Introducción
La radiofrecuencia sobre los ganglios de las raíces lumbares con catéter epidural (acceso epidural interlaminar ) es una técnica de radiofrecuencia para el tratamiento del dolor englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES, los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA
Anatomía
Para la realización de este procedimiento es interesante conocer aspectos anatómicos relacionados con :
1.- La columna lumbar . El acceso al espacio epidural espinal ? se realiza a nivel de la columna lumbar Lo habitual es acceder mediante un abordaje paramedial oblicuo. En estos casos la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces lumbares que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural Para alcanzar este espacio , la aguja debe atravesar la piel y el tejido cutáneo.
Figura 1. Espacio interlaminar o interespinoso.
Figura 2. Estructuras atravesadas a la hora de acceder al espacio epidural espinal a nivel de la columna lumbar mediante un abordaje paramedial : piel-tejido celular subcutáneo (TCS)- lig. supraespinoso- lig. interespinoso- lig. amarillo-
2.-Los nervios raquídeos lumbares Son la diana de esta técnica
Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal L5 sale entre la vértebra lumbar LV y el hueso sacro Característica : el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de los nervios espinales lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD )se halla en el conducto sacro )
3.-El espacio epidural espinal ?
- El objetivo de la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso epidural interlaminar ) es aplicar radiofrecuencia pulsada sobre los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos lumbares . Para ello hay que avanzar un catéter a través del espacio epidural espinal lumbar hacia los nervios raquídeos lumbares localizados en la zona interna del pedículo de la vértebra lumbar correspondiente al nivel que se desea tratar
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- El paciente se coloca en decúbito prono (si el paciente se encuentra más cómodo de puede facilitar una almohada o rodillo que se colocará en la parte inferior del abdomen para facilitar la flexión de la transición lumbosacra y así asemejarse a una posición de "navaja" o kraske). y los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal. Si las características del paciente hacen imposible adoptar esta posición, se puede valorar la realización de la técnica con el paciente en decúbito lateral.
Figura 1. Paciente en decúbito prono. Se coloca con una almohada bajo el abdomen de modo que disminuya la curvatura de la columna vertebral. Los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal
Preparación del paciente
- Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado.
- Antes de realizar la punción es recomendado disponer un hemograma y coagulación dentro de los límites de normalidad. Además, se debe seguir el protocolo habitual de cada unidad en los casos en que haya tratamiento con fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
- Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable
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Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.1, 2
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares 3. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- En caso de utilizar ecografía para localización del hiato sacro : lse puede utilizar un ecógrafo con sonda curva o plana
- Radioscopia : arco en C
- Generador de radiofrecuencia.
- Aguja de punción : Cánula epidural con bisel no cortante para permitir la introducción y manipulación del catéter sin riesgo de lacerarlo.
- Catéter con estilete y que permita la estimulación (existen en el mercado catéteres específicos ) con electrodos en el extremo distal. Estos catéteres se han de caracterizar por :
- Control de temperatura
- Punta activa 15 mm
- Ser navegables
- Posibilidad de estiular sensitivo y motor . Control de impedancia
- Puerto para medicación y contraste
Ejm : Cánula y catéter para RF intracanal proporcionado por Cardiva
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Suero salino para realización de la técnica de pérdida de resistencia
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
Con este procedimiento se puede realizar el tratamiento de varios GRD en un solo acto quirúrgico
En el caso del tratamiento sobre el GDR la radiofrecuencia se practica en la parte posterior del ganglio con una distancia de seguridad a las fibras motoras pero cerca de las fibras aferentes. Incluso con estas normas de seguridad la aplicación de temperaturas por encima de 45ºC conlleva la destrucción nerviosa.
En este procedimiento se ha de introducir una cánula en el espacio epidural espinal lumbar posterior y avanzar un catéter hasta los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos lumbares
I.-Localización del acceso del espacio epidural espinal lumbar posterior ( lugar por donde se introduce la cánula )
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II.-Localización de las ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos lumbares
- Existen distintas proyecciones de la columna lumbar que debemos conocer para reconocer estructuras en cada una de ellas. Las radiografías más usuales son la anteroposterior y la lateral. Sin embargo, existen otras proyecciones que nos ayudan en determinadas enfermedades: radiografías oblicuas, dinámicas, bendings?
Figura 1. Proyecciones de la columna lumbar
- En este caso se localizan los nervios raquídeos lumbares sabiendo que emergen de la columna lumbar por los agujeros de conjunción. Más específicamente los nervios raquídeos lumbares salen por el foramen intervertebral lumbar por debajo de la vértebra lumbar respectiva .
En este procedimiento se ha de introducir una cánula en el espacio epidural espinal lumbar posterior y avanzar un catéter hasta los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos lumbares
I.-Punción del espacio epidural espinal lumbar posterior ( lugar por donde se introduce la cánula )
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II.-Localización de las ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos lumbares
- Tras haber verificado correcta posición de la aguja (aspiración para comprobar la inexistencia de sangre o líquido cefalorraquídeo , radioScopia en la que se observe dónde está la aguja y se aprecie el comportamiento de 1-2 ml de contraste radiológico) se introduce el catéter a través de la aguja y se avanza hacia la zona interna del pedículo de la vértebra lumbar correspondiente al nivel que se desea tratar
I.-Tras punción del espacio epidural espinal lumbar posterior
1) TEST DE LA ASPIRACIÓN 4 : Se aspira para comprobar la inexistencia de sangre o líquido cefalorraquídeo
- Tras la inyección de 1 ó 2 ml de aire en el espacio epidural a través de la aguja, la aspiración no debe recoger nada (ni aire, ni líquido cefalorraquídeo, ni sangre ).
