Nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares

Última actualización el 23/09/2023

0

Introducción

Los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de  nervios espinales que nacen de la médula espinal  , emergen del raquis por los  agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos.

Figura 1. Nervios lumbares. Los nervios lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal, emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal  L2 sale entre las   vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las  vértebras lumbares LIII y LIVel nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LVel nervio espinal  L5 sale entre la  vértebra lumbar LV y el   hueso  sacro  Característica : el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de los nervios espinales lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales  ( en el  caso  de  los nervios raquídeos sacros , el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD )se halla en el conducto  sacro ) -

Los nervios lumbares son responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :

 

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L1 Pliegue inguinal Músculo Psoas ---
L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  ---
L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano 
L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior
 

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

 

Figura 2.  Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares

Su afectación  es  fuente generadora de dolor lumbar 

Estos nervios son la diana terapéutica de una  serie  de  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR como son:  

1.-En  caso  de  actuar  sobre el  ganglio de la raíz dorsal (GRD)  y/o  los los  ramos  ventrales  de los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares

2.- En  caso  de  actuar  sobre  los  ramos  posteriores  de los  nervios raquídeos lumbares  

3.-Las  técnicas epidurales lumbares

4.-El  bloqueo intradural

 

 

Contenido del artículo

Los nervios raquídeos lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de  nervios espinales que nacen de la médula espinal  , emergen de la columna vertebral p por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos.

Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares son los nervios espinales  que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos.. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las  vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las  vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal  L5 sale entre la  vértebra lumbar LV y el   hueso  sacro  Característica : los  ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales  ( en el  caso  de  los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto  sacro

Hay 5 pares de nervios lumbares, designados L1 a L5. Cada uno ellos sale por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra lumbar correspondiente a su nivel   

Figura 2. Origen de los  nervios  espinales lumbares .  Los nervios espinales lumbares, tras nacer en la médula espinal, emergen de la  columna vertebral por los agujeros de conjunción   ( figura 3 )    y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos .  Es  interesante   reseñar  :   1)  la porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales -  es  decir , el  segmento de la médula espinal -  no se correlaciona  numéricamente con el elemento esquelético asociado ;  2)  Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propiamente dicho)  y salen  por los agujeros de conjunción  por debajo de la vértebra que le da nombre;  3) A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral , por  debajo  del   pedículo vertebral  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen 

Figura 3.  Foramen  intervertebral o agujero de conjunción . El  foramen  intervertebral o agujero de conjunción es una  estructura  anatómica   definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos , 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo verteral  y , el anillo discal posterior ;  3)   por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo  ;  4) lateralmente  por los  pedículos y  la articulación zigapofisaria lumbar   

 

  •   Contenido  : El agujero de conjunción permite el paso de : 

1)  Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1)  las raíces nerviosas y  2) el nervio raquídeo  o  espinal propiamente dicho Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:  1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :   Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a  entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del  tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal   . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive.  ( Reseñar :  del  tronco simpático  se emite  un  ramo comunicante gris  que  conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - );  3)  Los ramos posteriores , más pequeños  que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en  :   1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos -; b)  las facetas  lumbares de su nivel y de nivel inferior  (ver más  en  facetas  lumbares : inervación) y  2) un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ;  4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos  que  se dirigen  mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.

 2)  la arteria espinal de la arteria segmentaria

3) la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos,

4) los nervios recurrentes (sinovertebrales),

y 5 )  los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- .

También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral. 

  • Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta porogresivamente en dirección  craneocaudal   (  de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer  . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal , ocupando la zona  superior  del foramen ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

 

 

 

 

Los nervios raquídeos lumbares  presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1)  las raíces nerviosas y 2) el  nervio raquídeo o  espinal propiamente dicho . 

1) Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos : anterior,  posterior , meníngeo, comunicante,  

Figura 4. Formación de los nervios espinales en la región lumbar.  A medida que salen de la médula espinal, las raíces ventrales y dorsales se unen para formar el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal  -  los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales lumbares están protegidos por las láminas y apófisis transversas de las vértebras lumbares- . Luego estos ganglios se dividen en rama ventral y dorsal. Las fibras simpáticas se originan de las ramas ventrales  Antes de la división en ramo anterior y posterior, el nervio espinal  lumbar está conectado a la cadena simpática lumbar por ramos comunicantes blancos que contienen fibras mielínicas preganglionares y aferentes viscerales y ramos comunicantes grises, que contienen fibras post-ganglionares no mielínicas.  

â??

