Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras con catéter epidural mediante un acceso caudal

Última actualización el 09/02/2023

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Introducción

La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras con catéter epidural mediante un acceso caudal es una técnica de radiofrecuencia intracanal  englobado dentro  de los  PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  y los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y los  PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL

Figura 1. Radiofrecuencia intracanal a través del hiato sacro de los ganglios de las raíces sacras con catéter epiduralImportante:1.- el ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos sacros se halla en el conducto  sacro .

 

A diferencia de la  radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras mediante acceso percutáneo :

1.-se utiliza una técnica epidural caudal   para acceder a la diana terapéutica . Para  ello  se utiliza  el hiato sacrococcígeo   para acceder a la diana terapéutica

2.-El abordaje caudal  mediante el empleo de un catéter permite el tratamiento de varios ganglio de la raíz dorsal (GRD) en un solo acto quirúrgico

3.-El punto  donde se trata la nervios raquídeos sacros  es diferente pues el catéter se  sitúa  a nivel  postganglionar en la parte de la fibra nociceptiva situada entre el ganglio de la raíz dorsal (GRD)  y la sinapsis a nivel   de la médula espinal 

4.-A  nivel eléctrico  : las impedancias  que se obtienen en este punto son muy inferiores a las obtenidas por vía transforaminal , lo que permite  con el mismo voltaje una mayor intensidad de corriente eléctrica liberada en el tejido nerviosos1

 

Palabras clave : radiofrecuencia intracanal

Anatomía

Para  la  realización  de  este procedimiento  es  interesante  conocer  aspectos  anatómicos  relacionados  con : 

1.-La anatomía del  sacro : El hiato sacro es el lugar por donde se introduce la cánula y el canal sacro por donde se avanza  el  catéter hacia  los nervios raquídeos sacros

Figura 1. Sacro . El  sacro  es un hueso de forma triangular constituido por la fusión de las cinco vértebras sacras (SI a SV). Este  hueso es  uno  de los  componentes  de  la columna vertebral y se localiza en la porción posterior de la cavidad pelviana entre  los 2  huesos coxales. Entre sus  características destacar: 1) La presencia del  promontorio: es una masa central situada  en el  borde superioranterior del  sacro que marca la frontera entre la cavidad abdominal y la pelvis; 2) La  existencia de cuatro orificios ubicados lateralmente a cada lado de este hueso, por los cuales pasan los nervios sacros anteriores y los cuatro orificios sacros posteriores que contienen las ramas posteriores de los nervios sacros; 3) La presencia de diversas articulaciones: 1.-la   articulación  lumbosacra  : articulación existente entre  la vértebra lumbar LV y el sacro; 2.- La articulación sacroilíaca: articulación con la superficie articular   del  hueso coxal ; 3.-La  articulación sacrococcígea : articulación  con el cóccix ;  4)  El hiato sacro .

--->Reseñar : 

1.-En relación  al  hiato sacro 

Figura 2. Hiato  y conducto sacro 

 

  • El hiato sacro es un defecto en la parte inferior de la pared posterior del sacro, formado por la falta de las  láminas de la vértebra sacra SV y parte de las  láminas de la vértebra sacra S IV .  
  • Tiene la forma  de  una U  o V invertida 
  • Se identifica a la palpación por la presencia d elos cuernos sacros   (remanentes de las apófisis articulares de de la vértebra sacra  SV ).
  • Está cubierto por la membrana sacrococcígea (continuación de los ligamentos vertebrales anteriores y posteriores) y ligamentos sacrococcígeos  (  una  continuación del ligamento amarillo  )  que conectan el cóccix con el sacro.
  • Pueden  existir múltiples variables anatómicas   . Así ,   cuando están presentes las láminas de SV, puede ser tan pequeño como de 1 a 2 mm haciendo imposible la introducción de la aguja o estar completamente obturado haciendo imposible su localización, pero la distancia intercornal media es de 17 mm (10-39 mm), la profundidad del espacio caudal de 3,5 mm (1-8 mm) y la distancia de piel a la pared anterior del canal caudal de 21 mm (10-39 mm). 
    • Sekiguchi y cols en un estudio de anatómico con 92 sacros, encontraron entre otras variaciones ausencia de hiato en el 4% , agenesia de hiato en el 1%, hiato cerrado en el 3%. El vértice del hiato se encontraba a nivel de S4 en el 64% de los casos. El diámetro medio del canal sacro fue 6,0 + / - 1,9 mm. La distancia media entre los cuernos sacros  fue de 10,2 + / - 0,35 mm. 2

