Introducción
La radiofrecuencia de los nervios geniculados es una técnica de RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES para el alivio del dolor de rodilla
En este procedimiento la diana terapéutica son los nervios geniculados
Figura 1. Nervios geniculados. Los nervios geniculados son ramas sensitivas que inervan la cápsula articular de la rodilla y los ligamentos de la rodilla . Estos nervios proceden de los ramos articulares del nervio femoral (los ramos de los vastos), del nervio tibial o nervio poplíteo interno y del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . Además, el nervio obturador y el nervio safeno aportan ramos articulares para la cara medial. En la actualidad no hay consenso sobre el número y el origen de la ramas nerviosas que irrigan la cápsula de la rodilla. No obstante se considera d elos 12 o 13 nervios relacionados 5 son los más importantes1
Anatomía
- Generalidades :
- Ver inervación de la rodilla
- La inervación sensitiva cutánea y articular de la rodilla es compleja y muestra una considerable variación 2
- A nivel práctico, podemos concluir que la articulación se halla inervada anteriormente (anterolateral) por el nervio femoral y el nervio peroneo común o nervio poplíteo externo ; y posteriormente, por ramos provenientes del nervio ciático, del nervio tibial o nervio poplíteo interno y del nervio obturador 3, 4
- Especificaciones : Nervios geniculados
- Los nervios geniculados son ramas sensitivas que inervan la cápsula articular de la rodilla y los ligamentos de la rodilla
- Estos nervios proceden de los ramos articulares del nervio femoral (los ramos de los vastos), del nervio tibial o nervio poplíteo interno y del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . Además, el nervio obturador y el nervio safeno aportan ramos articulares para la cara medial.
- Son nervios de muy difícil localización
- En la actualidad no hay consenso sobre el número y el origen de la ramas nerviosas que irrigan la cápsula de la rodilla. 5
Figura 1. Nervios geniculados.
De las ramas geniculares resaltar 6 :
1.-El nervio geniculado superolateral ( NGSL) : surge del nervio vasto lateral, que es una rama del nervio femoral e inerva la cara anterior y superolateral del cápsula de la articulación.
2.- El nervio geniculado superomedial (NGSM) surge del nervio vasto medial , que es una rama terminal del nervio femoral que se origina en proximidad del nervio del vasto medial. Transcurre en profundidad al músculo sartorio y distalmente sigue el tendón del adductor mayor, junto con la arteria genicular superomedial. Asimismo , El nervio obturador, a través de su ramo posterior, aporta información sensitiva articular al NGSM
3.-La rama media del vasto intermedio o nervio genicular medio o nervio retinacular: es una rama terminal del
nervio femoral que inerva zonas superiores y anteriores de la cápsula de la rodilla.
4.-El nervio geniculado inferolateral (recurrente) es una continuación del nervio lateral articular del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . Discurre inferiormente en profundidad al ligamento colateral lateral y gira anterior justo por debajo del cóndilo femoral lateral. En su transcurso en profundidad al ligamento colateral lateral se une a los vasos geniculados inferolaterales.
* .Esta rama nerviosa está demasiado cerca del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo , haciéndolo inapropiado para neurotomía en la Radiofrecuencia de los nervios geniculados radiofrecuencia
5.-El nervio geniculado inferomedial ( NGIM) : surge de la rama infrapatelar rama del nervio safeno y suministra el área de inserción del tendón anserino del pie, ligamento colateral medial y medial, anterior e inferior
6.-Una rama del nervio articular lateral del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo
- Estos nervios se pueden localizar en el periostio de la rodilla antes de penetrar en cápsula de la articulación de la rodilla.
- Acompañan a sus respectivas arterias geniculadas presentando variabilidad interindividual.