 

 

Figura  5. Localización del ganglio de la raíz dorsal lumbar. El  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD)  de los nervios raquídeos lumbares se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo aunque su posición dentro del canal de la raíz es variable 1.  Así , puede estar intra-espinal (el 80% de S1), intra-foraminal (la mayoría) y extra-foraminal 2  ( en el caso  de  los nervios raquídeos sacros , el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto  sacro )  . En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial  mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Función:  esta estructura es un factor importante en la modulación del impulso nociceptivo hacia áreas superiores ( ver transmisión del estímulo nociceptivo en la perideria  .)  

 

 

 

2)  Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (anterior ,posterior, meníngeo, comunicante )  : 1) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos  que  se dirigen  mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis. 2)  Los ramos posteriores , más pequeños  que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en  :   1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos -; b)  las facetas  lumbares de su nivel y de nivel inferior  (ver más  en  facetas  lumbares : inervación) y  2) un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ;   3) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :   Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a  entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral 4) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático. Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal   . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive.  ( Reseñar :  del  tronco simpático  se emite  un  ramo comunicante gris  que  conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ); 

Figura  6.  Componentes  del  nervio espinal lumbar propiamente dicho 

Figura 7. Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la columna lumbar (modificado de 3) Se aprecian  las divisiones:  1)  de la rama  anterior  ;  2)   de la  rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral .  En  el  caso  del  ramo posterior las ramas mediales  inervan a la   articulación zigoapofisaria lumbar  , a músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna  -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan  al  músculo erector de la columna  - en este caso el músculo   longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último  caso  llegan al  músculo erector de la columna  - en este caso al  músculo   iliocostal - columna lateral  del músculo erector de la columna-.

 

 

A.- Ramo  anterior del  nervio lumbar

Figura 7 . Constitución del plexo lumbar :  El  plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4 , con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el  nervio raquídeo torácico T12 .  De  él  surgen  Rramas colaterales y terminales del plexo lumbar  . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor

Figura 8. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral LIV (modificado de 4Se ha  realizado justo inferior al proceso transverso de la vértebra lumbar LIV a nivel de la parte inferior del cuerpo vertebral de la vértebra lumbar LIV .   Este  corte   corresponde  al nivel donde  se  realiza  el abordaje  ecografíco mediante   un  corte  oblicuo  transversal paramediano  a través del espacio entre dos procesos transversos adyacentes. Obsérvese  que el nervio raquídeo lumbar L3  del plexo lumbar se encuentra en un compartimiento intramuscular (es decir, el compartimiento del psoas) entre la parte anterior carnosa y una parte posterior delgada del  músculo psoas mayor.Este nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la  raíz nerviosa del  nervio  raquído lumbar L4 

Figura 9.  Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 (modificado de 5. ). Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar  y las  arterias radiculares . A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Asimismo   considerar  que el músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, "la vaina del psoas" que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar

 

Figura 10. Ubicación de las nervios raquídeos lumbares  dentro del músculo psoas mayor y su relación con las  apófisis transversas de las vértebras lumbares  (modificado de 6. )   Obsérvese  la formación del espacio paravertebral lumbar entre la parte anterior más grande (carnosa) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales  lumbares , y la parte posterior más delgada (accesoria) del músculo psoas mayor, que se origina en la  superficie anterior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares 

 

-- >  El espacio paravertebral lumbar  (LPVS) 

Figura 11. Espacio paravertebral lumbar

 

B.-Ramo posterior del  nervio lumbar  (o  también llamado  ramo  dorsal )  

1) En  caso  de los  nervios  espinales lumbares L1-L4 : 

Figura 12.  Trayecto de los   ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares

Figura  13.  Vista lateral izquierda de las   vértebras lumbares (modificado  de  3 ) Se aprecia el recorrido de la rama medial del ramo posterior. En su trayecto dicho nervio transcurre en el túnel formado por el ligamento mamiloaccesorio 

 

*Recordar : En el proceso articular superior de la vértebra lumbar existe una prominencia ósea que recibe el nombre de proceso mamilar;  a su vez , en el proceso transverso de la vértebra lumbar, en su porción medial , existe otra prominencia ósea que se denomina proceso accesorio. Ambas prominencias óseas están conectadas entre sí por el ligamento mamilar accesorio, formando un túnel superior y medial al proceso transverso de la  vértebra lumbar. Por este túnel pasa la  rama medial del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos lumbares

 

Figura  14.  Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la  columna lumbar   (modificado  de  8 ) . Se aprecian  las  divisiones:  1)   de la rama  anterior  ;  2)   de la  rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral .  En  el  caso  del  ramo posterior las ramas mediales  inervan a la   articulación zigoapofisaria lumbar  , a músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna  -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan  al  músculo erector de la columna  - en este caso el músculo longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último  caso  llegan al  músculo erector de la columna  - en este caso al  músculo   iliocostal - columna lateral  del músculo erector de la columna-.