2.-En relación  al conducto  sacro o canal sacro 

  • Es un conducto de forma triangular en una sección transversal. Se curva con el sacro.  
  • Prolonga el conducto  vertebral , se  estrecha  y aplana progresivamente hacia abajo  .
  • Tiene una capacidad de  unos  10 a 27 ml  .
  • Morfología  externa :
    • En el vértice  del sacro, su pared posterior desaparece y se observa el hiato sacro   limitado  por las astas inferiores  del  sacro  .
    •  A ambos lados de los ángulos laterales del conducto sacro se ven los forámenes intervertebrales, por los cuales transcurren  los  nervios espinales sacros. Simples en su origen y transversales laeralmente, cada uno  de ellos  da origen  a 2  conductos  : uno  dirifido  hacia adelante , que  termina  en el  foramen  sacro anterior  ; el otro , posterior , que termina en el foramen sacro posterior .
    • El orificio inferior  o  hiato  sacro    tiene forma variable   , según los procesos de soldadura de las vértebras .  Esta  estructura  es  el sitio  de punción de la  TÉCNICA EPIDURAL CAUDAL.
  •   Contenido : 

1) Las meninges espinales. Se extienden hasta la vértebra SII. Estas meninges espinales  conforman  el saco dural (que termina entre SI y SIII) . A partir de aquí, el  filum terminale ( piamadre ),  atravesando la duramadre espinal , desciende para mezclarse con el periostio sobre el dorso del cóccix.

2) Grasa y plexo  venoso epidural:  El espacio en torno a la duramadre espinal  y  sus prolongaciones se llena con grasa laxa y el plexo venoso vertebral interno  (  El plexo venoso epidural normalmente finaliza en SIV   pero puede continuar más abajo. La mayoría de estos vasos se concentran en la porción anterior del canal. )  .  

Tanto el saco dural como los vasos epidurales son susceptibles de ser lesionados por las agujas o catéteres que avanzan dentro del canal sacro.

3) En el interior del saco dural se encuentran las raíces de los nervios espinales sacros  y los ganglios de las raices posteriores de los nervios espinales sacros . En  este  sentido   recordar 

A.-  En  relación  a los ganglios de las raices posteriores de los nervios espinales sacros

B.- En relación las ramas anteriores y posteriores de las raíces nerviosas de S1-4  :  salen por sus respectivos forámenes sacros anteriores y posterior

 

Figura  3.  Contenido del conducto sacro   ( modificado  de 3 ) 

 

Figura 4. Saco dural    El volumen del saco dural, una vez extraídos todos sus componentes es de aproximadamente 34 ml. en especímenes de huesos secos.

 

Figura 5.  Distribución de los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares , los nervios espinales sacros  y los  nervios raquídeos coccígeos  por  debajo  de la terminación de la médula espinal

 

 

2.-Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros   Son la  diana  de  esta  técnica 

 

Figura 6. Nervios sacros . Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del  sacro . Constituyen el segmento más bajo de la médula espinal.  Nomenclatura :  A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinalesCaracterística: El ganglio de la raíz  dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el  conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz  dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales). Inervación: 1) Las ramas anteriores de los nervios sacros forman el plexo  sacro  (S1-S4)   que provee inervación de la pared pélvica  y la  inervación de la cavidad pélvica  ; Más específicamente  2) Fibras  de  S1  :  contribuyen  al nervio peroneo común , al nervio tibial, a los nervios glúteos  ( nervio glúteo superiornervio glúteo inferior ), al  nervio del músculo cuadrado femoral y  al nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior, al nervio cutáneo femoral posterior  , al nervio del músculo piramidalFibras de  S2 contribuyen  nervio peroneo común , al nervio tibial,al  nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior al nervio cutáneo femoral posterior   , al  nervio pudendo; al nervio glúteo inferior  ,al nervio cutáneo perforante , al nervio del músculo piramidal ; 2) De las ramas posteriores de los nervios sacros surgen los  nervios  cluneales medios los cuales  se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y  el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la pie

 

 