Posición y Preparación del Paciente
A.-EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
- El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa de fluoroscopia con la rodilla sintomática a 30º de flexión
- Es útil colocar una almohada bajo la fosa poplítea
B.-EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
- Paciente en decúbito supino con la rodilla ligeramente flexionada y el pie apoyado sobre un soporte colocado en la camilla
Figura 1 . Posición rodilla para realización de una infiltración intraarticular de la rodilla
Material
- Aparato de radioscopia o ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz. en función tipo de técnica
- Aparato de radiofrecuencia
- Cánulas :Agujas de radiofrecuencia de 10 cm de longitud y 23 G de ancho, con punta activa de 10 mm
- Jeringas de medicación y contraste ( en caso radioscopia )
- Alargadera (recomendada para que se pueda inyectar contraste durante la visualización fluoroscópica para confirmar la colocación adecuada de la aguja intraarticular y extravascular)
- Monitor fisiológico
- Marcador de piel en caso radioscopia (opcional)
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico . Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- La neurotomía por radiofrecuencia debe de reservarse para pacientes con gonartorisis grave que no respondan a tratamientos más conservadores y con una respuesta positiva al bloqueo diagnóstico de los nervios geniculados
- Son nervios de muy difícil localización. Por ello, para encontrar su exacta ubicación : 1) al utilizar un ecógrafo se usa como referencia la arterias geniculares pues comparten las mismas trayectorias que los nervios. No obstante, la arteria no siempre es visible en los nervios geniculares superiores ; 2) hay una disposición constante de estos nervios en el periostio de la rodilla antes de penetrar en cápsula de la articulación: se localizan en la unión de las epífisis y diáfisis de la tibia y el fémur 7
- Para esta técnica puede emplearse una técnica ecoguiada o la radioscopia .
a) En caso de radioscopia :
- Los principlaes nervios geniculados se localizan en la unión de las epífisis y diáfisis de la tibia y el fémur . Por tanto , el objetivo anatómico es la unión de las epífisis y diáfisis
b) En caso de ecografía :
- El abordaje en plano puede ser complicado. Un abordaje fuera del plano es seguro, rápido y obtiene los mismos resultados, siempre que se tenga cuidado de contactar con el hueso.
- Se recomienda la realización unilateral del procedimiento por las posibles complicaciones de una anestesia bilateral.
- Recordar
- Limitación de la Rf térmica en nervios largos y mielinizados, por los se podría aplicar a la rama infrarotuliana y no así al safeno por su longitud (riesgo de anestesia dolorosa y neuromas) aplicar
- Limitación de la proximidad a la piel de varios nervios implicados: rama infrarrotuliana sensitiva del safeno, retinacular lateral del peroneo común?riesgo de quemadura con la Rf térmica.
-
Donde dejamos al nervio Obturador
Abordaje clásico 8
- Bajo visión AP de la rodilla, se localizan los puntos de entrada para localización de los nervios geniculados: 1) para el nervio geniculado superomedial (GSM): hacia la unión del epicóndilo medial y la diáfisis del fémur ; 2) para el nervio geniculado superolateral (GSL): en la región de la unión del epicóndilo lateral y la diáfisis del fémur; 3) para el nervio geniculado inferomedial (GIM ) : hacia la unión del epicóndilo medial y la diáfisis de la tibia .
- Posteriormente, una vez introducida la aguja habrá que modificar la posición del rayo para conseguir una proyección lateral y colocar la aguja hasta 60 % de la profundidad del eje femoral o tibial , según la rama que se esté realizando
Figura 1 . Localización radioscópica de los nervios geniculados
2.-Otro abordaje ( el de Founkoue i cols.9)
- Abordaje planteado tras demostrar los autores que la técnica radioscópica clásica no localiza de una forma precisa dos de los tres nervios geniculares descritos
-
Establece puntos de referencia óseos identificables con fluoroscopia para cinco de los nervios que inervan la zona anterior de la rodilla
-
Los cambios más relevantes de esta técnica con respecto a la técnica más comúnmente utilizada de Choi y cols. son:
- Los nervios geniculares superiores medial y lateral son ubicados en una zona más posterior del punto medio del eje femoral, estableciendo el tubérculo del aductor como referencia clave para localizar el nervio genicular medial superior.
