Radiofrecuencia de las facetas cervicales

Última actualización el 23/11/2023

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Introducción

La radiofrecuencia de las facetas cervicales  es una técnica de radiofrecuencia para el tramiento del dolor englobada dentro de los procedimientos no farmacológicos realizados sobre articulaciones para alivio del dolor en el cuello 

En  este  procedimiento  la diana  terapéutica son las facetas cervicales

Figura 1. Articulación facetaria cervical . La articulación facetaria cervical es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias)   de la vértebras cervicales . Esta articulación diartrodial está formada por el proceso articular superior de la vértebra cervical inferior   y el proceso articular inferior de la vértebra cervical superior , en la conjunción de la lámina con el pedículo. Cada superficie articular está recubierta por tejido cartilaginoso, y  cada articulación por los ligamentos y la cápsula articular (esta cápsula contacta con el foramen vertebral y los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales) .   Su  inervación corre a cargo del ramo articular del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales que discurre posteriormente desde el nervio  espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical , con una relación bastante constante desde CIII a CVII. Cada ramo medial posterior emite un nervio para su articulación, para la inmediatamente superior y para la inferior, por lo que la información de cada articulación es vehiculizada por tres ramos nerviosos, lo cual es muy importante su conocimiento para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana.  Especificaciones  de la  inervación  de la  facetas cervicales :  1)  Articulaciones atlantooccipitales  ( Occipito-CI )   y  Articulaciones atlantoaxiales ( CI-CII ) :  estas articulaciones NO están  inervadas por los ramos  dorsales nervios raquídeos cervicales .  Reciben inervación  de la   rama anterior  de nervios raquídeos cervicales C1 y  C2 .  Por ello, si se quiere  actuar  sobre  estas  articulaciones se  debe  de  actuar  de forma intraarticular-  ver  bloqueo atlanto-occipital y atlanto-axial -   2)  La articulación CII-CIII está inervada por el tercer nervio occipital (TNO).  Por ello,  si  quiere  actuar  sobre  esta  articulación  se  debe  de realizar Bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK  o  un   bloqueo  de la  articulación  C2-C3 ;  3)  Las  articulaciones  de  CIII- CIV  a  CVII-TI :  están inervadas por la rama medial del ramo posterior  de los  nervios raquídeos cervicales de su nivel  y  del inmediatamente superior  ( Ejm :  C3- C4  :  inervada por  C4  y  C3 ).

Figura  2 .  Inervación  de las facetas cervicales  . El ramo primario posterior del  los nervios raquídeos cervicales  se divide en una rama lateral y una medial . El  ramo medial del  ramo posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales es el que inerva la articulación facetaria dando ramas a la del mismo nivel, a la articulación superior y a la inferior (  este hecho es especialmente  relevante   para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana  cuando  se  pretende  realizar esdte procedimiento  ).   Observar el recubrimiento para el ramo medial proporcionado por el  músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) .   Observar la proximidad de los ramos mediales en relación a la arteria vertebral . Como en la columna lumbar, las fibras sensoriales que viajan en los ramos grises desde el nervio sinuvertebral  proporcionan inervación al ánulus del disco intervertebral.

- Especificaciones   :

  1. La articulación CII-CIII está inervada por el tercer nervio occipital (TNO).y,  en menor medida , de uno  de las ramas mediales de C2   .   Por ello,  si se quiere  actuar  sobre  esta  articulación    tiene  que  ser  de forma intraarticular (   ver  radiofrecuencia intraarticular CII-CIII  )  o  actuar sobre  tercer nervio occipital ( TON) - rama directa del nervio raquídeo cervical C3. Más especificamente es el ramo medial superficial de la  rama  posterior  del  nervio raquídeo cervical C3   .    (  ver  radiofrecuencia  del  tercer nervio occipital )
  2. Las  articulaciones  de  CIII-CIV  a  CVII-TI :   están inervadas por eramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales   de su nivel  y  del inmediatamente superior e inferior     ( Ejm  :  C3- C4  :  inervada por  los  nervios raquídeos cervicales C2,  C3  y  C4 ) .   En este   caso   ,   si  se  quiere    realizar   el   denominado    BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES se  debe  actuar  sobre  esta diana  terapéutica  )    
Cada articulación facetaria cervical de C4 a C7 está inervada por dos ramas  mediales originadas en los niveles superior e inferior a la articulación. Así, la articulación C4- C5 está inervada por los ramos mediales de los nervios C4 y C5. 

