Lumbalgia crónica

• Es el síndrome caracterizado por dolor en la región lumbosacra, generalmente de carácter mecánico, acompañado o no de dolor referido o irradiado, de duración  mayor a 12  semanas .  
• Habitualmente suelen clasificarse según sean lumbalgias crónicas con dolor mecánico o con dolor inflamatorio  (ver clasificación del dolor lumbar en función si la etiología es de tipo mecánico o inflamatorio  ) 

I) Lumbalgia crónica con dolor mecánico

• Algunas causas frecuentes son: la espondilosis o  artrosis de las interapofisarias posteriores, alteraciones en la curvatura acompañadas o no de espondiloartrosis, la enfermedad de Paget, algunos hemangiomas, la espondilolisis y las displasias de crecimiento.  También pueden dar lugar a este tipo de dolor los procesos poscirugía de columna y los tejidos blandos perirraquídeos por alteraciones del tipo: roturas del anillo fibroso del disco y roturas o elongaciones de los ligamentos interespinosos
• Actitud  a realizar :

1)  Realización  de  una valoración del dolor lumbar   . Si en una  Radiografía convencional para el estudio del dolor lumbar no encontramos signos de ninguna de estas patologías, y dependiendo de las alteraciones que hayamos encontrado en la exploración física de la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix, solicitaremos más   exploraciones complementarias para el estudio  del dolor lumbar 

• En el caso de una exploración normal y una analítica general sin alteraciones, habrá que valorar la posibilidad de una lumbalgia de somatización o bien una actitud rentista.
• Si, por el contrario, hemos observado alguna limitación o alteración en la exploración neurológica, el estudio con TC o RM nos puede ayudar en el diagnóstico de una estenosis de canal o hernia discal.

2) Tratamiento del dolor lumbar I En esta modalidad de dolor la respuesta a los AINEs será más acusada cuanto mayor sea el componente inflamatorio en el momento del diagnóstico

II) Lumbalgia aguda con dolor inflamatorio

• Causas de este tipo de dolor serían

1) Las espondiloartropatías inflamatorias, su localización inicial suele estar en las sacroilíacas, aunque el paciente puede referir dolor en cualquier localización de la columna, según el momento evolutivo de la enfermedad. Una exploración completa de toda la columna tiene un elevado valor en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad.  ( la  exploración física de la columna vertebral puede detectar una anomalía sagital -pérdida de la lordosis lumbar, hipercifosis dorsal, disminución de la dilatación torácica- y una rigidez, segmentaria o de toda la columna vertebral ) .Asimismo, se deben buscar argumentos clínicos a favor de una afección de las articulaciones sacroilíacas .  Las pruebas recomendadas para detectar limitación en cada uno de los segmentos de la columna y caderas son: rotación cervical, distancia trago-pared, movilidad lateral, expansión torácica, test de Schöber y distancia intermaleolar. El BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) es un índice combinado que incluye las medidas anteriores, exceptuando la expansión torácica. Este índice, diseñado para la espondilitis anquilosante ha sufrido varias modificaciones desde la primera versión publicada por Jenkinson, et al. en 19941. En esta primera y más sencilla versión, a cada parámetro se le asigna una puntuación de 0, 1 o 2 puntos, en función de las medidas obtenidas. El resultado final es un valor entre 0 y 10, de mejor a peor movilidad y se calcula sumando la puntuación de los cinco parámetros. Para confirmar el diagnóstico se pueden utilizar técnicas de imagen como la radiología simple para las fases avanzadas de la enfermedad o la RM para las fases precoces. Como la enfermedad cursa en brotes, una bioquímica puede mostrarnos inflamación si se realiza en uno de estos periodos. La presencia en sangre de antígeno leucocitario humano B27 puede ser útil en el diagnóstico.El tratamiento se basa en AINEs y solo si no hay respuesta se introducen fármacos inmunosupresores específicos.

2) La espondilodiscitis infecciosa.  :  Va a requerir pruebas de imagen y analíticas de sangre con hemograma, bioquímica y hemocultivos. En algunos casos se precisará de un cultivo de punción-biopsia

3) Los tumores óseos primarios benignos o malignos (condroma, hemangioma o condrosarcoma) son bastante raros, y se sospecharán en una RM, que precisará de confirmación por punción-biopsia en algunos casos. Las metástasis vertebrales a primario desconocido seguirán el mismo proceso

• Actitud  a realizar :

1)  Realización  de  una valoración del dolor lumbar : obliga  a la  realización de   de   exploraciones complementarias para el estudio  del dolor lumbar  ;

2) Tratamiento del dolor lumbar . En todas estas entidades el tratamiento farmacológico puede ser muy diferente, acompañado de cirugía en algunos casos, pero el síntoma común de todas ellas es el dolor. El tratamiento con AINEs, excepto en casos de contraindicación expresa, es de elección cuando se trata de patología inflamatoria o mecánica con componente inflamatorio. Según la intensidad puede ser importante utilizar moléculas de absorción rápida, entre las que podemos destacar el ibuprofeno arginina2