Pautas analgésicas de anestésicos locales a través de los bloqueos epidurales en dolor agudo

Última actualización el 17/03/2021

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Introducción

Dentro de las pautas y dosis analgésicas según vía de administración en dolor agudo  es importante considerar la de los anestésicos locales epidurales  con el fin de obtener un bloqueo epidural en dolor agudo (ejm: en la analgesia epidural en el dolor postoperatorio).

Los anestésicos locales epidurales producen una analgesia selectiva, con  afectación motora , vegetativa y sensorial. En el caso del  tratamiento farmacológico del dolor agudo se busca un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motora

Al igual  que en las  infiltraciones en dolor agudo  y en los bloqueos nerviosos periféricos en el dolor agudo  previo  a  su administración   debemos de conocer  sus características farmacodinámicas  y   cuáles son las dosis máximas recomendadas a la hora  de  pautar los anestésicos locales 

Tabla  1.Características farmacodinámicas de los  anestésicos locales 

 

Capacidad del bloqueo

 

Duración  de  acción

 (  minutos  )

Tiempo  de  regresión

 (  minutos )

Efecto  de la  adrenalina  en la  duración  de  acción

Fibras  sensitivas

Fibras  motoras

2-  clorprocaína

++

++

45-60

>20  bruscamente

X 1,25

Lidocaína

++

++

60

20

X 4

Mepivacaína

++

++

120

45

X2

Prilocaína

++

++

120

20

X2

Bupivacaína

++

+

480

80-90

0

Etidocaína

+

++

380

80-90

X 1,25

 

Tabla 2. Dosis máximas a utilizar de  anestésicos locales  .    

 

SIMPLE

+ ADRENALINA

2-Cloroprocaína

800 mg (11 mg/kg)

1000 mg (14 mg/kg)

Lidocaína

400 mg (4-5 mg/kg)

500 mg (7 mg/kg)

Prilocaína

500 mg (7 mg/kg)

600 mg (8.5 mg/kg)

Mepivacaína

400 mg (5 mg/kg)

600 mg (7 mg/kg)

Bupivacaína 150 (2 mg/kg) 175 mg (2,5 mg/kg)
Levobupivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg)
Ropivacaína  150mg (2-2,5 mg/kg) 175 mg ( 2,5 mg / kg) 
 

En este caso existen diversas posibilidades a la hora de administrar anestésicos locales epidurales. De entre ellas, la analgesia en bolos , la analgesia en infusión  y la analgesia mediante la  PCA  son las más utilizadas. Esta última modalidad se considera de elección en el  manejo del dolor1. . En  el caso  de  valorar la opción  de  bolo o infusión continua  considerar  que dependerá de la situación particular. Sin embargo, se ha visto tanto en modelos experimentales como clínicos que hay diferencias. Hogan [1] demostró que al administrar colorante en forma de bolos, en un modelo de cadáveres en fresco, se distribuía homogéneamente en el espacio epidural siguiendo una distribución por canales. Sugiriendo que pudiera ser una forma de administración de anestésico local segura para producir un bloqueo uniforme, mientras que un volumen comparable administrado por infusión continua, podría no hacerlo. Esta aseveración ha sido llevada a la clínica para su comprobación. Ueda et al. [2] estudiaron de forma prospectiva y al azar a 16 pacientes sometidas a cirugía ginecológica. La analgesia postoperatoria fue por vía epidural en igual dosis, sin embargo, se administró en forma de bolos intermitentes o bien como infusión continua. Pudieron comprobar que la administración por bolos permitió una distribución homogénea del anestésico, logrando simetría del bloqueo y una dispersión mayor que en el grupo que se administró en forma continua ( Figura 1 ). Esto destaca la importancia de la forma de administración de anestésicos por vía epidural, lo que en un futuro cercano pudiera tener implicancias clínicas importantes, una vez que salgan al mercado bombas de infusión programadas para dar bolos rápidos.

 

[1] Hogan Q.: Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: pp. 150-156.

[2] Ueda K., Ueda W., Manabe M.: A comparative study of sequential epidural bolus technique and continuous epidural infusion. Anesthesiology 2005; 103: pp. 126-129.

