Pautas analgésicas de los opioides intradurales en el dolor crónico

Última actualización el 20/12/2023

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Introducción

Dentro de las dosis y pautas analgésicas de fármacos administrados para la realización de bloqueos nerviosos en dolor crónico  es importante considerar la de los opioides intradurales con el fin de obtener un analgesia intradural en dolor crónico (ejm: tras la  colocación de una bomba intradural implantable

Los  opioides intradurales producen analgesia  a unas dosis menores que  las  utilizadas por  vías sistémicas   y  no se asocian  a un bloqueo del sistema nerviosos  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensitiva.( excepción la  meperidina). Asimismo, a  pesar  de existir bibliografía  que relaciona  la  administración de los opioides perimedulares  con  una atenuación de la respuesta simpática , no permiten el control de la respuesta al estrés quirúrgico  en  el  dolor postoperatorio  

En la  actualidad , de  los  opioides intradurales , la  sustancia de referencia es  la morfina intradural    .  Esta sustancia :

En el  caso  de administrar opioides intradurales.   como  estrategia analgésica en el control del dolor crónico se  suele utilizar   una modalidad de  analgesia en infusión    . No obstante,  puede que a nivel fisiológico  sea  más racional  usar  analgesia en bolos  en vez de infusión porque de esta manera se evita  la aparición de tolerancia al permitir que reviertan los cambios funcionales  dependientes del tiempo. No obstante , una ocupación inadecuada  de los receptores opioides , con una ocupación aguda de receptores activados- desactivados  puede ocasionar un dolor repentino o la aparición  de procesos que favorezcan  la liberación de glutamato espinal  , contribuyendo así  a una mayor pérdida fucncional  de los receptores opioides  2

  • Las ventajas de las técnicas de infusión  se hacen más evidentes  cuando se utilizan  anestésicos locales  intradurales ya que la administración intermitente  de bupivacaína  suele causar parálisis motora e inestabilidad hemodinámica
    • Cuando se utilizan mezclas intratecales  de bupivac ? morfina , las bolos de más de 1,25 mg  de bupivacaína  constituyen el  límite máximo  por encima del cual  puede aparecer parestesia . Con la infusión intratecal  dosis de hasta 3 mg / h  de bupivac no sufren parestesia 3. Este efecto  disminuye con la infusión 4

 

Contenido del artículo

Tabla 1. Dosis  recomendada de opioides intradurales para analgesia en infusión  (modificado de 5 )

 

Fármaco

Concentración máxima 

Dosis recomendadas para la dosis prueba en bolo intratecal

(* )

   Rangos de  dosificación inicial recomendados  para terapias a largo plazo (**) .    

Máxima  dosis  por día  Comentarios

Morfina intradural 

20 mg/mL

0,1-0,5 mg  ( 0,15 mg) 

0,1-0,5 mg / día 

 15 mg

Fármaco de referencia. Primera línea de tratamiento en pacientes con dolor crónico neuropático y/o nociceptivo, incluyendo dolor de origen benigno y maligno56

 

Eficacia y toxicidad dosis dependiente

Fentanilo

10 mg/mL

 15-75 mcg  ( 25 mcg )  25-75 mcg/day  1000 mcg Menor incidencia de granulomas

Otras

Hidromorfona

 15 mg/mL 0.025-0.1 mg  ( 0,04 mg) 

 0.01-0.15 mg/día

 10 mg Se puede utilizar  como alternativa a la morfina intradural 7

Sufentanilo

5 mg/mL

5-20 mcg

 10-20 mcg/day

 500 mcg  

 

(*) Las dosis iniciales  en el paciente sin tratamiento previo con opioides  para administración en bolo ambulatorio no deben superar los 0,15 mg de morfina, 0,04 mg de hidromorfona o  los25 mcg de fentanilo

(**) Las dosis iniciales de administración intratecal continua debe ser la mitad de  la dosis de prueba en  un  intento  de limitar  los  efectos  secundarios tras la  implantación  del  sistema   de  administración  - Posteriormente  la  dosis  se incrementa  un   20  %  cada   3 -  5  días   hasta  que  del  dolor  se  calme  o  surjan  efectos  indeseables

 

 Morfina intradural  

1.-sola   

 

2.-asociada  a otras  sustancias  intradurales como  :  

1 ) Los   anestésicos locales intradurales   .    Ejm  :  bupivacaína  intradural  8

  • Fundamentado por la evidencia  de la existencia de un  efecto sinérgico tras combinación de opioides y anestésicos locales aplicados a la médula espinal a nivel  experimental  9
  • La bupivacaína es el anestésico local más comúnmente recetado10; También se puede usar la lidocaína.