 

 

Figura 3.  Visualización de las zonas de dolor facetario cervical (modificado  de 1 )   El  síndrome facetario cervical se caracteriza por presentar dolor a la palpación en la zona articular (2-3 cm de la línea media ) , aumento del dolor en los tests de provocación al realizar la hiperextensión de la  columna vertebral cervical  , restricción de la movilidad articular , principalmente en la extensión y la rotación , y dolor  referido pero no irradiado ( ya que no tiene distribución metamérica  )  hacia región occipital , cintura escapulohumeral y miembro superior sin sobrepasar el codo. Habitualmente se encuentra un síndrome miofascial secundario en la región cervical y cintura escapulohumeral  

 

En  este  apartado se  aporta información  sobre  cómo  se  realiza   la radiofrecuencia de las facetas cervicales  cuado  se  actúa   sobre  los  ramos articulares de los ramos mediales posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  y no   intraarticularemente  (  ver  radiofrecuencia  de las facetas intraarticulares )  .  Más específicamente   se   realiza  la   radiofrecuencia  de los   ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C8

 Las  articulaciones  de  CIII- CIV  a  CVII-TI :  están inervadas por la   ramos articulares de los ramos mediales posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  de su nivel  y  del inmediatamente superior  ( Ejm :  faceta  CIII- CIV :  inervada por  C4  y  C3).

Cabe  reseñar  que  bajo  este nombre  no  se  incluye :

1) La  radiofrecuencia  que  afecten  a las  facetas  que  conectan  el cuello  con  el cráneo  - articulaciones atlantooccipitales (Occipito-CI)- ni a las articulaciones atlantoaxiales (CI-CII): estas  articulaciones  NO están  inervadas por los ramos  dorsales nervios raquídeos cervicales .  Reciben inervación  de la  rama anterior  de nervios raquídeos cervicales C1 y  C2 .  Por ello, si se quiere  actuar  sobre  estas  articulaciones se  debe  de  actuar  de forma intraarticular-     ; 

2) La  radiofrecuencia   realizada   sobre  la  articulación  facetaria cervical  CII- CIII   : esta  articulación está inervada por  el tercer nervio occipital (TNO).  Por ello, si se quiere  actuar  sobre  estas  articulación se  debe  de  actuar  de forma intraarticular o realizando   o realizando   una  radiofrecuencia  sobre  el  tercer nervio occipital (TNO)  

 

Palabras clave: cervical radiofrequency neurotomy, cervical facet Radiofrequency Ablation

Anatomía

Es importante conocer :

