Introducción
La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras con catéter epidural mediante un acceso caudal es una técnica de radiofrecuencia intracanal englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX y los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL
Figura 1. Radiofrecuencia intracanal a través del hiato sacro de los ganglios de las raíces sacras con catéter epidural. Importante:1.- el ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos sacros se halla en el conducto sacro .
A diferencia de la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras mediante acceso percutáneo :
1.-se utiliza una técnica epidural caudal para acceder a la diana terapéutica . Para ello se utiliza el hiato sacrococcígeo para acceder a la diana terapéutica
2.-El abordaje caudal mediante el empleo de un catéter permite el tratamiento de varios ganglio de la raíz dorsal (GRD) en un solo acto quirúrgico
3.-El punto donde se trata la nervios raquídeos sacros es diferente pues el catéter se sitúa a nivel postganglionar en la parte de la fibra nociceptiva situada entre el ganglio de la raíz dorsal (GRD) y la sinapsis a nivel de la médula espinal
4.-A nivel eléctrico : las impedancias que se obtienen en este punto son muy inferiores a las obtenidas por vía transforaminal , lo que permite con el mismo voltaje una mayor intensidad de corriente eléctrica liberada en el tejido nerviosos1
Palabras clave : radiofrecuencia intracanal
Anatomía
Para la realización de este procedimiento es interesante conocer aspectos anatómicos relacionados con :
1.-La anatomía del sacro : El hiato sacro es el lugar por donde se introduce la cánula y el canal sacro por donde se avanza el catéter hacia los nervios raquídeos sacros
Figura 1. Sacro . El sacro es un hueso de forma triangular constituido por la fusión de las cinco vértebras sacras (SI a SV). Este hueso es uno de los componentes de la columna vertebral y se localiza en la porción posterior de la cavidad pelviana entre los 2 huesos coxales. Entre sus características destacar: 1) La presencia del promontorio: es una masa central situada en el borde superioranterior del sacro que marca la frontera entre la cavidad abdominal y la pelvis; 2) La existencia de cuatro orificios ubicados lateralmente a cada lado de este hueso, por los cuales pasan los nervios sacros anteriores y los cuatro orificios sacros posteriores que contienen las ramas posteriores de los nervios sacros; 3) La presencia de diversas articulaciones: 1.-la articulación lumbosacra : articulación existente entre la vértebra lumbar LV y el sacro; 2.- La articulación sacroilíaca: articulación con la superficie articular del hueso coxal ; 3.-La articulación sacrococcígea : articulación con el cóccix ; 4) El hiato sacro .
--->Reseñar :
1.-En relación al hiato sacro
Figura 2. Hiato y conducto sacro
- El hiato sacro es un defecto en la parte inferior de la pared posterior del sacro, formado por la falta de las láminas de la vértebra sacra SV y parte de las láminas de la vértebra sacra S IV .
- Tiene la forma de una U o V invertida
- Se identifica a la palpación por la presencia d elos cuernos sacros (remanentes de las apófisis articulares de de la vértebra sacra SV ).
- Está cubierto por la membrana sacrococcígea (continuación de los ligamentos vertebrales anteriores y posteriores) y ligamentos sacrococcígeos ( una continuación del ligamento amarillo ) que conectan el cóccix con el sacro.
- Pueden existir múltiples variables anatómicas . Así , cuando están presentes las láminas de SV, puede ser tan pequeño como de 1 a 2 mm haciendo imposible la introducción de la aguja o estar completamente obturado haciendo imposible su localización, pero la distancia intercornal media es de 17 mm (10-39 mm), la profundidad del espacio caudal de 3,5 mm (1-8 mm) y la distancia de piel a la pared anterior del canal caudal de 21 mm (10-39 mm).