- El punto de referencia del nervio genicular medial inferior no se modifica porque fue respaldado por sus hallazgos anatómicos.
- Se añaden a estos tres nervios geniculares la descripción de un punto seguro para bloqueo del nervio peroneo recurrente, que no ha sido previamente recomendado debido al riesgo de lesión del nervio peroneo común.
- Se establece también una referencia ósea para localizar de forma precisa la rama infrapatelar del nervio safeno.
- Los resultados del estudio revelaron cómo el colorante logró impregnar los cinco nervios buscados con una precisión del 90 % para el nervio genicular lateral superior y del 100 % para los cuatro nervios restantes. En cambio, no encontraron colorante en los nervios geniculares superiores mediales y laterales superiores con la técnica de Choi y cols.
- Dicha técnica aún no ha sido validad en seres vivos, pero en el estudio anatómico en cadáveres muestra resultados prometedores. Explicaremos a continuación el método ?tradicional? exponiendo posteriormente los principales cambios descritos por Fonkoue.
Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz.
Tras colocación del paciente se localizan los puntos diana :
1.-Localización del nervio geniculado superomedial (NGSM)
- Se coloca el transductor del ultrasonido en una orientación coronal - es decir, en el eje largo - entre la diáfisis y la epífisis del fémur. En esta proyección se localiza el epicóndilo femoral medial y su metáfisis aproximadamente a 2-3 cm proximales a la articulación de la rodilla A esta altura, comúnmente se ve una expansión de la fascia entre la diáfisis y la epífisis profunda al vasto medial que es donde hemos de centrar nuestra exploración .
- Para la localización del del NGSM se desplaza proximalmente el transductor hasta encontrar el tubérculo de los adductores. En el punto medio del epicóndilo medial del fémur y el tubérculo de los adductores se suele observar el latido de la arteria genicular superomedial ( se ven como una imagen redonda, anecoica y pulsátil ) , al lado de la cual estaría el nervio geniculado superomedial
- La exploración se puede optimizar moviéndose en una dirección anteroposterior.
- Posteriormente se gire la sonda 90 ° C para obtener una vista de eje corto del fémur. Se alinea la sonda en dirección cefálico-caudal sin inclinarla para localizar el punto diana a la misma profundidad que en la exploración del eje largo
Figura 1.Abordaje ecográfico del nervio geniculado superomedial ( modificado de10 )
2.-Localización del nervio geniculado inferomedial (NGIM)
- Se coloca el transductor del ultrasonido en una orientación coronal - es decir, en el eje largo -sobre la meseta medial tibial. En esta proyección se desplaza distalmente el transductor hasta observar la inserción del ligamento colateral medial en la tibia. En el punto medio entre la meseta medial tibial y el ligamento colateral medial de la tibia se observa el pulso de la arteria genicular inferomedial, al lado de la cual estaría el nervio geniculado inferomedial
- Posteriormente se gire la sonda 90 ° C para obtener una vista de eje corto de la tibia Se alinea la sonda en dirección cefálico-caudal sin inclinarla para localizar el punto diana a la misma profundidad que en la exploración del eje largo
Figura 2. Abordaje ecográfico del nervio geniculado inferomedial ( modificado de10 ) . El nervio genicular medial inferior (IMGN) y el vaso (flecha en negrita) son profundos al ligamento colateral medial en la tibia (puntas de flecha), que es profundo a la fascia crural (flechas).