Figura 7. Nervios espinales sacros. Corte horizontal, vista superior. Los nervios espinales sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior : Estos ramos anteriores y posteriores de los nervios espinales sacros emergen por separado por los agujeros sacros ventrales y dorsales:1) Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros pélvicos. 2)  Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S1, S2, S3 y S4  abandonan el sacro por los orificios sacros dorsales. 3)  Las ramas primarias posteriores de los nervios  espinales sacros S5   y los  nervios coccígeos  salen a través del hiato sacro  

 

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

  • El paciente se coloca en decúbito prono (si el paciente se encuentra más cómodo de puede facilitar una almohada o rodillo que se colocará en la parte inferior del abdomen para facilitar la flexión de la transición lumbosacra y así asemejarse a una posición de "navaja" o kraske). y los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal.  Si las características del paciente hacen imposible adoptar esta posición, se puede valorar la realización de la técnica con el paciente en decúbito lateral.

Figura 1.  Paciente en decúbito prono.  Se coloca con una almohada bajo el abdomen de modo que disminuya la curvatura de la columna vertebral. Los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal

 

 

Preparación del paciente 

  • Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
  • Antes de realizar la punción es recomendado disponer un hemograma y coagulación dentro de los límites de normalidad. Además, se debe seguir el protocolo habitual de cada unidad en los casos en que haya tratamiento con fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
  • Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable
  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.45
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   6. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
Las medidas de esterilidad  han de ser las propias a las de cualquier  bloqueo nervioso perimedular .
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles 
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar  
  • En  caso  de utilizar  ecografía  para localización del hiato sacro   :   lse puede utilizar  un  ecógrafo  con sonda curva o plana
  • Radioscopia :  arco en C
  • Generador de radiofrecuencia.
  • Aguja de punción :   Cánula epidural con bisel no cortante para permitir la introducción y manipulación del catéter sin riesgo de lacerarlo.
  • Catéter con estilete y que permita la estimulación (existen en el mercado catéteres específicos )  con electrodos en el extremo distal. Estos  catéteres  se han de caracterizar por  : 
  1. Control de temperatura
  2. Punta activa 15 mm 
  3. Ser navegables 
  4. Posibilidad de  estiular  sensitivo y  motor . Control de impedancia
  5. Puerto para medicación y contraste

 

 

Ejm :  Cánula  y catéter para RF intracanal  proporcionado por Cardiva 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

El abordaje caudal  mediante el empleo de un catéter permite el tratamiento de varios GRD en un solo acto quirúrgico

El hiato sacro  se puede localizar mediante referencias anatómicas 

  • 1ª forma :
    • El dedo de la mano no dominante se coloca sobre el cobertor esterilizado en la hendidura natal con la yema del dedo en la punta del coxis. Esta maniobra permite una fácil confirmación de la línea media sacra y es especialmente importante cuando se utiliza la posición lateral.
    • Después de una cuidadosa identificación de la línea media, se busca el área debajo de la articulación interfalángica proximal. El dedo se mueve entonces cefálico al área que previamente fue localizado bajo  la articulación interfalángica proximal. Este lugar se palpa  usando un movimiento balanceado lateral  para identificar el cuerno sacro. El hiato sacro se encuentra en este nivel si el médico que pincha  tiene tamaño del guante 7,5/8. Si  la mano es más pequeña  la ubicación del hiato sacro estará  apenas superior a la zona situada por debajo  de la articulación interfalángica proximal manteniendo la yema del dedo en la punta del coxis. Si el guante del médico es más grande, la ubicación del hiato sacro será apenas inferior a la zona situada por debajo de la articulación interfalángica proximal, estando la punta de la yema del dedo en el coxis. Aunque normalmente hay variación anatómica significativa del sacro y el hiato sacro, la relación espacial entre la punta del coxis y la ubicación del hiato sacro se mantiene sorprendentemente constante.
  • 2ª  forma:

Figura 1 .  Localización de hiato sacro con referencias anatómicas 

 

Las guías de buenas prácticas recomiendan que estos procedimientos se realicen con técnicas de imagen  para confirmar la correcta posición de la aguja. Las guías también son enfáticas al recomendar que estas técnicas invasivas se realicen con una técnica aséptica meticulosa, en un ambiente que permita un adecuado nivel de asepsia, como un quirófano estéril o una sala de procedimientos con el adecuado equipo de monitorización y todos los elementos necesarios para reanimación y los cuidados post-procedimiento. 