1.- La  anatomía de la faceta cervical

Figura 1. Articulación facetaria cervical . La articulación facetaria cervical es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias)   de la vértebras cervicales . Esta articulación diartrodial está formada por el proceso articular superior de la vértebra cervical inferior   y el proceso articular inferior de la vértebra cervical superior , en la conjunción de la lámina con el pedículo. Cada superficie articular está recubierta por tejido cartilaginoso, y  cada articulación por los ligamentos y la cápsula articular (esta cápsula contacta con el foramen vertebral y los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales) .   Su  inervación corre a cargo del ramo articular del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales que discurre posteriormente desde el nervio  espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical , con una relación bastante constante desde CIII a CVII. Cada ramo medial posterior emite un nervio para su articulación, para la inmediatamente superior y para la inferior, por lo que la información de cada articulación es vehiculizada por tres ramos nerviosos, lo cual es muy importante su conocimiento para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana.  Especificaciones  de la  inervación  de la  facetas cervicales :  1)  Articulaciones atlantooccipitales  ( Occipito-CI )   y  Articulaciones atlantoaxiales ( CI-CII ) :  estas articulaciones NO están  inervadas por los ramos  dorsales nervios raquídeos cervicales .  Reciben inervación  de la   rama anterior  de nervios raquídeos cervicales C1 y  C2 .  Por ello, si se quiere  actuar  sobre  estas  articulaciones se  debe  de  actuar  de forma intraarticular-  ver  bloqueo atlanto-occipital y atlanto-axial -   2)  La articulación CII-CIII está inervada por el tercer nervio occipital (TNO).  Por ello,  si  quiere  actuar  sobre  esta  articulación  se  debe  de realizar Bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK  o  un   bloqueo  de la  articulación  C2-C3 ;  3)  Las  articulaciones  de  CIII- CIV  a  CVII-TI :  están inervadas por la rama medial del ramo posterior  de los  nervios raquídeos cervicales de su nivel  y  del inmediatamente superior  ( Ejm :  C3- C4  :  inervada por  C4  y  C3 ).

 

2.-la inervación de las articulaciones facetarias  cervicales : corre  a  cargo  de ramos  articulares  que surgen  de  los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales. Estos ramos  posteriores discurren posteriormente desde el nervio  espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical, con una relación bastante constante desde las vértebras cervicales  CIII a CVII

La inervación de las articulaciones facetarias es dependiente de los  ramos mediales de los ramos posteriores de los  de los  nervios raquídeos cervicales

 

Figura 2.  Faceta cervical en un corte  transversal con  visualización del  trayecto  del ramo medial del ramo posterior de un nervio espinal cervical  El  ramo medial del ramo posterior de un nervio espinal cervical inerva: 1)  la articulación facetaria dando ramas a la del mismo nivel, a la articulación superior y a la inferior ( este  hecho  es  especialmente  relevante para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana cuando  se  pretende  realizar  un bloqueo de las facetas cervicales mediante el bloqueo de losramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espnales cervicales  ),  2)  los ligamentos supraespinoso e interespinoso  ,  y  3)  los   músculos  profundos  (  músculos multífido cervical   y  el músculo erector de la columna cervical ) .  Recorrido :Los ramos mediales de las ramos posteriores de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales se curvan en torno a los correspondientes pilares articulares y están unidas al periostio2.   Así,  se sitúan inicialmente en la cara lateral de las cápsulas de las articulaciones  facetarias, en su margen inferior . Cruzan por un canal formado por las cápsulas de las articulaciones medialmente y los tendones del  músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor)  en posición lateroposterior . Antes de continuar su recorrido posteromedial y lateral a los músculos multífido cervical ,  dan las ramas articulares en la cara posterolateral de los pilares articulares. Éste  es el lugar de punción  clásico por  radioscopia  y  que corresponde  a la visión  ecográfica de " valle "  en la  exploración  longitudinal del  eje  cervical  

 

Figura 3. Inervación de las facetas cervicales desde las vértebras cervicales CIII a CVII . La inervación de las articulaciones facetarias cervicales desde las vértebra cervicales  CIII a CVII  corre a cargo de ramos  articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales . Estos ramos posteriores discurren posteriormente desde el nervio  espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical, con una relación bastante constante desde CIII a CVIISu inervación es multisegmentaria,  al menos de 2  niveles.  Así , de CIII a C VII  cada articulación  está inervada  por el ramo articular del ramo medial posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  de  su  nivel   y el inmediatamente superior e inferior. Estos ramos articulares del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  discurren posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical , con una relación bastante constante desde las vértebras cervicales  CIII a CVII. Cada ramo medial posterior emite un nervio para su articulación, para la inmediatamente superior y para la inferior, por lo que la información de cada articulación es vehiculizada por tres ramos nerviosos, lo cual es muy importante su conocimiento para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana están inervadas por el  ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical de su nivel  y  del inmediatamente superior e inferior  ( Ejm  :  faceta cervical CIII-CIV :  inervada por los ramos  articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales  cervicales C2 , C3 y C4 ) .   

