Pautas analgésicas de los opioides a través de los bloqueos epidurales en el dolor agudo

Tabla 1 . Dosis  recomendades  de opioides epidurales para obtener un bloqueo epidural en dolor agudo (ejm: en la analgesia epidural en el dolor postoperatorio). Si la analgesia es inadecuada es necesario valorar la correcta colocación del catéter:1) Administrar 5-7 ml de la solución analgésica . Si la analgesia es inadecuada a  los 15- 30 min, administrar una dosis de prueba de anestésico local epidural  (bupivacaína 0,25 % , lidocaína 1,5%) ; 2) Si la dosis de prueba produce un bloqueo sensorial bilateral , se confirma la localización del catéter.En este caso se aumenta la cantidad de opioide epidural o se valora posibilidad de asociar anestésico local epidural (ver  pautas analgésicas de los anestésicos locales más opioides a través de los bloqueos epidurales en el dolor agudo ); 3) Si la dosis de prueba provoca bloqueo unilateral, es probable que la localización del catéter sea lateral. En este caso de retira el catéter 1-2 cm.; 4) Si la dosis prueba  no produce respuesta , el catéter no está  colocado  correctamente. Extraer el catéter y cambiar a  PCA -iv.

(a)  Para el control de la infección  se recomienda un volumen total de 150 ml .

(b) Depende de las condiciones del paciente ( sobre todo de la edad y  patologías asociadas) y  del sitio de inyección 

(c)  Administración del bolo en un volumen total de 5-10 ml .

(d) Depende de las condiciones del paciente ( sobre todo de la edad y  patologías asociadas) y  del sitio de inyección  .   Si no se puso la dosis bolo, comenzar la infusión basal  1 hora antes de salir de quirófano.

(e)  Si la analgesia es inadecuada después de 1 hora , plantear dar dosis extra según la cantidad recomendada.

(f) La duración  de la  analgesia  varía  mucho  .  Reseñar que  altas dosis  se asocian  a mator duración 

Tabla 2 . Protocolos de opioides epidurales  administrados  mediante PCA  epidural  .  En principio se va buscando : 1) Necesidad de una menor dosis total de opioide. 2) Ausencia de picos y fallas , con dosis mantenidas. 3) Menor incidencia de efectos indeseables. 4) Menor tolerancia al opioide. 5) Mínima manipulación , con lo cual disminuyen los riesgos de infección . 6) Posibilidad de programación  de las bombas 7) Rentabilización del sistema al ser las bombas reciclables y con aplicaciones en múltiples usos

(1) Morfina :La morfina epidural es el opioide que más se utiliza .  Los  rangos  son  variables  con  dosis  tan  elevadas  como  de  6  mg   en  bolo o infusiones  a  1   mg  /  h  . Se   emplea  habitualmente  bajo  analgesia en bolos   para  el control  del dolor  - su prolongada duración de acción  lo convierte en un fármaco excelente para  este tipo de administración -    aunque  se puede  administrar  también en las  modalidades de   analgesia mediante infusión  o  mediante analgesia controlada por el paciente   .  De forma esquemática  se puede decir  que tras inyección epidural , la analgesia aparece en menos de 20 minutos, o  como muy tarde , a los 45 minutos. El efecto máximo  supraespinal  se produce  a la 5ª- 10ª  hora  tras  administración  de  5  mg   v  epidural  lumbar 48  .La  duración media   de  analgesia  es de 18 a 30 horas  ( tras inyección intratecal , la analgesia aparece un poco más precozmente, siendo la duración de su acción idéntica )1. Produce una analgesia no metamérica: la acción de la morfina epidural es independiente del lugar de inyección en dicho espacio  y del volumen de administración.  Lo que  sí  hay  que  tener  en  cuenta  es  que la  extensión de la  analgesia  es  tiempo y  dosis dependiente. En cuanto  a la calidad analgésica los estudios realizados sugieren  que  la morfina  bloquea  mejor  el  dolor   transmitido  por  fibras  C  ( se  tiene  evidencia    que  el  dolor  por  calor   es  transmitido  primariamente  por  estas  fibras  si  la  piel  es  calentada  a   baja   frecuencia -- <   2  º  C  /  seg --2, 3  que   el  transmitido  por fibras  Adelta   ( se  tiene  evidencia    que  el  dolor  por pinchazo  es  transmitido  primariamente  por  estas  fibras4, 5):  La  morfina  epidural  parece  que  atenúa  mejor  el  dolor    por  calor  a  un  dermatoma  más  alto  que   el  dolor  causado  por  pinchazo  . En cuanto a los efectos indeseables , debido a su baja liposolubilidad y el riesgo de depresión respiratoria tardía , especial precaución en pacientes mayores de 70 ? 75 años y/o que no lleven sondaje vesical , por la elevada incidencia  de retención urinaria . La aparición de efectos secundarios es dosisdependiente . No se aconseja administrar dosis superiores a 5 mg , ya que no mejora la calidad de analgesia pero sí los efectos  indeseables( ver tabla de abajo) . Importante reseñar: 1) produce analgesia  a unas dosis mucho  más pequeñas que las utilizadas por  vías sistémicas (al comparar los requisitos de dosis de 24 horas de morfina parenteral vs. epidural vs. morfina intratecal, se ha encontrado que  hay una disminución secuencial de 10 veces la dosis, es decir: 50 - 70 mg de morfina parenteral = 5 mg de morfina epidural = 0,5 mg de morfina intratecal ) ; 2)   Administrada mediante catéter lumbar proporciona una analgesia adecuada tras cirugía abdominal alta y torácica , aunque precisa un período de latencia mayor para alcanzar el mismo nivel  de analgesia que el que se obtiene  con un catéter torácico  así  como  mayores dosis 6,7 ; 3) En el  anciano hay un aumento de la  duración , calidad   de  la  analgesia   y  de la  concentración de  morfina  dentro  del  líquido cefalorraquídeo  para una  dosis  dada8, 9