- Sekiguchi y cols en un estudio de anatómico con 92 sacros, encontraron entre otras variaciones ausencia de hiato en el 4% , agenesia de hiato en el 1%, hiato cerrado en el 3%. El vértice del hiato se encontraba a nivel de S4 en el 64% de los casos. El diámetro medio del canal sacro fue 6,0 + / - 1,9 mm. La distancia media entre los cuernos sacros fue de 10,2 + / - 0,35 mm. 2
2.-En relación al conducto sacro o canal sacro
- Es un conducto de forma triangular en una sección transversal. Se curva con el sacro.
- Prolonga el conducto vertebral , se estrecha y aplana progresivamente hacia abajo .
- Tiene una capacidad de unos 10 a 27 ml .
- Morfología externa :
- En el vértice del sacro, su pared posterior desaparece y se observa el hiato sacro limitado por las astas inferiores del sacro .
- A ambos lados de los ángulos laterales del conducto sacro se ven los forámenes intervertebrales, por los cuales transcurren los nervios espinales sacros. Simples en su origen y transversales laeralmente, cada uno de ellos da origen a 2 conductos : uno dirifido hacia adelante , que termina en el foramen sacro anterior ; el otro , posterior , que termina en el foramen sacro posterior .
- El orificio inferior o hiato sacro tiene forma variable , según los procesos de soldadura de las vértebras . Esta estructura es el sitio de punción de la TÉCNICA EPIDURAL CAUDAL.
- Contenido :
1) Las meninges espinales. Se extienden hasta la vértebra SII. Estas meninges espinales conforman el saco dural (que termina entre SI y SIII) . A partir de aquí, el filum terminale ( piamadre ), atravesando la duramadre espinal , desciende para mezclarse con el periostio sobre el dorso del cóccix.
2) Grasa y plexo venoso epidural: El espacio en torno a la duramadre espinal y sus prolongaciones se llena con grasa laxa y el plexo venoso vertebral interno ( El plexo venoso epidural normalmente finaliza en SIV pero puede continuar más abajo. La mayoría de estos vasos se concentran en la porción anterior del canal. ) .
3) En el interior del saco dural se encuentran las raíces de los nervios espinales sacros y los ganglios de las raices posteriores de los nervios espinales sacros . En este sentido recordar
A.- En relación a los ganglios de las raices posteriores de los nervios espinales sacros
- El ganglio del nervio espinales sacro S1 está a mitad de camino entre el borde superior del sacro y el agujero de SI
- El ganglio del nervio espinales sacro S2 está entre los agujeros de SI y SII
- Los ganglios de los nervios espinales sacros S3, S4 y S5 están situados debajo del agujero de SII
B.- En relación las ramas anteriores y posteriores de las raíces nerviosas de S1-4 : salen por sus respectivos forámenes sacros anteriores y posterior
Figura 3. Contenido del conducto sacro ( modificado de 3 )
Figura 4. Saco dural El volumen del saco dural, una vez extraídos todos sus componentes es de aproximadamente 34 ml. en especímenes de huesos secos.