3.-Localización del nervio geniculado superolateral ( NGSL)
- Se coloca el transductor del ultrasonido en una orientación coronal - es decir, en el eje largo - entre la diáfisis y la epífisis del fémur. En esta proyección se localiza el epicóndilo femoral lateral y su metáfisis aproximadamente a 2-3 cm proximales a la articulación de la rodilla
- Para el bloqueo del NGSL se desplaza el transductor en sentido proximal hasta encontrar la parte profunda del vasto lateral. A esta altura observamos el latido de la arteria genicular superolateral, al lado de la cual estaría el nervio geniculado superolateral
Figura 3. Abordaje ecográfico del nervio geniculado superolateral
4.-Localización del nervio geniculado inferolateral ( NGIL)
- Se coloca el transductor del ultrasonido en una orientación coronal - es decir, en el eje largo -sobre la meseta lateral tibial. En esta proyección se desplaza distalmente el transductor y, anterior a la cabeza del peroné, se puede observar la arteria genicular inferolateral, al lado de la cual estaría el nervio geniculado inferolateral
- Posteriormente se gire la sonda 90 ° C para obtener una vista de eje corto de la tibia Se alinea la sonda en dirección cefálico-caudal sin inclinarla para localizar el punto diana a la misma profundidad que en la exploración del eje largo
5.-Localización de la rama media del vasto intermedio
EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
- Bajo visión AP , tras localizar los puntos diana e infiltrar la piel con anestésico local en los puntos de entrada se introduce aguja de radiofrecuencia en visión túnel hasta la cercanía del periostio: 1) para el nervio geniculado superomedial (GSM ): hacia la unión del epicóndilo medial y la diáfisis del fémur; 2) para el nervio geniculado superolaterall ( GSL ) : en la región de la unión del epicóndilo lateral y la diáfisis del fémur; 3) para el nervio geniculado inferomedial (GIM): hacia la unión del epicóndilo medial y la diáfisis de la tibia
Figura 1 . Punción de los nervios geniculados bajo visión AP
- Posteriormente , modificamos la disposición del aparato de fluoroscopia para conseguir una proyección lateral de la articulación y así conseguir colocar la punta dela aguja en posición óptima ya que los nervios geniculados están aproximadamente en la mitad de la profundidad de los ejes femoral y tibial
Figura 1 . Punción de los nervios geniculados bajo visión lateral
EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
- Tras localizar los puntos diana e infiltrar la piel con anestésico local en los puntos de entrada se introduce aguja de punción mediante un abordaje :
1) En plano : Se avanza la aguja desde un plano anterior a posterior hasta el punto diana
Figura 1 . Punción ecoguiada de los nervios geniculados superomedial ( NGSM ) e inferomedial ( NGIM)
2) Fuera del plano : Se avanza la aguja y se deja la punta próxima a dicha arteria, y a 1 cm del hueso (sin resistencia a la inyección)
Figura 2 . Punción ecoguiada de los nervios geniculados superomedial ( NGSM )
EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
- Comprobación estimulación sensitiva a 50Hz con un umbral igual o por debajo de 0.5 V ( 50 Hz) para reproducir el dolor de la rodilla y motora a 2 V ( 2Hz ) para comprobar la ausencia de estimulación motora. La impedancia debe estar entre 300-700 ohmios
EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
- Visualización ecográfica de la instilación de la sustancia junto a las arterias correspondientes : tras aspiración para descartar la colocación intravascular se administra solución observando como ésta se desplaza cercano a la arteria
- Si se ha utilizado aguja de radiofrecuencia: Estimulación sensitiva a 50Hz con un umbral igual o por debajo de 0.5 V para reproducir el dolor de la rodilla y motora a 2Hz y 2 V para comprobar la ausencia de estimulación motora.
- Previa a la lesión : lidocaína 2% 2 ml en cada nervio
- Lesión :
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre parestesias transitorias y debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Tras realización del bloqueo pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar sus síntomas habituales. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
- No levantar objetos que pesen mucho durante la semana inicial,
- Renaudar gradualmente a la actividad física normal, especialmente en las primeras 2 semanas.