 

I.-Ramo medial  del  ramo posterior  del  nervio lumbar 

  • La rama medial discurre dorsocaudalmente a lo largo de la raíz de la apófisis transversa de la vértebra  lumbar, continúa en la misma dirección pasando acostada sobre un surco, formado de la unión entre la raíz de la apófisis articular superior de la vertebra y la  base de la apófisis de la vértebra. En esta región, el nervio se une al periostio por una capa de tejido conectivo que recubre la apófisis articular superior de la vértebra  y la apófisis articular transversa de la vértebra. Frente al borde caudal de la articulación zigoapofisaria lumbar   , la rama cruza medialmente a través de una ranura entre la apófisis accesoria y la apófisis mamilar, que transcurre sobre un túnel formado por un ligamento puente entre estos dos accidentes óseos, llamado ligamento mamiloaccesorio, conducto que mantiene el curso proximal de la rama medial en una relación constante con el  hueso 
    • Este ligamento se encuentra osificado aproximadamente en un 10% en la región lumbar, lo cual puede interferir con algunas técnicas
      de denervación percutánea o conducir a un atrapamiento del nervio y, así,
      originar dolor lumbar. Esta osificación es más común en L5 (20%), seguido de L4 (10 %) y en L3 (4 %) 
  • Más allá del ligamento mamiloaccesorio, la rama medial corre en sentido medial y caudal a través de la lámina vertebral, y alcanza la  faceta  lumbar, donde finaliza su recorrido y se divide en tres ramas terminales: una rama ascendente, una rama transversa y una rama descendente. Estas inervan la región anterior de la apófisis articular inferior y la parte inferior de la  faceta  lumbar  por la cual giran a su alrededor músculos multifidus y la región interespinosa.
  • Finalmente, una extensión del tronco principal de la rama medial produce ramas finas en la región subcutánea que abastecen a la región cutánea cerca de la línea media. La estrecha región de la piel en la línea media es de suministro bilateral

II.-Ramo  intermedio  del  ramo posterior  del  nervio lumbar 

  • La rama intermedia corre dorsocaudalmente posterior al espacio intertransverso, distribuye sus fibras hacia el longisimus del dorso -  es la columna intermedia  del músculo erector de la columna y, finalmente, envía un patrón variable de ramas que suministran una amplia zona cutánea lateral a la línea media 9

III.-Ramo lateral  del  ramo posterior  del  nervio lumbar 

  • La rama lateral cruza subyacentemente la apófisis transversa (aproximadamente frente a la apófisis accesoria), continúa un curso sinuoso caudal, lateral y dorsalmente, y sus fibras van hacia el músculo iliocostal (al cual inerva) y que emerge a través del borde dorsolateral del músculo para convertirse en el nervio cutáneo, para llevar a la zona más lateral de la columna vertebral  y  posterior de la cadera  ( =  nervios  cluneales superiores )   

-->Los  nervios  cluneales superiores  son nervios puramente sensitivos que derivan de la rama  posterior  del  nervio raquídeo torácicos T12  y las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L2-L3 . Trayecto : Abandonan la  columna  vertebral  a la  altura  de la unión  toracolumbar.  Atraviesan el músculo psoas mayor y los  músculos de la pared abdominal posterior en un plano posterior a la columna lumbar transcurriendo posteriormente por la cara posterior del músculo cuadrado lumbar en el plano entre éste y la fascia toracolumbar dirigiéndose hacia la cresta ilíaca A unos 7cm lateral a la línea media de la columna lumbar cruza perpendicularmente la cresta ilíaca. Desde aquí, pasa al área cutánea superficial que tapiza el músculo glúteo mayor.   Función : Es responsable de la inervación sensitiva del área de la cresta iliaca posterior y de la parte superior de las nalgas10. Esta distribución explica la clínica secundaria a afectación de este nervio debido al atrapamiento del ramo medio del nervio cluneal superior a su paso por un canal osteofibroso en el espacio formado entre la cresta ilíaca y la fascia toracolumbar, o con menos frecuencia, por lesión iatrogénica tras la obtención de injerto óseo autólogo a nivel de la cresta ilíaca posterior para cualquier procedimiento (ejm. fusión espinal lumbar ) .   