Figura 5. Distribución de los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares , los nervios espinales sacros y los nervios raquídeos coccígeos por debajo de la terminación de la médula espinal
2.-Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros Son la diana de esta técnica
Figura 6. Nervios sacros . Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del sacro . Constituyen el segmento más bajo de la médula espinal. Nomenclatura : A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales. Característica: El ganglio de la raíz dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales). Inervación: 1) Las ramas anteriores de los nervios sacros forman el plexo sacro (S1-S4) que provee inervación de la pared pélvica y la inervación de la cavidad pélvica ; Más específicamente 2) Fibras de S1 : contribuyen al nervio peroneo común , al nervio tibial, a los nervios glúteos ( nervio glúteo superior, nervio glúteo inferior ), al nervio del músculo cuadrado femoral y al nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior, al nervio cutáneo femoral posterior , al nervio del músculo piramidal; Fibras de S2 contribuyen nervio peroneo común , al nervio tibial,al nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior al nervio cutáneo femoral posterior , al nervio pudendo; al nervio glúteo inferior ,al nervio cutáneo perforante , al nervio del músculo piramidal ; 2) De las ramas posteriores de los nervios sacros surgen los nervios cluneales medios los cuales se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la pie
Figura 7. Nervios espinales sacros. Corte horizontal, vista superior. Los nervios espinales sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior : Estos ramos anteriores y posteriores de los nervios espinales sacros emergen por separado por los agujeros sacros ventrales y dorsales:1) Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros pélvicos. 2) Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S1, S2, S3 y S4 abandonan el sacro por los orificios sacros dorsales. 3) Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S5 y los nervios coccígeos salen a través del hiato sacro
- El objetivo de la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) es aplicar radiofrecuencia pulsada sobre los ganglios de as raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros . Para ello hay que avanzar el catéter a través del conducto sacro o canal sacro hacia los nervios raquídeos sacros
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- El paciente se coloca en decúbito prono (si el paciente se encuentra más cómodo de puede facilitar una almohada o rodillo que se colocará en la parte inferior del abdomen para facilitar la flexión de la transición lumbosacra y así asemejarse a una posición de "navaja" o kraske). y los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal. Si las características del paciente hacen imposible adoptar esta posición, se puede valorar la realización de la técnica con el paciente en decúbito lateral.
Figura 1. Paciente en decúbito prono. Se coloca con una almohada bajo el abdomen de modo que disminuya la curvatura de la columna vertebral. Los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal
Preparación del paciente
- Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado.
- Antes de realizar la punción es recomendado disponer un hemograma y coagulación dentro de los límites de normalidad. Además, se debe seguir el protocolo habitual de cada unidad en los casos en que haya tratamiento con fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
- Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable
-
Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.4, 5
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares 6. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- En caso de utilizar ecografía para localización del hiato sacro : lse puede utilizar un ecógrafo con sonda curva o plana
- Radioscopia : arco en C
- Generador de radiofrecuencia.
- Aguja de punción : Cánula epidural con bisel no cortante para permitir la introducción y manipulación del catéter sin riesgo de lacerarlo.
- Catéter con estilete y que permita la estimulación (existen en el mercado catéteres específicos ) con electrodos en el extremo distal. Estos catéteres se han de caracterizar por :
- Control de temperatura
- Punta activa 15 mm
- Ser navegables
- Posibilidad de estiular sensitivo y motor . Control de impedancia
- Puerto para medicación y contraste
Ejm : Cánula y catéter para RF intracanal proporcionado por Cardiva
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Suero salino para realización de la técnica de pérdida de resistencia
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
El abordaje caudal mediante el empleo de un catéter permite el tratamiento de varios GRD en un solo acto quirúrgico
El hiato sacro se puede localizar mediante referencias anatómicas
- 1ª forma :
- El dedo de la mano no dominante se coloca sobre el cobertor esterilizado en la hendidura natal con la yema del dedo en la punta del coxis. Esta maniobra permite una fácil confirmación de la línea media sacra y es especialmente importante cuando se utiliza la posición lateral.
- Después de una cuidadosa identificación de la línea media, se busca el área debajo de la articulación interfalángica proximal. El dedo se mueve entonces cefálico al área que previamente fue localizado bajo la articulación interfalángica proximal. Este lugar se palpa usando un movimiento balanceado lateral para identificar el cuerno sacro. El hiato sacro se encuentra en este nivel si el médico que pincha tiene tamaño del guante 7,5/8. Si la mano es más pequeña la ubicación del hiato sacro estará apenas superior a la zona situada por debajo de la articulación interfalángica proximal manteniendo la yema del dedo en la punta del coxis. Si el guante del médico es más grande, la ubicación del hiato sacro será apenas inferior a la zona situada por debajo de la articulación interfalángica proximal, estando la punta de la yema del dedo en el coxis. Aunque normalmente hay variación anatómica significativa del sacro y el hiato sacro, la relación espacial entre la punta del coxis y la ubicación del hiato sacro se mantiene sorprendentemente constante.
- 2ª forma:
- Se identifica el triángulo formado por espinas ilíacas póstero-superiores y la punta del cóccix, el sitio de punción, la bisectriz del ángulo inferior, palpando los cuernos sacros
Figura 1 . Localización de hiato sacro con referencias anatómicas
Las guías de buenas prácticas recomiendan que estos procedimientos se realicen con técnicas de imagen para confirmar la correcta posición de la aguja. Las guías también son enfáticas al recomendar que estas técnicas invasivas se realicen con una técnica aséptica meticulosa, en un ambiente que permita un adecuado nivel de asepsia, como un quirófano estéril o una sala de procedimientos con el adecuado equipo de monitorización y todos los elementos necesarios para reanimación y los cuidados post-procedimiento.
A la hora de realizar la punción hemos de tener en cuenta que :1) tanto el sacro como el cóccix conforman una estructura de convexidad dorsal (cifosis). 2) Las variaciones anatómicas del sacro y del conducto sacro plantean un desafío para la realización y el éxito de los bloqueos caudales. Estas variaciones anatomícas llegan a ser del 10% . 3) La aguja deberá estar en un ángulo de al menos 45 grados o menos para entrar correctamente en el canal sacro. Si el ángulo es demasiado pronunciado, es posible que la aguja atraviese el sacro. Un ángulo de entrada demasiado pronunciado es un error común cuando se realiza esta inyección por primera vez. 4) Traspasar el ligamento sacrococcígeo puede ser difícil porque el hiato sacro presenta mucha variabilidad anatómica y porque a lo largo de los años va aumentando su consistencia, estando en muchos casos parcialmente calcificado. 5) Hay que evitar que la punta de la aguja avance demasiado en dirección cefálica más allá del nivel de la vértebra sacra SIII.
Figura 2. Bloqueo epidural caudal . Localización del hiato sacro con el dedo pulgar . Posterior introduccón de la aguja perpendicular a la piel hasta sobrepasar la membrana del hiato sacro (1) . Tras redirigir la aguja en paralelo al eje sacro (2) se introduce ligeramente la aguja
En el caso del tratamiento sobre el GDR la radiofrecuencia se practica en la parte posterior del ganglio con una distancia de seguridad a las fibras motoras pero cerca de las fibras aferentes. Incluso con estas normas de seguridad la aplicación de temperaturas por encima de 45ºC conlleva la destrucción nerviosa.
En este procedimiento se ha de introducir una cánula a través del hiato sacro y avanzar un catéter hasta los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos lumbares
I.-Localización del acceso del hiato sacro (lugar por donde se introduce la cánula ) y el canal sacro por donde se avanza el catéter hacia los nervios raquídeos sacros
-
Generalidades :
- Ver en técnica epidural caudal.
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Especificaciones :
I.-En visión lateral
- La cresta del sacro está representada por una línea opaca posterior al canal caudal. La membrana sacrococcígea (hiato sacro) se observa como una zona translúcida abierta en la base del canal caudal, siendo ésta nuestra vía de entrada al espacio epidural a nivel del sacro
Figura 1. RX del sacro en proyección lateral . Localización del espacio epidural a través del hiato sacro. Hay que evitar ir demasiado ventral y perforar el intestino . Reseñar: 1) Esta proyección permite visualizar el ángulo de la aguja en relación con el hiato sacro y el periostio sacrococcígeo; 2) Colimar en la vista lateral ayuda a definir mejor la imagen.
I.-En visión anteroposterior
- Se pueden ver los forámenes sacros, que nos servirán como referencia a la hora de profundizar la aguja introductora. Estas estructuras se pueden confundir debido a la presencia de gas en el intestino.
Figura 2. RX del sacro en proyección anteroposterior
II.-Localización de las ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros
- Existen distintas proyecciones del sacro que debemos conocer para reconocer estructuras en cada una de ellas. Las radiografías más usuales son la anteroposterior y la lateral
Figura 1. Proyecciones del sacro
RX del sacro en proyección anteroposterior
RX del sacro en proyección lateral
- En este caso se localizan los nervios raquídeos sacros sabiendo que emergen del sacro por los agujeros de conjunción. Más específicamente loss nervios espinales sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior : Estos ramos anteriores y posteriores de los nervios espinales sacros emergen por separado por los agujeros sacros ventrales y dorsales:1) Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros pélvicos. 2) Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S1, S2, S3 y S4 abandonan el sacro por los orificios sacros dorsales. 3) Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S5 y los nervios coccígeos salen a través del hiato sacro
I.-Localización del acceso del hiato sacro (lugar por donde se introduce la cánula) y el canal sacro por donde se avanza el catéter hacia los nervios raquídeos sacros
-
- Ver en técnica epidural caudal.
- Imágenes relacionadas con el sacro : ver ecografía de la columna vertebral sacra
- Vídeo de referencia : Técnica epidural caudal con ecografía en el adulto
- Los cuernos sacros son la principal referencia sonoanatómica para la realización esta técnica . El saco dural suele terminar a nivel de la vértebra sacra SII por lo que no se recomienda sobrepasar con la aguja la "sombra acústica" formada por la pared posterior del canal sacro
- Cuando se realiza la ténica con ecografía:1) :El abordaje se realiza en plano, con la sonda en visión longitudinal, desde caudal a craneal; 2) Se puede emplear una jeringa de baja resistencia para comprobar la correcta ubicación de la aguja en espacio epidurall 3) Puede resultar útil emplear una sonda convex para comprobar la difusión a nivel del interespacio L5-S1
-
Especificaciones
- Para realizar la técnica, se colocará al paciente en decúbito prono, preferiblemente con una almohada o soporte bajo su abdomen para disminuir la lordosis lumbar fisiológica.
- Por la profundidad a la que se encuentran las escruturas sacrococcigeas, una sonda lineal de alta frecuencia 13-18 Hz debería ser adecuada para la realización del bloqueo. No obstante, algunos autores recomiendan el empleo de una sonda convex de baja frecuencia 3-5 Hz.
- Procedimiento a realizar :
1º. Colocar la sonda ecográfica en plano transversal y línea media sobre el sacro. Inicialmente, visualizaremos una línea hiperecoica con sombra acústica posterior que corresponde a la pared posterior del sacro. Avanzaremos caudalmente hasta visualizar los cuernos sacros, como dos ?U? invertidas hiperecoicas con sombra acústica posterior, y el hiato sacro. A la altura del hiato, veremos : 1) una línea hiperecoica superficial entre los dos cuernos sacros, sin sombra acústica posterior, que se corresponde con el ligamento sacrococcigeo; y 2) una segunda línea hiperecoica más profunda y con sombra, que se corresponde con la pared anterior del sacro
Figura 1. Técnica epidural caudal. Imagen ecográfica posicionando la sonda en el eje transversal Identificaremos 2 estructuras hiperecogénicas de convexidad superior correspondientes a los cuernos sacros, entre ambos se visualizan 2 bandas: 1) la superficial es el ligamento sacrococcígeo (LSC); y 2) la profunda es el cuerpo del sacro. El hiato sacro es la región hipoecogénica entre estas estructuras y se corresponde a este nivel con el espacio epidural
2º.-Una vez tenemos centrada la imagen descrita, giramos manteniendo el ligamento sacrococcigeo en el centro de la imagen obteniendo una proyección sagital o longitudinal donde visualizamos toda la cara posterior del sacro y, a nivel del hiato, una doble línea hiperecoica que corresponde al ligamento sacrococcigeo (superficial) y a la cara anterior del sacro (más profunda y con sombra acústica posterior).