- En caso de :
- reflujo de líquido por la aguja de punción, es esencial descartar : a) que se trate de líquido cefalorraquídeo, por punción de la duramadre ; b)que la aguja no esté en el espacio epidurall, sino en los músculos espinales, y la solución anestésica refluye a partir de una colección intratisular ; y c)la aguja esté en el espacio epidural, pero la inyección ha sido demasiado rápida en el espacio poco elástico.
- Sangre, descartar introcción en vena epidural
- Es importante resaltar que este test puede ser de ayuda en el caso de salida sustancias , pero la incidencia de aspiraciones falsas negativas es alta para confiar como única posibilidad de descarte5
- La capacidad de aspiración para detectar la localización iv del catéter depende del catéter utilizado . Cuando se utilizan catéteres uniperforados la aspitación fracasa como test en el 2,3 % , en cambio con los catéteres multiperforados la tasa de fracasos es menor ( 0,6)
- Se han propuesto diferentes tests para precisar la naturaleza del líquido refluído :
1.-La temperatura : el líquido cefalorraquídeo es , en principio, caliente, en tanto que la solución la la sustancia administrada está a temperatura ambiente.
2.-Tests químicos : investigación de glucosa con tirita reactiva que no es positiva sino para el líquido cefalorraquídeo.
- Inconveniente del test de aspiración : No siempre permite afirmar con certeza absoluta que la posición es la correcta
1) Si se aspira con demasiada fuerza a través de un catéter situado en el interior de un vaso se puede correr el riesgo de colapsar la luz vascular y obterner un resultado equívoco
2) Hay estudios de inyección intravascular que son negativos al test de aspiración . Una explicación de ello es que la capacidad de aspiración puede depender del tipo de catéter utilizado ( ejm: pueden fallar los catéteres con un único agujero . Otros afirman que el test de aspiración siempre detecta localización iv con catéteres multiagujereados6
2) SE REALIZA CONTROL CON RADIOSCOPIA : observamos por RX dónde está la aguja y si nos parece que se halla dentro del canal sacro administramos 1- 2 ml de contraste radiológico no iónico
- Suele usarse 2-3 ml un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) en tiempo real para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular ( La Fluoroscopia con contraste sigue siendo la mejor herramienta para evaluar la colocación de la aguja intravascular inadvertida en esta área )
- La administración de contraste en tiempo real es fundamental para descartar la probabilidad de una punción vascular
- En las imágenes obtenidas: 1) La grasa epidural da un aspecto irregular.; 2) El contraste debe extenderse cefálica y caudalmente en dos o más niveles. Sin embargo, esto puede ser limitado en casos de estenosis central o cicatrización secundaria a cirugía previa.
Figura 1. Propagación del medio de contraste en un bloqueo epidural cauda
En este caso el tratamiento se basa en la aplicación de radiofrecuencia pulsada . Habitualmente se acompaña de sustancias administradas por vía epidural a este nivel
Protocolos de radiofrecuencia empleados
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Se realiza un tratamiento con radiofrecuencia pulsada a 40 V durante 120 s en cada raíz ,,
Sustancias adiministradas a este nivel
- Generalidades Ver sustancias administradas por vía epidural
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Especificaciones
- No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro. a dosis equipotentes (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides). No obstante :
1. Se prefieren soluciones de corticoides depot: las formulaciones depot de esteroides (Depo-Medrol) proporcionan una reducción significativa en las puntuaciones de dolor y las puntuaciones de OSDI a las 4 semanas en comparación a la preparación acuosa de betametasona .
2. Se ha postulado que el uso de esteroides no particulados es más seguro que los esteroides que contienen partículas al realizar la epidural cervical transforaminal .
- Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular lumbosacro ,
- El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en e lespacio epidural . Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural
- Para saber dosis ver Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
- Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales.
- Se les debe pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien.
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones
- Dolor en zona de punción.
- No prgresión de catéter
- Inyección intratecal: bloqueo subaracnoideo prolongado y/o alto
- Dificultad respiratoria/ apnea. Bloqueo espinal total (raros).
- Inyección intravascular.. La inyección intravascular inadvertida se ha presentado entre un 2,5% a 9% y habiéndose demostrado que la aspiración negativa no es sensible ni específica. Esto justifica la necesidad de realizar los bloqueos caudales guíados por ecografía en tiempo real, con el fin de maximizar los resultados y minimizar las complicaciones
- Reacción alérgica.
- Infección.
- Aracnoiditis adhesiva (si se usa esteroide depot debido a su disolvente).
- Daño nervioso (raro con este abordaje) transitorio o permanente.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de alto riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
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Bibliografía de referencia
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Referencias bibliográficas del artículo
- Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
- por Werkgroep Infectie Preventie
- The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
- The epidural test dose: a review. , por J. Anesth Analg. en Guay J Vol. Mar;102(3) , en las páginas 921-9. , año 2006
- The air test as a clinically useful indicator of intravenously placed epidural catheters. , por Leighton BL, Norris MC, DeSinome CA et al en Anesthesiology Vol. 73: , en las páginas 610-613 , año 1990
- Michael S, Richmond MN , Birks RJS. A comparison between open-end ( single hole ) and closed-end ( three lateral holes ) epidural catheters . , en Anaesthesia Vol. 44 , en las páginas 578-580 , año 1989
Última actualización el 22/01/2023
