Introducción
Dentro de las pautas y dosis analgésicas según vía de administración en dolor agudo es importante considerar la de los anestésicos locales epidurales con el fin de obtener un bloqueo epidural en dolor agudo (ejm: en la analgesia epidural en el dolor postoperatorio).
Al igual que en las infiltraciones en dolor agudo y en los bloqueos nerviosos periféricos en el dolor agudo previo a su administración debemos de conocer sus características farmacodinámicas y cuáles son las dosis máximas recomendadas a la hora de pautar los anestésicos locales
Tabla 1.Características farmacodinámicas de los anestésicos locales
|
Capacidad del bloqueo
|
Duración de acción ( minutos ) |
Tiempo de regresión ( minutos ) |
Efecto de la adrenalina en la duración de acción |
|
Fibras sensitivas |
Fibras motoras |
||||
2- clorprocaína |
++ |
++ |
45-60 |
>20 bruscamente |
X 1,25 |
Lidocaína |
++ |
++ |
60 |
20 |
X 4 |
Mepivacaína |
++ |
++ |
120 |
45 |
X2 |
Prilocaína |
++ |
++ |
120 |
20 |
X2 |
Bupivacaína |
++ |
+ |
480 |
80-90 |
0 |
Etidocaína |
+ |
++ |
380 |
80-90 |
X 1,25 |
Tabla 2. Dosis máximas a utilizar de anestésicos locales .
|
SIMPLE |
+ ADRENALINA |
2-Cloroprocaína |
800 mg (11 mg/kg) |
1000 mg (14 mg/kg) |
Lidocaína |
400 mg (4-5 mg/kg) |
500 mg (7 mg/kg) |
Prilocaína |
500 mg (7 mg/kg) |
600 mg (8.5 mg/kg) |
Mepivacaína |
400 mg (5 mg/kg) |
600 mg (7 mg/kg) |
Bupivacaína | 150 (2 mg/kg) | 175 mg (2,5 mg/kg) |
Levobupivacaína | 225 mg (3 mg/kg) | 300 mg (4 mg/kg) |
Ropivacaína | 150mg (2-2,5 mg/kg) | 175 mg ( 2,5 mg / kg) |
En este caso existen diversas posibilidades a la hora de administrar anestésicos locales epidurales. De entre ellas, la analgesia en bolos , la analgesia en infusión y la analgesia mediante la PCA son las más utilizadas. Esta última modalidad se considera de elección en el manejo del dolor1. . En el caso de valorar la opción de bolo o infusión continua considerar que dependerá de la situación particular. Sin embargo, se ha visto tanto en modelos experimentales como clínicos que hay diferencias. Hogan [1] demostró que al administrar colorante en forma de bolos, en un modelo de cadáveres en fresco, se distribuía homogéneamente en el espacio epidural siguiendo una distribución por canales. Sugiriendo que pudiera ser una forma de administración de anestésico local segura para producir un bloqueo uniforme, mientras que un volumen comparable administrado por infusión continua, podría no hacerlo. Esta aseveración ha sido llevada a la clínica para su comprobación. Ueda et al. [2] estudiaron de forma prospectiva y al azar a 16 pacientes sometidas a cirugía ginecológica. La analgesia postoperatoria fue por vía epidural en igual dosis, sin embargo, se administró en forma de bolos intermitentes o bien como infusión continua. Pudieron comprobar que la administración por bolos permitió una distribución homogénea del anestésico, logrando simetría del bloqueo y una dispersión mayor que en el grupo que se administró en forma continua ( Figura 1 ). Esto destaca la importancia de la forma de administración de anestésicos por vía epidural, lo que en un futuro cercano pudiera tener implicancias clínicas importantes, una vez que salgan al mercado bombas de infusión programadas para dar bolos rápidos.
[1] Hogan Q.: Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: pp. 150-156.
[2] Ueda K., Ueda W., Manabe M.: A comparative study of sequential epidural bolus technique and continuous epidural infusion. Anesthesiology 2005; 103: pp. 126-129.