A la hora de realizar la punción hemos de tener en cuenta  que :1)  tanto el sacro como el cóccix conforman una estructura de convexidad dorsal (cifosis). 2) Las variaciones anatómicas del sacro y del conducto sacro plantean un desafío para la realización y el éxito de los bloqueos caudales. Estas variaciones anatomícas llegan a ser del 10% . 3) La aguja deberá estar en un ángulo de al menos 45 grados o menos para entrar correctamente en el canal sacro. Si el ángulo es demasiado pronunciado, es posible que la aguja atraviese el sacro. Un ángulo de entrada demasiado pronunciado es un error común cuando se realiza esta inyección por primera vez. 4) Traspasar el ligamento sacrococcígeo puede ser difícil porque el hiato sacro presenta mucha variabilidad anatómica y porque a lo largo de los años va aumentando su consistencia, estando en muchos casos parcialmente calcificado. 5) Hay que evitar que la punta de la aguja avance demasiado en dirección cefálica más allá del nivel de la vértebra sacra SIII.

Figura 2.  Bloqueo epidural caudal . Localización del hiato sacro con el dedo pulgar . Posterior introduccón de la aguja perpendicular a la piel hasta sobrepasar la membrana del hiato sacro  (1)  .  Tras redirigir la aguja en paralelo al eje sacro (2) se introduce ligeramente la aguja 

 

En el caso del tratamiento sobre el GDR  la radiofrecuencia  se practica en la parte posterior del ganglio con una distancia de seguridad a las fibras motoras pero cerca de las fibras aferentes. Incluso con estas normas de seguridad la aplicación de temperaturas por encima de 45ºC conlleva la destrucción nerviosa.

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

En este procedimiento  se ha de introducir  una cánula a través del hiato sacro y  avanzar  un  catéter  hasta  los  ganglios  de  las  raíces posteriores de los nervios raquídeos lumbares

I.-Localización  del  acceso del hiato sacro  (lugar por donde se introduce la cánula  ) y el canal sacro por donde se avanza  el  catéter hacia  los   nervios raquídeos sacros

I.-En visión lateral
  • La cresta del sacro  está representada por una línea opaca posterior al canal caudal. La membrana sacrococcígea (hiato sacro) se observa como una zona translúcida abierta en la base del canal caudal, siendo ésta nuestra vía de entrada al espacio epidural   a nivel del sacro 

Figura 1.  RX del sacro en proyección  lateral . Localización  del  espacio epidural  a  través del hiato sacro. Hay que evitar  ir demasiado ventral y perforar el intestino   . Reseñar: 1) Esta proyección permite  visualizar el ángulo de la aguja en relación con el hiato sacro y el periostio sacrococcígeo;  2) Colimar en la vista lateral ayuda a definir mejor la imagen.

I.-En visión anteroposterior
  • Se pueden ver los  forámenes sacros, que nos servirán como referencia a la hora de profundizar la aguja introductora. Estas estructuras se pueden confundir debido a la presencia de gas en el intestino.

Figura 2.   RX del sacro en proyección  anteroposterior

 

II.-Localización de las  ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros

  • Existen distintas proyecciones  del sacro que debemos conocer para reconocer estructuras en cada una de ellas. Las radiografías más usuales son la anteroposterior y la lateral

Figura 1. Proyecciones del  sacro

RX del sacro en proyección  anteroposterior

RX del sacro en proyección  lateral 

Mediante Ecografía

I.-Localización  del  acceso del hiato sacro  (lugar por donde se introduce la cánula) y el canal sacro por donde se avanza  el  catéter hacia  los  nervios raquídeos sacros

    •  Ver en  técnica epidural caudal.
    • Imágenes  relacionadas  con  el sacro :  ver   ecografía de la columna vertebral sacra
    • Vídeo de referencia : Técnica epidural caudal  con  ecografía en el adulto
    • Los  cuernos sacros  son la principal referencia sonoanatómica para la realización esta técnica . El saco dural suele terminar a nivel de  la  vértebra sacra SII por lo que no se recomienda sobrepasar con la aguja la "sombra acústica" formada por la pared posterior del canal sacro  
    • Cuando se realiza la ténica con ecografía:1) :El  abordaje  se  realiza  en plano, con la sonda en visión longitudinal, desde caudal a craneal; 2) Se puede emplear una jeringa de baja resistencia para comprobar la correcta ubicación de la aguja en espacio epidurall 3) Puede resultar útil emplear una sonda convex para comprobar la difusión a nivel del interespacio L5-S1
  • Especificaciones 