Figura 1   Figura izquierda demuestra la distribución de medio de contraste epidural en paciente con administración en infusión continua. Figura derecha: administración de medio de contraste en bolos. Nótese que la distribución es más amplia en la inyección con bolos, pero a su vez, la concentración es menor, lo que se representa por una imagen más tenue del inyectado en la figura derecha. Adaptado de Ueda et al 

 

 

Para facilitar la administración de las soluciones analgésicas y prolongar la analgesia en diversas situaciones como el  tratamiento del dolor postoperatorio   se suelen  insertar  catéteres perineurales . En estos casos, su realización está condicionada por: 1) La localización de la zona  dolorosa   ( Ejm : son factibles de  colocación  para alivio  de  dolor  en  zona trécica,  abdominal  y en  las extremidades inferiores); 2) Factores dependientes del  paciente (ejm: no se pueden realizar en caso de  infección de la zona de punción, problemas  de coagulación y/o antiagregación-  en estos  casos  deben  de  seguirse  una serie  de   recomendaciones sobre el manejo de la antiagregación y/o anticoagulación a la hora de realizar técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  -  o la falta de conformidad del paciente ) ; 3) La experiencia del que los realiza. Gracias a ellos se  provee una analgesia previsible con una calidad y duración superior a la obtenida mediante un bloqueo nervioso único en un momento en el que se tiende a minimizar el uso de opioides  por vías sistémicas y a realizar una analgesia balanceada.

Cabe  reseñar  en relación  a  las   dosis y volúmenes   :

1) Deben individualizarse en  función  del  lugar  de punción  de la técnica epidural  :  el menor tamaño del espacio epidural dorsall respecto al espacio epidural lumbar,  hace  que  se precise menor volumen de anestésico  en  el  caso  de  realización  de  un bloqueo epidural torácico interlaminar  en  comparación  a  un  bloqueo  epidural lumbar interlaminar, aproximadamente la mitad, para su distribución por los dermatomas dorsales respecto a los lumbares. 

2) En general, y dependiendo de la edad, para el  bloqueo epidural torácico interlaminar se toma como referencia la administración de 1 ml de anestésico por cada dermatoma que se pretende bloquear. Una segunda dosis de un 20% de la inicial, repetida aproximadamente a los 20 min de ésta, favorece la consolidación del bloqueo sin aumentar la extensión de éste. Posteriormente, se administran dosis repetidas de un 50% de la inicial para mantener el bloqueo cuando el nivel superior de éste ha descendido un dermatoma

3) La edad, más que la talla, el peso, la posición o la velocidad de inyección es probablemente el factor que más influye en la dosificación de anestésicos locales en el espacio epidural. En los ancianos, el espacio epidural es menos distensible, debido a la osificación del ligamento amarillo, y el tejido areolar alrededor del foramen intervertebral es denso y firme, lo que impide la salida del anestésico local. Además, la mayor permeabilidad de la duramadre, debida al aumento del tamaño de las vellosidades aracnoideas, hace que con la edad, para una misma dosis, aumente el número de dermatomas bloqueados.

4) La  asociación  de  fármacos  coadyuvantes  (opioides epidurales ,  Ootras sustancias administras epiduralmente )  disminuye la  dosis   a  emplear  de   anestésicos locales epidurales )

Contenido del artículo

I.-Dosis y pautas analgésicas de  los anestésicos locales epidurales administrados en BOLOS en dolor agudo

  •  La analgesia en bolos  es una técnica es una modalidad analgésica  que consiste en administrar pequeñas dosis de analgésicos en momentos puntuales de tiempo. La analgesia conseguida es fruto de un efecto volumen. La dosis total del analgésico es menor a la proporcionada en una infusión continua.
  • Sus ventajas son: 1) el bajo coste, 2) la extensión más homogénea de la solución anestésica, 3) la vigilancia en el momento de la administración .
  • Sus inconvenientes (empleando anestésicos locales) son: 1) la calidad analgesia es variable en el tiempo,2)  el bloqueo motor ligado al uso de concentraciones elevadas de anestésicos locales, 3) el riesgo  de toxicidad en  caso de  desplazarse el catéter, 4) el pico plasmático del AL 30 a 60 minutos después de la inyección, lo que implica una vigilancia prolongada . 
  • En el caso  del  tratamiento del dolor postoperatorio se considera más apropiado utilizar anestésicos locales de larga duración ( bupivacaína 0,25%, L-bupivacaína 0,25%).
  • La  Forma de administración estándar de la ANALGESIA EN BOLOS es la siguiente :

a) Dosis inicial (Do)  :La dosis inicial  es la necesaria para alcanzar un grado de analgesia eficaz con una extensión suficiente.      Es importante  que la  dosis  de  carga  sea   eficaz  .   Con  ella  se  reduce  el  sufrimiento  del  enfermo  ,  se gana  su   confianza  ,  se le  predispone  positivamente  para  el  tratamiento posterior  y , en  fin ,  se  cumple  con uno  de los pprincipales  objetivos  de la  profesión  médica  :  curar  a  veces  ,  aliviar  siempre