Figura 1 Figura izquierda demuestra la distribución de medio de contraste epidural en paciente con administración en infusión continua. Figura derecha: administración de medio de contraste en bolos. Nótese que la distribución es más amplia en la inyección con bolos, pero a su vez, la concentración es menor, lo que se representa por una imagen más tenue del inyectado en la figura derecha. Adaptado de Ueda et al
Para facilitar la administración de las soluciones analgésicas y prolongar la analgesia en diversas situaciones como el tratamiento del dolor postoperatorio se suelen insertar catéteres perineurales . En estos casos, su realización está condicionada por: 1) La localización de la zona dolorosa ( Ejm : son factibles de colocación para alivio de dolor en zona trécica, abdominal y en las extremidades inferiores); 2) Factores dependientes del paciente (ejm: no se pueden realizar en caso de infección de la zona de punción, problemas de coagulación y/o antiagregación- en estos casos deben de seguirse una serie de recomendaciones sobre el manejo de la antiagregación y/o anticoagulación a la hora de realizar técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor - o la falta de conformidad del paciente ) ; 3) La experiencia del que los realiza. Gracias a ellos se provee una analgesia previsible con una calidad y duración superior a la obtenida mediante un bloqueo nervioso único en un momento en el que se tiende a minimizar el uso de opioides por vías sistémicas y a realizar una analgesia balanceada.
Cabe reseñar en relación a las dosis y volúmenes :
1) Deben individualizarse en función del lugar de punción de la técnica epidural : el menor tamaño del espacio epidural dorsall respecto al espacio epidural lumbar, hace que se precise menor volumen de anestésico en el caso de realización de un bloqueo epidural torácico interlaminar en comparación a un bloqueo epidural lumbar interlaminar, aproximadamente la mitad, para su distribución por los dermatomas dorsales respecto a los lumbares.
2) En general, y dependiendo de la edad, para el bloqueo epidural torácico interlaminar se toma como referencia la administración de 1 ml de anestésico por cada dermatoma que se pretende bloquear. Una segunda dosis de un 20% de la inicial, repetida aproximadamente a los 20 min de ésta, favorece la consolidación del bloqueo sin aumentar la extensión de éste. Posteriormente, se administran dosis repetidas de un 50% de la inicial para mantener el bloqueo cuando el nivel superior de éste ha descendido un dermatoma
3) La edad, más que la talla, el peso, la posición o la velocidad de inyección es probablemente el factor que más influye en la dosificación de anestésicos locales en el espacio epidural. En los ancianos, el espacio epidural es menos distensible, debido a la osificación del ligamento amarillo, y el tejido areolar alrededor del foramen intervertebral es denso y firme, lo que impide la salida del anestésico local. Además, la mayor permeabilidad de la duramadre, debida al aumento del tamaño de las vellosidades aracnoideas, hace que con la edad, para una misma dosis, aumente el número de dermatomas bloqueados.
4) La asociación de fármacos coadyuvantes (opioides epidurales , Ootras sustancias administras epiduralmente ) disminuye la dosis a emplear de anestésicos locales epidurales )
Contenido del artículo
I.-Dosis y pautas analgésicas de los anestésicos locales epidurales administrados en BOLOS en dolor agudo
- La analgesia en bolos es una técnica es una modalidad analgésica que consiste en administrar pequeñas dosis de analgésicos en momentos puntuales de tiempo. La analgesia conseguida es fruto de un efecto volumen. La dosis total del analgésico es menor a la proporcionada en una infusión continua.
- Sus ventajas son: 1) el bajo coste, 2) la extensión más homogénea de la solución anestésica, 3) la vigilancia en el momento de la administración .
- Sus inconvenientes (empleando anestésicos locales) son: 1) la calidad analgesia es variable en el tiempo,2) el bloqueo motor ligado al uso de concentraciones elevadas de anestésicos locales, 3) el riesgo de toxicidad en caso de desplazarse el catéter, 4) el pico plasmático del AL 30 a 60 minutos después de la inyección, lo que implica una vigilancia prolongada .
- En el caso del tratamiento del dolor postoperatorio se considera más apropiado utilizar anestésicos locales de larga duración ( bupivacaína 0,25%, L-bupivacaína 0,25%).
- La Forma de administración estándar de la ANALGESIA EN BOLOS es la siguiente :
a) Dosis inicial (Do) :La dosis inicial es la necesaria para alcanzar un grado de analgesia eficaz con una extensión suficiente. Es importante que la dosis de carga sea eficaz . Con ella se reduce el sufrimiento del enfermo , se gana su confianza , se le predispone positivamente para el tratamiento posterior y , en fin , se cumple con uno de los pprincipales objetivos de la profesión médica : curar a veces , aliviar siempre
b) Dosis siguientes . Titulación dosis sucesivas de mantenimiento : ½- ¼ de la Do. El intervalo de administración se establece en función de las propiedades farmacocinéticas del preparado , especialmente de su semivida media de eliminación ( el respeto de este parámetro es especialemtnete importante para mantener al paciente con la mínima intensidad de dolor durante el mayor tiempo posible . Estos bolos se realizan cuando se considera que el bloqueo puede remitir ( en el caso de la bupivacaína a los 120´ ). Es un error espaciar las dosis de los analgésicos más allá del intervalo recomendado , Las razones de ello son : 1) se somete all paciente a una espera innecesaria cuando el efecto analgésico de la última dosis prácticamente ha desaparecido ; 2 ) se incurre en un riesgo importante , ya que el dolor puede haber alcanzado una intensidad tal que la dosis prescrita ( de mantenimiento ) sea insufuiciente para yugularlo .