Tabla 3. Dosis iniciales epidurales de morfina según edad, nivel de punción y procedimiento quirúrgico

(2) Fentanilo. El fentanilo epidural es una sustancia que raramente se usa por vía epidural si no es asociado a una infusión continua  con  anestésicos locales epidurales 10,11 - la adición de opioides lipofílicos a los anestésicos locales epidurales proporciona un efecto sinérgico, lo que se traduce en un ahorro de anestésico local   y una mejora en la calidad del bloqueo12-  (ver pautas analgésicas de los anestésicos locales más opioides a través de los bloqueos epidurales en el dolor agudo ) . En  este caso el catéter se ha de ubicar en las metámeras que inervan  la zona a analgesiar  en  búsqueda de un  efecto  espinal.  No obstante , hay datos que sugieren que el  mecanismo del  fentanilo epidural no es  espinal - 1) Los niveles plasmáticos del fentanilo tras administración epidural  pueden ser  equivalentes  a  los que se obtienen tras admnistración intravenosa13, 14, 15; 2) la calidad de analgesia y la incidencia de efectos secundaris es similar a los de la v iv16 - .A pesar de ello  existe bibliografía que  evidencia que una infusión continua de fentanilo es tres veces más potente cuando se administra por vía epidural que por vía intravenosa. , lo que sugiere  la existencia de un mecanismo de acción predominantemente espinal17.   En  cuanto  a la calidad analgésica   reseñar :  Latencia de acción  breve. Duración analgesia 4-6 h. Produce una analgesia más segmentaria que los hidrosolubles  como la morfina  y  de una  duración  menor pero  de mayor  calidad   en los  segmentos  a los  que  afecta . En relación  a los  efectos indeseables  habrá que  tener mayor  consideración  con  respecto  a los  efectos  supraespinales  de la  sustancia  por  absorción  intravascular.  En caso  de usarla en la  Aanalgesia controlada por el paciente ( PCA)  los parámetros  serían:

Tabla 4. Parámetros a  emplear en  PCA epidural  fentanilo

(3) Alfentanilo :Opioide  con  coeficiente de permeabilidad  óptimo. Se ha empleado  en   analgesia epidural en el dolor postoperatorio 18 .  Es de reseñar que  : un bolo de  15 microg / kg sólo produce analgesia durante sólo 1 hora ( la causa físicoquímica no conocida )  .  Asimismo ,  hay  estudios  que  corroboran  la  falta  de acción  espinal.

(4) Meperidina : Fue  uno  de los  primeros opioides  administrados por  vía  epidural .  Se ha utilizado como agente único  el  tratamiento del dolor postoperatorio   tanto en el período intraoperatorio 19 como  en el postoperatorio 20  Produce una analgesia de inicio rápido  y duración similar al fentanilo ( Inicio  de  acción   a los  5  min  ;   dura  unas 4-6 h )  . Posee además propiedades de tipo anestésico local (  al  tener   ciertas  analogías  de estructura  con  los AL ) . Por ello  :   1) Analgesia tipo morfínico a los 5 minutos; 2) Bloqueo sensitivo que dura 90 a 120 minutos ; 3) Bloqueo motor, que se inicia al 3º-7º min y dura un poco más de 1 h  (  raro  que  se produzca     con  concentraciones inferiores   a    meperidina  epidural  0,25  % ) .  Resalta como efecto indeseable el prurito. En este caso ,como  las infusiones epidurales de meperidina son en dosis bajas  la toxicidad de la normeperidina no es un problema. Ventajas  del  uso  de  meperidina  epidural :  mejora  función  pulmonar . Muy baja incidencia de depresión respiratoria y de retención utinaria 21

(5) Tramadol: Opioide con características serotoninérgicas y con menor  tendencia a la  depresión  respiratoria  que la  morfina (la  incidencia  de náuseas y/o vómitos postoperatorios es mayor). Tiene un efecto espinal debido a que las concentraciones plasmáticas al emplearlo por vía epidural se encuentran por debajo  de las concentraciones efectivas.  En  cuanto  a la calidad analgésica reseñar :Latencia  : 20 min ; Duración anlagesia : 9-36 h. Menos potente que la morfina epidural . No obstante la calidad de la analgesia logrado con dosis equipotentes  repetidas de tramadol epidural lumbar después de la toracotomía con preservación muscular es comparable a la lograda con dosis repetidas de morfina epidural lumbar22. En comparación con la morfina epidural, el tramadol epidural lumbar se asocia a una menor sedación y una disminución menos pronunciada en  la oxigenación. Otros  efectos  asociados al tramadol epidural  son las  náuseas y vómitos 23, 24.

(6)  Buprenorfina: Agonista parcial  altamente liposoluble. Se ha empleado para el control del dolor postoperatorio en bolos.En  cuanto  a la calidad analgésica   reseñar :  Potencia  analgésica  50-60  veces mayor  que la  de la morfina. Duración   de  acción  más larga  que  el  fentanilo  .  Su interés  no  es  mayor  que  el  comparado  con  una  vía  sistémica ya que  una  dosis idéntica  (  0,3  mg   )  crea una  analgesia comparable  (  8 ? 10  h ) . Por  ello , asociado  a  a   la  dificultad  de  antagonizar la  depresión  respiratoria25,   se prefieren  vías  sistémicas ( im  o  sl)   antes  que  adm  epidural.  Al igual  que  con la morfina  su administración   vía epidural lumbar  vs  vía epidural torácica  sin   que  se    demuestre   diferencia  en la  calidad  de  analgesia   y  de  incidencia  de  efectos  secundario.26

(7)  Metadona : Opioide con liposolubilidad  media  (menos que  el fentanilo) pero  con una  disociación  más lenta  y  de mayor  duración   que el resto de opioides.  A diferencia de la morfina produce una analgesia segmentaria ( por ello  el catéter se ha de ubicar  en las metámeras que inervan  la zona a analgesiar).  Su mecanismo de acción  parece que  es espinal debido a que las concentraciones plasmáticas al emplearlo por vía epidural se encuentran por debajo  de las concentraciones efectivas. De cualquier manera, su larga vida media  hace que se acumule en plasma  y tenga efectos supraespinales  durante largo tiempo .En comparación con la morfina epidural, la metadona epidural se caracteriza por :Un  menor  período de latencia : 12- 28 minutos de la metadona con respecto a los 45-60 min morfina . Una duración de  unas 6-8 horas .Intensidad  más o menos similar, aunque no tan duradera.Una analgesia segmentaria más acoplada  a la herida quirúrgica con una migración rostral mucho menor .Debido a su gran variabilidad farmacocinética y farmacodinámica es necesario individualizar las dosis   en función de la edad , peso e intensidad del dolor , oscilando entre 3 y 6 mg en bolos  . Esta dosis se va reduciendo a partir del 2º día  de instauración.27  . Si bien resulta un fármaco atractivo por vía epidural  por la baja frecuencia en que aparece la depresión respiratoria y retención urinaria28 ,existe riesgo de acumulación debido a su larga vida media, alcanzando unas concentraciones plasmáticas que conducen a una depresión respiratoria tardía y prolongada . 

Tabla 5. Dosis bolo de metadona en función de la edad, peso e intensidad del dolor

(8) Hidromorfona. La hidromorfona es un opiode con una liposolubilidad intermedia entre la morfina y el fentanilo. Por ello tiene una acción más rápida y corta que la morfina.  Su mecanismo de acción  parece que  es espinal debido a que las  dosis  requeridas  por vía intravenosa para el alivio  del dolor  son el doble que por vía epidural  29.  La calidad de la analgesia epidural es similar a la de la morfina.  Las equivalencias con respecto a la morfina se exponen  en la  tabla 5

Tabla 6.  Equivalencias entre la morfina y la hidromorfona epidural