Figura  15 .  Nervios  cluneales 

2) En  caso  del  nervio  espinal lumbar   L5

Figura 11. Trayecto  del  ramo dorsal del  nervio raquídeo lumbar L4

Figura 12 . Trayecto  del  ramo dorsal del  nervio raquídeo lumbar L5 

  • Cerca de la parte inferior de la apófisis articular, el nervio se ramifica en una rama medial y otra lateral.

a.-La rama medial surge frente de la esquina inferolateral de la base de la articulación zigoapofisaria lumbar L5-.S1, se devuelve para cursar alrededor de la porción caudal de la articulación lumbosacra a la cual inerva y, finalmente, termina en la región muscular de los músculos multifidus

 

b.-La rama lateral inerva las fibras del longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna - que surgen de la cara medial del segmento dorsal de la cresta iliaca, y algunos autores describen una anastomosis con la rama dorsal del  nervio raquídeo sacro S1

  • Las ramificaciones periféricas de los ramos posteriores del  nervio lumbar  se  distribuyen   en la   piel comprendida  en la zona lumbar baja y   posterior de la cadera 

Figura 13.  Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares

 

  • La división  entre  el   ramo medial  y   el  ramo lateral   se produce  justo antes  que  el  ramo lateral  pase ventralmente  el  ligamento intertransverso  ( LIT )  . Este punto  servirá  de referencia para abordar  ecográficamente  ambas  ramas   : el  ramo medial  justo medialmente al  mismo   (  Ejm:  para el  bloqueo de las facetas lumbares      y  el  ramo   lateral   -  visible  en ocasiones -   en  su posición profunda y lateral   (  ejm:   para   el  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) )  

Figura  14.  Articulación facetaria lumbar  La  faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es una articulación entre el proceso articular superior de la  vértebra lumbar inferior y el proceso articular inferior de la vértebra lumbar superior que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1?3ml . Su inervación depende  de la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales :   la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular  de la faceta y la apófisis transversa  y está fijado por un pequeño ligamento (MAL).   En el  caso  de L5 esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de S1 y el ala del sacro.

 

 

 

C.-Ramos meníngeos (también conocidos como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos 

  • Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Este ramo presenta una raíz espinal y una raíz simpática. Este ramo surge de la parte anterior del nervio raquídeo justo distal al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  Después de transcurrir medialmente durante unos 2 a 3 mm, se le une una rama simpática de la rama comunicante gris; pasa a través del agu­jero intervertebral, cursando inferolateral por debajo del pedículo para llegar así al canal raquídeo  cruzando el cuerpo vertebral  caudal al pedículo vertebral  .  Adyacente al ligamento longitudinal posterior, el nervio sinuver­tebral se divide en una rama ascenden­te, una descendente y una transversa. El nervio puede ascender o descender uno o más segmentos y anastomosarse con aquellas del lado contralateral y niveles adyacentes, tanto de segmentos superio­res como de inferiores  . Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación sensitiva y  simpática al ligamento longitudinal posterior, a la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral, ,la superficie ventral de la duramadre espinal  , al tejido  del espacio epidural,  al cuerpo vertebral  por ramas que entran al hueso con las venas basi­vertebrales  proporcionando sensibilidad a las placas terminales vertebrales, que forman los bordes superior e inferior del cuerpo vertebral121314 - por esta razón  el nervio sinuvertebral es la  diana  de procedimientos  como la  radiofrecuencia  del  nervio sinuvertebral  cuando  se  sospecha  que son los cuerpos vertebrales como fuente generadora de dolor lumbar   y al plexo vertebral interno

Figura 15. Vista axial de vértebra lumbar  y  su contenido nervioso. El nervio sinuverte­bral de Luschka está formado por a) una parte autónoma proveniente de la rama comu­nicante gris  y  b)  otra somática que emerge del ramo ventral . Surge de la parte anterior del nervio raquídeo justo distal al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Pasa a través del agujero intervertebral cursando inferolateralmente por debajo del  pedículo para llegar al canal raquídeo 

 D.-Ramos comunicantes

  • Son ramos que establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal  . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. (Reseñar:  del  tronco simpático  se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - )

Figura 16. Ramos comunicantes  a nivel  de la vértebra lumbar

 

Exploración  de los  nervios raquídeos lumbares

Vídeo  : Evaluación clínica de los nervios raquídeos lumbares - Dr Nail Ebraheim

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L1 Pliegue inguinal Músculo Psoas ---
L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  ---
L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano 
L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior
 

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

Tabla 3. Movilidad articular dependiente de los ramos anteriores (ventrales)  de los nervios lumbares en  la extremidad superior