Especificaciones   :

  1. Occipito- CI  y  CI- CII:   estas  articulaciones   NO    están  inervadas por  ramos  dorsales  cervicales  .  Reciben inervación  de la   rama anterior  de nervios raquídeos cervicales C1 y  C2    .   Por ello,  si se quiere  actuar  sobre  estas  articulaciones   tiene  que  ser  de forma intraarticular (   ver   BLOQUEO ATLANTO-OCCIPITAL Y ATLANTO-AXIAL  ) 
  2. La articulación CII-CIII está inervada por el tercer nervio occipital (TNO).y,  en menor medida , de uno  de las ramas mediales de C2   .   Por ello,  si se quiere  actuar  sobre  esta  articulación    tiene  que  ser  de forma intraarticular (   ver  radiofrecuencia intraarticular CII-CIII  )  o  actuar sobre  tercer nervio occipital ( TON) - rama directa del nervio raquídeo cervical C3. Más especificamente es el ramo medial superficial de la  rama  posterior  del  nervio raquídeo cervical C3   .    (  ver  radiofrecuencia  del  tercer nervio occipital )
  3. Las  articulaciones  de  CIII-CIV  a  CVII-TI :   están inervadas por eramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales   de su nivel  y  del inmediatamente superior e inferior     ( Ejm  :  C3- C4  :  inervada por  los  nervios raquídeos cervicales C2,  C3  y  C4 ) .   En este   caso   ,   si  se  quiere    realizar   el   denominado    BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES se  debe  actuar  sobre  esta diana  terapéutica  )    
Cada articulación facetaria cervical de C4 a C7 está inervada por dos ramas  mediales originadas en los niveles supe
rior e inferior a la articulación. Así, la articulación C4- C5 está inervada por los ramos mediales de los nervios C4 y C5. 

 

Figura 4. Inervación de las facetas cervicales desde las vértebras cervicales  CIII a C VII. La inervación de las articulaciones facetarias cervicales desde las vértebra cervicales  CIII a C VII corre a cargo de ramos  articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales . Estos ramos posteriores discurren posteriormente desde el nervio  espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical, con una relación bastante constante desde CIII a CVIISu inervación es multisegmentaria,  al menos de 2  niveles.  Así , de CIII a C VII  cada articulación  está inervada  por el ramo articular del ramo medial posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  de  su  nivel   y el inmediatamente superior e inferior. Estos ramos articulares del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  discurren posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical , con una relación bastante constante desde las vértebras cervicales  CIII a CVII. Cada ramo medial posterior emite un nervio para su articulación, para la inmediatamente superior y para la inferior, por lo que la información de cada articulación es vehiculizada por tres ramos nerviosos, lo cual es muy importante su conocimiento para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana están inervadas por el  ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical de su nivel  y  del inmediatamente superior e inferior  ( Ejm  :  faceta cervical CIII-CIV :  inervada por los ramos  articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales  cervicales C2 , C3 y C4 ) .   

Posición y Preparación del Paciente

Posición 

A.-EN  CASO  DE  UTILIZAR  RADIOSCOPIA    

I.- ABORDAJE LATERAL CON EL PACIENTE  EN DECÚBITO SUPINO.

  • Es el abordaje preferible  el  bloqueo de la articulación CII-CIII ) y el bloqueo de las  facetas cervicales CIII-CIV , CIV-CV  y  habitualmente, pero no siempre , para la faceta cervical CV-CVI 
  • Este abordaje es  difícil de hacer  en los segmentos más caudales ya que los hombros pueden oscurecer la visualización del objetivo en esta proyección lateral y  en las vista anteroposterior (AP)
  • Paciente colocado en decúbito supino, aconsejando una ligera hiperextensión del cuello y el apoyo de la cabeza sobre un apoyo radiotransparente que permita  un acceso completo al cuello 

Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje lateral . Visualización de la  columna cervical  (modificado de 3) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .  