  • Para realizar la técnica, se colocará al paciente en decúbito prono, preferiblemente con una almohada o soporte bajo su abdomen para disminuir la lordosis lumbar fisiológica.
  • Por la profundidad a la que se encuentran las escruturas sacrococcigeas, una sonda lineal de alta frecuencia 13-18 Hz debería ser adecuada para la realización del bloqueo. No obstante, algunos autores recomiendan el empleo de una sonda convex de baja frecuencia 3-5 Hz.
  • Procedimiento a realizar : 

1º. Colocar la sonda ecográfica en plano transversal y línea media sobre el sacro. Inicialmente, visualizaremos una línea hiperecoica con sombra acústica posterior que corresponde a la pared posterior del sacro. Avanzaremos caudalmente hasta visualizar los cuernos sacros, como dos ?U? invertidas hiperecoicas con sombra acústica posterior, y el hiato sacro. A la altura del hiato, veremos : 1) una línea hiperecoica superficial entre los dos cuernos sacros, sin sombra acústica posterior, que se corresponde con el ligamento sacrococcigeo;  y 2)  una segunda línea hiperecoica más profunda y con sombra, que se corresponde con la pared anterior del sacro 

 

Figura 1. Técnica epidural caudal. Imagen ecográfica posicionando la sonda en el eje transversal  Identificaremos 2 estructuras hiperecogénicas de convexidad superior correspondientes a los cuernos sacros, entre ambos se visualizan 2 bandas: 1)  la superficial es el ligamento sacrococcígeo (LSC);  y 2)  la profunda es el cuerpo del sacro. El hiato sacro es la región hipoecogénica entre estas estructuras y se corresponde a este nivel con el espacio epidural

2º.-Una vez tenemos centrada la imagen descrita, giramos manteniendo el ligamento sacrococcigeo en el centro de la imagen obteniendo una proyección sagital o longitudinal donde visualizamos toda la cara posterior del sacro y, a nivel del hiato, una doble línea hiperecoica que corresponde al ligamento sacrococcigeo (superficial) y a la cara anterior del sacro (más profunda y con sombra acústica posterior).

 

Figura  2.Técnica epidural caudal : Imagen posicionando la sonda en el eje longitudinal. Identificaremos 2 bandas hiperecoicas que caudalmente están próximas y cranealmente se separan. La banda profunda se corresponde con la  pared anterior del sacro (el suelo del hiato sacro) y la superficial es el LSC, este último finaliza cranealmente en otra estructura hiperecogénica correspondiente a la  pared posterior del sacro, por lo que a partir de este nivel se produce el fenómeno de ?sombra acústica? y no podremos visualizar ecográficamente las estructuras que se encuentren más profundas. Entre LSC y suelo de hiato sacro encontraremos el espacio epidural

 

 

II.-Localización  de las  ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

En este procedimiento  se ha de introducir una cánula a través del hiato sacro y  avanzar  un  catéter  hasta  los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros

 

I.-Punción del hiato sacro  (lugar por donde se introduce la cánula  )

  • Se puede  realizar  de  3  formas :  1)  Sin técnicas de imagen ,  2) Utilizando radioscopia ,  3)  Utilizando ecografía 

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • Tras localizar el hiato sacro mediante palpación con el dedo índice e infiltración de la piel se toma la aguja con el dedo índice y pulgar de la mano dominante con el bisel invertido (anterior o paralelo a las fibras del ligamento sacrococcígeo), se introduce en ángulo de 60-70º hasta atravesar el ligamento sacrococcígeo (notamos una pérdida de resistencia) y, tras modificar el ángulo a  25- 30º respecto al plano sagital, (aunque  Park et al. determinan que el ángulo óptimo para la introducción de la aguja es de  21º  (10-38º) para evitar la posible punción ósea, se introduce la aguja de 1,5 a 2 cm.  en el espacio epidural  

