Nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares

Los nervios raquídeos lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de  nervios espinales que nacen de la médula espinal  , emergen del raquis por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos.

Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares son los nervios espinales  que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos.. Cada uno de los  nervios espinales  sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal  L2 sale entre las   vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las  vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal  L5 sale entre la  vértebra lumbar LV y el   hueso  sacro  Característica : los  ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales  ( en el  caso  de  los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto  sacro ) 

Hay 5 pares de nervios lumbares, designados L1 a L5. Cada uno ellos sale por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra lumbar correspondiente a su nivel   

Figura 2. Origen  de los  nervios  espinales lumbares .  Los nervios espinales lumbares, tras nacer en la médula espinal, emergen de la  columna vertebral por los agujeros de conjunción   ( figura 3 )    y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos .  Es  interesante   reseñar  :   1)  la porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales -  es  decir , el  segmento de la médula espinal -   no se correlaciona  numéricamente con el elemento esquelético asociado ;  2)  Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propiamente dicho)  y salen  por los agujeros de conjunción  por debajo de la vértebra que le da nombre;  3) A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral , por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen 

Figura 3.  Foramen  intervertebral o agujero de conjunción . El  foramen  intervertebral o agujero de conjunción es una  estructura  anatómica   definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos , 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo verteral  y , el anillo discal posterior ;  3)   por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo  ;  4) lateralmente  por los  pedículos y  la articulación zigapofisaria lumbar     Contenido  : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares ( presentan  2 zonas  claramente  diferenciadas  : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio raquídeo  - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho  )  ,   la arteria espinal de la arteria segmentaria , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  Tamaño y forma :  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta porogresivamente en dirección  craneocaudal   (  de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer  . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  2)  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen  ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

Estos  nervios espinales presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1)  las raíces nerviosas y 2) el  nervio raquídeo o  espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos : anterior,  posterior , meníngeo, comunicante,  

Figura 4. Formación de los nervios espinales en la región lumbar.  A medida que salen de la médula espinal, las raíces ventrales y dorsales se unen para formar el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal  -  los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales lumbares están protegidos por las láminas y apófisis transversas de las vértebras lumbares- . Luego estos ganglios se dividen en rama ventral y dorsal. Las fibras simpáticas se originan de las ramas ventrales  Antes de la división en ramo anterior y posterior, el nervio espinal  lumbar está conectado a la cadena simpática lumbar por ramos comunicantes blancos que contienen fibras mielínicas preganglionares y aferentes viscerales y ramos comunicantes grises, que contienen fibras post-ganglionares no mielínicas.  

â??

Figura  5.  Localización  del  ganglio de la raíz dorsal  lumbar . El  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD )   de los nervios raquídeos lumbares se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo aunque su posición  dentro del canal de la raíz es variable 1.  Así , puede estar intra-espinal (el 80% de S1), intra-foraminal (la mayoría) y extra-foraminal 2  ( en el caso  de  los nervios raquídeos sacros , el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto  sacro )  . En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial  mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Función :  esta estructura es un factor importante en la modulación del impulso nociceptivo hacia áreas superiores ( ver Ttransmisión del estímulo nociceptivo en la perideria  .)  

Figura  6  Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la  columna lumbar   (modificado  de  3 ) . Se aprecian  las  divisiones:  1)   de la rama  anterior  ;  2)   de la  rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral .  En  el  caso  del  ramo posterior las ramas mediales  inervan a la   articulación zigoapofisaria lumbar  , al  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna  -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan  al  músculo erector de la columna  - en este caso el músculo   longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último  caso  llegan al  músculo erector de la columna  - en este caso al  músculo   iliocostal - columna lateral  del músculo erector de la columna-.

• Es un ramo grueso .
• Especificaciones:  Los  ramos  ventrales  de los  cuatro primeros nervios  espinales  lumbares forman  el  plexo lumbar .  Este  es el  plexo nervioso es el  conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros  nervios raquídeos lumbares  (con ramos del  nervio raquídeo torácico T12 y  nervio raquídeo lumbare L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este  plexo nervioso son el  nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el  nervio obturador y el nervio femoral.

Figura 4 . Constitución del plexo lumbar :  El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el  nervio raquídeo torácico T12.  De  él  surgen    RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR  . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. 