II.- ABORDAJE   POSTERIOR  CON EL PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

  • En comparación con el abordaje lateral, el abordaje posterior: 1) permite el acceso a las facetas cervicales a múltiples niveles en ambos lados de la columna  cervical :  este abordaje es a menudo necesario para infiltrar  las  facetas cervicales más inferiores, donde un abordaje lateral puede implicar el riesgo de contactar el ápice pulmonar o las estructuras neurovasculares inferiores. 2)   evita  tener que reposicionar al paciente o al brazo en C cuando realiza inyecciones bilaterales.
  • En  este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior para despues inclinar el haz  un poco caudal (es decir, una vista de pilar).

Figura 2. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje posterior. Visualización de la  columna  cervical ( modificado  de 4 ) . 

 

B.-EN  CASO  DE  UTILIZAR  ECOGRAFÍA       

  • Paciente en decúbito lateral con la cabeza en la posición neutral sostenida por una almohada. Se coloca lado  afecto  hacia arriba  

Preparación del paciente  

  • Se recomienda monitorización estándar y un acceso intravenoso.
  • Preparación estéril de la piel :   uso  de  clorhexidina   5  sabiendo  que  el antiséptico  debe  haberse  secado  previa a la punción   para  evitar  posibles  complicaciones neurológicas por  neurotoxicidad  6
  • Se acepta el empleo de sedación para esta técnica aunque el nivel de sedacón debe se el adecuado para permitir la comunicación con el paciente en caso que éste presente dolor , o efectos adversos durante la realización del procedimiento. 

Material

Equipamiento
  • Aparato de radioscopia o ecógrafo con  sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz. en función tipo de técnica
  • Aparato de radiofrecuencia
  • Cánulas   :Agujas de radiofrecuencia  de 5 cm de longitud y 22 G de ancho, con punta activa de 5 mm.  Se prefiere  uso  de  agujas híbridas .   En caso  de  realizar la técnica es  recomendable  que sean  curvas ya que nos permite  una mejor orientación  de la  aguja  en  caso    de tener que  reposicionar la  aguja  en función  de  respuestas obtenidas. Hay  otra posibilidad   que  es utilizar  agujas  Diros OWL® RF Trident?  que permiten al usuario limitar la aproximación a un nervio como la rama medial a un solo paso, aproximación perpendicular, muy similar a un bloqueo anestésico de este nervio, lo que resulta una colocación más rápida, menos tiempo de exposición a rayos x si la  técnica se realiza con  radioscopia , y reducir  el tiempo del procedimiento.
  •  Jeringas de medicación y contraste ( en caso radioscopia )
  • Alargadera (recomendada para que se pueda inyectar contraste durante la visualización fluoroscópica para confirmar la colocación adecuada de la aguja intraarticular y extravascular)
  •  Monitor fisiológico
  •  Marcador de piel en caso radioscopia  (opcional)
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  (  0.3 ml de bupivacaína al 0.5% o lidocaína al 2% ) 
  • Corticosteroides  CUIDADO :  EN LA    ACTUALIDAD   uso  controvertido. Considere usar para facilitar una atención conservadora más agresiva y no como un tratamiento aislado
  • En caso  de usar  radioscopia  medio de contraste :  El medio de contraste radiográfico es esencial para confirmar la colocación extravascular e intraarticular de la aguja. Una cantidad nominal (0.1-0.3 ml) es suficiente. Se usa para obtener un artrograma antes de cualquier inyección posterior. Los ejemplos incluyen Omnipaque 240 e Isovue 300/370. 
  •  Soluciones intravenosas : sedación o antibióticos no son obligatorios
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Cuando el paciente refiere un dolor cervical alto se realiza el tratamiento sobre los   ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales  cervicales  desde C2 hasta C5 . Si el paciente refiere dolor cervical bajo, el tratamiento se aplica desde los   ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales  cervicales de C3 hasta C7
  • No  se  recomienda realizar procedimientos facetarios bilaterales en la misma  sesión.   El paciente  se queja  de inestabilidad . Al menos  distanciarlo  10  días . Empezar por el lado que el paciente más se queja .
  • Es necesario actuar sobre  los ramos mediales posteriores superior e inferior y del mismo nivel a la articulación diana  (Ejm : faceta cervical CIII-CIV :  inervada por los ramos articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  C2,  C3  y  C4 ) 
  • En  caso  radioscopia  : 
    • Los segmentos inferiores de difícil visualización C6 , C7 y  C8  se harán en decúbito prono  
    • En caso  de  utilizar  un  abordaje lateral  con el paciente en decúbito supino : 1)   el objetivo está en el punto de intersección entre las 2 diagonales del pilar articular; para C7, el objetivo está más alto, en el ápex del proceso articular superior; 2) Evitar la dirección anterior y medial de la cánula por peligro de punción de los nervios  espinales  cervicales  y la  arteria vertebral
  • En caso  de ecografía :
  • Dependiendo de la anatomía del paciente (es decir, "cuello corto"), el acceso a los segmentos cervicales inferiores puede verse comprometido por los vértices pulmonares.
  • Los volúmenes de anestésico local no deben ser grandes para evitar falsos positivos por anestesia de los tejidos adyacentes o distribución epidural
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO 