Figura 1. Punción del hiato sacro  Localización del hiato sacro con el dedo pulgar. Posterior introducción de la aguja perpenficular a la piel hasta sobrepasar la membrana del hiato sacro (1). Tras dirigir la aguja en paralelo al eje del sacro (2)  se  introduce ligeramente la aguja

 

 

 

2.-Utilizando radioscopia 

  • Tras visualizar en proyección lateral  el cóccix, el sacro y las últimas vértebras lumbares se procede a infiltrar la piel e introducir la aguja con el bisel invertido (anterior o paralelo a las fibras del ligamento sacrococcígeo) con la mano dominante en un ángulo de 60-70º hasta atravesar el ligamento sacrococcígeo (notamos una pérdida de resistencia) . Posteriormente , tras modificar el ángulo a  25- 30º respecto al plano sagital, (aunque Park et al. determinan que el ángulo óptimo para la introducción de la aguja es de  21º  (10-38º) para evitar la posible punción ósea ), se introduce la aguja de 1,5 a 2 cm  en el canal sacro .  A este nivel observamos por RX dónde está la aguja y si nos parece que se halla dentro del canal sacro administramos 1- 2 ml de contraste radiológico no iónico para comprobar la correcta colocación de la punta de la aguja .
La  distancia desde el hiato hasta la duramadre espinal  oscila bastante de un paciente a otro pero tiene un promedio de unos 5 cm
No avanzar más craneal del foramen de S3, siempre bajo control fluoroscópico en visión lateral.
Hemos de visualizar  el  contraste bañando la zona sacra y las últimas vértebras lumbares.

 

Figura 2. RX del sacro en proyección  lateral (modificado de 7Localización  del espacio epidural  a  través del hiato sacro . Hay que evitar  ir demasiado ventral y perforar el intestino. Reseñar: 1)   Esta proyección  permite  visualizar el ángulo de la aguja en relación con el hiato sacro y el periostio sacrococcígeo.;  2) Colimar en la vista lateral ayuda a definir mejor la imagen

 

  • Una vez confirmado que la aguja está en el espacio epidural en la vista lateral,  se  coloca el brazo en C en una  proyección anteroposterior "verdadera" . La aguja puede avanzarse en la línea media o dirigirse hacia el lado más sintomático del paciente. La punta de la aguja no se debe  colocar por encima del nivel  de la vértebra sacra SIII. para evitar el contacto con el saco dural.

Figura  3.  RX del sacro en proyección AP (modificado de 7).

3.-Utilizando  ecografía 

  • Una vez obtenida la proyección sagital, se infiltra la piel y tejido celular subcutáneo con anestésico local y se procede  a  avanzar la aguja en plano, en dirección primero hacia el ligamento sacrococcigeo y después avanzando 2-3 cm dentro del canal raquídeo para progresar en el espacio epidural

Figura  4. Punción del hiato sacro :  Imagen posicionando la sonda en el eje longitudinal.  Identificaremos 2 bandas hiperecoicas que caudalmente están próximas y cranealmente se separan. La banda profunda se corresponde con la pared anterior del sacro (el suelo del hiato sacro) y la superficial es el ligamento sacrococcígeso (LSC), este último finaliza cranealmente en otra estructura hiperecogénica correspondiente a la pared posterior del sacro, por lo que a partir de este nivel se produce el fenómeno de "sombra acústica" y no podremos visualizar ecográficamente las estructuras que se encuentren más profundas. Entre LSC y suelo de hiato sacro encontraremos el espacio epidural

  • Generalmente se siente un "pop"  cuando la aguja penetra el ligamento sacrococcígeo.
  • Cuidado:: 1) no  avanzar la aguja más allá de 5 mm del ápex del hiato ,  para evitar la punción dural, ya que la distancia entre ápex y duramadre puede ser tan corta como 6 mm;  2) En los adultos, es difícil seguir la aguja en el interior del canal sacro debido a los artefactos óseos del sacro y en consecuencia no se puede identificar fácilmente una punción dural o inyección intravascular.

II.- Avance del  catéter por el  canal sacro  hacia  los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros

  • Tras haber verificado correcta posición de la aguja (aspiración para comprobar la inexistencia de sangre o líquido cefalorraquídeo , radioscopia en la que se observe dónde está la aguja  y se aprecie el comportamiento de  1-2 ml  de  contraste radiológico) se introduce el catéter a través de la aguja y se avanza hacia correspondiente a los  nervios raquídeos sacros se desea tratar .