Indicaciones
Alivio de gonalgias crónicas . Las indicaciones específicas son :
- Gonalgia severa secundaria a osteoartritis de al menos 3 meses de evolución
- Grado III-IV de clasificación radiológica Kellgren-Lawrence
- No respuesta a tratamiento conservador ( farmacológico , rehabilitación ) , o no respuesta a las infiltraciones articulares de rodilla
- Desestimación de la cirugía para implantación de prótesis de rodilla . Aunque está indicada en dolor persistente post-cirugía protésica de rodilla 13, 14
- Previo al tratamiento con radiofrecuencia debe haberse realizado un bloqueo de los nervios geniculados y obtenido al menos un alivio de al menos un 50 %
- Resultados obtenidos tras radiofrecuencia :
I.- En caso de radiofrecuencia convencional 15, 16, 17,
- Diferentes autores han investigado la efectividad de los tratamientos ablativos, bien sea mediante radiofrecuencia térmica convencional o mediante radiofrecuencia fría, aplicada sobre diferentes ramas nerviosas periarticulares, para el tratamiento de la gonalgia secundaria a osteoartrosis primaria o para el tratamiento del dolor persistente tras sustitución protésica. Entre ellos encontramos dos trabajos aleatorizados controlados.
- Entre los diferentes objetivos anatómicos estudiados en estas publicaciones encontramos:
- El periostio a nivel de la unión del epicóndilo con la diáfisis tanto del fémur como de la tibia para tratar los ramos geniculados superomedial, inferomedial y superolateral.
- Ramas sensitivas que inervan la cara anteromedial de la cápsula articular de la rodilla entre los que se incluyen el nervio retinacular medial (rama terminal del nervio del vasto medial) y la rama infrapatelar del nervio safeno.
- En todos los estudios, el uso de técnicas de RF sobre los nervios periarticulares produjo una reducción significativa de la intensidad del dolor mantenida, con periodos de seguimiento que oscilaron entre los 3 y los 12 meses. En los estudios controlados el grupo de RF presentó mejoras significativamente mayores con respecto al grupo control al mes y a los 3 meses del seguimiento. Por el contrario, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la funcionalidad medida con la escala WOMAC entre el grupo de RF y el grupo control en uno de los estudios randomizados aunque el otro de los ensayos sí encontró diferencias en funcionalidad medida con la escala OKS. El resto de estudios retrospectivos o no controlados mostraron mejoras significativas en funcionalidad a los 3-9 meses usando diferentes escalas de valoración.
- En cuanto a la presencia de efectos secundarios, el grupo de Ikuchi en su ensayo controlado reportó la presencia de hiperestesia en la cara anteromedial de la rodilla en la mayoría de sus pacientes.
II.- En caso de radiofrecuencia pulsada18, 19, 20
- Tres publicaciones, una de ellas retrospectiva y dos prospectivas de series de casos, han estudiado la efectividad de la radiofrecuencia no ablativa (pulsada) sobre nervios mayores y sus ramas para el tratamiento del dolor de rodilla secundario a osteoartrosis o persistente tras reemplazo de rodilla. Los nervios femoral, ciático o sus principales ramas (safeno, tibial y peroneo común) fueron las dianas del tratamiento.
- Las tres publicaciones reportaron mejoría significativa del dolor a los 10 días y a los 6 meses después del tratamiento. De igual modo, los dos trabajos prospectivos que usaron la escala WOMAC para evaluar funcionalidad objetivaron una mejoría significativa de la misma tras el tratamiento.
- No se reportó ningún tipo de efecto secundario significativo.
Contraindicaciones
I.-ABSOLUTAS
- Infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
- El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento
II.-RELATIVAS
- Infección bacteriana sistémica
- Alergia a los inyectantes
- Si uso corticoides : psicosis esteroide o Embarazo
Complicaciones
- Las comentadas en los bloqueo de los nervios geniculados
- Por otra parte citar :
- Dolor agudo durante el procedimiento de radiofrecuencia cuando la cánula entra en contacto con el periostio.
- Lesión del nervio ciático poplíteo externo al intentar lesionar con radiofrecuencia el nervio geniculado IL, que es el único que pasa por encima de la cabeza del peroné, y no en la transición de la diáfisis al epicóndilo lateral de la tibia. Puede producir paresias y plejias en territorio subsidiario.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 10/11/2020