Figura  1 .Localización radioscópica  de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6  mediante abordaje lateral. Visualización de la columna cervical (modificado de 7). El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata . 

  • Se debe de obtener una proyección lateral clara de la columna  cervical  -  en la que se superpongan las siluetas de las  articulaciones facetarias  cervicales  con las contralaterales.-   Para obtener esta proyección  se recomienda  manipular la imagen observando una imagen  que coincida exactamente con la posición del paciente, es decir, la columna mostrada horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la imagen, los hombros en la parte inferior y las apófisis espinosas señalando hacia abajo.  Para  asegurar  esta  vista lateral absoluta  se  suele  rotar el intensificador de imágenes en oblicuo anterior, lo que provoca que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente posterior en relación con la silueta de la articulación cigoapofisaria  contralateral. Si es necesario, también  se puede inclinar el fluoroscopio ligeramente en dirección craneal o caudal para superponer las articulaciones facetarias ipsilateral y contralateral y el pilar articular  (  se borra el doble contorno de las vértebras ).  Un  truco para  saber  si la proyección  es correcta  es  utilizar como  referencia    los  arcos  mandibulares   haciendo desaparecer   el  doble  contorno .
  • Anatómicamente, los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales    son  los puntos diana para  denervar las facetas cervicales . Para ello puede  ser preciso localizar :

1)  Las ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6 . Estas ramas pasan por el punto medio del trapecio formado por el macizo articular cuando ponemos el rayo en proyección lateral,

Figura 2 . Punto diana  en  el caso del  bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicalesC3-C6 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo  posterior del nervios raquídeos cervicales C3- C6   pasan por el punto medio del trapecio formado por el macizo articular ( dicho  de otra manera:  el punto diana es la intersección de dos bisectrices del rombo formado por el pilar superior e inferior del mismo nivel vertebral  )  . Se marca el punto diana con marcador en la piel  (este punto  está  por detrás del  músculo esternocleidomastoideo  ) 

 

Figura 3. Imagen fluoroscópica de una vista con  trayectoria de la aguja hacia ramo medial de  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  C3 y C4    izquierdas.   La localización  se realiza por separado para cada nivel cambiando la inclinación y la oblicuidad según sea necesario.La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta  hacia la parte posterior del agujero de conjunción -    Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la  arteria vertebral  y el  nervio raquídeo cervical    ocupa la parte anterior-

