Nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares

Los nervios raquídeos lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de  nervios espinales que nacen de la médula espinal  , emergen de la columna vertebral p por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos.

Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares son los nervios espinales  que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos.. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las  vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las  vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal  L5 sale entre la  vértebra lumbar LV y el   hueso  sacro  Característica : los  ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales  ( en el  caso  de  los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto  sacro ) 

Hay 5 pares de nervios lumbares, designados L1 a L5. Cada uno ellos sale por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra lumbar correspondiente a su nivel   

Figura 2. Origen de los  nervios  espinales lumbares .  Los nervios espinales lumbares, tras nacer en la médula espinal, emergen de la  columna vertebral por los agujeros de conjunción   ( figura 3 )    y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos .  Es  interesante   reseñar  :   1)  la porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales -  es  decir , el  segmento de la médula espinal -  no se correlaciona  numéricamente con el elemento esquelético asociado ;  2)  Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propiamente dicho)  y salen  por los agujeros de conjunción  por debajo de la vértebra que le da nombre;  3) A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral , por  debajo  del   pedículo vertebral  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen 

Figura 3.  Foramen  intervertebral o agujero de conjunción . El  foramen  intervertebral o agujero de conjunción es una  estructura  anatómica   definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos , 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo verteral  y , el anillo discal posterior ;  3)   por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo  ;  4) lateralmente  por los  pedículos y  la articulación zigapofisaria lumbar   

•   Contenido  : El agujero de conjunción permite el paso de : 

1)  Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1)  las raíces nerviosas y  2) el nervio raquídeo  o  espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:  1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :   Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a  entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral;  2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del  tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal   . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive.  ( Reseñar :  del  tronco simpático  se emite  un  ramo comunicante gris  que  conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - );  3)  Los ramos posteriores , más pequeños  que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en  :   1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos -; b)  las facetas  lumbares de su nivel y de nivel inferior  (ver más  en  facetas  lumbares : inervación) y  2) un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ;  4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos  que  se dirigen  mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.

 2)  la arteria espinal de la arteria segmentaria , 

3) la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos,

4) los nervios recurrentes (sinovertebrales),

y 5 )  los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- .

También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral. 

• Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta porogresivamente en dirección  craneocaudal   (  de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer  . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal , ocupando la zona  superior  del foramen ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

Los nervios raquídeos lumbares  presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1)  las raíces nerviosas y 2) el  nervio raquídeo o  espinal propiamente dicho . 

1) Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos : anterior,  posterior , meníngeo, comunicante,  

Figura 4. Formación de los nervios espinales en la región lumbar.  A medida que salen de la médula espinal, las raíces ventrales y dorsales se unen para formar el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal  -  los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales lumbares están protegidos por las láminas y apófisis transversas de las vértebras lumbares- . Luego estos ganglios se dividen en rama ventral y dorsal. Las fibras simpáticas se originan de las ramas ventrales  Antes de la división en ramo anterior y posterior, el nervio espinal  lumbar está conectado a la cadena simpática lumbar por ramos comunicantes blancos que contienen fibras mielínicas preganglionares y aferentes viscerales y ramos comunicantes grises, que contienen fibras post-ganglionares no mielínicas.  

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Figura  5. Localización del ganglio de la raíz dorsal lumbar. El  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD)  de los nervios raquídeos lumbares se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo aunque su posición dentro del canal de la raíz es variable 1.  Así , puede estar intra-espinal (el 80% de S1), intra-foraminal (la mayoría) y extra-foraminal 2  ( en el caso  de  los nervios raquídeos sacros , el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto  sacro )  . En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial  mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Función:  esta estructura es un factor importante en la modulación del impulso nociceptivo hacia áreas superiores ( ver transmisión del estímulo nociceptivo en la perideria  .)  

2)  Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (anterior ,posterior, meníngeo, comunicante )  : 1) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos  que  se dirigen  mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis. 2)  Los ramos posteriores , más pequeños  que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en  :   1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos -; b)  las facetas  lumbares de su nivel y de nivel inferior  (ver más  en  facetas  lumbares : inervación) y  2) un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ;   3) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :   Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a  entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral;  4) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático. Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal   . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive.  ( Reseñar :  del  tronco simpático  se emite  un  ramo comunicante gris  que  conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ); 

Figura  6.  Componentes  del  nervio espinal lumbar propiamente dicho 

Figura 7. Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la columna lumbar (modificado de 3) Se aprecian  las divisiones:  1)  de la rama  anterior  ;  2)   de la  rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral .  En  el  caso  del  ramo posterior las ramas mediales  inervan a la   articulación zigoapofisaria lumbar  , al  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna  -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan  al  músculo erector de la columna  - en este caso el músculo   longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último  caso  llegan al  músculo erector de la columna  - en este caso al  músculo   iliocostal - columna lateral  del músculo erector de la columna-.

A.- Ramo  anterior del  nervio lumbar

• Es un ramo grueso . 
• Los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar. Este plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y  nervio raquídeo lumbar L5  ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el  nervio obturador y el nervio femoral.

Figura 7 . Constitución del plexo lumbar :  El  plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4 , con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el  nervio raquídeo torácico T12 .  De  él  surgen  Rramas colaterales y terminales del plexo lumbar  . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. 

• A saber :Estos ramos, después salir del agujero intervertebral entran en el espacio paravertebral lumbar  pero, en vez  de entrar en el músculo psoas mayor  en el mismo nivel vertebral, toman un curso caudal empinado y entran en la sustancia del músculo psoas mayor un nivel vertebral por debajo. Esto explica por qué el  nervio raquídeo  lumbar L3  del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa L4 .

Figura 8. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral LIV (modificado de 4) . Se ha  realizado justo inferior al proceso transverso de la vértebra lumbar LIV a nivel de la parte inferior del cuerpo vertebral de la vértebra lumbar LIV .   Este  corte   corresponde  al nivel donde  se  realiza  el abordaje  ecografíco mediante   un  corte  oblicuo  transversal paramediano  a través del espacio entre dos procesos transversos adyacentes. Obsérvese  que el nervio raquídeo lumbar L3  del plexo lumbar se encuentra en un compartimiento intramuscular (es decir, el compartimiento del psoas) entre la parte anterior carnosa y una parte posterior delgada del  músculo psoas mayor.Este nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la  raíz nerviosa del  nervio  raquído lumbar L4 

Figura 9.  Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 (modificado de 5. ). Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar  y las  arterias radiculares . A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Asimismo   considerar  que el músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, "la vaina del psoas" que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar