Radiofrecuencia del nervio occipital mayor

Última actualización el 07/02/2021

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Introducción

La radiofrecuencia del nervio occipital mayor o nervio de Arnold es una  TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR   en la  RADIOFRECUENCIA  cuya indicación prínceps  es   el alivio  de la neuralgia occipital  

Este  procedimiento   puede   englobarse dentro  de los    PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN CABEZA, CARA Y BOCA   y / o  los   PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO 

En este técnica la diana terapéutica es el  nervio occipital mayor 

Figura  1. Nervio occipital mayor (nervio conocido con las  siglas  GON  - greater occipital nerve - )   .  El nervio occipital mayor  es la rama posterior del  segundo nervio cervicalCaracterística : Esta rama posterior  es la más  grande  de los ramos posteriores y anteriores de los nervios raquídeos  cervicales    .Trayecto  :   El nervio occipital mayor  sale  entre el arco posterior del  atlas y el  axis  y  discurre   lateral a la articulación atlanto-axial  lateral, profunda al  músculo oblicuo Mayor  (inferior ) de la cabeza   . Posteriormente   se curva sobre el  músculo oblicuo Mayor  (inferior ) de la cabeza,  y  discurre  entre  este músculo   y   el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor). Una rama del  tercer nervio cervical C3 puede unirse en este punto,.  Luego el nervio   asciende por el cuello  sobre la superficie dorsal del  músculo recto posterior mayor.  para perforar el  músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor),   el   músculo esplenio de la cabeza  y la aponeurosis del músculo trapecio e inervar la piel del occipucio, así como parte de los músculos de la nuca 1.  Anastomosis   con  otras  estructuras nerviosas :  Durante su trayecto envía una rama ascendente que se anastomosa con la rama posterior del primer nervio raquídeo  cervical  y  una rama descendente que se anastomosa con una rama  posterior ascendente del tercer nervio raquídeo  cervical -  tercer nervio occipital - . Se forman así dos arcos nerviosos a los cuales se les ha dado el nombre de plexo cervical posterior de CruveilhierRamos : el nervio occipital mayor, además de los ramos sensitivos, da ramas musculares para los  músculo oblicuo Mayor  (inferior ) de la cabeza, el  músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) y  músculo longísimo de la cabeza ( complexo menor )músculo esplenio de la cabeza  y músculo trapecio  .  Por otra parte  se han  demostrado conexiones   con el  nervio occipital menor   .  Importante :  1.-Su proximidad cercana con la  articulación atlanto-axial  lateral y el arco posterior lo hacen potencialmente vulnerable a irritación o compresión;  2.-Hay una relación variable entre el nervio occipital mayor y la arteria occipital en la cresta nucal  -   esto puede contribuir a la falta de especificidad observada con inyecciones guiadas por puntos de referencia  cuado  se realiza un   bloqueo del nervio occipital mayor en la línea nucal superior  en la cresta nucal. Además, existe una alta variabilidad en la distancia del este nervio  desde la línea media en la línea intermastoidea, como lo demostraron Loukas et al. (1,5 a 7,5 cm) 2y Becser et al. (de 0,5 a 3 cm)3 .

Figura  2. Referencias  anatómicas  asociadas  al  nervio occipital  mayor.   Como  referencias anatómicas   asociadas  a este nervio  cabe  reseñar:  1) El músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también   denominado  músculo  oblicuo  Mayor ) (Musculus obliquus capitis inferior) :  es un músculo que se encuentra en la parte profunda, forma parte del triángulo suboccipital, y está rodeado por el nervio occipital mayor. Se origina en la apófisis espinosa del  axis y se inserta en la superficie posteroinferior de la apófisis transversa del  atlas.  2)  La  arteria occipital  :   se origina  de la carótida externa y cruza el nervio hipogloso en dirección hacia el hueso occipital, alcanza la apófisis mastoides y se dirige hacia la protuberancia occipital externa. Termina dando con dos ramas occipitales, tortuosas que perforan el  músculo trapecio y se distribuyen por la musculatura y cuero cabelludo.

Figura 3. Distribución de la inervación del nervio occipital mayor . El  nervio occipital Mayor o nervio de Arnold   inerva  la piel del occipucio, así como parte de los músculos de la nuca.

 

Anatomía

Posición y Preparación del Paciente

  • La mejor posición  es colocar al  paciente en posición prona con cabeza y cuello flexionado para compensar la lordosis normal de la columna  cervical 

 

Material

Equipamiento
  • Ecógrafo  con  sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz ) 
  • Aguja s  RF 22 G   50  mm  5 mm punta  activa  
  • Aparato de  radiofrecuencia  
  • Jeringas para medicación 
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el apartado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
Localización del punto diana
Mediante Ecografía

I.-A nivel de la línea nucal superior

  • Se coloca  la sonda  lineal de ultrasonidos en eje transversal en la línea nucal superior, a mitad de distancia entre la protuberancia occipital y la mastoides. A este nivel identificaremos con ayuda del modo doppler el latido de la arteria occipital mayor y medial a ésta se encuentra el  nervio occipital mayor

Figura  1 . Localización  del   del nervio occipital mayor  a la  altura de la línea nucal superior

II.-a nivel de la  vértebra cervical  C2

Figura  1.   Visualizacion del  músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también   denominado  músculo  oblicuo  Mayor  sobre la lámina de  la vértebra cervical CII   (  imagen modificada  de 4  ) 

 

Figura  2.   Visualizacion del  nervio occipital mayor   por encima  del  músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también   denominado  músculo  oblicuo  Mayor )  en el plano interfascial  entre este músculo  y el músculo semiespinoso de la cabeza (Complexo Mayor)   (  con  sonda lineal  )  (  imagen modificada  de 4  )  .  El nervio generalmente se ve en el eje corto como una estructura hipoecoica redonda inmediatamente encima del  músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también   denominado  músculo  oblicuo  Mayor ), en la unión de un tercio medial y dos tercios laterales de la longitud de este músculo 

 

Figura  3.   Visualizacion del  nervio occipital mayor   por encima  del  músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también   denominado  músculo  oblicuo  Mayor )  en el plano interfascial  entre este músculo  y el músculo semiespinoso de la cabeza (Complexo Mayor) (  con  sonda curva )  (  imagen modificada  de 4  ) 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

I.-A nivel de la línea nucal superior

  • El  NERVIO OCCIPITAL MAYOR    se   aborda en un punto inmediatamente superior  a la línea nucal   - es una línea   trazada  entre la  apófisis mastoides  y la protuberancia  externa  -   a unos  2,5 cm -  3 cm  lateral a la protuberancia occipital externa  y  apenas medial al latido de la arteria occipital .

 

 

II.-a nivel de la  vértebra cervical  C2

  • Tras  localizar  el   nervio occipital mayor  y  descartar  presencia   de  estructuras  vasculares  se  realiza la punción  con    bajo  visión  directa de la punta  de la aguja en plano desde medial  a lateral .  

 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • Antes de realizar la  radiofrecuencia   comprobar    mediante hidrodisección con suero fisiológico (1- 2 ml) la correcta posición del extremo distal de la aguja .
  • Es  recomendable  aplicar  Doppler color para detectar  presencia  de  la   arteria occipital
  • Hay   que  comprobar  estimulación  previo  tratamiento   :  Con la sensitiva se obtendrá parestesia que se extiende a la zona cervical, y con la motora se producirá contracción de la musculatura paravertebral, sin estimulación radicular en caso  de  estimulaciónn  a nivel C2 
    • ?Sensorial (50 Hz): el paciente nota parestesias o sensación de presión en el cuello concordante con su dolor y sin distribución radicular a 0,5 v.    Nota  : si sólo se consigue localizar el nervio a un valor mayor de 0,5 V  se  debe de seguir buscando . Es poco probable que se pueda producir una lesión  eficaz  aquí
    • Motora (2 Hz): debe ser negativa hasta 2 v y suelen aparecer fasciculaciones por la estimulación de la musculatura paraespinal y nunca debe aparecer estimulación radicular.
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

I.-A nivel de la línea nucal superior

  • RF  convencional   :    Temperatura  :   80°C   Tiempo  de exposición    : 180 segundos 5
  • RF pulsada  :   Frecuencia   2 Hz  ; Anchura   de pulso  :  2  milisegundos  .  Voltaje   45 V   . Tiempo  de exposición    : 4 minutos y una temperatura máxima de 42ºC

II.-a nivel de la  vértebra cervical  C2  

  • RF  pulsada   :   Frecuencia  :  5Hz ;  anchura   de pulso  :  2  milisegundos   Voltaje   45 V   . Tiempo  de exposición    :   360 segundos     bajo la restricción que la temperatura de las puntas de los electrodos no supere los 42 ° C 6 

 

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente  sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien
  • Se debe d e advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 
  •  Tras completar la inyección, se les debe  de pedir   a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva. 

Indicaciones

En  neuralgia   occipital 

  •  Los estudios clínicos que examinan la eficacia de la radiofrecuencia pulsada como tratamiento para la neuralgia occipital han arrojado resultados prometedores, demostrando una mejora sostenida en el dolor, la calidad de vida y el uso de medicamentos adyuvantes para el dolor .Así  existe bibliografía  que  concluye que proporciona  alivios  superiores al 50% después del tratamiento y en ocasiones pueden durar incluso meses  7.  No obstante , a pesar de estos resultados,  se espera ver evidencia concluyente en apoyo de PRF como una opción de tratamiento intervencionista para la neuralgia occipital 8.
  • Reseñar: Los  estudios  de eficacia  de esta técnica  se han  centrado  en su  realización a nivel de la  línea nucal superior . Varios trabajos han estudiado el tratamiento de la RF pulsada realizada sobre los nervios occipitales9, 7] Los parámetros más habituales son 2 Hz de frecuencia durante 4 minutos y una temperatura máxima de 42ºC. Los alivios son superiores al 50% después del tratamiento y en ocasiones pueden durar hasta meses. En el trabajo de Vanelderen y colaboradores, 7de los 19 pacientes seguidos prospectivamente, un 52,6% confirmaron mantener una mejoría de más del 50% del dolor basal a los 6 meses del tratamiento de RF; se utilizaron referencias anatómicas para determinar los puntos de punción. El estudio de Choi et al. que incluyó a 10 pacientes evaluados de manera prospectiva mostró resultados similares con una disminución estadísticamente significativa del dolor medido por EVA desde 6.9 a 1,2 tras la realización de RFP sobre el nervio occipital mayor guiada por fluoroscopia10.Huang y colaboradores realizaron un trabajo retrospectivo e incluyeron a 102 pacientes con diagnóstico de Neuralgia Occipital. De ellos el 51% (52 pacientes) experimentaron un alivio igual o superior al 50% a los 3 meses de realizado el tratamiento de RFP sobre los nervios occipital mayor o menor. En este trabajo se usaron, al igual que en el de Vanelderen, referencias anatómicas para determinar los puntos de punción. 11

 

Contraindicaciones

ABSOLUTAS

  1.  infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
  2.  Diátesis hemorrágica: debido a anticoagulantes o enfermedad hematológica
  3.  El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento

RELATIVAS

  1. infección bacteriana sistémica
  2. Alergia a los inyectantes
  3.  Medicación  antiagregante / anticoagulante 

Complicaciones

  • Las complicaciones propias son punción dural, meningitis química y difusión dural, peridural o subdural.
  • Los más frecuentes son reacciones vaso-vagales , sensación temporal de ataxia  y dolor
    • En el sitio de inyección, destello radicular, corticosteroide)
    • Dolor de cabeza (corticosteroides, punción dural)
  • Las complicaciones potenciales incluyen, 
  1.  Infección (celulitis, osteomielitis con extensión potencial para incluir absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, sepsis)
  2. Sangrado (potencial de hematoma epidural y subdural)
  3. Cardiovascular (disrritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión, bradicardia, reacción vasovagal)
  4.  Respiratorio (sobresedación, trauma del sistema nervioso central)
  5. Lesión neurológica (trauma neural directo, compresión de un hematoma o absceso, trauma de la arteria radicular o vertebral, inyección de partículas arteriales, lesión de la médula espinal, convulsiones)
  6.  punción dural (cefalea espinal, hernia no local, aracnoiditis, bloqueo espinal)
  7.  Reacción adversa al medicamento anestésico local (SNC y toxicidad cardiovascular, inquietud, ansiedad, habla incoherente, aturdimiento, parestesias periorales, visión borrosa, temblores, somnolencia, convulsiones, paro cardíaco, inyección anestésica local intratecal o epidural excesiva que resulta en bloqueo espinal o debilidad de la pierna)
  8.  Reacción esteroidea adversa (enrojecimiento facial, hipopigmentación en el lugar de la inyección, atrofia subcutánea de grasa, aumento del apetito, retención de líquidos, gastritis, malestar general, euforia, insomnio, dolor de cabeza, inmunosupresión, meningitis aséptica, aracnoiditis, insuficiencia cardíaca congestiva, aumento de las presiones intraoculares, insuficiencia suprarrenal, miopatía esteroidea, manía, hiperglucemia, hipertensión, lipomatosis epidural, irregularidad menstrual)
  9. Reacción alérgica (a alergia al agente de contraste no iónico, anestesia local, corticosteroides o látex que causa urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo, anafilaxia)

Referencias bibliográficas del artículo

  1. The course of the greater occipital nerve in the suboccipital region: a proposal for setting landmarks for local anesthesia in patients with occipital neuralgia. , por Natsis K, Baraliakos X, Appell HJ, Tsikaras P, Gigis I, Koebke J. en Clin Anat. Vol. May;19(4) , en las páginas 332-6. , año 2006
  2. Identification of greater occipital nerve landmarks for the treatment of occipital neuralgia. , por Loukas M, El-Sedfy A, Tubbs RS, Louis RG Jr, Wartmann CH, Curry B, Jordan R. en Folia Morphol (Warsz). Vol. Nov;65(4) , en las páginas 337-42. , año 2006
  3. Extracranial nerves in the posterior part of the head. Anatomic variations and their possible clinical significance. , por Becser N, Bovim G, Sjaastad O. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Jul 1;23(13) , en las páginas 1435-41. , año 1998
  4. New Technique for Cryoneuroablation of the Proximal Greater Occipital Nerve. , por Stogicza A, Trescot A, Rabago D en Pain Pract. Vol. Jul;19(6) , en las páginas 594-601. , año 2019
  5. Treatment of Occipital Neuralgia by Thermal Radiofrequency Ablation , por Lance M. Hoffman, Alaa Abd-Elsayed, Tim J. Burroughs, and Harsh Sachdeva, en Ochsner J. Vol. 18(3) , en las páginas 209–214. , año 2018
  6. Management of refractory chronic migraine using ultrasound-guided pulsed radiofrequency of greater occipital nerve: Two case reports. , por Kwak S, Chang MC. en Medicine (Baltimore). Vol. Nov;97(45) , en las páginas e13127 , año 2018
  7. Pulsed radiofrequency for the treatment of occipital neuralgia: a prospective study with 6 months of follow-up. , por Vanelderen P, Rouwette T, De Vooght P, et al. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 35(2) , en las páginas 148-51 , año 2010
  8. Pulsed radiofrequency for occipital neuralgia. , por Manolitsis N, Elahi F en Pain Physician. Vol. Nov-Dec;17(6) , en las páginas E709-17. , año 2014
  9. A case of pulsed radiofrequency lesioning for occipital neuralgia. , por Navani A, Mahajan G, Kreis P, Fishman SM. en Pain Med. Vol. Sep-Oct;7(5) , en las páginas 453-6. , año 2006
  10. Clinical outcomes of pulsed radiofrequency neuromodulation for the treatment of occipital neuralgia. , por Choi HJ1, OhIH, Choi SK, Lim YJ. en J Korean Neurosurg Soc. Vol. 51(5) , en las páginas 281-285. , año 2012
  11. Occipital nerve pulsed radiofrequency treatment: a multi-center study evaluating predictors of outcome. , por Huang JH, Galvagno SM Jr, Hameed M, Wilkinson I, Erdek MA, Patel A, Buckenmaier C 3rd, Rosenberg J, Cohen SP. en Pain Med. Vol. Apr;13(4) , en las páginas 489-97 , año 2012

Última actualización el 07/02/2021

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