2) Los   alfa2 adrenérgicos intradurales   Ejm la clonidina intradural   11 

  • Aunque la clonidina proporciona analgesia  no está claro si el efecto es aditivo o sinérgico con la morfina12.
  • El uso de clonidina a menudo se ve obstaculizado por efectos secundarios como la sedación.la bradicardia y la hipotensión  

3) El  ziconotide intradural    13

4)  Otras sustancias  :

 1.-El  antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) ketamina tiene un efecto analgésico cuando se aplica espinalmente; sin embargo, faltan datos controlados para la terapia crónica en combinación con morfina.

  •  Dosis  empleada :  

I.-Para cálculo dosis  inicial  :

-->IMPORTANTE  :   La medicación oral con opioides de los pacientes también debe reducirse gradualmente a medida que se sustituyen por analgésicos espinales. Una  estrategia  es reducir la dosis diaria de opioides orales en dos tercios al iniciar los analgésicos espinales y luego reducir gradualmente los opioides orales restantes durante 10 días, guiados por la respuesta clínica.

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Intrathecal Drug Delivery: Advances and Applications in the Management of Chronic Pain Patient. , por De Andres J, Hayek S, Perruchoud C, Lawrence MM, Reina MA, De Andres-Serrano C, Rubio-Haro R, Hunt M, Yaksh TL. en Front Pain Res (Lausanne). Vol. Jun 16;3 , en las páginas 900566. , año 2022
  2. Effect of transient naloxone antagonism on tolerance development in rats receiving continuous spinal morphine infusion. , por Ibuki T, Dunbar SA, Yaksh TL. en Pain. Vol. Apr;70(2-3) , en las páginas 125-32. , año 1997
  3. Long-term intrathecal morphine and bupivacaine in patients with refractory cancer pain. Results from a morphine:bupivacaine dose regimen of 0.5:4.75 mg/ml. , por Sjöberg M, Nitescu P, Appelgren L, Curelaru I. en Anesthesiology. Vol. Feb;80(2) , en las páginas 284-97 , año 1994
  4. Intrathecal morphine and bupivacaine in advanced cancer pain patients implanted at home. , por Mercadante S. en J Pain Symptom Manage. Vol. Apr;9(3) , en las páginas 201-7 , año 1994
  5. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practices and Guidelines. , por Deer TR, Pope JE, Hayek SM, Bux A, Buchser E, Eldabe S, De Andrés JA, Erdek M, Patin D, Grider JS, Doleys DM, Jacobs MS, Yaksh TL, Poree L, Wallace MS, Prager J, Rauck R, DeLeon O, Diwan S, Falowski SM, Gazelka HM, Kim P, Leong M, Levy RM, McDowell G II, en Neuromodulation. Vol. Feb;20(2) , en las páginas 96-132. , año 2017
  6. Intrathecal morphine pump for neuropathic cancer pain: a case report. , por Gogia V, Chaudhary P, Ahmed A, Khurana D, Mishra S, Bhatnagar S. en Am J Hosp Palliat Care Vol. Aug;29(5) , en las páginas 409-11. , año 2012
  7. Continuous intrathecal infusion of hydromorphone: safety in the sheep model and clinical implications. , por Johansen MJ, Satterfield WC, Baze WB, Hildebrand KR, Gradert TL, Hassenbusch SJ. en Pain Med. Vol. Mar;5(1) , en las páginas 14-25. , año 2004
  8. Intrathecal coadministration of bupivacaine diminishes morphine dose progression during long-term intrathecal infusion in cancer patients. , por van Dongen RT, Crul BJ, van Egmond J. en Clin J Pain. Vol. Sep;15(3) , en las páginas 166-72. , año 1999
  9. Local anesthetics potentiate spinal morphine antinociception. , por Akerman B, Arweström E, Post C. en Anesth Analg. Vol. Oct;67(10) , en las páginas 943-8 , año 1988
  10. Continuous infusion of opioid and bupivacaine by externalized intrathecal catheters in long-term treatment of "refractory" nonmalignant pain. , por Nitescu P, Dahm P, Appelgren L, Curelaru I. en Clin J Pain. Vol. Mar;14(1) , en las páginas 17-28. , año 1998
  11. alpha(2)-adrenergic agonists for regional anesthesia. A clinical review of clonidine (1984-1995). , por Eisenach JC, De Kock M, Klimscha W. en Anesthesiology. Vol. Sep;85(3) , en las páginas 655-74. , año 1996
  12. Combination spinal analgesic chemotherapy: a systematic review. , por Walker SM, Goudas LC, Cousins MJ, Carr DB. en Anesth Analg. Vol. Sep;95(3) , en las páginas 674-715 , año 2002
  13. Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS: a randomized controlled trial. , por Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, Presley RW, Wallace MS, Byas-Smith M, Fisher R, Bryce DA, Mangieri EA, Luther RR, Mayo M, McGuire D, Ellis D. en JAMA. Vol. Jan 7;291(1) , en las páginas 63-70 , año 2004

Última actualización el 20/12/2023

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