Figura 2.Técnica epidural caudal : Imagen posicionando la sonda en el eje longitudinal. Identificaremos 2 bandas hiperecoicas que caudalmente están próximas y cranealmente se separan. La banda profunda se corresponde con la pared anterior del sacro (el suelo del hiato sacro) y la superficial es el LSC, este último finaliza cranealmente en otra estructura hiperecogénica correspondiente a la pared posterior del sacro, por lo que a partir de este nivel se produce el fenómeno de ?sombra acústica? y no podremos visualizar ecográficamente las estructuras que se encuentren más profundas. Entre LSC y suelo de hiato sacro encontraremos el espacio epidural.
II.-Localización de las ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros
- En este procedimiento no se emplea la ecografía en la localización de los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros . Se hace la localzación de la diana mediante radioscopia
En este procedimiento se ha de introducir una cánula a través del hiato sacro y avanzar un catéter hasta los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros
I.-Punción del hiato sacro (lugar por donde se introduce la cánula )
- Se puede realizar de 3 formas : 1) Sin técnicas de imagen , 2) Utilizando radioscopia , 3) Utilizando ecografía
1.- Sin técnicas de imagen
- Tras localizar el hiato sacro mediante palpación con el dedo índice e infiltración de la piel se toma la aguja con el dedo índice y pulgar de la mano dominante con el bisel invertido (anterior o paralelo a las fibras del ligamento sacrococcígeo), se introduce en ángulo de 60-70º hasta atravesar el ligamento sacrococcígeo (notamos una pérdida de resistencia) y, tras modificar el ángulo a 25- 30º respecto al plano sagital, (aunque Park et al. determinan que el ángulo óptimo para la introducción de la aguja es de 21º (10-38º) para evitar la posible punción ósea, se introduce la aguja de 1,5 a 2 cm. en el espacio epidural
Figura 1. Punción del hiato sacro Localización del hiato sacro con el dedo pulgar. Posterior introducción de la aguja perpenficular a la piel hasta sobrepasar la membrana del hiato sacro (1). Tras dirigir la aguja en paralelo al eje del sacro (2) se introduce ligeramente la aguja
2.-Utilizando radioscopia
- Tras visualizar en proyección lateral el cóccix, el sacro y las últimas vértebras lumbares se procede a infiltrar la piel e introducir la aguja con el bisel invertido (anterior o paralelo a las fibras del ligamento sacrococcígeo) con la mano dominante en un ángulo de 60-70º hasta atravesar el ligamento sacrococcígeo (notamos una pérdida de resistencia) . Posteriormente , tras modificar el ángulo a 25- 30º respecto al plano sagital, (aunque Park et al. determinan que el ángulo óptimo para la introducción de la aguja es de 21º (10-38º) para evitar la posible punción ósea ), se introduce la aguja de 1,5 a 2 cm en el canal sacro . A este nivel observamos por RX dónde está la aguja y si nos parece que se halla dentro del canal sacro administramos 1- 2 ml de contraste radiológico no iónico para comprobar la correcta colocación de la punta de la aguja .
Figura 2. RX del sacro en proyección lateral (modificado de 7) Localización del espacio epidural a través del hiato sacro . Hay que evitar ir demasiado ventral y perforar el intestino. Reseñar: 1) Esta proyección permite visualizar el ángulo de la aguja en relación con el hiato sacro y el periostio sacrococcígeo.; 2) Colimar en la vista lateral ayuda a definir mejor la imagen
- Una vez confirmado que la aguja está en el espacio epidural en la vista lateral, se coloca el brazo en C en una proyección anteroposterior "verdadera" . La aguja puede avanzarse en la línea media o dirigirse hacia el lado más sintomático del paciente. La punta de la aguja no se debe colocar por encima del nivel de la vértebra sacra SIII. para evitar el contacto con el saco dural.