Tabla 1. Dosis recomendada de administración epidural de anestésicos locales en bolo. Recordar : La dosis recomendada para el bloqueo epidural ( que requiere la concentración más alta de los anestésicos locales ) y las dosis que probablemente causan convulsiones, si se administran en una embolada iv rápida en el adulto , se ilustran en la tabla
Dosis epidural máxima | Dosis iv tóxica convulsivante | Tiempo de inicio analgesia quirúrgica | Duración ( min) | Repetición de 2ª dosis ( tiempo recomendado ) | |
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Lidocaína 2% | 20 ml ( 400 mg) | 12,5 ml ( 250 mg ) | 10-20 min | 90-120 min | 60 min |
Lidocaína 2% + adrenalina 1/ 200.000 |
25 ml ( 500 mg ) | 12,5 ( 250 mg ) | 7-15 min | 120-180 min | 90 min |
Mepivacaína 2% | 20 ml ( 400 mg ) | 17,5 ml ( 350 mg ) | 10-20 min | 90-120 min | 60 min |
Mepivacaína 2 % + adrenalina 1/200.000 | 30 ml ( 600 mg ) | 17,5 ml ( 350 mg ) | 7-15 min | 120-180 min | 90 min |
Prilocaína 2 % | 25 ml ( 500 mg ) | 17,5 ml ( 350 mg) | 10-20 min | 90-120 min | 60 min |
Prilocaína 2% + adrenalina 1/ 200.000 | 30 ml ( 600 mg ) | 17,5 ml ( 350 mg | 7-15 min | 120-180 min | 90 min |
Bupivacaína 0,5% | 20 ml ( 100 mg ) | 12,5 ml 62,5 mg ) | 20-40 min | 180-240 min | 120 min |
Bupivacaína 0,5%+ adrenalina 1/ 200.000 | 25 ml ( 125 mg ) | 12,5 ml ( 62,5 mg ) | 15- 30 min | 200-300 min | 150 min |
Clorprocaína 3 % | 20 ml ( 600 mg ) | 15 ml ( 450 mg ) | 10-20 min | 45-60 min | 30 min |
Clorprocaína 3 % + adreanalina 1/200.000 | 25 ml ( 750 mg ) | 15 ml ( 450 mg ) | 7-15 min | 60 -80 min | 45 min |
II.-Dosis y pautas analgésicas de los anestésicos locales epidurales administrados en INFUSIÓN en dolor agudo
- La analgesia mediante infusión es la modalidad analgésica qe permite mantener el efecto analgésico de forma continua y se evita la presencia de efectos adversos asociados a bolus grandes y repetitivos.
- En la actualidad, es la modalidad más utilizada en el tratamiento del dolor postoperatorio cuando se ha decidido usar un bloqueo epidural en dolor agudo (ejm: en la analgesia epidural en el dolor postoperatorio). En este caso se suelen dejar unas 48 a 72 horas -aunque puede extenderse según necesidades-.
- Las ventajas que proporciona la infusión de anestésicos locales son la de permitir una analgesia estable, sin picos ni valles , sin causar un aumento brusco de concentraciones plasmáticas
- Como inconvenientes se citan: 1) los efectos secundarios ( bloqueo motor -posiblemente limitando la deambulación- , bloqueo del sistema nervioso simpático (resultando en hipotensión ortostática o en reposo) ; 2) fenómenos de taquifilaxia y la inadecuación a paroxismos dolorosos lo que puede conllevar la necesidad de administrar bolos adicionales; 3) el peligro toxicidad por acúmulo volúmen tras prolongados períodos de infusión; 4) El riesgo de infección a través de un catéter se incrementa en función de la duración del bloqueo aunque su incidencia es menor al 2%.
- Es importante reseñar :
- Los anestésicos locales de acción prolongada (ropivacaína, bupivacaína y levobupivacaína) son los fármacos de elección , siendo la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos. No obstente, en la actualidad se prefieren usar infusiones de anestésicos locales a bajas concentraciones ( ropivacaína 0,2 % , levobupivacaína o bupivacaína al 0,125% )
- La velocidad se ha de regular en función de localización del catéter. En este sentido , diferentes trabajos con infusiones de anestésicos locales en diferentes localizaciones han demostrado que el método de infusión óptimo para la administración de anestésico local varía con la ubicación anatómica.