• Este  ramo  es la  diana  terapéutica  de   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES (  como  el  Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal  o  Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal

• Es la rama posterior del tronco común  y mucho más delgada que el ramo anterior.
• A la  salida  del foramen se dirige hacia atrás y  se divide  en:  1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos  ; b) así como las facetas  lumbares  de su nivel y de nivel inferior  ( ver más  en  facetas  lumbares : inervación  )    ;      y  2)  un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  -    el iliocostal  es la columna más lateral del músculo erector de la columna  -,  por la rama lateral .   )
  • Importante  :   En la descripción inicial de este ramo posterior   realizada  por  Bogduk se  describen dos ramas: una medial y una  lateral 4; sin embargo, años más tarde, el mismo autor describe tres ramas que se originan del ramo primario dorsal: medial,  intermedia y lateral 
• Especificaciones de los ramos que surgen  del  ramo posterior  del  nervio lumbar  : 

1) En  caso  de   los  nervios   espinales lumbares   L1-L4 : 

Figura  5.  Vista lateral izquierda de las   vértebras lumbares (modificado  de  3 ) Se aprecia el recorrido de la rama medial del ramo posterior. En su trayecto dicho nervio transcurre en el túnel formado por el ligamento mamiloaccesorio 

I.-Ramo medial  del  ramo posterior  del  nervio lumbar 

• La rama medial discurre dorsocaudalmente a lo largo de la raíz de la apófisis transversa de la vértebra  lumbar, continúa en la misma dirección pasando acostada sobre un surco, formado de la unión entre la raíz de la apófisis articular superior de la vertebra y la  base de la apófisis de la vértebra. En esta región, el nervio se une al periostio por una capa de tejido conectivo que recubre la apófisis articular superior de la vértebra  y la apófisis articular transversa de la vértebra. Frente al borde caudal de la articulación zigoapofisaria lumbar   , la rama cruza medialmente a través de una ranura entre la apófisis accesoria y la apófisis mamilar, que transcurre sobre un túnel formado por un ligamento puente entre estos dos accidentes óseos, llamado ligamento mamiloaccesorio, conducto que mantiene el curso proximal de la rama medial en una relación constante con el  hueso 
  • Este ligamento se encuentra osificado aproximadamente en un 10% en la región lumbar, lo cual puede interferir con algunas técnicas
    de denervación percutánea o conducir a un atrapamiento del nervio y, así,
    originar dolor lumbar. Esta osificación es más común en L5 (20%), seguido de L4 (10 %) y en L3 (4 %) 
• Más allá del ligamento mamiloaccesorio, la rama medial corre en sentido medial y caudal a través de la lámina vertebral, y alcanza la  faceta  lumbar, donde finaliza su recorrido y se divide en tres ramas terminales: una rama ascendente, una rama transversa y una rama descendente. Estas inervan la región anterior de la apófisis articular inferior y la parte inferior de la  faceta  lumbar  por la cual giran a su alrededor músculos multifidus y la región interespinosa.
• Finalmente, una extensión del tronco principal de la rama medial produce ramas finas en la región subcutánea que abastecen a la región cutánea cerca de la línea media. La estrecha región de la piel en la línea media es de suministro bilateral

II.-Ramo  intermedio  del  ramo posterior  del  nervio lumbar 

• La rama intermedia corre dorsocaudalmente posterior al espacio intertransverso, distribuye sus fibras hacia el longisimus del dorso -  es la columna intermedia  del músculo erector de la columna y, finalmente, envía un patrón variable de ramas que suministran una amplia zona cutánea lateral a la línea media 5

III.-Ramo lateral  del  ramo posterior  del  nervio lumbar 

• La rama lateral cruza subyacentemente la apófisis transversa (aproximadamente frente a la apófisis accesoria), continúa un curso sinuoso caudal, lateral y dorsalmente, y sus fibras van hacia el músculo iliocostal (al cual inerva) y que emerge a través del borde dorsolateral del músculo para convertirse en el nervio cutáneo, para llevar a la zona más lateral de la columna vertebral  y  posterior de la cadera  ( =  nervios  cluneales superiores )   

-->Los  nervios  cluneales superiores  son nervios puramente sensitivos que derivan de la rama  posterior  del  nervio raquídeo torácicos T12  y las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L2-L3 . Trayecto : Abandonan la  columna  vertebral  a la  altura  de la unión  toracolumbar.  Atraviesan el músculo psoas mayor y los  músculos de la pared abdominal posterior en un plano posterior a la columna lumbar transcurriendo posteriormente por la cara posterior del músculo cuadrado lumbar en el plano entre éste y la fascia toracolumbar dirigiéndose hacia la cresta ilíaca A unos 7cm lateral a la línea media de la columna lumbar cruza perpendicularmente la cresta ilíaca. Desde aquí, pasa al área cutánea superficial que tapiza el músculo glúteo mayor.   Función : Es responsable de la inervación sensitiva del área de la cresta iliaca posterior y de la parte superior de las nalgas6. Esta distribución explica la clínica secundaria a afectación de este nervio debido al atrapamiento del ramo medio del nervio cluneal superior a su paso por un canal osteofibroso en el espacio formado entre la cresta ilíaca y la fascia toracolumbar, o con menos frecuencia, por lesión iatrogénica tras la obtención de injerto óseo autólogo a nivel de la cresta ilíaca posterior para cualquier procedimiento (ejm. fusión espinal lumbar ) .   