Figura 3. RX del sacro en proyección AP (modificado de 7).
3.-Utilizando ecografía
- Una vez obtenida la proyección sagital, se infiltra la piel y tejido celular subcutáneo con anestésico local y se procede a avanzar la aguja en plano, en dirección primero hacia el ligamento sacrococcigeo y después avanzando 2-3 cm dentro del canal raquídeo para progresar en el espacio epidural
Figura 4. Punción del hiato sacro : Imagen posicionando la sonda en el eje longitudinal. Identificaremos 2 bandas hiperecoicas que caudalmente están próximas y cranealmente se separan. La banda profunda se corresponde con la pared anterior del sacro (el suelo del hiato sacro) y la superficial es el ligamento sacrococcígeso (LSC), este último finaliza cranealmente en otra estructura hiperecogénica correspondiente a la pared posterior del sacro, por lo que a partir de este nivel se produce el fenómeno de "sombra acústica" y no podremos visualizar ecográficamente las estructuras que se encuentren más profundas. Entre LSC y suelo de hiato sacro encontraremos el espacio epidural
- Generalmente se siente un "pop" cuando la aguja penetra el ligamento sacrococcígeo.
- Cuidado:: 1) no avanzar la aguja más allá de 5 mm del ápex del hiato , para evitar la punción dural, ya que la distancia entre ápex y duramadre puede ser tan corta como 6 mm; 2) En los adultos, es difícil seguir la aguja en el interior del canal sacro debido a los artefactos óseos del sacro y en consecuencia no se puede identificar fácilmente una punción dural o inyección intravascular.
II.- Avance del catéter por el canal sacro hacia los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros
- Tras haber verificado correcta posición de la aguja (aspiración para comprobar la inexistencia de sangre o líquido cefalorraquídeo , radioscopia en la que se observe dónde está la aguja y se aprecie el comportamiento de 1-2 ml de contraste radiológico) se introduce el catéter a través de la aguja y se avanza hacia correspondiente a los nervios raquídeos sacros se desea tratar .
I.-Tras punción del hiato sacro
1) TEST DE LA ASPIRACIÓN 8 : Se aspira para comprobar la inexistencia de sangre o líquido cefalorraquídeo
- Tras la inyección de 1 ó 2 ml de aire en el espacio epidural a través de la aguja, la aspiración no debe recoger nada (ni aire, ni líquido cefalorraquídeo, ni sangre ).
- En caso de :
- reflujo de líquido por la aguja de punción, es esencial descartar : a) que se trate de líquido cefalorraquídeo, por punción de la duramadre ; b)que la aguja no esté en el espacio epidurall, sino en los músculos espinales, y la solución anestésica refluye a partir de una colección intratisular ; y c)la aguja esté en el espacio epidural, pero la inyección ha sido demasiado rápida en el espacio poco elástico.
- Sangre, descartar introcción en vena epidural
- Es importante resaltar que este test puede ser de ayuda en el caso de salida sustancias , pero la incidencia de aspiraciones falsas negativas es alta para confiar como única posibilidad de descarte9
- La capacidad de aspiración para detectar la localización iv del catéter depende del catéter utilizado . Cuando se utilizan catéteres uniperforados la aspitación fracasa como test en el 2,3 % , en cambio con los catéteres multiperforados la tasa de fracasos es menor ( 0,6)
- Se han propuesto diferentes tests para precisar la naturaleza del líquido refluído :
1.-La temperatura : el líquido cefalorraquídeo es , en principio, caliente, en tanto que la solución la la sustancia administrada está a temperatura ambiente.
2.-Tests químicos : investigación de glucosa con tirita reactiva que no es positiva sino para el líquido cefalorraquídeo.