- La velocidad de infusión basal debe de ajustarse en caso de una extremidad insensible, efectos secundarios no deseados (p. Ej., Debilidad muscular), analgesia inadecuada o deseo de maximizar la duración de la infusión (p. Ej., Pacientes ambulatorios con un volumen de depósito establecido)
- Como regla general podemos considerar las siguientes pautas :
Tabla 1. Dosis recomendades de anestésicos locales epidurales para obtener un bloqueo epidural en dolor agudo (ejm: en la analgesia epidural en el dolor postoperatorio). Si la analgesia es inadecuada es necesario valorar la correcta colocación del catéter:1) Administrar 5-7 ml de la solución analgésica . ; 2) Si la dosis extra produce un bloqueo sensorial bilateral , se confirma la localización del catéter. En este caso se aumenta la cantidad de anestésico local epidural); 3) Si la dosis de prueba provoca bloqueo unilateral, es probable que la localización del catéter sea lateral. En este caso de retira el catéter 1-2 cm.; 4) Si la dosis prueba no produce respuesta , el catéter no está colocado correctamente. Extraer el catéter y cambiar a PCA -iv.
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Solución (a) |
Dosis bolo (b) |
Infusión basal (c) |
Dosis extra ( /10-15 min) (d) |
Inicio efecto ( minutos ) |
Duración dosis única (minutos) |
Bupivacaína (1) |
0,0625-0,125% |
6-10 ml de bupivacaína 0,25-0,5% |
6-8 -10 ml/h (0,1-0,15 ml/kg/ h) |
2 ml / 10-15 min ( 20 % de la infusión epidural basal) |
20-30 |
180-360 |
Levobupivacaína (2) |
0,125 % |
6-10 ml de L-bupivacaína 0,25-0,5% |
20-30 |
180-360 |
||
Ropivacaína (3) |
0,2 % - 0,3 % |
6-10 ml de ropivacaína 0,5-0,75% |
6-7 |
160-290 |
||
Lidocaína (4) |
0,1-0,3% |
6-10 ml de Lidocaína 1-2% |
5-10 |
100 |
(a Para el control de la infección se recomienda un volumen total de como mínimo 150 ml
(b) Recomendable realizar dosis bolo previa a la infusión .
(c) Si no se puso la dosis bolo, comenzar la infusión basal 1 hora antes de salir de quirófano.
(d) Si la analgesia es inadecuada después de 1 hora , plantear dar dosis extra según la cantidad recomendada.
(1 ) Bupivacaína. De elección debido a su larga duración de acción y su relativamente moderado bloqueo motor. La concentración más empleada en infusión es 0,125%. Concentraciones mayores de 0,2 % provocan parestesias con frecuencia e hipotensión arterial severa .La taquifilaxia es menos importante en comparación a otros AL de corta duración.
(2) Levobupivacaína. Es un enantiómero de la bupivacaína .Combina una analgesia duradera con una neurotoxicidad y cardiotoxicidad menor que la bupivacaína. Aunque su potencia es similar a la bupivacaína,existen diferencias en el comienzo y duración del bloqueo motor
(3) Ropivacaína. Tiene menor toxicidad sistémica y menor bloqueo motor en comparación a la bupivacaína. Por ello puede permitir una mejor movilización del paciente en el postoperatiro.
(4) Lidocaína. Anestésico local de menor vida media que los anteriores .Ventajas en comparación a la bupivacaína: efecto más corto, menos efectos tóxicos, crea un mejor bloqueo motor que la bupi 0,125-0,25 % (puede ser útil cuando interese cierto grado de relajación muscular como en las rehabilitaciones de artroplastias de rodilla)
II.-Dosis y pautas analgésicas de los anestésicos locales epidurales administrados mediante PCA en dolor agudo
- La analgesia controlada por el paciente ( PCA ) es la modalidad analgésica que consiste en la autoadministración de analgésicos a través de una bomba de infusión que administra una dosis bolo predeterminada y que puede ser activada por el propio paciente .
-
Teniendo en cuenta que la solución a emplear es la misma que la utilizada para una analgesia en infusión los parámetros a emplear serán los siguientes :
Programación de PCA perineural ( concentraciones ver en la tabla)
Dosis bolo :0,5 ml
Infusión de base : 2 ml/ h
Intervalo de dosis : 5 min
Dosis máxima recomendada a la hora ( bolos + infusión ) : 10 ml
Última actualización el 17/03/2021