b) Dosis   siguientes . Titulación dosis  sucesivas  de mantenimiento :  ½-  ¼  de la Do. El  intervalo  de  administración  se  establece  en función  de las propiedades  farmacocinéticas  del  preparado  ,  especialmente  de  su  semivida  media  de  eliminación   (  el  respeto  de  este  parámetro  es  especialemtnete  importante para  mantener  al  paciente  con la   mínima  intensidad  de  dolor  durante  el  mayor  tiempo  posible .  Estos bolos se realizan cuando se considera que el bloqueo  puede remitir ( en el caso de la bupivacaína a los 120´ ).  Es  un error  espaciar  las  dosis  de los  analgésicos  más  allá  del  intervalo  recomendado ,  Las  razones  de  ello   son :  1)  se  somete  all paciente  a  una  espera  innecesaria     cuando  el efecto  analgésico  de la  última  dosis  prácticamente  ha  desaparecido   ;  2 )   se incurre  en un  riesgo  importante  ,  ya  que  el  dolor  puede  haber  alcanzado  una intensidad  tal que la dosis  prescrita  (  de mantenimiento  )  sea  insufuiciente  para  yugularlo .

Tabla  1. Dosis  recomendada de administración epidural de anestésicos locales  en bolo.  Recordar  : La dosis recomendada para el  bloqueo epidural ( que requiere la concentración  más alta de los anestésicos locales ) y las dosis que probablemente causan convulsiones, si se administran en una embolada iv rápida en el adulto , se ilustran en la  tabla 

  Dosis epidural máxima Dosis  iv tóxica  convulsivante  Tiempo de inicio analgesia quirúrgica Duración ( min)  Repetición de  2ª  dosis  (  tiempo recomendado ) 
Lidocaína 2% 20 ml (  400 mg)  12,5 ml ( 250 mg )  10-20 min 90-120 min  60 min

Lidocaína 2% + adrenalina  1/ 200.000

25 ml  ( 500 mg )  12,5 ( 250 mg )  7-15 min 120-180 min 90 min 
Mepivacaína 2% 20 ml ( 400 mg )  17,5 ml (  350 mg )  10-20 min 90-120 min 60 min 
Mepivacaína 2 %  +  adrenalina 1/200.000 30 ml ( 600 mg )  17,5 ml (  350 mg )  7-15 min  120-180 min 90 min 
Prilocaína 2 %  25 ml ( 500 mg )  17,5 ml (  350 mg)  10-20 min  90-120 min 60 min 
Prilocaína 2% + adrenalina  1/ 200.000 30 ml (  600 mg )  17,5 ml (  350 mg  7-15 min  120-180 min 90 min 
Bupivacaína 0,5% 20 ml ( 100 mg )  12,5 ml 62,5 mg )  20-40 min  180-240 min 120 min 
Bupivacaína 0,5%+ adrenalina  1/ 200.000 25 ml ( 125 mg )  12,5 ml ( 62,5 mg )  15- 30 min  200-300 min 150 min 
Clorprocaína 3 %   20 ml ( 600 mg )  15 ml (  450 mg )  10-20 min  45-60 min 30 min 
Clorprocaína 3 % + adreanalina 1/200.000 25 ml (  750 mg )  15 ml ( 450 mg )  7-15 min  60 -80 min 45 min

 

II.-Dosis y pautas analgésicas de  los anestésicos locales epidurales administrados en INFUSIÓN en dolor agudo

  • La analgesia mediante infusión    es la modalidad analgésica qe permite mantener el efecto analgésico de forma continua y se evita la presencia de efectos adversos asociados a bolus grandes y  repetitivos.
  • En la actualidad, es la modalidad más utilizada en el  tratamiento del dolor postoperatorio cuando  se   ha  decidido  usar  un  bloqueo epidural en dolor agudo (ejm: en la analgesia epidural en el dolor postoperatorio).  En este caso se suelen dejar unas 48 a 72 horas -aunque puede extenderse según necesidades-.
  • Las ventajas que proporciona la infusión de  anestésicos locales son la de permitir  una  analgesia  estable, sin picos  ni valles , sin causar un aumento brusco de concentraciones plasmáticas
  • Como inconvenientes se citan: 1) los   efectos    secundarios    (   bloqueo motor -posiblemente limitando la deambulación- ,  bloqueo  del  sistema nervioso simpático (resultando en hipotensión ortostática o en reposo) ; 2)    fenómenos de taquifilaxia y la inadecuación a paroxismos dolorosos lo que puede conllevar la necesidad de administrar bolos adicionales; 3) el peligro  toxicidad  por  acúmulo  volúmen  tras prolongados  períodos  de infusión; 4)  El riesgo de infección a través de un catéter se incrementa en función de la duración del bloqueo  aunque su incidencia es menor al 2%.
  • Es importante  reseñar : 
  1. Los  anestésicos locales de acción prolongada (ropivacaína, bupivacaína y levobupivacaína) son los fármacos de elección , siendo la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos. No obstente,  en la actualidad se prefieren usar  infusiones  de  anestésicos locales a bajas concentraciones  (  ropivacaína 0,2 %  ,  levobupivacaína o bupivacaína al 0,125%  ) 
  2. La velocidad se ha de regular en función de localización del catéter. En este sentido  , diferentes trabajos   con infusiones  de anestésicos locales en diferentes localizaciones  han demostrado que el método de infusión óptimo para la administración de anestésico local varía con la ubicación anatómica.
  3.  La velocidad de infusión basal debe de ajustarse   en caso de una extremidad insensible, efectos secundarios no deseados (p. Ej., Debilidad muscular), analgesia inadecuada o deseo de maximizar la duración de la infusión (p. Ej., Pacientes ambulatorios con un volumen de depósito establecido)
  • Como  regla  general  podemos   considerar   las  siguientes  pautas  :      