2) En  caso  del  nervio  espinal lumbar   L5

• El ramo primario dorsal de L5 es más grande que las ramas posteriores  de  los  nervios raquídeos  lumbares  L1-L4.
• Este  ramo se ubica en la parte superior de la fisura ósea en la unión entre el ala y la región posterior de la apófisis articular del sacro.
• Cerca de la parte inferior de la apófisis articular, el nervio se ramifica en una rama medial y otra lateral.

a.-La rama medial surge frente de la esquina inferolateral de la base de la articulación zigoapofisaria lumbar, se devuelve para cursar alrededor de la porción caudal de la articulación lumbosacra a la cual inerva y, finalmente, termina en la región muscular de los músculos multifidus

b.-La rama lateral inerva las fibras del longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna - que surgen de la cara medial del segmento dorsal de la cresta iliaca, y algunos autores describen una anastomosis con la rama dorsal del  nervio raquídeo sacro S1

• Las ramificaciones periféricas de los ramos posteriores del  nervio lumbar  se  distribuyen   en la   piel comprendida  en la zona lumbar baja y   posterior de la cadera 

Figura 6.  Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares

• La división  entre  el   ramo medial  y   el  ramo lateral   se produce  justo antes  que  el  ramo lateral  pase ventralmente  el  ligamento intertransverso  ( LIT )  . Este punto  servirá  de referencia para abordar  ecográficamente  ambas  ramas   : el  ramo medial  justo medialmente al  mismo   (  Ejm:  para el  bloqueo de las facetas lumbares      y  el  ramo   lateral   -  visible  en ocasiones -   en  su posición profunda y lateral   (  ejm:   para   el  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) )  

Figura  7.  Articulación facetaria lumbar  La  faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es una articulación entre el proceso articular superior de la  vértebra lumbar inferior y el proceso articular inferior de la vértebra lumbar superior que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1?3ml . Su inervación depende  de la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales :   la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular  de la faceta y la apófisis transversa  y está fijado por un pequeño ligamento (MAL).   En el  caso  de L5 esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de S1 y el ala del sacro.

Exploración  de los  nervios raquídeos lumbares

Vídeo  : Evaluación clínica de los nervios raquídeos lumbares - Dr Nail Ebraheim

Tabla 1. Inervación de los nervios raquídeos lumbares correspondiente a la extremidad inferior

Tabla 2. Movilidad articular dependiente de los ramos anteriores (ventrales)  de los nervios lumbares en  la extremidad superior

Figura 8 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

• Nervios  raquídeos lumbares L1, L2, L3 :  Explorar la flexión de cadera (músculo psoas) y área sensitiva de la cara anterior del muslo.
• Nervios  raquídeos lumbares  L2, L3, L4: Explorar la extensión de la rodilla con el paciente sentado (músculo cuádriceps) y la aducción de la cadera (músculo aductores).
• Nervio  raquídeo lumbar L4   . Explorar flexión dorsal e inversión del pie (músculo tibial anterior), área sensitiva de la cara
  interna de la pierna y reflejo patelar.
• Nervio  raquídeo lumbar L5. Explorar la flexión dorsal del primer dedo, pedir al paciente que camine sobre sus talones
  (músculo extensor propio del 1.er dedo, glúteo mediano y extensores comunes de los dedos) y área sensitiva de la cara externa de la pierna y dorso del pie.

Imágenes  ecográficas de  las  raíces  espinales lumbares :  ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares

Los nervios raquídeos lumbares  son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  como son  :  

1.-En  caso  de  actuar  sobre   los  ramos  ventrales  de los   nervios raquídeos lumbares  (forman  el  plexo lumbar)

• Bloqueos nerviosos  como  1) El  bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior   ;  2)  El bloqueo del plexo lumbosacro   ; 3)  Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares
• Radiofrecuencia  como  1) La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) ; 2) la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo 
• Neuroestimulación  como  la  estimulación de la raíz nerviosa (NRS) o estimulación de los ganglios de la raíz dorsal

2.- En  caso  de  actuar  sobre   los  ramos  posteriores  de los  nervios raquídeos lumbares  

• Bloqueos nerviosos como 1) los bloqueos facetarios lumbares (más específicamente los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares  ; 2)  El  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) 
• Radiofrecuencia  como la radiofrecuencia de las facetas lumbares

3.-Las  técnicas epidurales lumbares

4.-.-El    bloqueo intradural