Figura 17 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

  • Nervios  raquídeos lumbares L1, L2, L3 :  Explorar la flexión de cadera (músculo psoas) y área sensitiva de la cara anterior del muslo.
  • Nervios  raquídeos lumbares  L2, L3, L4: Explorar la extensión de la rodilla con el paciente sentado (músculo cuádriceps) y la aducción de la cadera (músculo aductores).
  • Nervio  raquídeo lumbar L4   . Explorar flexión dorsal e inversión del pie (músculo tibial anterior), área sensitiva de la cara
    interna de la pierna y reflejo patelar.
  • Nervio  raquídeo lumbar L5. Explorar la flexión dorsal del primer dedo, pedir al paciente que camine sobre sus talones
    (músculo extensor propio del 1.er dedo, glúteo mediano y extensores comunes de los dedos) y área sensitiva de la cara externa de la pierna y dorso del pie.

Imágenes  ecográficas de  las  raíces  espinales lumbares :  ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares

Los nervios raquídeos lumbares  son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  como son  :  

1.-En  caso  de  actuar  sobre   los  ramos  ventrales  de los   nervios raquídeos lumbares  (forman  el  plexo lumbar)

2.- En  caso  de  actuar  sobre   los  ramos  posteriores  de los  nervios raquídeos lumbares  

3.-Las  técnicas epidurales lumbares

4.-.-El   bloqueo intradural

5.-El bloqueo del compartimento del psoas ó bloqueo paravertebral lumbar

6.-El bloqueo retrolaminar lumbar

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Radiofrequency applications to dorsal root ganglia: a literature review. , en Anesthesiology. Vol. Sep;109(3) , en las páginas 527-42. , año 2008
  2. Radiofrecuency applications to dorsal root ganglia. , por Malik K, Benzon H. en Anesthesiology Vol. 109 , en las páginas 527-42 , año 2008
  3. Anatomía de la inervación lumbar , por Gómez JC, Acevedo JC en Universitas Medica Vol. 56(3), , en las páginas 300-311 , año 2015
  4. Atlas of Sonoanatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine , por Karmakar, M. — Soh, E. — Chee, V. — Sheah, K. en 1st Edition
  5. Ecografía paravertebral lumbar y consideraciones para el bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía , por Manoj K. Karmakar
  6. Ecografía paravertebral lumbar y consideraciones para el bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía , por Manoj K. Karmakar
  7. The anatomy of the so-called "articular nerves" and their relationship to facet denervation in the treatment of low-back pain. , por Bogduk N, Long DM. en J Neurosurg. Vol. Aug;51(2) , en las páginas 172-7. , año 1979
  8. Anatomía de la inervación lumbar , por Gómez JC, Acevedo JC en Universitas Medica Vol. 56(3), , en las páginas 300-311 , año 2015
  9. The human lumbar dorsal rami. , por Bogduk N, Wilson AS, Tynan W. en J Anat. Vol. Mar;134(Pt 2) , en las páginas 383-97. , año 1982
  10. Anatomy and landmarks for the superior and middle cluneal nerves: aplication to posterior iliac crest harvest and entrapment síndromes , por Tubbs RS, Levin MR, Loukas M, Potts EA, Cohen-Gadol AA. en J Neurosurg Spine Vol. 13 , en las páginas 356-359 , año 2010;
  11. Bogduk N, Wilson AS, Tynan W. , por The human lumbar dorsal rami. en J Anat. Vol. Mar;134(Pt 2) , en las páginas 383-97 , año 1982
  12. Intraosseous Basivertebral Nerve Ablation for the Treatment of Chronic Low Back Pain: 2-Year Results From a Prospective Randomized Double-Blind Sham-Controlled Multicenter Study. , por Fischgrund J, Rhyne A, Franke J et al. en Int J Spine Surg. Vol. 13(2) , en las páginas 110-9. , año 2019;
  13. Basivertebral Nerve Ablation. , por Vinicius Tieppo Francio & Dawood Sayed. en StatPearls Publishing. , año 2023
  14. Intraosseous Basivertebral Nerve Radiofrequency Ablation for the Treatment of Vertebral Body Endplate Low Back Pain: Current Evidence and Future Directions. Pain Med. 2021 Jul 25;22(Suppl 1):S24-S30. , por Michalik A, Conger A, Smuck M, Maus TP, McCormick ZL. en Pain Med. Vol. 25;22(Suppl 1) , en las páginas S24-S30. , año 2021

Última actualización el 23/09/2023

Imprimir

Comentarios

    Publicado el 22/11/2023 a las 00:19

    i want be a doctor too this is my dream

      Publicado el 22/11/2023 a las 00:19

      i want be a doctor too this is my dream

      Añadir comentario

      Créditos