 

2)  La rama medial del ramo primario posterior del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical C7.  El punto diana  del ramo medial  del ramo  posterior del nervio raquídeo cervical C7  está en el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII 

Figura 4. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  pasa por el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII  

 

II.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR : PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

  • En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior. Posteriormente  inclinar  el intensificador de imagen del brazo en C caudalmente hasta que las articulaciones facetarias se "abran" para el segmento objetivo. Esto orienta la trayectoria paralela al plano de la articulación facetaria y también ayuda a identificar el surco lateral o la "cintura" de la articulación (es decir, la masa lateral). Después se debe inclinar el intensificador de imagen del fluoroscopio oblicualmente  30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso). 

Figura 5. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje  posterior con el paciente en decúbito prono Visualización de la columna cervical  (modificado de 8) . 

1)  Los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6  . Estas ramas se sitúa  dentro del segmento medio del surco lateral o la "cintura" del proceso articular de las  articulaciones facetarias* Recordar :  alejarse en las direcciones cefálica y caudal da como resultado una ubicación más superior del ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6

Figura  6.  Puntos diana  en  el caso del  bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono -  se señala  específicamente   la punción  del  ramo  medial  del  ramo posterior  del nervio cervical C4 del lado izquierdo -  (modificado  de 9)

  • Por cada nivel hay que buscar la imagen óptima cambiando la inclinación. Es posible que también sea necesario ajustar la oblicuidad dependiendo de la popsición de la cabeza y/o  otras consideraciones anatómicas 

2) El  ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C7 .  El punto diana  del ramo medial  del ramo  posterior del nervio raquídeo cervical C7  está en  la  unión  del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII    con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII .   Para  visualizarlo   se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal para identificar el proceso articular superior de vértebra cervical CVII  / unión de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII .  No  se  inclina  el brazo en C sin oblicuo (0 grados oblicuo).

Figura 7 Punto diana  en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 del lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 9)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  se localiza a la altura  de   la  unión  del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII    con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII

 

3)  El ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C8 .  El punto diana  de la rama medial del ramo primario posterior del nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8 es similar a la de los   ramos mediales del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos torácicos . En este caso esta rama  se encuentra sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica TI   (   en el   resto   será sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica inferior . Para  visualizarlo  : 1)   Se localiza  la vértebra torácica T!  en posición  AP ;  2)  Se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal unos  10  º ;  3) Se   realiza una  proyección  oblicua  contrlateral  unos  10 º  

Figura 8. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo  medial posterior del nervio raquídeo cervical C8  del  lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 9)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C8   se encuentra sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica TI

 

 

Mediante Ecografía

Generalidades :

2 posibilidades :I.-  COLOCANDO LA SONDA LONGITUDINALMENTE    ( lo más habitual )    ; II.-  COLOCANDO LA SONDA TRANSVERSALMENTE  

I.-  COLOCANDO LA SONDA LONGITUDINALMENTE    ( lo más habitual )  

Figura 1.Abordaje  longitudinal (coronal o frontal) para localización de los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  . En primer lugar  (1) se coloca longitudinalmente el transductor con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides  para obtener una visión longitudinal de la columna cervical . En  esta posición  pueden observarse las sombras posteriores de las vértebras cervicales CI,CII y CIII . En la  figura  se puede observar que  con Doppler se  identifica la arteria vertebral   a nivel de  la  vértebra cervical CI antes de entrar en el foramen vertebral de la  vértebra cervical CII  Se ha marcado con una flecha sólida la interlinea de la articulación facetaria  cervical CII-CIII    .(2)  Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria cervical CII-CIII  . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor.    En la figura  puede observarse la línea hiperecoica de morfología sinusoidal correspondiente con el macizo facetario. Se observan las  vértebras cervicales CI,CII y CIII. Se han marcado con flechas sólidas la interlínea de las articulación facetaria  cervical CII-CIII  y CIII-CIV . Los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  pueden verse en los puntos más profundos de la línea del macizo facetario (flecha hueca).