 

 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

I.-Tras punción  del  hiato sacro   

1) TEST DE LA ASPIRACIÓN 8  : Se aspira para comprobar la inexistencia de sangre o líquido cefalorraquídeo

  • Tras la inyección de 1 ó 2 ml de aire en el espacio epidural a través de la aguja, la aspiración no debe recoger nada (ni aire, ni líquido cefalorraquídeo, ni sangre ).
  • En caso de :
    1.  reflujo de líquido por la aguja de punción, es esencial  descartar : a) que se trate de líquido cefalorraquídeo, por punción de la duramadre ; b)que la aguja no esté en el espacio epidurall, sino en los músculos espinales, y la solución anestésica refluye a partir de una colección intratisular ; y c)la aguja esté en el espacio epidural, pero la inyección ha sido demasiado rápida en el espacio poco elástico.
    2. Sangre, descartar   introcción  en  vena  epidural
  • Es importante resaltar  que  este  test puede  ser  de ayuda  en el caso  de  salida  sustancias  ,  pero la  incidencia  de aspiraciones  falsas  negativas  es  alta  para  confiar  como única posibilidad  de  descarte9
  • La  capacidad de aspiración para  detectar  la localización  iv  del catéter  depende del catéter utilizado . Cuando  se utilizan  catéteres uniperforados la aspitación  fracasa  como  test  en el  2,3 % , en cambio con los catéteres multiperforados  la  tasa  de fracasos  es menor  ( 0,6)  
  • Se han propuesto diferentes tests para precisar la naturaleza del líquido refluído :

1.-La temperatura : el líquido cefalorraquídeo es , en principio, caliente, en tanto que la solución la la sustancia administrada está a temperatura ambiente.

2.-Tests químicos : investigación de glucosa con tirita reactiva que no es positiva sino para el líquido cefalorraquídeo.

  • Inconveniente  del  test  de  aspiración :  No  siempre  permite  afirmar  con certeza  absoluta que  la   posición  es la  correcta

1) Si  se  aspira  con  demasiada  fuerza  a  través  de  un  catéter  situado  en  el  interior  de un  vaso    se puede  correr  el  riesgo    de  colapsar  la  luz  vascular  y  obterner un  resultado  equívoco

2) Hay estudios de inyección intravascular que son  negativos al test de aspiración  . Una explicación de ello es que  la capacidad de aspiración puede depender del tipo de catéter utilizado ( ejm: pueden fallar los  catéteres con un único agujero . Otros afirman  que el test de aspiración  siempre detecta localización  iv  con catéteres multiagujereados10

Si se aspira  líquido cefalorraquídeo es conveniente abortar el procedimiento hasta pasados unos días.

2)  SE REALIZA CONTROL CON  RADIOSCOPIA   :  observamos por RX dónde está la aguja  y si nos parece que  se halla dentro del canal sacro  administramos 1- 2 ml  de contraste radiológico  no iónico 

  • Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) en tiempo real  para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular (  La Fluoroscopia con contraste sigue siendo la mejor herramienta para evaluar la colocación de la aguja intravascular inadvertida en esta área ) 
  • La administración de contraste en tiempo real es fundamental  para  descartar  la probabilidad de una punción vascular 
  • En las imágenes  obtenidas: 1) La grasa epidural da un aspecto irregular.; 2)  El contraste debe extenderse cefálica y caudalmente en dos o más niveles. Sin embargo, esto puede ser limitado en casos de  estenosis central o cicatrización secundaria a cirugía previa.

Figura 1. Propagación del medio de contraste en un bloqueo epidural caudal (modificado de 11).. Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular  En la visión  AP  aspecto "de árbol de Navidad" de la extensión de contraste.