- Inconveniente del test de aspiración : No siempre permite afirmar con certeza absoluta que la posición es la correcta
1) Si se aspira con demasiada fuerza a través de un catéter situado en el interior de un vaso se puede correr el riesgo de colapsar la luz vascular y obterner un resultado equívoco
2) Hay estudios de inyección intravascular que son negativos al test de aspiración . Una explicación de ello es que la capacidad de aspiración puede depender del tipo de catéter utilizado ( ejm: pueden fallar los catéteres con un único agujero . Otros afirman que el test de aspiración siempre detecta localización iv con catéteres multiagujereados10
2) SE REALIZA CONTROL CON RADIOSCOPIA : observamos por RX dónde está la aguja y si nos parece que se halla dentro del canal sacro administramos 1- 2 ml de contraste radiológico no iónico
- Suele usarse 2-3 ml un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) en tiempo real para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular ( La Fluoroscopia con contraste sigue siendo la mejor herramienta para evaluar la colocación de la aguja intravascular inadvertida en esta área )
- La administración de contraste en tiempo real es fundamental para descartar la probabilidad de una punción vascular
- En las imágenes obtenidas: 1) La grasa epidural da un aspecto irregular.; 2) El contraste debe extenderse cefálica y caudalmente en dos o más niveles. Sin embargo, esto puede ser limitado en casos de estenosis central o cicatrización secundaria a cirugía previa.
Figura 1. Propagación del medio de contraste en un bloqueo epidural caudal (modificado de 11).. Suele usarse 2-3 ml un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular En la visión AP aspecto "de árbol de Navidad" de la extensión de contraste.
II.-Tras localización de los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros correspondientes
- Realización de estimulación sensorial y motora para comprobar la correcta colocación del electrodo : Conectando el cable del generador de RF al fiador metálico del catéter, se debe obtener estimulación sensitiva con menos de 0,4 mA y motora con menos de 0,8 mA.
- Recordar la valoración neurológica correpsondiente a los nervios raquídeos sacros
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos sacros correspondientes a la extremidad inferior
Figura 2 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.
En este caso el tratamiento se basa en la aplicación de radiofrecuencia pulsada . Habitualmente se acompaña de sustancias administradas por vía epidural a este nivel
Protocolos de radiofrecuencia empleados
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Se realiza un tratamiento con radiofrecuencia pulsada a 40 V durante 120 s en cada raíz ,,
Sustancias adiministradas a este nivel
- Generalidades Ver sustancias administradas por vía epidural
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Especificaciones
- No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro. a dosis equipotentes (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides). No obstante :
1. Se prefieren soluciones de corticoides depot: las formulaciones depot de esteroides (Depo-Medrol) proporcionan una reducción significativa en las puntuaciones de dolor y las puntuaciones de OSDI a las 4 semanas en comparación a la preparación acuosa de betametasona .
2. Se ha postulado que el uso de esteroides no particulados es más seguro que los esteroides que contienen partículas al realizar la epidural cervical transforaminal .
- Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular lumbosacro ,
- El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en e lespacio epidural . Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural
- Para saber dosis ver Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
- Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales.
- Se les debe pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien.
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
Indicaciones
1.-DOLOR RADICULAR SACRO
2.-DOLOR DE ARTICULACIÓN SACROILÍACA ( S2 )
3.-DOLOR PÉLVICO PROFUNDO ( S3 )
Contraindicaciones
Complicaciones
- Dolor en zona de punción.
- No prOgresión de catéter
- Inyección intratecal: bloqueo subaracnoideo
- Inyección intravascular.. La inyección intravascular inadvertida se ha presentado entre un 2,5% a 9% y habiéndose demostrado que la aspiración negativa no es sensible ni específica. Esto justifica la necesidad de realizar los bloqueos caudales guíados por ecografía en tiempo real, con el fin de maximizar los resultados y minimizar las complicaciones
- Inyección intraósea.
- Reacción alérgica.
- Infección.
- Daño nervioso (raro con este abordaje) transitorio o permanente.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es una técnica de riesgo de complicaciones hemorrágicas intermedio Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 09/02/2023