, 14.  
• Especificaciones  : 

1.-Neuralgia postherpética 

Recomendaciones de las guías de práctica clínica

*Primera línea cuando existe preocupación por los efectos adversos de los tratamientos de primera línea

Revisiones sistemáticas

• Se dispone de dos revisiones Cochrane que evalúan la eficacia y seguridad de lidocaína tópica: una de 2007 en el tratamiento de neuralgia postherpética (Khaliq W, et al) y otra de 2014 en el tratamiento de dolor neuropático (Derry, et al). En ambas la evidencia de calidad fue insuficiente para hacer recomendaciones. En la primera se concluye que no se puede recomendar lidocaína tópica como tratamiento de primera línea en la neuralgia postherpética con alodinia. La segunda, incorpora más estudios (12 en total). En 8 de ellos se utilizaron apósitos de lidocaína . Los pacientes (508) presentaron dolor neuropático postherpético, pero también otros tipos de neuralgias (del trigémino, postquirúrgica y postraumática). Aunque en algunos estudios se observó eficacia analgésica de lidocaína, la calidad de la evidencia fue baja y los autores concluyen que es insuficiente para apoyar el uso de lidocaína tópica en el tratamiento del dolor neuropático.
• Un metaanálisis más reciente (Finnerup, 2015)15  realizado por el NeuPSIG (grupo de dolor neuropático) de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) evalúo la eficacia de los diferentes tratamientos disponibles para el dolor neuropático. Se incluyeron solo tres estudios con parches de lidocaína, ya que el resto no superaron los criterios de inclusión. La fuerza de la evidencia y el NNT (número necesario a tratar) fue superior para los tratamientos recomendados en primera línea: antidepresivos tricíclicos (NNT=3,6), ISRS duloxetina/venlafaxina (NNT=6,4), pregabalina y gabapentina (NNT=7,7). Los apósitos de lidocaína mostraron una evidencia débil; no fue posible determinar su NNT y son recomendados en segunda línea de tratamiento.

Evaluaciones por organismos independientes

• Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM): La eficacia clínica de lidocaína en apósitos adhesivos es limitada. No obstante, su buena tolerabilidad en cuanto a efectos adversos, hace que pueda suponer una alternativa a los tratamientos orales de elección en pacientes en los que estos se encuentren contraindicados o no se toleren, así como en pacientes con dificultades de deglución. Calificación: aporta en situaciones concretas.
• Grupo Génesis: no se considera razonable recomendar el uso de lidocaína tópica como tratamiento de primera línea para la neuralgia postherpética. Se requieren estudios adicionales comparativos con otros fármacos en el tratamiento de la neuralgia postherpética. Sin embargo, y debido a su buena tolerabilidad, sí podría beneficiar a aquellos pacientes que sean refractarios o intolerantes a los tratamientos actualmente recomendados en primera línea (antidepresivos y antiepilépticos) o en los que la administración oral sea imposible o comprometa la adherencia al tratamiento.
• Scottish Medicines Consortium. Lidocaine 5% medicated plaster Nº (334/06).La eficacia clínica comparativa no está clara. Se restringe a pacientes con dolor neuropático post-herpético que no toleran la terapia sistémica de primera línea o esta no ha sido eficaz.
• MTRAC (Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee). El boletín MTRAC, dentro de su escala de evaluación, califica la lidocaína 5% apósito como Q4 (evidencia poco consistente y situada por detrás de otras líneas de tratamiento) ya que considera inconsistentes los resultados obtenidos en los ensayos.

2.-Neuropatía diabética periférica (NDP)

• No hay ensayos de calidad que analicen la eficacia de lidocaína apósitos en pacientes con NDP. Los pocos que se han realizado son abiertos y con muy pocos pacientes. En  consecuencia : 
  • Las guías sobre diabetes de la Asociación de Diabetes Americana (ADA) y de la Asociación de Diabetes Canadiense  no hacen mención a los apósitos de lidocaína.
  • Las guías sobre el abordaje del dolor neuropático (NICE , NeuPSIG y EFNS) no suelen considerar la lidocaína tópica como alternativa.
  • la Guía de Práctica Clínica sobre el Tratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático Periférico en Atención Primaria (2016), en la que ha participado la Sociedad Española del Dolor y varias sociedades científicas de médicos de familia, tampoco contempla la lidocaína tópica como opción de tratamiento en la neuropatía diabética.
• La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de apósitos de lidocaína en NDP.

3.-Otros dolores neuropáticos periféricos

• Existen artículos que  informan  sobre el uso  de  apósitos de lidocaína  al  5 %  en  otras  situaciones  de  dolor neuroático periférico .  En estos casos en los que se prescribe fuera de ficha técnica, el médico prescriptor debe cumplir los siguientes requisitos:

1. Haber agotado las posiblidades terapéuticas de primera y segunda línea
2. Justificar  en la historia clínica del paciente el uso del medicamento.
3. Informar al paciente de la prescripción fuera de ficha técnicas con los beneficios y los riesgos que ello conlleva y obtener su consentimiento.

4.- Dolor musculoesquelético

• La evidencia en dolor de tipo muscular es escasa y de pobre calidad. Las comparaciones son frente a placebo y la respuesta al tratamiento son heterogéneas. Se ha evaluado en el síndrome de dolor miofascial 16  ,17, 18,  en fractura de cadera 19y en dolor de espalda 20, entre otros. Las guías de práctica clínica no contemplan el uso de apósitos de lidocaína en dolor musculoesquelético.

Los apósitos de lidocaína 5% están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad a los anestésicos locales tipo amida como la bupivacaína, mepivacaína o prilocaína.

Está contraindicado además, colocar el apósitos sobre área de piel lesionada, con pérdida de solución continua o inflamada.21