II.-Tras localización de los ganglios de las raíces posteriores de los nervios raquídeos sacros correspondientes 

  • Realización  de estimulación  sensorial y motora para comprobar la correcta colocación del electrodo  : Conectando el cable del generador de RF al fiador metálico del catéter, se debe obtener estimulación sensitiva  con menos de 0,4 mA y motora con menos de 0,8 mA.
  • Recordar la  valoración  neurológica correpsondiente  a los nervios raquídeos sacros

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos sacros correspondientes  a la  extremidad inferior

 

Figura 2 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

En  este caso  el  tratamiento   se  basa en la aplicación  de  radiofrecuencia pulsada    .  Habitualmente   se   acompaña  de   sustancias administradas por vía epidural  a este nivel 

 

Protocolos de radiofrecuencia  empleados

  • Se realiza un tratamiento con radiofrecuencia pulsada a 40 V durante 120 s en cada raíz ,,

 

Sustancias  adiministradas a este nivel   

  • Generalidades  Ver  sustancias administradas por vía epidural 
  • Especificaciones 

    1.- Corticoides epidurales  

    • No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro. a dosis equipotentes  (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales  con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides). No obstante :

1. Se prefieren soluciones de corticoides depot: las formulaciones depot de esteroides (Depo-Medrol) proporcionan una reducción significativa en las puntuaciones de dolor y las puntuaciones de OSDI a las 4 semanas en comparación  a la preparación acuosa de betametasona .
2. Se ha postulado que el uso de esteroides no particulados es más seguro que los esteroides que contienen partículas al realizar  la   epidural  cervical transforaminal . 

  • Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales  no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular lumbosacro , 
  • El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en e lespacio epidural .  Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural
  • Para saber dosis  ver  Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico

 

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado. 
  • Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales.
Después de haber realizado una técnica   epidural   la vigilancia se orienta fundamentalmente al estado cardiovascular y la ventilación
  • Se les debe pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien.
  •  Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
  •  Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
  • Se debe de advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 

Indicaciones

1.-DOLOR RADICULAR  SACRO

2.-DOLOR DE  ARTICULACIÓN  SACROILÍACA ( S2 )

3.-DOLOR PÉLVICO PROFUNDO  (  S3 )

Contraindicaciones

Complicaciones

  • Dolor en zona de punción.
  • No prOgresión de catéter 
  •  Inyección intratecal: bloqueo subaracnoideo 
  •  Inyección intravascular.. La inyección intravascular inadvertida se ha presentado entre un 2,5% a 9% y habiéndose demostrado que la aspiración negativa no es sensible ni específica. Esto justifica la necesidad de realizar los bloqueos caudales guíados por ecografía en tiempo real, con el fin de maximizar los resultados y minimizar las complicaciones
  •  Inyección intraósea.
  •  Reacción alérgica.
  • Infección.
  • Daño nervioso (raro con este abordaje) transitorio o permanente. 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Electric and thermal field effects in tissue around radiofrequency electrodes. , por Cosman ER Jr, Cosman ER Sr. en Pain Med. Vol. Nov-Dec;6(6) , en las páginas 405-24 , año 2005
  2. An anatomic study of the sacral hiatus: a basis for successful caudal epidural block , por Sekiguchi M, Yabuki S, Satoh K, Kikuchi S. en Clin J Pain. Vol. Jan-Feb;20(1) , en las páginas 51-4 , año 2004
  3. por Waldman SD en Atlas of interventional pain management, ed 4, Philadelphia, , en las páginas p 578 , año 2015,
  4. Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
  5. por Werkgroep Infectie Preventie
  6. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
  7. Caudal Epidural Steroid Injection—Shallow Angle Approach: Fluoroscopic Guidance , por Caudal Epidural Steroid Injection—Shallow Angle Approach: Fluoroscopic Guidance en Atlas of Image-Guided Sppinal Procedures , año 2018
  8. The epidural test dose: a review. , por J. Anesth Analg. en Guay J Vol. Mar;102(3) , en las páginas 921-9. , año 2006
  9. The air test as a clinically useful indicator of intravenously placed epidural catheters. , por Leighton BL, Norris MC, DeSinome CA et al en Anesthesiology Vol. 73: , en las páginas 610-613 , año 1990
  10. Michael S, Richmond MN , Birks RJS. A comparison between open-end ( single hole ) and closed-end ( three lateral holes ) epidural catheters . , en Anaesthesia Vol. 44 , en las páginas 578-580 , año 1989
  11. Caudal Epidural Steroid Injection—Shallow Angle Approach: Fluoroscopic Guidance , por Caudal Epidural Steroid Injection—Shallow Angle Approach: Fluoroscopic Guidance en Atlas of Image-Guided Sppinal Procedures , año 2018

Última actualización el 09/02/2023

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