Tabla 1. Dosis recomendades de anestésicos locales epidurales para obtener un bloqueo epidural en dolor agudo (ejm: en la analgesia epidural en el dolor postoperatorio). Si la analgesia es inadecuada es necesario valorar la correcta colocación del catéter:1) Administrar 5-7 ml de la solución analgésica .  ; 2) Si la dosis extra produce un bloqueo sensorial bilateral , se confirma la localización del catéter. En este caso se aumenta la cantidad de  anestésico local epidural); 3) Si la dosis de prueba provoca bloqueo unilateral, es probable que la localización del catéter sea lateral. En este caso de retira el catéter 1-2 cm.; 4) Si la dosis prueba  no produce respuesta , el catéter no está  colocado  correctamente. Extraer el catéter y cambiar a  PCA -iv.

 

Solución

(a)

 Dosis bolo

(b)

Infusión basal

(c)

Dosis extra

( /10-15 min) (d)

Inicio efecto

( minutos )

Duración dosis única

(minutos)

Bupivacaína (1)

0,0625-0,125%

6-10 ml de bupivacaína 0,25-0,5%

6-8 -10 ml/h

(0,1-0,15 ml/kg/ h)

2 ml / 10-15 min ( 20 % de la infusión epidural basal)

20-30

180-360

Levobupivacaína (2)

0,125 %

6-10 ml de L-bupivacaína 0,25-0,5%

20-30

180-360

Ropivacaína (3)

0,2 % - 0,3 %

6-10 ml de ropivacaína 0,5-0,75%

6-7

160-290

Lidocaína (4)

0,1-0,3%

6-10 ml de Lidocaína 1-2%

5-10

100

 

(a Para el control de la infección  se recomienda un volumen total de como mínimo 150 ml

(b) Recomendable realizar dosis bolo previa a la infusión .

(c)  Si no se puso la dosis bolo, comenzar la infusión basal  1 hora antes de salir de quirófano.

(d) Si la analgesia es inadecuada después de 1 hora , plantear dar dosis extra según la cantidad recomendada.

(1 ) Bupivacaína. De elección debido a su larga duración de acción y su relativamente moderado bloqueo motor. La  concentración más empleada en infusión es 0,125%. Concentraciones   mayores  de   0,2  %    provocan  parestesias  con  frecuencia  e  hipotensión  arterial  severa .La taquifilaxia es menos importante en comparación a otros AL de corta duración.

(2)  Levobupivacaína. Es un enantiómero de la bupivacaína .Combina una analgesia duradera con una neurotoxicidad y cardiotoxicidad menor  que la bupivacaína. Aunque su potencia es similar a la bupivacaína,existen  diferencias en el comienzo y duración del bloqueo  motor 

(3) Ropivacaína. Tiene  menor  toxicidad  sistémica y  menor  bloqueo  motor  en comparación a la bupivacaína. Por ello puede permitir  una  mejor  movilización del paciente en el postoperatiro.

(4)  Lidocaína. Anestésico local de  menor vida media que los anteriores .Ventajas en  comparación  a la bupivacaína: efecto más corto,  menos efectos tóxicos,  crea  un mejor  bloqueo  motor que la  bupi 0,125-0,25 %  (puede ser útil cuando interese cierto grado de relajación  muscular como en las rehabilitaciones de artroplastias de rodilla)

II.-Dosis y pautas analgésicas de  los anestésicos locales epidurales administrados mediante PCA  en dolor agudo

  • La analgesia controlada por el paciente ( PCA )    es la modalidad analgésica que consiste en la autoadministración de analgésicos a través de una bomba  de infusión que administra una dosis bolo predeterminada y que puede ser activada por el propio paciente .
  • Teniendo  en cuenta   que la solución  a emplear  es la misma  que la utilizada  para una   analgesia  en infusión    los parámetros  a emplear  serán los  siguientes : 

 Programación  de  PCA  perineural  (  concentraciones ver en la tabla)

Dosis  bolo  :0,5 ml 

Infusión de base  :  2 ml/ h

Intervalo de dosis  :  5 min

Dosis máxima recomendada  a la hora  (  bolos + infusión  ) : 10 ml

 

 

 

 

Última actualización el 17/03/2021

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