Figura 2.  Plano longitudinal para localización de  ramos  mediales de los ramor posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C6    . Los procesos articulares superior e inferior que forman la  faceta cervical  aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las  articulaciones facetarias cervicales y los ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la  articulación facetaria CII-CIII cervical  .  Es fundamental utilizar el Doppler para identificar y evitar los vasos pequeños, ya que de lo contrario pueden ser confundidos con los pequeños ramos mediales  Los  músculos  que observaremos  en este plano  serán  ,  de  superficial a profundo .el  músculo trapecio ,  músculo esplenio  y músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) . Craneal  a  la  articulación facetaria cervical CII-CIIveremos  el   el  músculo oblicuo mayor de la cabeza  (  en  este  caso  el  múscuo no  se  ve negro   como  cuando  realizamos  el  plano  transverso  de la columna  cervical  cuando  vamos  a  hacer el Bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de C2 )  

 

 

 

 

Figura 3. Plano longitudinal para localización del ramo medial del ramo posterior del  nervio raquídeo cervical C7    Se  visaliza contorno  del proceso  articular superior  y  proceso transvesro de  vértebra cervical CVII

  • Los puntos de referencia para localizar los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  son la promontorios cervicales de las vértebras cervicales .   Estos   promontorios son  fácilmente  reconocibles  en posición coronal lateral por su foma sinusoidal   (es  decir,   en   posición  longitudinal al eje cervical con el transductor  a  30-45 º en  su posición lateral ) .En  este corte  el  ramo medial del  ramo posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  que  inervan las facetas cervicales   se visualizan como estructuras ovaladas hipoecogénicas en el  centro  en su paso por los valles  de cada promontorio  antes  de  dar los  ramas  articulares  .

Figura 4  Imagen coronal lateral de los ramos mediales del ramo posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales de  C4  y  C5  . Reflejo blanco típico (hiperecoico) de las superficies óseas de las articulaciones C3-4 y C4-5. El rami medial de C4 (MB C4) se puede ver en el punto más profundo entre las articulaciones C3-4 y C4-5, casi en contacto con el hueso. El rami medial de C5 (MB C5) se ve en el punto más profundo de la superficie ósea más caudalmente de la articulación C4-5.   Importante:  en caso  de  realizar punción  en  este plano   (es  decir,   realizar  un  bloqueo  de las  facetas  cervicales  fuera  de plano)  introducir  la aguja de delante a atrás, ya que la  arteria vertebral y  el foramen son anteriores a la línea de la articulación facetaria

Figura. 4  Distancia craneocaudal (D)  de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  tras su identificación ecográfica   y  objetivo  diana  en  caso  de  emplear  radioscopia 

II.-  COLOCANDO LA SONDA TRANSVERSALMENTE  

  • Hay autores  que  prefieren   abordar   el  BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES  utilizando   una  visión  axial  ,  es  decir , abordando   la  articulación  viendo en plano  de la aguja  sobre el promontorio .   Ello  se  debe  a que ,  además  de visualizar la  aguja ,   facilita su fijación .
  •  Con el paciente  en  decúbito lateral  (  o  en decúbito supino en caso  de  realizar una  técnica bilateral )  ,  se coloca la   sonda  en posición  axial ,  identificando  de medial  a lateral  la  apófisis  espinosa, lámina  y promontorio   
    • Importante  La orientación de la  sonda  no  es  transversal  total    sino  que hay  oblicuar un porco la sonda  en orientación  craneal  para abordar mejor la  diana 

 

 

 

 

  

Figura 5 .  Imagen  ecográfica  de las  apófisis transversas de las vértebras cervicales (  modificado  de  11 ) 

--> El abordaje  los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales    tendría que ser lo más anterior posible  pero  implica   mayor posibilidad de compllicaciones   

 

Figura  5 .  Punción  para  realización de la radiofrecuencia   en posición  transversa.